Facilitator: Pawin puapornpong Case study 63 Facilitator: Pawin puapornpong

Chief complaint หญิงไทยคู่ อายุ 37 ปี มีเลือดออกจากช่องคลอด 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล

1. ซักประวัติสำคัญเพิ่มเติม - รูปแบบการเลือดออก onset , duration , amount(ปริมาณมีเพิ่มขึ้น หรือลดลงหรือไม่) , characteristic(ลักษณะสีเลือด ลิ่มเลือดปน? มีชิ้นเนื้อ หรือเม็ดบางอย่างหลุดปนมาหรือไม่) , interval , aggravating factor , association symptoms เช่น อารมณ์แปรปรวน น้ำหนักลด เหงื่อออก ร้อนๆหนาวๆ hirsutism น้ำนมไหล ประวัติการตกไข่ เช่น คัดตึงเต้านม ปวดท้องน้อย มูกทางช่องคลอด ประวัติขี้หนาว น้ำหนักเพิ่ม เซื่องซึม ท้องผูก และครั้งนี้ที่มาพบแพทย์เลือดหยุดไหลทางช่องคลอดหรือยัง ถ้ายังมีปริมาณมากขึ้นน้อยลงอย่างไร - ประวัติการมีประจำเดือน ปริมาณ ระดูครั้งสุดท้าย ระดูที่ เคยมี ระยะเวลา ระยะห่างระหว่างรอบเดือน menarche , menopause , ลักษณะกะปริดกะปรอย? ไม่สม่ำเสมอ? Dysmennorhea

1. ซักประวัติสำคัญเพิ่มเติม - ประวัติเลือดออกผิดปกติ เลือดออกตามไรฟัน จ้ำเลือดตามลำตัว เลือดกำเดาไหลบ่อย เลือดออกง่ายหยุดยาก ประวัติคนในครอบครัวมีปัญหาโรคเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด - ประวัติอุบัติเหตุบริเวณช่องท้อง ช่องคลอด ประวัติ foreign body สวนล้างช่องคลอด

1. ซักประวัติสำคัญเพิ่มเติม - ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน PARA ภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด , ประวัติการแท้ง การตั้งครรภ์ผิดปกติ ขูดมดลูก , วิธีการคุมกำเนิด เช่น กิน ฉีด ฝังยาคุมกำเนิด ห่วงคุมกำเนิด , ประวัติการมีบุตรยาก - ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ครั้งล่าสุด ครั้งแรก , รุนแรง หรือไม่ , คู่นอนมีประวัติ STD? multipartner ? dyspareunia , post coital bleeding - ประวัติ STD ตกขาว ปริมาณ กลิ่น ลักษณะ คันหรือไม่ แสบหรือไม่ มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือดหรือไม่ - ตรวจภายในครั้งล่าสุดเมื่อไหร่ PAPล่าสุดเมื่อไร?

1. ซักประวัติสำคัญเพิ่มเติม - ประวัติขับถ่าย มีท้องผูกหรือไม่ - คลำได้ก้อนบริเวณหน้าท้องหรือไม่ compression symptom เช่นปัสสาวะบ่อย ท้องผูก ท้องงอืด อึดอัด แน่นท้อง กินยาแล้วไม่ดีขึ้น - ประวัติโรคประจำตัว ยาที่ใช้ประจำ (steroid,anticoagulant,NSAIDs) ยาสมุนไพร ยา หม้อ ยาลูกกลอน - แพ้ยา แพ้อาหาร - สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอลล์ IVDU อาชีพ - พฤติกรรมการออกกำลังกาย ออกกำลังกายหนัก? ยกของหนัก? - ประวัติโรคมะเร็งในครอบครัว - ประวัติการผ่าตัด เข้าโรงพยาบาล

2.ตรวจร่างกายที่สำคัญ - Vital sign - GA : pale? ecchymosis? Petechiae? Acanthosis , thyroid , sign of PCOS , BMI - Abdomen : Tender? Palpable mass? Liver and spleen enlargement - PV : uterine size , contour , consistency , tenderness , adnexal mass , mobility , vulva , vagina ,cervix , bladder , urethra , rectum - Breast exam - Extremity : Pitting edema - Lymphadenopahy

ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย หญิงไทย Chief complaint : เลือดออกทางช่องคลอด 3 วันก่อนมา โรงพยาบาล Present illness : 3 day PTA มีเลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะ เป็นเลือดสดปนลิ่มเลือด ปริมาณ 5 แผ่นต่อวัน มีอาการป่วดหน่วง บริเวณท้องน้อยมากกว่าปกติ ทานยาแก้ปวดแล้วอาการปวดดีขึ้น ไม่มีปัจจัยกระตุ้น ไม่มีประวัติหน้ามัน สิวขึ้น ขนดก ไม่มีน้ำหนักลด ผิดปกติ ไม่มีอาการร้อนๆหนาวๆ ไม่ท้องผูก Gyne history : LMP Inrerval 28 วัน duration ปกติ 5 วัน เพิ่งมี มากขึ้นเมื่อ 6 เดือนก่อน เป็น 6-7 วัน ปริมาณมากขึ้นจาก 3 แผ่น ผ้าอนามัย เป็น 4-5 แผ่นผ้าอนามัย ประจำเดือนครั้งแรกตอนอายุ 15 ปี Contraception : DMPA injection 3 ปีหลังคลอดบุตรคนแรกแล้ว หยุดการคุมกำเนิด ไม่มีประวัติ STD ทั้งผู้ป่วยและคู่นอน SI สม่ำเสมอ ตกขาวล่าสุด 7ปี ก่อนมาโรงพยาบาล

ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย PAP smear ล่าสุด 7 ปีก่อน OB history : PARA 1-0-0-1 ลูกคนแรกคลอดธรรมชาติ ไม่มี complication หลังคลอด มีประวัติมีบุตรยาก ปฎิเสธประวัติอุบัติเหตุบริเวณท้อง และท้องน้อย No current medication No food/drug allergy Social history : ประกอบอาชีพเสริมสวย ไม่ค่อยได้ออกกำลังกาย Personal history : Social drinking Family history : ยายมีประวัติเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม

Physical examination Vital sign : BT 37.5 c ,BP 126/82 mmHg,PR 76 bpm,RR 18/min General appearance : mild pale ,no petechiae ,no thyroid gland enlargement ,no hirsutism ,no sign of PCOS ,BW 64 kg ,Ht 150 cm ,BMI 28 Abdomen : soft ,no mass Per vagina examination : Uterine enlargement ,tenderness ,anexal normal ,vagina bloody discharge per cervix Breast : no palpable mass Lymph node : no lymphadenopathy

3. Problem list & DDx Hypermenorhea & Progressive dysmenorrhea 6 months PTA Secondary Infertillity Obesity type 1

3. Problem list & DDx 1. Adenomyosis , infertility , obesity 2. Myoma uteri , obesity 3. Endometriosis , obesity

4. Lab investigation TVS Infertility test – Sperm analysis , hysterosalpingography

Investigation TVS : Thickening uterine wall 10x5x4 cm, Heteroechoic, endometrium 1 cm, adnexa: normal, no mass, no free fluid in cul-de-sac

5. Dignosis Adenomyosis , infertility , obesity

6. Management 1. Adenomyosis Medical therapy - NSAID Follow up 2-3 months

6. Management 2. Infertility Artificial insemination 3. Obesity ตรวจฝ่ายชายซ้ำอีกครั้งหลังให้พักผ่อน อย่างเพียงพอ Artificial insemination 3. Obesity Diet control Life style modification Exercise ออกกำลังกายวันละ 30 นาที 3-5ครั้ง/สัปดาห์

7. Patient education บอกให้คนไข้ทราบว่าเป็นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไปอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งซึ่งไม่ใช่เนื้อร้ายหรือมะเร็ง ทำให้มีประจำเดือนมามากและปวดประจำเดือน โดยวิธีการรักษาสามารถทำได้โดยการรับประทานยา ออกกำลังสม่ำเสมอ ควบคุมอาหาร ลดความอ้วน ภาวะมีบุตรยากเกิดจากปัญหาทางฝ่ายชาย มีตัวอสุจิน้อย จึงควรพักผ่อนให้เพียงพอ งด สูบบุหรนี่และดื่มแอลกอฮอลล์

Thank you for your attention