การรักษาโรคระบบทางเดินปัสสาวะ นพ.สาธิต กาสุริย์ โรงพยาบาลวานรนิวาส

กายวิภาคของไต

กายวิภาคของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ

การควบคุมการไหลเวียนเลือดที่หลอดฝอยไต ฮอร์โมน prostaglandin มีผลขยายหลอดเลือดที่ไต เพิ่มเลือดเลี้ยงไต

Urinary System Anatomy 2 kidneys Nephron Blood vessels Formation of urine Glomerular filtration (*dependent on BP & perfusion) Tubular reabsorption Tubular secretion 2 ureters Urinary bladder Urethra

Urinary System Function Removal of toxic waste products Regulation of blood volume Regulation of electrolyte balance Regulation of acid-base balance Regulation of fluids/electrolytes in tissue fluid Production of erythropoietin*

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ของระบบทางเดินปัสสาวะ 1. การวิเคราะห์ปัสสาวะ (Urinalysis) 2. การวัดอัตราการกรองผ่านโกลเมอรูไล (Glomerular filtration rate) 3. การตรวจ Tubular function

การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะ (Urinalysis) วิธีเก็บตัวอย่างปัสสาวะ 1. วิธีเก็บที่สะอาดและใช้ส่วนกลางของลำปัสสาวะ (Clean vioded midstream specimen) 2. วิธีเก็บจากการใช้สายสวนกระเพาะปัสสาวะ (Catheterized specimen) 3. วิธีเก็บจากการดูดปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะ (Percutanous suprapubic aspiration of bladder)

ชนิดของปัสสาวะที่ส่งตรวจ 1. ปัสสาวะที่สุ่มตรวจ (Random Specimen) 2. ปัสสาวะครั้งแรกหลังตื่นนอนตอนเช้า (First morning specimen) 3. ปัสสาวะที่เก็บ 24 ชั่วโมง (Twenty – four hour specimen) 4. ปัสสาวะที่เก็บแยกกลางวันและกลางคืน (Day night specimens)

ประเภทการตรวจของ UA สี , ความขุ่นของปัสสาวะ , กลิ่น 1. การตรวจทางกายภาพ สี , ความขุ่นของปัสสาวะ , กลิ่น 2. การตรวจทางเคมี PH , specific gravity , โปรตีน , กลูโคส , คีโตน , เลือดและฮีโมโกลบิน , บิลิรูบิน , ยูโรบิลิโนเจน , ไนไตรท์ Leukocyte esterase 3. การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ RBC , WBC , Epithelial cell , Renal tubular cells , Transitional epithelial cells , Cast , ผลึก

1. ลักษณะและสีของปัสสาวะ สาเหตุ ไม่มีสี ปัสสาวะเจือจางมาก , ปัสสาวะมาก เบาจืด ขุ่น WBC , หนอง , ฟอสเฟต , คาร์บอเนต , ยูโรบิลิน , บิลิรูบิน สีส้มอมเหลือง ปัสสาวะเข้ม ภาวะขาดน้ำ , ยูโรบิลิน , พอร์ไพริน เขียวอมเหลือง bilirubin – biliverdin สีแดง RBC , ฮีโมโกลบิน , มัยโอโกลบิน , พอร์ไพริน สีชมพูแดง Phenolsultonphthalein , sulfobromophthalein สีม่วงแดง พอร์ไพริน สีน้ำตาลดำ Methemoglobin , phenols สีเขียวอมฟ้า Methylene blue , การติดเชื้อ Pseudomonas

2. ความขุ่นของปัสสาวะ - ผลิกของยูเรต , ฟอสเฟส - การปนเปื้อนของตกขาว , Seminal fluid , Mucous - แบคทีเรียจำนวนมาก , WBC - ห้ำเหลืองปนในปัสสาวะ (chylunia) 3. กลิ่น

การตรวจทางเคมี - ประเมินสภาพกรด - ด่างของร่างกาย pH - ค่าปกติ 6 (4.5 – 8.2) - ประเมินสภาพกรด - ด่างของร่างกาย Acid Urine Alkaline Urine Metabolic acidosis Starvation Diarrhea Respirotory acidosis Respirotory alkalosis Metabolic alkalosis Gastric suction or Vomiting Alkaline therapy

- ประเมินความสามารถในการกระทำให้ปัสสาวะเข้มข้น หรือ เจือจางของไต 2. ค่าความถ่วงจำเพาะ (Specific gravity) - ค่าปกติ (1.003 – 1.035) - ประเมินความสามารถในการกระทำให้ปัสสาวะเข้มข้น หรือ เจือจางของไต > 1.035 > 1.020 < 1.009 Fixed 1.010 Contrast media Manitol Dehydration Fever sweeting Vomitting diarrhea CHF SIADH Excess water ingrstion Diuresis Hypothermia - Diabetes insipidos Severe renal damage

โปรตีน ปกติ 100 - 150 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ 10 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร trace = 5 – 20 mg/dl 1+ = 30 mg/dl 2+ = 100 mg/dl 3+ = 300 mg/dl 4+ = > 1,000 mg/dl

กลูโคส ตรวจพบเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดมากกว่า 160 - 180 mg/dl สาเหตุที่พบกลูโคสในปัสสาวะ 1. กลุ่มที่พบกลูโคสในปัสสาวะ แต่ระดับน้ำตาลในเลือดไม่สูง - ภาวะตั้งครรภ์ (Glycosuria of pregnercy) - ความผิดปกติในการดูดกลับกลูโคสของหลอดเลือดฝอยไต (renal glycosuria) 2. กลุ่มที่พบกลูโคสในปัสสาวะ เนื่องจากมีระดับน้ำตาลในเลือด - เบาหวาน - ได้สารอาหาร (Alimentary glycosuria) - Cushing syndrome

คีโตน (Acetone , diacetic acid) พบในภาวะ Diacetic Ketoacidosis , stravation , alcoholism , severe dehydration เลือดและฮีโมโกลบิน ให้ผลบวกเมื่อมีภาวะ Hemoglobinuria และ Myoglobinuria Homaturia (RBC > 3 ตัว / HP)

บิลิรูบิน (Bilirubin) - พบใน Liver disease (obstructive civer disease) - ค่าปกติ 0.02 mg/dl ยูโรบิลิโนเจน (Urobilinogen) - ค่าปกติ 0.1 – 1.0 Ehrlich unit/dl - พบในภาวะ Hemolysis , Infections hepatitis Cirrhosis)

ความสัมพันธ์ของการทดสอบ ยูโรบิลิโนเจน และ ปิริรูปิน คนปกติ Hemolysis โรคตับ ท่อน้ำดีอุดตัน ยูโรบิลิโนเจน บิลิรูบิน ปกติ ไม่มี เพิ่มขึ้น มีหรือไม่มี ต่ำหรือไม่มี มี

ไนโตรท์ (Nitrite) Leukocyte esterase - การทดสอบให้ผลบวก แสดงว่ามีแบคทีเรียในปัสสาวะมากกว่า 10 ตัวต่อมิลลิลิตร Leukocyte esterase - การทดสอบหา WBC ในปัสสาวะ - ผล trace มี WBC 5 – 15 cell / HF

การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ - Red blood cells (Hematuria) - ปกติไม่ควรเกิน 3 – 5 Cell/HF การแยกภาวะเลือดออกในปัสสาวะที่เกิดจากโรคโกลเมอรูไลและโรคที่ระดับอื่นๆ ในทางเดินปัสสาวะ Extraglomeruler Glomeruler Color Clots Proteinuria RBC morphology RBC Cast Red or pink May be present < 500 mg/วัน Normal Absent Red,smoky brown or “coca cola” May be > 500 mg/วัน Dysmorphic , Acanthocyst

White blood cell (Leukocyuria , Pyuria) - ผิดปกติเมื่อ WBC > 5 cell / HF - เกิดจากภาวะ Inflamnation at any level Urinary trat - Neutrophile : Infection or Noninfaction inflammation - Eosinophils : Allergic interstitial nephrith - Epithelial cells - ปกติ < 3 – 5 cell / HF - Renal tubulor cells (เซลล์ของหลอดฝอยไต) - ปริมาณเซลล์เพิ่มขึ้นพบใน Acute tubular necrosis , nephrotoxin injury

White blood cell (Leukocyuria , Pyuria) - ผิดปกติเมื่อ WBC > 5 cell / HF - เกิดจากภาวะ Inflamnation at any level Urinary trat - Neutrophile : Infection or Noninfaction inflammation - Eosinophils : Allergic interstitial nephrith - Epithelial cells - ปกติ < 3 – 5 cell / HF - Renal tubulor cells (เซลล์ของหลอดฝอยไต) - ปริมาณเซลล์เพิ่มขึ้นพบใน Acute tubular necrosis , nephrotoxin injury

- Transitional epithelial cells : พบในการอักเสบของท่อไต , กระเพราะปัสสาวะ,transitional cell carcinoma Squamous epithelial cells มักพบการปนเบื้อนของตกขาว

แคสท์ (Casts) ประกอบด้วย Tamm – Horsfall protein และอาจพบสารหรือเซลล์อื่น ๆ Granular cast Waxy casts RBC casts WBC casts Oval fatbody cast

ผลิก (crystal) ภาวะเป็นกรด = กรดยูริค,แคลเซียมออกซาเลท ภาวะเป็นด่าง = triple phosphate , ammoniun biurate

ความผิดปกติที่พบจากการตรวจ ปัสสาวะของโรคต่าง ๆ Glomerular disease Glomerulopathy ; pvoteinuna Acute qlomerulonephritis; RBC cast,proteinuria Tubulointerstitial Disease pyelonephitis ; pyuria ,leukocyte cast , Positive Urine culture Interstitial nephritis; pyuria , Leukocyte cast, sterile urine culture

Allergicinterstitialnephritis; eosinophiluria,pyuria,leukocyte cast Acute tubular necrosis; Epithelial cell,Muddy brown cast Vascular disease Renal artery stenosis; Leukocyte cast Vasculitis: RBC casts,protienuria

การวัดอัตราการกรองผ่านโกเมอรูไล (Glomerular Filtration rate (GFR) เป็นการประเมินปริมาณของเยื่อไตที่ยังสามารถทำงานได้ เพื่อ 1. ตรวจหาความคผิดปกติของไต 2. ประเมินความรุนแรงของการกำเนิดโรค,เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา,และดูพยากรณ์โรค 3. ประเมินภาวะไตวาย เรื้อรังเพื่อพิจารณาล้างไต 4. ประเมินการขจัดยาของไตเพื่อปรับยาให้เหมาะสม

ชาย : 130 ± 8 มิลลิลิตรต่อนาที หญิง : 120 ± 14 มิลลิลิตรต่อนาที GFR ขึ้นอยู่กับอายุ , เพศ , ขนาดของร่างกาย ชาย : 130 ± 8 มิลลิลิตรต่อนาที หญิง : 120 ± 14 มิลลิลิตรต่อนาที หลังอายุ 40 ปี GFR ลดลง 1 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อปี

วิธีวัด GFR หญิง : 0.6 – 1.0 มิลลิกรัมต่อเดซิเมตร Serum Creatinine ค่าปกติ : ชาย : 0.8 – 1.3 มิลลิกรัมต่อเดซิเมตร หญิง : 0.6 – 1.0 มิลลิกรัมต่อเดซิเมตร Blood Urea nitrogen (BUN) ปกติ 10 – 20 mg/dl

ความสัมพันธ์ของ GFR และ Pcr 2 4 6 8 20 60 80 100 120 GFR ml/min Pcr mg/dl

ภาวะที่มีผลต่อค่า BUN , Creatinin ในเลือด โดยการกรองของเสียของไตยังปกติ Increased BUN - Catabolic states - Increase protein intake - Gastrointestinal bleeding - Corticosteroid Increase serum creatinine - Rhabdomyolysis - Drugs : Cimetidine , Trimethoprim - Ketone - Cephalosporins

อัตราการขจัดครีอะติชิน (Creatinine Clearance : CCr) CCr = (140 - อายุ) x น้ำหนัก(กก.) / Pcr x 72 คำนวณในผู้หญิงให้คูณค่านี้ด้วย 0.85 ค่าปกติ ผู้หญิง 95 ± 20 ml/min ผู้ชาย 120 ± 25 ml/min