การใช้ยาปฏิชีวนะสมเหตุผลใน 3 โรค

งานนำเสนอเรื่อง: "การใช้ยาปฏิชีวนะสมเหตุผลใน 3 โรค"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การใช้ยาปฏิชีวนะสมเหตุผลใน 3 โรค
โครงการ Antibiotics Smart Use โรงพยาบาลท่ายาง

2 หยุดเรียก“ยาปฏิชีวนะ”ว่า“ยาแก้อักเสบ”
การอักเสบ การอักเสบแบบติดเชื้อ การอักเสบแบบไม่ติดเชื้อ เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ ภูมิแพ้ โรค SLE ยาสเตียรอยด์ (Steriods) ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ติดเชื้อแบคทีเรีย ติดเชื้อไวรัส ยาปฏิชีวนะ ไม่ใช้ยาปฏิชีวนะ

3

4 ยาปฏิชีวนะเป็น “ยาอันตราย”
ความหมายที่ 1: ยาปฏิชีวนะเป็นยาอันตราย ตาม พรบ. ยา

5 ยาปฏิชีวนะเป็น “ยาอันตราย”
ความหมายที่ 2: อันตรายจากผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ แพ้ยา อาการข้างเคียงจากการใช้ยา เชื้อดื้อยา

6 Antibiotic associated colitis (AAC)
เกิดจาก Clostridium difficle toxin อาการ: ท้องเสีย,ปวดท้อง สาเหตุ: overgrowth ของเชื้อ Clostridium difficle ยาที่เกิด: ampicillin,clindamycin,cephalosporin การรักษา: Vancomycin

7 ที่มา: Slides บรรยายโดย ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล
Antibiotic Associated Colitis (AAC) ที่มา: Slides บรรยายโดย ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

8 Antibiotic associated colitis (AAC)

9 Antibiotic associated colitis (AAC)

10 Antibiotic associated colitis (AAC)

11 Penicillins  อาการไม่พึงประสงค์
   ที่มา: Slides บรรยายโดย ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

12 Stevens-Johnson syndrome
เกิดจากการแพ้ยา ยาที่พบบ่อย: penicillin, sulfonamides มีผื่นแดงทั่วร่างกายร่วมกับการอักเสบของเยื่อบุในช่องปาก,ตา ทำให้ตาบอดได้

13 Stevens-Johnson syndrome

14 Toxic-epidermal necrolysis
มีการหลุดลอกของผิวหนังเป็นตุ่มพองน้ำ ยาที่พบบ่อย: penicillin, sulfonamides เสียชีวิตจากภาวะติดเชื้อแทรกซ้อน

15 Toxic-epidermal necrolysis

16 Toxic-epidermal necrolysis

17 ANAPHYLAXIS Rash, angioedema Bronchospasm Shock

18 การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรื่อ
ทำให้เชื้อดื้อยาอย่างรวดเร็ว การดื้อยาทำให้ประชาชนทุกคนอยู่ในอันตราย

19 Methicillin-Resistant Staphylococus aureus ( MRSA )
Penicillin-Resistant Streptococus pneumoniae ( PRSP ) Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) Extended Spectrum Beta-lactamase producing bacteria ( ESBL ) Multidrug Resistant (MDR) Acinetobacter and Klebsiella

20 National Antimicrobial Resistance Surveillance, Thailand ( NARST )
Acinetobacter 1998 : 98% susceptible to imipenem 2006 : only 43% susceptible to imipenem E.coli 1999 : 90% susceptible to ceftriaxone 2006 :only 68% susceptible to ceftriaxone ที่มา: Slide บรรยายโดย นพ.เชิดศักดิ์ มาศมหิศักดิ์

21 การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่เหมาะสมเกิดขึ้นบ่อยมาก
ที่มา: Slides บรรยายโดย ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล

22 Inappropriate use of antibiotics in teaching hospitals
ที่มา: Slides บรรยายโดย ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล Country Inappropriate use (%) Type/department USA (1978) 41% All inpatients Canada (1980) 63% Pediatric surgical patients Australia (1983) 48% All departments Australia (1990) 64% Patients treated with vancomycin Thailand (1990) 91% Hogerzeil HV. Promoting rational prescribing: An international perspective. Br J Clin Pharmac. 1995;39:1-6

23 การใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรื่อ = การทำร้ายครอบครัวและคนรอบข้าง
เชื้อดื้อยาแบ่งตัว และถ่ายทอดจากคนหนึ่งสู่คนอื่น ๆ ได้ ผ่านทางการไอ จาม การกิน และการสัมผัส ผู้มีความเสี่ยงสูงจากการติดเชื้อดื้อยา เด็ก คนแก่ คนที่เป็นเบาหวาน คนที่มีภูมิต้านทานโรคต่ำหรือบกพร่อง

24 Mariana bridi: นางแบบชาวบราซิล
ปรับปรุงจาก: Slide บรรยายโดย นพ.เชิดศักดิ์ มาศมหิศักดิ์

25 เสียชีวิตในวัยเพียง 20 ปี...เพราะเชื้อดื้อยา
แพทย์ตัดมือและเท้าทั้งสองข้าง ของนางแบบชาวบราซิล (พยายามที่จะรักษาชีวิตเธอไว้ แต่ไม่สำเร็จ)

26 สถานการณ์ยาปฏิชีวนะในประเทศไทย
รายงาน ADR พบปัญหาจากการใช้ยาฆ่าเชื้อ/ยาปฏิชีวนะสูงเป็นอันดับ 1 อัตราเชื้อดื้อยาเพิ่มสูงถึงร้อยละ 25-50 ขณะที่อัตราเชื้อดื้อยาสูงขึ้น แต่การคิดค้นยาปฏิชีวนะใหม่กลับลดลง ตลาดยาปฏิชีวนะไม่คุ้มทุน เพราะไม่นานก็เกิดเชื้อดื้อยา มูลค่าการผลิตและนำเข้าของยาฆ่าเชื้อ/ยาปฏิชีวนะสูงเป็นอันดับ 1 ติดต่อกัน 3 ปีซ้อน คิดเป็น 1.6 หมื่นล้านบาท หรือเฉลี่ยเกือบ 1 ใน 4 ของมูลค่ายาทั้งหมด คนไทยใช้ยาปฏิชีวนะพร่ำเพรือ ต่างจังหวัดกินยาปฏิชีวนะรักษาหวัดคิดเป็นร้อยละ และสูงถึงร้อยละ ใน กทม. โรงเรียนแพทย์พบการใช้ยาปฏิชีวนะไม่สมเหตุผลถึง 30-90% วิธีที่ดีที่สุดในการแก้ปัญหา คือ หยุดใช้ยาปฏิชีวนะอย่างพร่ำเพรือ จุดเริ่มต้นของโครงการ Antibiotics Smart Use

27 เป้าหมายโครงการ Antibiotics Smart Use
เป้าหมายหลัก: ลดการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะของบุคลากรทางการแพทย์ในการรักษาผู้ป่วยนอกที่ป่วยด้วย 3 โรคเป้าหมาย ที่พบบ่อยซึ่งเป็นโรคที่ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ โรค URI (หวัด-เจ็บคอ) ท้องร่วงเฉียบพลัน แผลเลือดออก เหตุผล บุคลากรทางการแพทย์ – เพราะเป็นผู้สั่งใช้ยาโดยตรง และเป็นแบบอย่างของการใช้ยาที่ผู้ป่วยและคนรอบข้างมักจดจำไปทำตาม ผู้ป่วยนอก – ผู้ป่วยนอกที่สุขภาพทั่วไปแข็งแรง และอายุ 2 ปีขึ้นไป จึงไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ 3 โรคเป้าหมาย – เพราะเป็นโรคที่พบบ่อย หายได้เองไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ เป้าหมายอีกชุด คือ: พัฒนาเป็นนโยบายระดับประเทศเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะ ซึ่งเป็นนโยบายที่ปฏิบัติได้จริงในพื้นที่ (bottom-up policy development) ปลูกฝังฐานความคิดเกี่ยวกับการใช้ยาที่สมเหตุผล พัฒนาและเพิ่มศักยภาพเครือข่ายด้านการใช้ยาอย่างสมเหตุผล

28 ระดับ 0 ยังไม่ได้ดำเนินการ
เกณฑ์การประเมินด้านการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล แบบที่ 2 (สปสช) ระดับ 5 ระดับ 4 ระดับ 3 ระดับ 2 ระดับ 1 มีการดําเนินการในระดับ 4 ครบถวน และ  มีการนำผลการประเมินที่ได้ไปใช้ในการปรับปรุงและพัฒนาระเบียบ ข้อปฏิบัติในการควบคุมการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ  มีการทำกิจกรรมในระดับที่ 3-5 อย่างต่อเนื่องและยั่งยืน ดําเนินการในระดับ 3 อยางครบถวนและ  มีการจัดกิจกรรมรณรงค์ในชุมชนเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะใน 3 โรค  มีผลการประเมินปริมาณและมูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคทั้ง 3 เป็นประจำในแต่ละเดือน มีการดําเนินการ ในระดับ 2 และ มีคณะกรรมการหรือหน่วยงานหรือบุคคลที่ควบคุมกำกับให้มีการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะที่สำคัญอย่างเหมาะสม  มีนโยบายให้มีการสั่งใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติก่อน  มีการกำหนดระเบียบข้อปฏิบัติในการควบคุมการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะใน 3 โรคได้แก่ URI ท้องเสียเฉียบพลัน แผลเลือดออก อย่างชัดเจน มีการดำเนิน การบางข้อ ระดับ 0 ยังไม่ได้ดำเนินการ

29 บุคลากรทางการแพทย์ คนไข้ และประชาชนทั่วไป

30 โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
URI โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน

31

32

33

34

35

36

37 Sinusitis

38 กรณีที่อาจให้ยาปฏิชีวนะ : หูชั้นกลางอักเสบ และไซนัสอักเสบ
การมีไข้ ปวดหู โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการหลังจากการเป็นหวัด บ่งชี้ถึงการติดเชื้อในหูชั้นกลาง ซึ่งอาการต่างๆ ดีขึ้นได้ภายใน 72 ชั่วโมง ในผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่โดยไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ หากอาการไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง - ให้กิน amoxicillin นาน 5 วัน - ให้ Erythromycin (Roxithromycin) หากแพ้เพนิซิลลิน

39

40 *****รักษานาน 10 วันเพื่อป้องกัน rheumatic fever*****
ถ้าไม่สามารถเพาะเชื้อ GAS ได้ จะวินิจฉัยอย่างไร และต้องรักษานานถึง 14 วันหรือไม่ ต่อมทอนซิลอักเสบหรือคอหอยอักเสบ จากเชื้อ Group A beta hemolytic streptococcus (GABSH)  มีไข้สูงเช่น 38๐C ร่วมกับอาการเจ็บคอมาก มีจุดขาวที่ต่อมทอนซิล ลิ้นไก่บวมแดง มีฝ้าขาวที่ลิ้น อาจมีจุดเลือดออกที่เพดานปาก ไม่มีอาการของโรคหวัด (เช่น น้ำมูก ไอ จาม ที่เด่นชัด) *****รักษานาน 10 วันเพื่อป้องกัน rheumatic fever*****

41

42 ยาปฏิชีวนะที่ใช้ Penicillin V 500 mg tid ac ×10 วัน
Amoxicillin 500 mg tid pc ×10-14 วัน เด็ก: mg/kg/day tid ac ×10-14 วัน หากเป็นไซนัสอักเสบให้ มก./กก./วัน วันละ 2-3 ครั้ง Roxithromycin 150 mg bid pc or 300 mg od pc ×10-14 วัน เด็ก: 100 mg bid pc ×10-14 วัน หรือใช้ Erythromycin mg/kg/day qid ac

43

44 URI ไม่ให้ยาปฏิชีวนะ เกิดจากการติดเชื้อไวรัส
มีน้ำมูกมาก จามบ่อย เสียงแหบ ตาแดง มีผื่นตามตัว มีแผลในช่องปาก ถ่ายเหลว ไอมาก etc. หวัดในระยะใกล้หายน้ำมูกจะเปลี่ยนเป็นสีเขียวเหลือง

45 URI ให้ยาปฏิชีวนะ เกิดจากการติดเชื้อ Group A Beta hemolytic Streptococcus มีไข้สูงร่วมกับอาการเจ็บคอมาก มีจุดขาวที่ต่อมทอนซิล มีต่อมน้ำเหลืองใต้คอโต ลิ้นไก่บวมแดง มีจุดเลือดออกที่เพดานปาก

46 ไข้สูง 39๐C หนองที่ต่อมทอนซิล จุดเลือดออกที่เพดานปาก ไม่มีอาการหวัด (น้ำมูก ไอ) ที่เด่นชัด

47

48 Group A Strep Rheumatic fever Impetigo

49 ข้อควรรู้ การมีน้ำมูกหรือเสมหะข้น หรือสีเขียวเหลืองไม่ได้บ่งชี้ว่าต้องทานยาฆ่าเชื้อ อาการไข้สูงเพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อบ่งชี้ว่าต้องทานยาฆ่าเชื้อ เพราะอาจเป็นโรคอื่นได้ เช่น ไข้หวัดใหญ่ ไข้เลือดออก

50 Acute Diarrhea ท้องเสียเฉียบพลัน

51

52 ท้องร่วง ไข้ 38ºC ขึ้นไป และ
จากตัวอย่าง 1.4 ล้านรายที่กรมควบคุมโรคได้รับรายงาน พบว่าโรคท้องร่วงเฉียบพลันที่สามารถเพาะเชื้อแบคทีเรียได้จากอุจจาระมีเพียง 5.6 % และมีเพียง 0.3% ที่เข้าข่ายต้องได้ยาปฏิชีวนะ (98.7% ไม้ต้องได้ยาปฏิชีวนะ) ไม่ให้ยาปฏิชีวนะใน อาหารเป็นพิษ หรือ viral infection ให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีอาการต่อไปนี้ ไข้ 38ºC ขึ้นไป และ อุจจาระมีเลือดปนเห็นได้ด้วยตาเปล่าหรือตรวจพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวในอุจจาระ

53

54 โรคท้องร่วงเฉียบพลัน
การให้ยาฆ่าเชื้อควรให้เฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการร่วมดังนี้ ไข้สูง > 38๐c อุจจาระเป็นมูกหรือมีเลือดปนเห็นได้ด้วยตาเปล่า หรือ ตรวจพบWBC,RBCในอุจจาระ ยาฆ่าเชื้อที่ควรใช้คือ norfloxacin ผู้ใหญ่ 400 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 3-5 วัน เด็ก มก./กก./วัน แบ่งวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน (หากเป็นเด็กที่ต่ำกว่า 5 ปี ให้ตามแพทย์เสมอ)

55

56

57

58

59 ข้อควรรู้ เป้าหมายสำคัญที่สุดในการรักษาไม่ใช่ยาฆ่าเชื้อ แต่เป็นการให้สารน้ำและเกลือแร่ทดแทนที่สูญเสียไปกับอุจจาระ ยาบางตัวไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท้องร่วง ได้แก่ buscopan, imodium, lomotil เป็นต้น การให้ activated charcoal หรือ ultracarbon สามารถให้ได้ ไม่เป็นพิษ ราคาถูกและช่วยลดความกังวลใจแก่ผู้ป่วย โดยทาน 1-2 เม็ด วันละ 2-4 ครั้ง

60 แผลเลือดออก

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70 บาดแผลฉีกขาด บาดแผลฉีกขาดที่ผิวหนังที่มาถึงหน่วยบริการภายใน 6 ชั่วโมง และไม่ได้เกิดจากการผ่าตัดหรือสัตว์กัด

71 บาดแผลสะอาด(ไม่ให้ antibiotic)
บาดแผลเปิดที่มีขอบเรียบสามารถล้างทำความสะอาดได้ง่าย บาดแผลที่ไม่มีเนื้อตาย บาดแผลที่ไม่มีสิ่งสกปรกติดอยู่ภายในเช่น เศษดิน หากมีก็สามารถล้างออกได้โดยง่าย บาดแผลที่ไม่ปนเปื้อนกับสิ่งที่มีแบคทีเรียจำนวนมากเช่น อุจจาระ, มูลสัตว์, น้ำครำ ไม่ใช่บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน

72 บาดแผลที่มีโอกาสติดเชื้อได้มากกว่าปกติ (ให้ antibiotic)
บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน บาดแผลจากการบดอัด เช่น โดนประตูหนีบอย่างแรง แผลที่เท้า แผลที่มีขอบหยึกหยัก บาดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน, ผู้ป่วยโรคพิษสุราเรื้อรัง, ผู้ป่วยหลอดเลือดส่วนปลายตีบ, ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานโรคต่ำ รวมถึงผู้ป่วยที่ทานยากดภูมิต้านทานเช่น ยา steroid

73 บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน
บาดแผลถูกวัตถุทิ่มเป็นรูซึ่งยากต่อการทำความสะอาดได้ทั่วถึง บาดแผลซึ่งมีเนื้อตายเป็นบริเวณกว้าง บาดแผลซึ่งมีสิ่งสกปรกติดอยู่ในบาดแผล เช่น เศษดิน บาดแผลที่ปนเปื้อนกับสิ่งที่มีแบคทีเรียจำนวนมากเช่น อุจจาระ, มูลสัตว์, น้ำครำ ให้ Antibiotic= Amoxicillin/clavulonic acid

74 หลักการให้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันการติดเชื้อของบาดแผลฉีกขาด
การให้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้เป็นการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ จึงให้ยานานแค่ 48 ชั่วโมง เมื่อครบ 48 ชั่วโมง หากบาดแผลมีการอักเสบให้ยาต่อไปได้

75 ให้ยาปฏิชีวนะในบาดแผลสะอาดเมื่อ
แผลที่เท้า แผลที่มีขอบหยึกหยัก บาดแผลจากการบดอัด บาดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน, ผู้ป่วยโรคพิษสุราเรื้อรัง, ผู้ป่วยหลอดเลือดส่วนปลายตีบ, ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานโรคต่ำ รวมถึงผู้ป่วยที่ทานยากดภูมิต้านทานเช่น ยา steroid ยาที่ใช้คือ Dicloxacillin Dose : 250 mg qid ac × 2 วัน เด็ก : 125 mg qid ac or mg/kg/day × 2 วัน

76 บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน
ให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วยทุกราย Amoxicillin/clavulonic acid (Augmentin) : 375 mg tid pc or 625 mg bid pc × 2 วัน เด็ก: 156 mg tid pc × 2 วัน

77 แผลเลือดออก บาดแผลที่ ไม่ต้องให้ antibiotic
ให้เพื่อป้องกัน Dicloxacillin 2 วัน (8 เม็ด) แผลเลือดออก บาดแผลที่ ไม่ต้องให้ antibiotic บาดแผลเปิดที่มีขอบเรียบ ล้างทำความสะอาดได้ง่าย บาดแผลที่ไม่มีเนื้อตาย บาดแผลที่ไม่มีสิ่งสกปรกติดอยู่ภายในเช่น เศษดิน หากมีก็สามารถล้างออกได้โดยง่าย บาดแผลที่ไม่ปนเปื้อนกับสิ่งที่มีแบคทีเรียจำนวนมากเช่น อุจจาระ, มูลสัตว์, น้ำครำ ไม่ใช่บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน บาดแผลที่ต้องให้ antibiotic เพื่อป้องกัน บาดแผลที่มีสิ่งปนเปื้อน บาดแผลจากการบดอัด เช่น โดนประตูหนีบอย่างแรง แผลที่เท้า แผลที่มีขอบหยึกหยัก บาดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน, ผู้ป่วยโรคพิษสุราเรื้อรัง, ผู้ป่วยหลอดเลือดส่วนปลายตีบ, ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานโรคต่ำ รวมถึงผู้ป่วยที่ทานยากดภูมิต้าน ทาน เช่น ยา steroid

78 Antibiotics Smart Use เพื่อใคร
สังคม ลูกหลาน และประเทศชาติ คนไข้ บุคลากรทางการแพทย์ – พรบ. พิจารณาคดีผู้บริโภค

79

80

81 ประเมินผล ตัวชี้วัด ปริมาณการใช้ยา ABO
ความรู้ ความเชื่อมั่น ความตั้งใจ ก่อนและหลังอบรมของผู้สั่งใช้ยา สุขภาพและความพึงพอใจของคนไข้ที่ไม่ได้ยา ABO ร้อยละคนไข้ที่ไม่ได้ยา ABO ใน 3 โรคเป้าหมาย

82 กรอบแนวคิดของ ASU ตาม Precede-Proceed Planning Model
ที่มา: นิธิมา สุ่มประดิษฐ์ และคณะ (2552) โครงการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use: การนำร่องในจังหวัดสระบุรี (working manuscript) กรอบแนวคิดของ ASU ตาม Precede-Proceed Planning Model Source: Green & Krenter, 1999 # 2 ความรู้ ความเชื่อมั่น ความตั้งใจ ก่อนและหลังอบรมของผู้สั่งใช้ยา ขั้นที่ 4 วินิจฉัยสาเหตุ ขั้นที่ 3 วินิจฉัยพฤติกรรม & สิ่งแวดล้อม ขั้นที่ 2 วินิจฉัยด้าน ระบาดวิทยา ขั้นที่ 1 วินิจฉัยด้านสังคม ขั้นที่ 5 วินิจฉัยนโยบาย และการบริหาร # 1 ปริมาณการใช้ยา ABO # 4 ร้อยละคนไข้ที่ไม่ได้ยา ABO ใน 3 โรคเป้าหมาย มาตรการส่งเสริมสุขภาพ ปัจจัยนำ ความรู้ ทัศนคติ ความเชื่อมั่น ความตั้งใจ การให้ความรู้ Health education พฤติกรรมการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ ปัจจัยเสริม การร้องขอยาจากคนไข้ มาตรการอื่นๆ: - นโยบายหรือการควบคุม - บริหารจัดการ - การจูงใจ สุขภาพ ของคนไข้ คุณภาพชีวิต สิ่งแวดล้อมใน รพ. (และชุมชน) ปัจจัยเอื้อ การมียาทดแทนยา ABO อุปกรณ์ตรวจโรค # 3 สุขภาพและความพึงพอใจของคนไข้ที่ไม่ได้ยา ABO ขั้นที่ 9 ประเมินผลลัพธ์ (Outcome evaluation) ขั้นที่ 6 การลงมือปฏิบัติ ขั้นที่ 8 ประเมินผลกระทบ (Impact evaluation) ขั้นที่ 7 ประเมินกระบวนการ (Process evaluation)

83

84