ความฉลาดทางสุขภาพ ของประชาชนกลุ่มเสี่ยง เบาหวานและความดันโลหิตสูง ในจังหวัดอุตรดิตถ์ มาลี โชคเกิด รักษาการในตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขเชี่ยวชาญ (ด้านส่งเสริมพัฒนา)

งานนำเสนอเรื่อง: "ความฉลาดทางสุขภาพ ของประชาชนกลุ่มเสี่ยง เบาหวานและความดันโลหิตสูง ในจังหวัดอุตรดิตถ์ มาลี โชคเกิด รักษาการในตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขเชี่ยวชาญ (ด้านส่งเสริมพัฒนา)"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ความฉลาดทางสุขภาพ ของประชาชนกลุ่มเสี่ยง เบาหวานและความดันโลหิตสูง ในจังหวัดอุตรดิตถ์
มาลี โชคเกิด รักษาการในตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุขเชี่ยวชาญ (ด้านส่งเสริมพัฒนา) ดร.ผาสุข แก้วเจริญตา พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลลับแล

2 จังหวัดอุตรดิตถ์

3 สถานการณ์โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง จังหวัดอุตรดิตถ์
ณ มค.60 ที่มา : ฐานข้อมูล HDC ณ 26 กพ.60

4 สถานการณ์โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง จังหวัดอุตรดิตถ์

5 ผลการคัดกรองเบาหวาน ปีงบประมาณ 2557-2560

6 ผลการคัดกรองความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2557-2560

7 เป้าหมายการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อ ปี 2560
เป้าหมาย ตายก่อนวัยอันควรจาก NCDs ลดลง 25% ภายในปี 2568 อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและ/หรือเบาหวานรายใหม่ (HT< 536ต่อแสนประชากร/DM< 258 ต่อแสนประชากร) ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT ที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD Risk) (≥ 80%) ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ (>40/50%) 1. มาตรการลดการเข้าถึง ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคไม่ติดต่อ 2. มาตรการด้านข้อมูล เฝ้าระวังสอบสวนโรค 3. มาตรการป้องกัน ระดับชุมชน 4. มาตรการป้องกันควบคุมในสถานบริการสาธารณสุข

8 ผู้ป่วย DM HT รายใหม่ ลดลง
การคัดกรองความเสี่ยงและโรค ฉลากโภชนาการ การพัฒนาและเพิ่มการใช้ healthier choice ผลักดันยุทธศาสตร์ลดการบริโภคเกลือสู่ ครม. การจัดการความเสี่ยงในชุมชน การจัดการลดเสี่ยงในประชาชนทั่วไปและกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ การเฝ้าระวังปัจจัยเสียงโดยชุมชน ครอบครัว การบังคับใช้ กม. แอลกอฮอล์ ยาสูบ พัฒนาศักยภาพภาคีเครือข่าย รณรงค์สื่อสารสาธารณะ 1มาตรการลดการเข้าถึง ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคไม่ติดต่อ 2มาตรการป้องกัน ระดับชุมชน 3มาตรการป้องกัน ระดับชุมชน 4 มาตรการป้องกันควบคุมในสถานบริการสาธารณสุข

9 ความฉลาดทางสุขภาพ The Annual Ministerial Review (AMR) of the United Nations Economic and Social Council (ECOSOC) ที่ ได้กำหนด Millennium Development Goal ตั้งเป้าหมายที่ปี 2015 ในการใช้ระดับฉลาดทางสุขภาพ “เป็นข้อมูลพื้นฐานในการจัดบริการหรือกระบวนการ แทรกแซงให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมสุขภาพ” จังหวัดอุตรดิตถ์ ยังไม่เคยเก็บข้อมูลในภาพของจังหวัดอุตรดิตถ์

10 การพัฒนาแบบวัดความฉลาดทางสุขภาพ
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับมหาวิทยาลัยมหิดล Deakin University ออสเตรเลียและมหาวิทยาลัยธุรกิจบัณฑิต ได้พัฒนาเครื่องมือในการวัดความฉลาดทาง สุขภาพเพื่อนำมาใช้ในการประเมินและพัฒนาในกลุ่มเป้าหมายที่หลากหลายและปรับให้ สอดคล้องกับบริบทของสังคมไทย ผ่านงานวิจัย “โครงการพัฒนาความแตกฉานด้าน สุขภาพในกลุ่มผู้สูงอายุในตำบลเมืองศรีไค อำเภอวารินชำราบ อุบลราชธานี” เนื่องจากสังคมไทยมีลักษณะที่มีความเฉพาะเจาะจง ปัจจัยการเจ็บป่วยที่ไม่ได้เกิดเพียงระดับบุคคล แต่มีปัจจัยสนับสนุนจากครอบครัวและชุมชนร่วมด้วย

11 เป้าหมายในการศีกษา การศึกษาครั้งนี้ได้นำเครื่องมือของ สวรส มาดำเนินการศึกษา โดยเลือกกลุ่มเป้าหมายเลือกที่ประชาชนกลุ่มเสี่ยงในระดับตำบล จาก 9 อำเภอและศึกษาความฉลาดทางสุขภาพใน 3 ด้าน ประกอบด้วย 1. ปัจจัยพื้นฐาน 2. ด้านปัจจัยสนับสนุน และ 3 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ health literacy เพื่อหาแนว ทางการหนุนเสริมให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงมีระดับความฉลาดทาง สุขภาพสูงขึ้นและสามารถตัดสินใจดูแลตนเองเพื่อลดปัจจัยเสี่ยง ได้ ในประชากรกลุ่มเสี่ยง เบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

12 วัตถุประสงค์การวิจัย
1.เพื่อศึกษาสถานการณ์ปัญหาพฤติกรรมสุขภาพ และการดูแลประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานความดัน โลหิตสูง 2.เพื่อศึกษาระดับความฉลาดทางสุขภาพของ ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในจังหวัดอุตรดิตถ์

13 วิธีดำเนินการวิจัย การศึกษาวิจัยเชิงสำรวจ (Survey Research) เครื่องมือ ประกอบด้วย health literacy questionnaire score: HLQ-score พัฒนาโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข แบบสอบถาม ความแตกฉานด้านสุขภาพ (health literacy questionnaire) ชุดคำถามถอดบทเรียน การดำเนินงานสร้างความฉลาดทาง สุขภาพในประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ความดันโลหิตสูง

14 กลุ่มตัวอย่างเชิงปริมาณ/เชิงคุณภาพ
เชิงปริมาณ กลุ่มตัวอย่าง ประกอบด้วย กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน คัดเลือก แบบสุ่มบ้านเลขที่ จำนวน 1,000 ราย ในพื้นที่ 9 อำเภอ เก็บข้อมูลโดยบุคลากรสาธารณสุขในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ ผ่านการอบรมเรื่องความฉลาดทางสุขภาพ และการใช้แบบสอบถามความ แตกฉานด้านสุขภาพ (health literacy questionnaire) ที่ผ่านการอบรมการ ใช้เครื่องมือ 1 วัน ได้รับแบบสอบถามกลับคืนมา 940 แบบสอบถาม คัดเลือกแบบสอบถามที่มี ความสมบูรณ์ นำมาใช้ในการวิเคราะห์จำนวน 860 คน ข้อมูลเชิงคุณภาพ ใช้กระบวนการถอดบทเรียนการดำเนินงานในกลุ่ม พยาบาลที่ทำหน้าที่รับผิดชอบงานดูแลผู้ป่วยเบาหวานทั้งในระดับ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพและรงพยาบาลชุมชน จำนวน 30 ราย

15 วิเคราะห์ข้อมูล นำเสนอข้อมูลสำคัญในประเด็นค่าคะแนนความฉลาดทางสุขภาพในระดับต่ำ ระดับ 1-4 (แบบสอบถามเป็น rating scale 6 ระดับ) คือตั้งแต่คะแนน ระดับ = ไม่เข้าใจเลยแม้แต่นิดเดียว ระดับ =ทุกครั้งที่ได้รับข้อมูล คุณเข้าใจน้อยมาก ระดับ =มีบางครั้งเข้าใจ บางครั้งไม่เข้าใจ ระดับ =บ่อยครั้งที่คุณเข้าใจ แต่มีบางครั้งก็ไม่เข้าใจ ซึ่งเป็นกลุ่มที่พบว่าเป็นปัญหาด้านการรับรู้ข้อมูลสุขภาพ เพื่อให้ ผู้เกี่ยวข้องสามารถนำไปใช้พัฒนาต่อไป

16 สถานการณ์ปัญหาและพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานจังหวัดอุตรดิตถ์
ด้านทัศนคติ ประชาชนในจังหวัดอุตรดิตถ์ส่วนใหญ่ให้ความสำคัญกับ การคัดกรองความเสี่ยงและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมน้อย มาก เนื่องจากส่วนใหญ่ให้ความสำคัญกับเรื่องการหา รายได้และอาชีพมากกว่า การที่ไม่มีอาการแสดงของโรค ทำให้เชื่อว่าไม่มีความเจ็บป่วย ขาดความตระหนักในเรื่อง การดูแลสุขภาพ

17 สถานการณ์ปัญหาและพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานจังหวัดอุตรดิตถ์
ด้านความสัมพันธ์ ภาวะเครียด ปัญหาเศรษฐกิจ ภาระหนี้สิน ค่าใช้จ่ายในครอบครัว และการเป็น ครอบครัวเดี่ยว ทำให้มีความสัมพันธ์ในชุมชนน้อย อาจมีความขัดแย้งในชุมชน อารมณ์ร้อน และเอาแต่ใจตัวเอง ด้านพฤติกรรมสุขภาพ นิยมซื้ออาหารตลาดนัดที่มีรสหวาน มัน เค็ม อ้วนลงพุง ดื่มเครื่องดื่มรสหวาน เครื่องดื่มชูกำลัง น้ำอัดลม กาแฟ ดื่มสุรา สูบบุหรี่ ขาดการออกกำลังกาย สังคมและ สิ่งแวดล้อมเปลี่ยนทำให้พฤติกรรมการกินติดรสหวาน มัน เค็ม ใช้สารปรุงแต่งอาหาร

18 สถานการณ์ปัญหาและพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วยเบาหวานจังหวัดอุตรดิตถ์
วิถีชีวิต วิถีการดำเนินชีวิตเปลี่ยน เช่น ความเร่งรีบ พักผ่อนไม่เพียงพอ เคลื่อนไหวน้อย ออก กำลังกายน้อย เลิกจากการทำเกษตรกรรมก็ตั้งวงกินเหล้า ทานผักน้อย บริโภคอาหาร สำเร็จรูป ความคาดหวัง ประชาชนมีสุขภาพดี ตระหนักว่าเป็นปัญหาสุขภาพของตนเอง ออกกำลังกายตามวิถี ชุมชนปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน (มื้อเช้าหนัก มื้อเย็นเบา) ใส่ใจสุขภาพของตนเอง ครอบครัว ชุมชนป้องกันเฝ้าระวัง ดูแลซึ่งกันและกัน เมื่อเกิดภาวะเสี่ยงก็พร้อม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยง

19 ระดับความสามารถด้านต่างๆ ของประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงในจังหวัดอุตรดิตถ์
1.ไม่ได้เลย 2.ทำได้น้อย 3.ทำได้ 4.ทำได้ดี ค่าเฉลี่ย SD คน(ร้อยละ) เขียนได้ 11(1.3) 82(9.5) 430(50.0) 337(39.2) 3.27 0.68 อ่านหนังสือได้เข้าใจ 13(1.5) 403(46.9) 362(42.1) 3.30 0.70 พูดคุยกับคนอื่นได้รู้เรื่อง 1(0.1) 32(3.7) 361(42.0) 466(54.2) 3.50 0.58 ได้ยินเสียงชัดเจน 40(4.7) 384(44.7) 436(50.7) 3.46 0.59 มองเห็นสิ่งต่างๆได้ชัดเจน 52(6.0) 402(46.7) 406(47.2) 3.41 0.60 ทำกิจวัตรประจำวัน 56(6.5) 341(39.7) 463(53.8) 3.47 0.62 ไปไหนมาไหนด้วยตนเอง 3.52 0.55

20 ปัจจัยพื้นฐานรายด้าน
ค่าเฉลี่ยและร้อยละที่มีระดับความฉลาดทางสุขภาพที่มีค่าคะแนนต่ำ ด้านปัจจัยพื้นฐาน ด้านปัจจัยสนับสนุน และด้านที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ Health literacy ของกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงในจังหวัดอุตรดิตถ์ ปัจจัยพื้นฐานรายด้าน ค่าเฉลี่ย ร้อยละ การรับรู้ด้านปัจจัยพื้นฐาน 1.การรับรู้สิทธิขั้นพื้นฐาน 404 47 2.การสนับสนุนสุขภาพในชุมชน 460 53.5 3.ความสามารถในการรับบริการสุขภาพ 384 44.7 4.ทักษะการสื่อสารเพื่อให้ได้สิ่งที่ต้องการจากบุคลากรสุขภาพ 403 46.8 5.ครอบครัวสุขภาพ 418 48.5 6.ความสามารถในการเข้าถึงข้อมูลสุขภาพ 451 52.4 7.การประเมินความน่าเชื่อถือของข้อมูลสุขภาพ 515 48.2 8.ความรับผิดชอบของตนต่อสุขภาพ 483 56.1

21 9.ความสามารถในการเดินทาง หรืออุปสรรค 382 44.4
ค่าเฉลี่ยและร้อยละที่มีระดับความฉลาดทางสุขภาพที่มีค่าคะแนนต่ำ ด้านปัจจัยพื้นฐาน ด้านปัจจัยสนับสนุน และด้านที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ Health literacy ของกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงในจังหวัดอุตรดิตถ์ ด้านปัจจัยสนับสนุน 9.ความสามารถในการเดินทาง หรืออุปสรรค 382 44.4 ด้านที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ health literacy 10. ความสามารถในการเข้าถึงอาหารสุขภาพ 445 51.7 11. ออกกาลังกายเพื่อสุขภาพ 467 54.3 12. ความเครียด 421 49.0 13. การใช้ยา 384 44.6 14. สมุนไพรและอาหารเสริม 501 58.3

22 การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ
ด้านปัจจัยพื้นฐาน การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ จำนวน (คน) (n=860) ร้อยละ 1. การรับรู้สิทธิขั้นพื้นฐาน คุณถามสิทธิการรักษา ก่อนรับการรักษา 447 52.1 2.การสนับสนุนสุขภาพในชุมชน เมื่อจำเป็น คุณสามารถหาความช่วยเหลือจากคนรอบข้างได้ทันต้องการ คุณสามารถซื้ออาหารสดหรืออาหารปรุงสำเร็จที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพจากบริเวณที่อาศัยหรือที่ทางาน 3.ความสามารถในการรับบริการสุขภาพ คุณรู้ว่าจะทำอย่างไรให้เจ้าหน้าที่สถานพยาบาลมาดูแลที่บ้านในเวลาที่คุณต้องการ 414 48.1 คุณค้นหาบริการสุขภาพที่คุณต้องการ ได้ไม่ยากนัก 418 48.6 4. ทักษะการสื่อสารเพื่อให้ได้สิ่งที่ต้องการจากบุคลากรสุขภาพ คุณกล้าซักถามข้อสงสัยในการดูแลสุขภาพจากเจ้าหน้าที่สถานพยาบาล 432 50.2 5. ครอบครัวสุขภาพ คุณสามารถหาคนมาช่วยดูแลสุขภาพยามต้องการ 450 52.4 คุณมีคนใกล้ชิดบอกความเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับสุขภาพของคุณ 429 49.8

23 การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ
ด้านปัจจัยพื้นฐาน การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ จำนวน (คน) (n=860) ร้อยละ 6.ความสามารถในการเข้าถึงข้อมูลสุขภาพ คุณสามารถหาข้อมูลสุขภาพของสินค้า เพื่อรู้ประโยชน์และโทษก่อนซื้อ 460 53.4 คุณรู้วิธีหาคำตอบเกี่ยวกับสุขภาพที่น่าเชื่อถือได้อย่างรวดเร็ว 479 55.7 คุณค้นคว้าหาความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพได้จากหลายช่องทาง 431 50.2 คุณรู้จักแหล่งความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพที่หลากหลาย 433 50.4 7.การประเมินความน่าเชื่อถือของข้อมูลสุขภาพ คุณตรวจสอบความน่าเชื่อถือของความรู้ 426 49.6 คุณรู้แหล่งให้ความรู้เกี่ยวกับสุขภาพที่น่าเชื่อถือ 419 48.6 คุณเลือกใช้ความรู้สุขภาพจากแหล่งที่น่าเชื่อถือ 425 49.4 8.ความรับผิดชอบของตนต่อสุขภาพ แม้ว่าคุณสามารถใช้ชีวิตประจำวันได้ตามปกติ คุณยังต้องดูแลสุขภาพตนเองให้ดีด้วย 741 86.2 คุณพยายามสังเกตการเปลี่ยนแปลงด้านสุขภาพของคุณ 445 51.7

24 การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ
ด้านปัจจัยสนับสนุน การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ จำนวน (คน) (n=860) ร้อยละ 9.ความสามารถในการเดินทาง หรืออุปสรรค คุณรู้วิธีการไปไหนมาไหนได้อย่างปลอดภัย 365 42.5 คุณเดินทางออกนอกบ้านได้อย่างปลอดภัย 397 46.2 คุณมีความสะดวกในการเดินทางและพบหมอ 351 40.8 เมื่อคุณต้องไปหาหมอ คุณมีเงินพอจ่ายค่าเดินทาง 430 50 คุณเดินทางออกนอกบ้านเพื่อไปติดต่อธุระได้ดี 368 42.7

25 ด้านที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ health literacy
การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ จำนวน (คน) (n=860) ร้อยละ 10.ความสามารถในการเข้าถึงอาหารสุขภาพ คุณเลือกกินอาหารที่ดีต่อสุขภาพ 455 52.9 คุณกินอาหารเป็นเวลา 485 56.4 คุณรู้ว่าอาหารอะไรที่ให้พลังงานเพียงพอแก่คุณในแต่ละมื้อ 428 49.8 11.ออกกาลังกายเพื่อสุขภาพ คุณออกกำลังกายจนรู้สึกหายใจเร็วขึ้นได้ทุกวัน 499 58 คุณรู้ว่าคุณควรออกกำลังกายมากเท่าไรต่อสัปดาห์ 476 55.3 คุณเลือกวิธีออกกาลังกายที่เหมาะสมกับตัวเอง 439 51.1 คุณรู้ว่าจะกระตุ้นตัวเองให้ออกกาลังกายได้อย่างไร 453 52.6

26 ด้านที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับ health literacy
การประเมินความฉลาดสุขภาพรายข้อ จำนวน (คน) (n=860) ร้อยละ 12.ความเครียด คุณจัดการความเครียดที่เกิดขึ้นกับคุณได้ 421 48.9 แม้ว่าคุณมีความเครียด คุณก็ยังดูแลสุขภาพตนเองได้ดี 444 51.6 13. การใช้ยา คุณมีวิธีการเตือนให้กินยาตรงเวลา และขนาดตามที่หมอสั่ง 434 50.5 14.สมุนไพรและอาหารเสริม คุณพูดคุยกับหมอเกี่ยวกับการกินยาสมุนไพร/ อาหารเสริม 496 57.7 คุณรู้ว่าจะหาสมุนไพร/อาหารเสริมที่ปลอดภัยได้จากที่ไหน 514 59.7 คุณรู้จักแหล่งความรู้เกี่ยวกับสมุนไพร/อาหารเสริมที่เชื่อถือได้ 492 57.2 คุณหาความรู้เกี่ยวกับสมุนไพร/ อาหารเสริมที่มีประโยชน์ต่อสุขภาพ 502 58.4

27 สรุปและข้อเสนอแนะ จากผลการศึกษาความฉลาดทางสุขภาพประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและ ความดันโลหิตสูงในจังหวัดอุตรดิตถ์ ในการประเมินความฉลาดทางสุขภาพ ทั้ง 14 ด้านพบว่า ประชาชนกลุ่มเสี่ยงกว่าร้อยละ 50 ยังคงมีการรับรู้ข้อมูล เพื่อการจัดการสุขภาพในระดับต่ำ ซึ่งการดำเนินงานด้านการสร้างเสริม สุขภาพเชิงรุก จึงควรต้องให้ความสำคัญกับการขับเคลื่อนยุทธศาสตร์ด้าน การสื่อสาร ประชาสัมพันธ์ และการสร้างการรับรู้ให้กับประชาชนในกลุ่มนี้ให้ เพิ่มมากขึ้น และเท่าทันต่อวิถีชีวิต บริบทพื้นที่ซึ่ง องค์การอนามัยโลก (WHO, 2009) ได้อธิบายถึงความสำคัญของความฉลาดทางสุขภาพว่า เป็น ปัจจัยสำคัญที่สะท้อนถึงการดูแลสุขภาพของประชาชนในแต่ละประเทศ ซึ่ง หากพบว่าประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศมีระดับความฉลาดทางสุขภาพต่ำ ย่อมจะส่งผลต่อสภาวะสุขภาพในภาพรวม

28 แผนการดำเนินงานเพื่อการพัฒนาความฉลาดทางสุขภาพในกลุ่มประชาชนและประชาชนกลุ่มเสี่ยง จังหวัดอุตรดิตถ์
การจัดทำยุทธศาสตร์บูรณาการระหว่างภาคีเครือข่ายการแก้ไข ปัญหา NCDs จังหวัดอุตรดิตถ์ การพัฒนาบุคลากร ในการพัฒนาสมรรถนะการดูแลผู้ป่วย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง แบบองค์รวม การสื่อสารประชาสัมพันธ์ และการพัฒนาทักษะการสื่อสารลด เสี่ยงลดโรค ในกลุ่มบุคลากรสุขภาพ และ เยาวชน

29 การดำเนินงานเพื่อการพัฒนาความฉลาดทางสุขภาพ

30

31

32

33

34 ขอขอบคุณ