งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บป่วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวิกฤต ของตับ ตับอ่อนและทางเดินน้ำดี อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บป่วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวิกฤต ของตับ ตับอ่อนและทางเดินน้ำดี อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บป่วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวิกฤต ของตับ ตับอ่อนและทางเดินน้ำดี
อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม

2

3 เซลล์ตับที่ทำหน้าที่พิเศษ
เซลล์ที่สำคัญ มี 2 ชนิดคือ Reticuloendothelial cell หรือเรียก Kupffer cells ทำหน้าที่ทำลายเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติหรือเม็ดเลือดแดงที่แก่จัดและทำลายแบคทีเรีย Parenchymal cell มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญทั้ง คาร์โบไฮเดรท ไขมัน โปรตีน และสเตียรอยด์ รวมทั้งหน้าที่ทำลายสารพิษต่างๆ (detoxification)

4 หน้าที่ของตับ สร้างและหลั่งน้ำดี
เก็บสะสมและเผาผลาญอาหาร โปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมัน ป้องกันร่างกาย โดยการทำลายสารที่เป็นพิษ สร้างโปรตีน (Albumin) และสารที่ช่วยให้เลือดแข็งตัว โดยเฉพาะ Prothrombin factor VII IX และ X เก็บสะสมวิตามินต่างๆ

5 โรคที่เกิดจากความผิดปกติของตับ
ตับอักเสบ (Hepatitis) ฝีที่ตับ (Liver abscess) ตับแข็ง (Cirrhosis) ภาวะสมองเสื่อมจากโรคตับ (Hepatic Encephalopathy) มะเร็งตับ (Hepatocellular Carcinoma)

6 ตับอักเสบ (Hepatitis)
ทำให้เกิดอาการดีซ่าน (jaundice) เบื่ออาหาร และอาการไข้ พบผู้ป่วยด้วยโรคนี้ได้ในทุกวัย ทั้งชายและหญิง ส่วนใหญ่เป็นโรคตับอักเสบเฉียบพลันถ้าเป็นโรคนี้น้อยกว่าหกเดือน ส่วนน้อยอาจเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังถ้าเป็นโรคนี้นานกว่าหกเดือน

7 อาการและอาการแสดงทางคลินิก
ตับอักเสบแบบเฉียบพลัน ตับอักเสบชนิดไม่เหลือง - พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะแค่อ่อนเพลียคล้ายเป็นหวัด ตับอักเสบชนิดเหลือง - อาการที่พบ จะมีคลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร เจ็บชายโครงด้านขวา อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มีไข้ต่ำๆ ปวดหัว ตาและตัวเหลือง ตับโตกดเจ็บ ค่า bilirubin สูง Prolong PT ตับอักเสบชนิดเรื้อรัง ตับอักเสบเรื้อรังแบบทรงตัว >> เกิดต่อเนื่องจากตับอักเสบเฉียบพลัน เซลล์ตับตายเป็นหย่อมเดียวบริเวณ Portal ตรวจพบ SGOT & SGPT สูง ตับอักเสบชนิดเรื้อรังแบบดำเนินต่อไป >> พบในรายที่ไม่สามารถกำจัดไวรัสได้ มีอาการตัวและตาเหลือง มีไข้ ซีด ท้องมาน เลือดออกง่าย ปวดท้อง ตับอักเสบแบบเป็นพาหะเรื้อรัง >> ไม่พบอาการทางคลินิก แต่เป็นแหล่งแพร่เชื้อที่สำคัญ

8 สาเหตุของตับอักเสบ ตับอักเสบจากยา ทำให้กระบวนการเผา ผลาญหรือขับถ่ายของเซลล์ตับบกพร่อง เกิดน้ำดีคั่ง ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ ทำให้มีไขมัน มาสะสมที่เซลล์ตับมากขึ้น ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส อาจเป็นแบบ เฉียบพลันหรือเรื้อรัง เชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดตับอักเสบที่สำคัญ ได้แก่ HAV, HBV , NON A NON B Hepatitis , Delta Hepatitis Hbsag neg, hbsab +ve, hbcab +ve

9 โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Hepatitis)
เป็นโรคติดเชื้อที่มีความรุนแรงสูง และเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญปัญหาหนึ่ง องค์การอนามัยโลก หรือ WHO ถือว่าโรคนี้เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลก โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Hepatitis viruses) ปัจจุบันมี 5 ชนิด คือ Hepatitis A virus (HAV), Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C virus (HCV), Hepatitis D virus (HDV) Hepatitis E virus (HEV)

10 การจำแนกไวรัสตับอักเสบ
แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่ติดต่อทางการกิน ได้แก่ HAV และ HEV โดยทั่วไปอาการไม่รุนแรงมากนัก และไม่มีผลข้างเคียงตามมา ผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อกลุ่มนี้ในระยะเฉียบพลันแล้วจะไม่มีอาการตับอักเสบเรื้อรัง โรคตับแข็ง และโรคมะเร็งตามมา กลุ่มที่ติดต่อทางเลือดและเพศสัมพันธ์ ได้แก่ HBV และ HCV ไวรัสกลุ่มนี้มีอาการแทรกซ้อนตามมาได้สูงเนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการติดเชื้อเรื้อรัง และอาจกลายเป็นโรคตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับได้

11 โรคตับอักเสบเอ โรคตับอักเสบ A เป็นโรคตับที่เกิดจากเชื้อไวรัสตับอักเสบ A (HAV) สาเหตุ จาก การกินเชื้อเข้าไปทางปาก เช่น อาหาร ผักสด ผลไม้ น้ำดื่ม ที่ปนเปื้อนเชื้อนี้ ระยะฟักตัว ระยะฟักตัวของโรคไวรัสตับอักเสบ A มักจะนาน วัน

12 ลักษณะทางคลินิก ลักษณะทางคลินิกของโรคไวรัสตับอักเสบ A มีความคล้ายคลึงกับไวรัสตับอักเสบประเภทอื่นๆ อาการโดยทั่วไปและอาการของโรคไวรัสตับอักเสบ A รวมถึง: มีไข้ อ่อนเพลีย ไม่อยากอาหาร ท้องเสีย คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง ตา ตัว เหลือง (ดีซ่าน: Jaundice)

13 ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบ A การป้องกัน
การจัดการ ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบ A การป้องกัน ปรับปรุงสุขาภิบาลความปลอดภัยของอาหารและการฉีดวัคซีนเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับโรคไวรัสตับอักเสบ A การแพร่กระจายของโรคไวรัสตับอักเสบ A สามารถลดลงได้โดย: มีน้ำดื่มที่ปลอดภัยในปริมาณที่เพียงพอ การปฏิบัติการด้านความปลอดภัยอาหาร การกำจัดน้ำเสียในชุมชนที่เหมาะสม

14 โรคตับอักเสบ B ไวรัสตับอักเสบ B เป็นไวรัสตับอักเสบที่พบมากที่สุดทั่วโลก ส่งผลกระทบมากถึง 10% ของประชากรผู้ใหญ่ในพื้นที่และก่อให้เกิดการเสียชีวิตประมาณ 780,000 คนต่อปีทั่วโลก ส่วนใหญ่มันมักจะติดต่อจากแม่ไปสู่ลูกในระหว่างการคลอดหรือโดยการสัมผัสกับเลือดที่ติดเชื้อหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด โรคตับอักเสบ B ยังสามารถแพร่กระจายผ่านการสัมผัสกับเยื่อเมือกแต่โอกาสเกิดขึ้นมีน้อยกว่า ถือว่าเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทยเนื่องจาก พบว่าในประชากรไทยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B สูงถึงร้อยละ50

15 ระยะฟักตัว ระยะฟักตัวของเชื้อนี้ 30 - 180 วัน เฉลี่ย 60 - 90 วัน
ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสนี้จะหายเป็นปกติ ที่เหลือเป็นพาหะของเชื้อต่อไป พาหะของเชื้อไวรัสตับอักเสบนี้ อาจไม่มีอาการแต่แพร่เชื้อต่อไป ส่วนหนึ่งอาจป่วยเป็นตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง มะเร็งตับได้ ผู้ที่เป็นพาหะของเชื้อนี้มีโอกาสเสี่ยงของมะเร็งตับสูงกว่าคนทั่วไปถึง 223 เท่า

16 การติดต่อ สามารถติดต่อทางเลือด น้ำเชื้อ และสิ่งคัดหลั่งอย่างอื่น เช่น น้ำเหลือง โดยสามารถรับเชื้อได้โดยวิธีดังต่อไปนี้ การมีเพศสัมพันธ์กับคนที่มีเชื้อโดยไม่ได้สวมถุงยางอนามัย การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การใช้เข็มสักตามตัวหรือสีที่ใช้สักตามตัวร่วมกัน และการเจาะหู การใช้แปรงสีฟัน มีดโกน ที่ตัดเล็บร่วมกัน การติดเชื้อขณะคลอดจากแม่ที่มีเชื้อ (ถ้าแม่มีเชื้อลูกมีโอกาสได้รับเชื้อ 90%) การถูกเข็มตำจากการทำงาน การสัมผัสกับเลือด น้ำเลือด น้ำคัดหลั่ง โดยผ่านเข้าทางบาดแผล

17 อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี แบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการภายใน 1-4 เดือนหลังติดเชื้อ ดังนี้ อาการไข้ ตัวเหลืองตาเหลือง ปวดท้องใต้ชายโครงขวา อาการอื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ผื่น ปวดข้อ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการรุนแรง เกิดจากการที่เซลล์ตับถูกทำลายเป็นจำนวนมาก ในกรณีนี้อาจทำให้เกิดภาวะตับวายได้ อาการตับอักเสบระยะเฉียบพลันจะดีขึ้นใน 1-4 สัปดาห์ และจะหายเป็นปกติเมื่อร่างกายสามารถกำจัดและควบคุมเชื้อไวรัสตับอักเสบได้ ซึ่งมักใช้เวลาไม่เกิน 3 เดือน แต่ผู้ป่วยส่วนน้อย (5-10%) ไม่สามารถกำจัดเชื้อออกจากร่างกายได้หมด ทำให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

18 อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี (ต่อ)
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี (ต่อ) ระยะเรื้อรัง แบ่งผู้ป่วยได้เป็น 2 กลุ่มคือ พาหะ คือ ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย ผู้ป่วยจะไม่มีอาการแต่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้ ผลการตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนั้นก่อนแต่งงานหรือมี เพศสัมพันธ์ควรตรวจหาไวรัสตับอักเสบบีก่อน ตับอักเสบเรื้อรัง คือ ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติ

19 การวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบบี
เจาะเลือดตรวจค่าการทำงานของตับ (liver function test) เจาะเลือดตรวจเชื้อไวรัสตับอักเสบบี - HBsAg (แอนติเจนไวรัสตับอักเสบบี): ให้ผลบวก (HBsAg Positive) แปลว่า ผู้ป่วยกำลังมีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี - Anti-HBS (ภูมิคุ้มกันต่อ HBsAg): ให้ผลบวก (Anti-HBS Positive) แปลว่า ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ภูมิคุ้มกันจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยได้รับการฉีดวัคซีนหรือเคยติดเชื้อไวรัสตับ อักเสบและหายจากโรคแล้ว ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันจึงไม่แพร่เชื้อให้ผู้อื่น และไม่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอีก

20 การตรวจดูชนิดของไวรัสตับอักเสบที่สำคัญได้แก่
HBsAg เป็นแอนติเจนส่วนหนึ่งของไวรัสตับอักเสบ บี การตรวจพบบ่งบอกถึงผู้ป่วยเคยติดเชื้อ หรือกำลังมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือยังคงมีการติดเชื้อเรื้อรัง antiHBs เป็นภูมิต้านทานต่อไวรัสตับอักเสบบี แสดงถึงภาวะการมีภูมิต้านทานต่อโรคที่อาจเกิดจากการติดเชื้อโดยธรรมชาติหรือจากการได้วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี antiHBc เป็นแอนติบอดีต่อส่วนแกนกลาง (core) ของไวรัสตับอักเสบ บี เป็นการแสดงว่าครั้งหนึ่งเคยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี และต่อมาร่างกายอาจสร้าง antiHBs หรือเป็นโรคเรื้อรังโดยสามารถตรวจพบ HBsAg ร่วมด้วยก็ได้ antiHBc IgM เป็นการตรวจหา IgM ของ antiHBc ซึ่งจะขึ้นในระยะแรกของการติดเชื้อและ คงอยู่ประมาณ 6 เดือนถึง 1 ปี แสดงว่าเป็นการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน HBeAg แอนติเจนอีเป็นแอนติเจนที่เกิดขึ้นในช่วงที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จะบอกถึงความสามารถในการเพิ่มจำนวนไวรัส บอกถึงความสามารถในการแพร่กระจายหรือ ติดโรคไปยังผู้อื่นได้สูงกว่าคนที่ตรวจไม่พบ

21 การประเมินผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามี HBsAg เป็นบวก
ตรวจ ALT (alanine aminotransferase) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่อยู่ในเซลล์ตับ ถ้าค่าอยู่ในระดับปกติให้ติดตาม ALT ทุก 3-6 เดือน ในกรณีที่ HBsAg เป็นลบแต่ผู้ป่วยมี ALT ผิดปกติ หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับ เช่น ผู้ชายอายุมากกว่า 40 ปี มีภาวะตับแข็งและมะเร็งตับในครอบครัว ตรวจร่างกายพบลักษณะของการมีโรคตับเรื้อรัง ALT อยู่ในเกณฑ์มากกว่าครึ่งหนึ่งของค่าปกติ อัลตราซาวนด์มีลักษณะผิดปกติของตับ “ควรตรวจดูปริมาณไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย”

22 การรักษาโรคตับอักเสบ B
1. การรักษาตามอาการ โดยการเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวัง ควรงดยา สเตียรอยด์เพราะทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้นและยากลุ่มนอนหลับ (sedative) เพราะส่งเสริมให้เกิด hepatic encephalopaty 2. การส่งเสริมการหาย และ การป้องกันการทำลายของตับ โดย 2.1. อาหาร ให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรทสูง โปรตีนสูง ไขมันต่ำ และให้วิตามินเสริม 2.2. การพักผ่อน โดยให้พักบนเตียง (bed rest) โดยเฉพาะ ในระยะดีซ่าน เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำหรือป้องกันอาการรุนแรงขึ้น จนกระทั่งบิลิรูบิน < 2 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ เอนไซม์ตับ < 5 เท่าของค่าปกติ 2.3 งดการออกกำลังกายที่ต้องออกแรงมากอย่างน้อย 6 เดือน

23 การรักษาโดยการใช้ยา 1. ยาชนิดฉีดที่ได้ผลดีในปัจจุบันคือ อินเตอร์เฟอรอน (interferon) โดยต้องฉีดติดต่อกันนาน 4-6 เดือน และลดการเกิดตับแข็ง และมะเร็งตับได้ ข้อเสียคือ ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก เช่น อาการไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ ไทรอยด์เป็นพิษกำเริบ และอาการทางจิตประสาท เป็นต้น การฉีดอินเตอร์เฟอรอนจะไม่ได้ผลในรายที่เป็นพาหะ

24 การรักษาโดยการใช้ยา 2. ยาชนิดรับประทานที่ได้ผลดีคือ ลามิวูดีน (lamivudine) ออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัส และอาจมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ช่วยกระตุ้นทางอ้อมให้เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ตอบสนอง และกำจัดเชื้อไวรัสได้ดีขึ้น ใช้ได้เฉพาะในรายที่มีภาวะตับอักเสบมาก่อนเท่านั้น และต้องกินยาทุกวันเป็นเวลานานเป็นปีๆ ผู้ป่วยที่ได้รับยานาน 1 ปี จะทำให้ไวรัสหยุดแบ่งตัวร่วมกับเอนไซม์ตับกลับมาปกติ 3. นอกจากนี้ยังมีการใช้ยาต้านไวรัสชนิดอื่นๆ อีก เช่น อะดีโฟเวีย (adefovir), แอนติคาเวีย (entecavir) ซึ่งในปัจจุบันมีข้อมูลใหม่ๆจากการศึกษาวิจัยพบว่าใช้ได้ผลมากขึ้น

25 การป้องกัน 1. การป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี วิธีการป้องกันที่มีประสิทธิภาพคือ การฉีดวัคซีน แพทย์อาจแนะนำให้ตรวจเลือดก่อน เมื่อตรวจพบว่ายังไม่เคยได้รับเชื้อและไม่มีภูมิคุ้มกัน จึงควรรับการฉีดวัคซีน 2. วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี ที่ใช้ในปัจจุบันเป็นวัคซีนที่มีการใช้มานาน มีความปลอดภัยสูง และมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคได้ดี ควรฉีดให้ครบ 3 เข็มในช่วงเวลา 6 เดือน เพื่อให้ได้ผลคุ้มกันอย่างแน่นอน 3. การฉีดวัคซีนทำได้โดยปรึกษาแพทย์เพื่อขอคำแนะนำในการฉีดวัคซีน แพทย์อาจแนะนำว่าให้ตรวจเลือดก่อน เมื่อตรวจพบว่ายังไม่เคยได้รับเชื้อ และไม่มีภูมิคุ้มกัน ควรรับการฉีดวัคซีนปกติจะต้องฉีด 3 เข็ม เข็มแรกทันที เข็มสองห่างไป 1 เดือน และเข็มสามหางจากเข็มแรก 6 เดือน เพื่อให้ได้ผลการป้องกันที่เพียงพอ

26 การป้องกัน (ต่อ) 4. ผลข้างเคียงของวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบีค่อนข้างต่ำ ส่วนใหญ่จะเป็นผลข้างเคียงบริเวณที่ฉีด เช่น บวมแดง ตึง บริเวณนั้น 5. เช่นเดียวกันกับวัคซีนป้องกันโรคอื่นๆ ควรป้องกันที่จะติดเชื้อนั้นๆ เสียก่อน ดังนั้นจึงควรฉีดในทารก หรือในเด็กวัยรุ่น และผู้ใหญ่ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีน หรือไม่เคยติดเชื้อมาก่อน ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้ฉีดวัคซีนนี้แก่ทารกแรกเกิดทุกราย 6. คนหนุ่มสาวควรฉีดวัคซีน เนื่องด้วยวัยรุ่นเป็นคนกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดโรคสูง อีกทั้งการหลีกเลี่ยงก็ทำได้ยาก ดังนั้นการป้องกันด้วยวัคซีน จึงเป็นการป้องกันที่คุ้มค่า และให้ผลดีที่สุด

27 คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี
1. รับประทานอาหารได้ตามปกติ โดยรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการครบทุกหมู่ ทั้งปริมาณและคุณภาพ และรับประทานอาหารให้ตรงเวลา 2. งดสูบบุหรี่ 3. ออกกำลังกายเป็นประจำสม่ำเสมอ 4. ห้ามดื่มสุรา และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ รวมทั้งสารที่อาจจะเป็นอันตรายต่อตับโดยเด็ดขาด 5. ไม่รับประทานยาที่ไม่จำเป็น รวมทั้งยาบำรุงต่างๆ

28 คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี
6. ควรไปพบแพทย์เพื่อตรวจเป็นระยะๆ อย่างน้อยปีละครั้ง เพื่อตรวจการทำงานของตับ และคัดกรองหามะเร็งตับในระยะแรก 7. ในกรณีที่จะแต่งงาน ควรให้คู่แต่งงานมาตรวจหาไวรัสตับอักเสบบี ถ้ายังไม่มีภูมิคุ้มกันแพทย์ก็จะนัดฉีดวัคซีนเพื่อป้องกัน 8. ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการมีบุตร สามารถมีได้โดยบุตรที่คลอดออกมาจะได้รับการฉีดอิมมูนโนโกลบูลิน และฉีดวัคซีน นอกจากนี้มารดาที่เป็นไวรัสตับอักเสบบีชนิดเรื้อรัง สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ

29 โรคไวรัสตับอักเสบซี โรคตับอักเสบซี คือไวรัสที่ติดต่อทางเลือดและแพร่เชื้อโดยเลือดที่ถูกปนเปื้อน โรคตับอักเสบซีหรือ HCV คือการอักเสบของตับที่เกิดขึ้นจากเชื้อไวรัส การพัฒนาของโรคนี้จะใช้เวลาเป็นปีๆ หรืออาจถึงสิบปีและสามารถนำไปสู่โรคตับแข็ง มะเร็งตับ และตับวายได้ โรคนี้เป็นโรคติดต่อทางเลือดที่พบบ่อยที่สุดในสหรัฐฯ และเป็นสาเหตุต้นๆ ของการปลูกถ่ายตับ มีการประเมินว่าประชากรชาวอเมริกัน 1.8% หรือกว่า 4.1 ล้านคนเป็นโรคนี้ โรค HCV นี้ไม่มีวัคซีนรักษา

30 ไวรัสตับอักเสบ ซี เป็นภัยมืด หรือภัยเงียบที่คุกคามผู้ป่วยโดยไม่รู้ตัว คนที่ติดเชื้อนี้ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการใดๆ เลย จนกว่าจะมีการเสื่อมของตับมากๆ จึงเริ่มอาการอ่อนเพลียบ้าง ซึ่งตอนนั้นก็มักเกิดตับแข็งแล้วและอาจเกิดมะเร็งตับตามมา ไวรัสตับอักเสบ ซี แบ่งออกเป็น 6 สายพันธุ์ (Genotypes) แต่ละสายพันธุ์ยังถูกแบ่งได้อีกหลายสายพันธุ์ย่อย (Subtypes) การกำหนดสายพันธุ์ดังกล่าวขึ้นอยู่กับรหัสพันธุกรรมบนสาย RNA ของไวรัส โดยทั่วไปผู้ป่วยจะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี เพียง 1 สายพันธุ์ เท่านั้น โดยการแบ่งสายพันธุ์นี้ไม่เกี่ยวกับความรุนแรงของโรค แต่จะมีความแตกต่างกันในส่วนของสูตรยาและระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา สำหรับไวรัสตับอักเสบซีสายพันธุ์ที่พบมากในประเทศไทย คือ HCV-1 (34 %), HCV-3 (47 %) และ HCV-6 (18 %)

31 อาการแสดงของโรค เมื่อคนส่วนใหญ่ (มากถึง 80%) ไม่มีอาการ ดังนั้นจึงไม่รู้ตัวว่าตนเป็นโรคนี้ แต่บุคคลเหล่านี้ก็สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ โดยอาจมีอาการดังต่อไปนี้ โรคดีซ่าน อาการตัวเหลืองหรือตาเหลือง ไม่อยากอาหาร น้ำหนักลดลง คลื่นไส้และอาเจียน เป็นไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดท้อง ปัสสาวะเป็นสีเข้ม

32 จึงจะแพร่เชื้อ HCV ได้
การแพร่กระจายเชื้อ HCV จะแพร่โดยการสัมผัสกับเลือดมนุษย์โดยตรง เป็นอันดับแรก ทำงานเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่มีการสัมผัสกับ เลือดบ่อยๆ หรือบังเอิญถูกเข็มทิ่มตำ มารดาของมีเชื้อ HCV ณ เวลาที่ให้กำเนิดบุตร เลือดของมารดาอาจเข้าสู่ร่างกายทารกขณะที่ทำ การคลอด ใช้ของใช้ เช่นมีดโกนหนวดหรือแปรงสีฟันที่อาจ มีเลือดติดอยู่ร่วมกัน มีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่มีเชื้อ HCV รับการสักจากสถานที่ที่ไม่ได้เปิดเป็นเชิงพาณิชย์ หรือไม่ได้อยู่ภายใต้กฎระเบียบที่ควบคุมอยู่ ซึ่ง อาจใช้เข็มที่สกปรกหรือมีการปฏิบัติที่ไม่ถูกหลัก อนามัย HCV จะไม่แพร่โดยการสัมผัสแบบไม่เป็นทางการ เช่น การแตะ หรือการดื่มเครื่องดื่มจากแก้วเดียวกัน จะต้องมีการสัมผัสแบบเลือดต่อเลือด จึงจะแพร่เชื้อ HCV ได้

33 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และควรได้รับการทดสอบหาเชื้อ
ผู้ที่เคยได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด หรือการปลูกถ่ายอวัยวะก่อนปีพ.ศ เนื่องจากยังไม่มีการตรวจหาเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ผู้ที่สำส่อนทางเพศ หรือรักร่วมเพศ ผู้ป่วยโรคเอดส์ ผู้ที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ผู้ที่มีผลเลือดแสดงการอักเสบของตับ ผู้ที่ติดยาเสพย์ติด ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน ผู้ที่มีการสักตามตัว การใช้เข็มที่ติดเชื้อโรค สักผิวหนัง เจาะหูฝังเข็ม บุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกเข็มตำจากผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ทารกที่เกิดจากแม่ที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (ติดได้ แต่พบน้อย)

34 การรักษาไวรัสตับอักเสบ C
แนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ ซี ชนิดเฉียบพลัน คือ รักษาประคับประคองตามอาการ เช่นเดียวกับในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบทุกชนิด ที่สำคัญ คือ พักการทำงานของตับ โดยการพักผ่อนเต็มที่ การรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง และลดการแพร่เชื้อ ดื่มน้ำสะอาดให้ได้มากกว่าปกติอย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว เมื่อไม่มีโรคต้องจำกัดน้ำดื่ม เพื่อขับสารที่ทำให้ตัว/ตาเหลืองออกทางปัสสาวะมากขึ้น กินอาหารมีประโยชน์ให้ครบในทุกๆวัน เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง งดบุหรี่ และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะทำลายเซลล์ตับโดยตรง ปัจจุบันยาที่ใช้ เป็นมาตรฐานในการรักษา (ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัส ตับอักเสบบีและซีเรื้อรังในประเทศไทย ปีพ.ศ. 2558) คือ การให้ยา 2 ตัวร่วมกัน ได้แก่ ยาฉีดในกลุ่ม interferon ร่วมกับยา ribavirin ซึ่งเป็นยารับประทาน

35 การป้องกัน ปัจจุบัน ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ ซี แต่กำลังมีการศึกษาอย่างจริงจัง การป้องกันที่สำคัญ คือ การรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ หลีกเลี่ยง ระมัดระวังการสัมผัสเลือด และสารคัดหลั่งของผู้อื่น หลีกเลี่ยง ระมัดระวัง การใช้เครื่องใช้ที่ต้องสัมผัสเลือดร่วมกับผู้อื่น เช่น กรรไกรตัดเล็บ มีดโกนหนวด รวมไปถึง การสักผิวหนังและการเจาะผิวหนังต่างๆ กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ทุกวัน เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคปกติ

36 ไวรัสตับอักเสบ D ไวรัสตับอักเสบ ดี เป็นโรคติดต่อโดยการสัมผัสเลือดและจากเพศสัมพันธ์กับผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตัวนี้ เป็นโรคพบเกิดได้ในทุกเพศและทุกวัยตั้งแต่เด็กแรกเกิดไปจนถึงผู้สูงอายุ แต่พบในผู้ใหญ่สูงกว่าในเด็ก ผู้หญิงและผู้ชายมีโอกาสเกิดโรคได้ใกล้เคียงกัน ธรรมชาติของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี จะเช่นเดียวกับโรคไวรัสตับอักเสบชนิดอื่นๆ กล่าวคือ เมื่อมีการติดเชื้อและมีอาการอย่างเฉียบพลันจะมีอาการชัดเจนและสามารถรักษาได้หายภายในระยะเวลาประมาณ 6 เดือนเรียกว่าเป็น “ไวรัสตับอักเสบ ดี เฉียบพลัน” แต่ถ้าเมื่อติดเชื้อแล้วอาการมีไม่มากไม่ชัดเจน แต่โรคจะก่อให้เกิดการอักเสบบาดเจ็บของเซลล์ตับไปเรื่อยๆตลอดเวลาโดยมีการติดเชื้อเรื้อรังนานกว่า 6 เดือนขึ้นไป ซึ่งตรวจพบโรคได้จากการตรวจเลือดเรียกว่าเป็น ”ไวรัสตับอักเสบ ดี เรื้อรัง”

37 ไวรัสตับอักเสบ D เป็นไวรัสที่แฝงมากับไวรัสตับอักเสบ บี พบได้มากในกลุ่มประเทศยุโรปมากกว่าในประเทศไทย โดยไวรัสตัวนี้เป็น ไวรัสที่ไม่สมบูรณ์ในตัวเอง หรือเป็นไวรัสพิการนั่นเอง ต้องอาศัยส่วนประกอบของไวรัสตับอักเสบบี ในการแบ่งตัว  ดังนั้นการติดเชื้อจะเกิดขึ้นพร้อมกับไวรัสตับอักเสบบีหรือเกิดในผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแฝงอยู่ในร่างกาย โดยอาการจะทำให้เกิดตับอักเสบซ้ำซ้อนขึ้นมาในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี

38 การติดต่อ/การแพร่กระจายเชื้อ
โรคไวรัสตับอักเสบ ดี เกิดจากการติดเขื้อไวรัสชื่อ ไวรัสตับอักเสบ ดี โรคนี้เป็นโรคติดต่อ โดยมีวิธีในการติดต่อหรือติดโรคเช่นเดียวกับในโรคไวรัสตับอักเสบ บี โดยผู้ป่วยได้รับเชื้อผ่านทางการสัมผัสเลือดของคนที่มีเชื้อไวรัสชนิดนี้อยู่เช่น จากการให้เลือดหรือให้สารต่างๆที่เป็นส่วนประกอบของเลือด (เช่น เกล็ดเลือดหรือเม็ดเลือดขาว) จากการมีแผลและแผลสัมผัสเลือดผู้มีเชื้อนี้ จากการใช้เข็มฉีดยาหรือเครื่องใช้อื่นๆที่อาจสัมผัสเลือดผู้มีเชื้อนี้ร่วมกัน (เช่น กรรไกรตัดเล็บ เข็มที่ใช้ในการเจาะหู หรือในการสักลายตามร่างกาย) จากเลือดของมารดาในขณะคลอดเมื่อมารดามีเชื้อนี้อยู่ นอกจากนั้นคือการติดต่อทางเพศสัมพันธ์เนื่องจากจะมีเชื้อพบในน้ำอสุจิหรือน้ำช่องคลอดได้ แต่การติดต่อด้วยวิธีนี้พบได้น้อยกว่าจากไวรัสตับอักเสบ บี มาก

39 ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ดี
ผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี โดยเฉพาะเมื่อเป็นโรคไวรัสตับอักเสบ บี ชนิดเรื้อรัง เพราะดังกล่าวแล้วว่าการก่อโรคของไวรัสตับอักเสบ ดี ต้องอาศัยไวรัสตับอักเสบ บี ผู้ติดยาเสพติดที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน สำส่อนทางเพศ มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย เป็นโรคที่ต้องได้รับการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยโรคเลือดฮีโมฟิเลีย (Hemophilia โรคทางพันธุกรรมที่มีเลือดออกได้ง่ายจากเลือดแข็งตัวไม่ได้) แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ในปัจจุบันโอกาสติดเชื้อลดลงมากเนื่องจากมีการตรวจคัดกรองเลือดบริจาคอย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นตลอดเวลา

40 อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี อาการแบบเฉียบพลันจะเกิดขึ้นประมาณ สัปดาห์หลังการได้รับเชื้อ (ระยะฟักตัวของโรค) และมักเกิดขึ้นพร้อมๆกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี ซึ่งอาการต่างๆจะเช่นเดียวกับอาการของไวรัสตับอักเสบ บี คือ อาจมีไข้ได้สูง (พบได้น้อยกว่า) หรือไข้ต่ำ (พบได้บ่อยกว่า) มีอาการคล้ายอาการโรคหวัด เช่น ปวดเมื่อยตัว ไม่มีแรงอ่อนเพลีย แต่จะอ่อนเพลียมากกว่าจากไข้หวัดมาก

41 อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี (ต่อ)
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี (ต่อ) อาจมีท้องเสียแต่ไม่รุนแรง เจ็บใต้ชายโครงขวา/เจ็บตับ ทั้งนี้อาการต่างๆจะเป็นอยู่ประมาณ วัน ต่อจากนั้นจะเริ่มมีตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน) ปัสสาวะสีเหลืองเข็ม และอุจจาระอาจมีสีซีดได้ อาการต่างๆ จะค่อยๆ ดีขึ้นช้าๆ ระยะเวลาที่จะกลับมาปกติหรือใกล้ปกติประมาณ สัปดาห์นับจากเริ่มมีอาการ แต่ในบางคนอาการอ่อนเพลียยังมีอยู่ต่อเนื่องอีกเป็นเดือนหรือหลายเดือนเพราะการทำงานของตับจะกลับปกติได้ในระยะเวลาประมาณ 16 สัปดาห์ ในรายที่เป็นการติดเชื้อลักษณะที่เกิดซ้อนตามหลังผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง (Super-infection) ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรงมากจนถึงขั้นตับวายและเสียชีวิตได้

42 การรักษา แนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ ดี เฉียบพลัน คือ การรักษาประคับประคองตามอาการ ทั้งนี้ไม่มีประโยชน์จากการให้ยาปฏิชีวนะเนื่องจากยาปฏิชีวนะฆ่าได้เฉพาะเชื้อแบคทีเรียไม่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสได้ และการรักษาไม่ได้ผลจากการใช้ยาต้านไวรัส การรักษาประคับประคองตามอาการที่สำคัญคือ เพื่อลดการทำงานของตับ ระมัดระวังในการกินยาต่างๆรวมทั้งสมุนไพร เพื่อลดการทำงานของตับและลดผลข้างเคียงของยาต่อตับ เพราะตับจะเป็นอวัยวะที่ใช้กำจัดยาส่วนเกิน ส่วนการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ ดี เรื้อรังคือ การให้ยาต้านไวรัสเช่น ยา Interferon เพื่อช่วยชะลอการเกิดโรคตับแข็งซึ่งอาจจำเป็นต้องฉีดยาต่อเนื่องตลอดไป

43 ไวรัสตับอักเสบ E เชื้อไวรัสตับอักเสบอี  (hepatitis E virus, HEV) อยู่ใน Hepeviridae family แบ่งเป็น 4 จีโนไทป์ (genotype 1-4) ระยะการฟักตัวโดยเฉลี่ยของเชื้อไวรัสตับอักเสบอี ประมาณ วัน  มีรายงานการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ทั่วโลก พบมากในประเทศกำลังพัฒนาที่มีปัญหาด้านการสาธารณสุข ประสบภัยน้ำท่วม หรือในชุมชนที่มีระบบจัดการน้ำใช้น้ำเสียไม่ดีนัก เมื่อติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ ผู้ติดเชื้อบางคนอาจไม่แสดงอาการ หรือถ้าเกิดอาการ มักจะเป็นแบบเฉียบพลัน รวมถึงการมีไข้ คลื่นไส้ ปวดท้อง ปัสสาวะสีเข้ม ผิวหน้าและตาเหลือง

44 การติดเชื้อ การดื่มน้ำที่ปนเปื้อนไวรัสนี้ ที่เรียกว่าการติดต่อทางอุจจาระสู่ปาก (Fecal-oral route) เช่น จากน้ำบ่อ น้ำตามแหล่งธรรมชาติต่างๆ รวมทั้งจากน้ำประปาที่ไม่ได้มาตรฐาน (วิธีนี้พบได้บ่อยที่สุด และเป็นสาเหตุของการระบาดที่สำคัญ) การปนเปื้อนอุจจาระในอาหารที่ปรุงไม่สุก หรือสุกๆดิบๆ เช่น ผักสด ผลไม้ไม่ปอกเปลือก หอย ปลา เนื้อสัตว์ต่างๆ (เช่น เนื้อหมู) ซึ่งสาเหตุนี้พบเป็นสาเหตุรองลงมาจากสาเหตุแรก การให้เลือด เมื่ออยู่ในช่วงที่เชื้อไวรัสยังอยู่ในกระแสเลือด ซึ่งวิธีนี้พบได้น้อย มักเป็นเพียงการรายงานผู้ป่วย จากมารดาสู่ทารกในขณะคลอด ซึ่งวิธีนี้พบได้น้อยมากๆ มีเพียงจากรายงานผู้ป่วยเช่นกัน

45 การติดต่อ เช่นเดียวกับไวรัสตับอักเสบ-เอ คือติดต่อทางน้ำดื่ม และทางอาหารที่ปนเปื้อนอุจจาระที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบ-อี ที่เรียกว่าการติดต่อทางอุจจาระสู่ปาก (Fecal-oral transmission) ส่วนน้อยมากๆมีรายงานติดต่อจากการให้เลือด และจากการคลอดได้ ดังนั้นการติดต่อ การระบาดจึงมักพบในแหล่งที่ขาดสุขอนามัย โดยเฉพาะในเรื่องของน้ำดื่มทั้งของคนและของสัตว์เลี้ยง และในถิ่นที่อยู่กันอย่างแออัด เมื่อได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบ อี สามารถตรวจพบเชื้อไวรัสนี้ได้ในอุจจาระผู้ป่วยตั้งแต่ได้รับเชื้อ (ส่วนใหญ่ประมาณ 1สัปดาห์ก่อนเกิดอาการ) และตรวจพบได้นานไปจนถึงประมาณ 30วัน หลังเกิดอาการตัวเหลืองตาเหลืองแล้ว

46 อาการของไวรัสตับอักเสบ-อี
จะเกิดภายหลังได้รับเชื้อประมาณ 3-8 สัปดาห์ เฉลี่ยประมาณ 40 วัน และโรคมักหายได้เองภายในระยะเวลา 2-3 สัปดาห์ โดยไม่มีการอักเสบยืดเยื้อต่อไปเป็นการอักเสบแบบเรื้อรัง ยกเว้นเมื่อเป็นการติดเชื้อของผู้ป่วยซึ่งผ่าตัดปลูกถ่ายตับที่มักเป็นการติดเชื้อสายพันธ์ย่อย HEV3 อาการที่พบได้บ่อยของไวรัสตับอักเสบ-อี คือ อาการในระยะแรกของโรคคล้ายอาการของโรคหวัดหรือไข้หวัดใหญ่  คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องด้านขวาตอนบน (ตำแหน่งของตับ) อาจตรวจคลำช่องท้องพบตับโตได้ ระยะต่อมาคือ มีตัวเหลือง ตาเหลือง (โรคดีซ่าน) ปัสสาวะสีเข็ม อุจจาระอาจมีสีซีดกว่าปกติ หลังจากนั้น อาการของผู้ป่วยจะค่อยๆฟื้นตัวดีขึ้นตามลำดับ จนกลับเป็นปกติในระยะเวลาทั้งหมดประมาณ 2-3 สัปดาห์นับจากเริ่มมีอาการ

47 การรักษา โรคไวรัสตับอักเสบ-อี เป็นโรคที่หายได้เอง ไม่มีวิธีรักษาเฉพาะเจาะจง ไม่มียาเฉพาะโรคหรือยาต้านไวรัส ดังนั้นแพทย์หลายคนจึงกล่าวว่า วิธีรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ-อี ที่ดีที่สุด คือ การป้องกันการเกิดโรค การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ อี คือ การรักษาประคับประคองตามอาการของผู้ป่วย ซึ่งที่สำคัญที่สุด คือ การพักผ่อนให้เต็มที่เพื่อลดการทำงานของตับ ซึ่งจะช่วยให้เซลล์ตับฟื้นตัวได้เร็วขึ้น ดื่มน้ำสะอาดให้ได้ปริมาณมากๆ เพิ่มกว่าปกติ โดยให้ได้ประมาณวันละอย่างน้อย 8-10 แก้วเพื่อช่วยลดอาการตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน)เมื่อไม่มีโรคที่แพทย์สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม กินอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วนในทุกวัน โดยลดอาหารที่จะเพิ่มการทำงานของตับ คือ โปรตีนและไขมัน เพิ่มอาหารแป้ง (คาร์โบไฮเดรต) ผักและผลไม้ เพื่อชดเชยพลังงานที่ขาดไปจากอาหารโปรตีนและอาหารไขมัน

48 การรักษา โรคไวรัสตับอักเสบ-อี เป็นโรคที่หายได้เอง ไม่มีวิธีรักษาเฉพาะเจาะจง ไม่มียาเฉพาะโรคหรือยาต้านไวรัส การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ-อี คือ การรักษาประคับประคองตามอาการของผู้ป่วย ซึ่งที่สำคัญที่สุด คือ การพักผ่อนให้เต็มที่เพื่อลดการทำงานของตับ ซึ่งจะช่วยให้เซลล์ตับฟื้นตัวได้เร็วขึ้น ดื่มน้ำสะอาดให้ได้ปริมาณมากๆ เพิ่มกว่าปกติ โดยให้ได้ประมาณวันละอย่างน้อย 8-10 แก้วเพื่อช่วยลดอาการตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน)เมื่อไม่มีโรคที่แพทย์สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม กินอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วนในทุกวัน โดยลดอาหารที่จะเพิ่มการทำงานของตับ คือ โปรตีนและไขมัน เพิ่มอาหารแป้ง (คาร์โบไฮเดรต) ผักและผลไม้ เพื่อชดเชยพลังงานที่ขาดไปจากอาหารโปรตีนและอาหารไขมัน

49 การป้องกัน ปัจจุบัน วัคซีนโรคไวรัสตับอักเสบ-อี มีการนำมาใช้เฉพาะในประเทศจีน โดยประเทศอื่นๆยังไม่ยอมรับ แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาเรื่องวัคซีนไวรัสตับอักเสบ-อี กำลังดำเนินการอยู่ และคาดว่าน่าจะได้รับผลสำเร็จในเร็ววันนี้ ส่วนการป้องกันไวรัสตับอักเสบ-อี ในปัจจุบัน ได้แก่ รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) ระมัดระวังเรื่องน้ำดื่มและอาหารเสมอ โดยเฉพาะเมื่อต้องเดินทางในถิ่นที่มีการสาธารณสุขไม่ดี กินแต่อาการที่ปรุงสุกอย่างทั่วถึงทั้งชิ้นอาหาร ล้างผัก ผลไม้ ให้สะอาดก่อนบริโภค จัดให้มีส้วมที่ถูกสุขลักษณะ

50 การพยาบาลผู้ป่วยตับอักเสบ
การประเมินสภาพ พยาบาลจะต้องรับผิดชอบในการประเมินผู้ป่วย และช่วยแพทย์ในการแยกผู้ป่วยที่เป็นพาหะของโรค ซึ่งจะได้จาก 1. ประวัติกลุ่มเสี่ยง เช่น หญิงโสเภณี บุคคลติดยาเสพติดฉีดเข้าเส้น รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุที่สัมผัสกับเชื้อ เช่น ถูกเข็มตำ ได้รับเลือด ได้รับสารเคมีหรือยา หรือประวัติดื่มเหล้าจัด 2. การตรวจร่างกาย ขณะที่ซักประวัติควรสังเกตอาการอ่อนเพลีย ซีด ไข้ ลักษณะสีผิว อาการเหลืองของเยื่อบุตาขาว ถามถึงอาการปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อสีของอุจจาระ และปัสสาวะการมีเลือดออกง่ายจากมี Prothrombin Time (PT) นานกว่าปกติ

51 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การติดเชื้อไวรัส จะพบเอนไซม์ตับ (Serum aminotransferases) สูงขึ้นก่อน และเมื่อค่าลดลง ค่าบิลิรูบินจะเพิ่มขึ้นมักเกิน 2.5 mg% อาจจะสูงถึง 20 mg% ถ้าขึ้นสูงอยู่นานแสดงให้เห็นว่าเซลล์ตับมีการตายจำนวนมาก การพยากรณ์โรคไม่ดี มีค่า PT ปานกลางเกิดขึ้นได้บ้าง Gamma Globulin และ Alkaline phosphatase สูง ในผู้ป่วยบางคนเจาะเลือดอาจพบ HBsAg ก่อนที่จะพบเอเอสที (aspartate aminotransferase : AST)

52 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยตับอักเสบ ถึงแม้ว่าจะแตกต่างกันแล้วแต่ชนิดของการติดเชื้อ ระดับความรุนแรง และปัญหาสุขภาพของแต่ละบุคคล แต่ข้อมูลที่ได้เมื่อนำมาวิเคราะห์สามารถกำหนดปัญหาได้ ดังนี้ 1. มีโอกาสได้รับและแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น 2. มีการรบกวนการพักผ่อนและความสุขสบาย 3. มีการเปลี่ยนแปลงด้านโภชนาการ สมดุลน้ำและเกลือแร่ 4. มีการระคายเคืองของผิวหนัง 5. มีโอกาสได้รับภยันตราย เช่น เสียเลือด 6. ปัญหาทางจิตใจ วิตกกังวลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค

53 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1
มีโอกาสได้รับและแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น จุดประสงค์     ไม่มีการแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น เกณท์ประเมินผล ผู้ป่วยและญาติสามารถดำเนินการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อได้

54 กิจกรรมพยาบาล ควรแยกผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากผู้ป่วยโรคติดเชื้อชนิดอื่นๆ ซึ่งจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เนื่องจากความต้านทานของร่างกายลดลงมีโอกาสที่จะรับเชื้อได้ง่าย ควรแยกของเครื่องใช้ เช่น ปรอท อุปกรณ์เครื่องใช้ส่วนตัว และทำลายเชื้อเมื่อใช้เสร็จแล้ว เข็มและกระบอกฉีดยา ควรใช้ครั้งเดียวทิ้งลงในภาชนะที่จัดเตรียมไว้โดยเฉพาะ สวมเสื้อคลุมและถุงมือทุกครั้งที่สัมผัสกับสิ่งติดเชื้อ เช่นเสิร์ฟหม้อนอน ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การดูแลผู้ป่วย แนะนำฉีดวัคซีนป้องกันผู้ที่สัมผัสโรค และผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง เช่น ชายรักร่วมเพศ บุคลากรที่มีสุขภาพที่จับต้องเลือด เด็กแรกเกิดที่สัมผัสโรค

55 กิจกรรมพยาบาล (ต่อ) 5. ข้อควรระมัดระวังเกี่ยวกับเลือด และสิ่งขับหลั่งจากผู้ป่วย 5.1 แยกผู้ป่วยถ้าสุขวิทยาส่วนบุคคลไม่ดี ผู้ป่วยอาจจะแพร่เชื้อจากของเครื่องใช้จากการไปล้างมือ 5.2 สวมเสื้อคลุมถ้าสัมผัสกับเลือดและสิ่งขับหลั่งซึ่งอาจกระเด็นมาถูก เช่น ขณะดูดเสมหะ 5.3 สวมถุงมือเมื่อสัมผัสกับเลือด และสิ่งขับหลั่งจากผู้ป่วย 5.4 ต้องล้างมือทันทีที่สัมผัสกับเลือด และสิ่งขับหลั่งจากผู้ป่วยเวลาก่อนจะไปให้การดูแลผู้ป่วยคนอื่น 5.5 สิ่งของเครื่องใช้ที่สัมผัสกับเลือดหรือสิ่งขับหลั่ง ควรจะทิ้งหรือใส่ถุงแยกเฉพาะก่อนส่งไปฆ่าเชื้อและทำลาย 5.6 การให้การดูแลผู้ป่วยต้องระมัดระวังการถูกเข็มตำ ใช้แล้วไม่ ควรงอหรือครอบหัวเข็มกลับ และควรเก็บในถังขยะที่ปิดอย่างมิดชิดโดยเฉพาะไม่แทงทะลุออกมาได้ 5.7 รอยเลือดควรจะทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

56 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2
มีการรบกวนการพักผ่อนและความสุขสบายของผู้ป่วย เนื่องจากขบวนการของโรค เช่น มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน จุดประสงค์ ผู้ป่วยมีความสุขสบายขึ้น เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยพักผ่อนได้

57 กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากที่สุด โดยเฉพาะในระยะเฉียบพลันจะช่วยการซ่อมแซมเนื้อตับที่ถูกทำลาย ถ้าผู้ป่วยอ่อนเพลียมากควรพักอยู่ บนเตียง กิจกรรมต่างๆ เพิ่มขึ้นเมื่อหน้าที่ของตับดีขึ้นและการติดเชื้อลดลง 2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองในการดำรงชีวิตประจำวัน เมื่ออาการอ่อนเพลียลดลง เช่น การอาบน้ำ การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล การกินอาหาร เว้นแต่ว่าผู้ป่วยอ่อนเพลียมาก แนะนำให้ผู้ป่วยพักขณะ ที่มีอาการดีซ่าน โดยเฉพาะหลังอาหาร ผู้ป่วยควรมีกิจกรรมเร็วที่สุดในระยะพักฟื้น

58 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3
มีการเปลี่ยนแปลงด้านโภชนาการ สมดุลของนาและเกลือแร่ ได้รับสารอาหารน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการ เนื่องจากคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร จากการคั่งของน้ำดี มีการเปลี่ยนแปลงด้านการดูดซึมและการเผาผลาญสารอาหาร  จุดประสงค์ ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร น้ำ และเกลือแร่อย่างเพียงพอ เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น และน้ำหนักตัวของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

59 กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารเช้า เพราะว่าผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้มากที่สุดเวลากลางวัน จะทำให้ผู้ป่วยรับประทานได้มากขึ้น 2. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีลักษณะแข็ง และมีมันมากซึ่งจะทำให้อาเจียนได้ 3. แนะนำการวางแผนเรื่องอาหารที่มีโปรตีนสูง ( กรัม) และคาร์โบไฮเดรตสูง ( กรัม) และไขมันระดับกลาง ( กรัม) ซึ่งจะช่วยซ่อมแซมเนื้อเยื่อของตับ ลดจำนวนอาหารโปรตีน และไขมันลง ****ถ้าผู้ป่วยมีอาการของตับอักเสบรุนแรงอาจจะทำให้อาการทางสมอง (Hepatic encephalopathy) ต้องให้อาหารโปรตีนต่ำ

60 กิจกรรมการพยาบาล (ต่อ)
4. ให้อาหารครั้งละน้อยแต่เพิ่มจำนวนครั้ง โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการคลื่นไส้ ผู้ป่วยควรได้รับแรงงานเท่ากับ 2,500-3,000 แคลอรี่/วัน 5. ไม่จำเป็นต้องให้วิตามินทดแทน ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนของตับอักเสบ ให้อาหารที่มีคุณภาพเพียงพอ จะให้วิตามิน เค ถ้ามีความผิดปกติของ Prothrombin time 6. ถ้าผู้ป่วยมีอาการอาเจียน อาจให้ยาแก้อาเจียนก่อนอาหาร 30 นาที ***ผู้ป่วยควรได้รับน้ำ 2,500-3,000 มิลลิลิตร/วัน มิฉะนั้นผู้ป่วย จะเกิดภาวะขาดน้ำ 7. ดูแลความสะอาดของช่องปากเพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร

61 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4
มีการระคายเคืองของผิวหนังเนื่องจากมีเกลือน้ำดีจากการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบิน จุดประสงค์ ไม่เกิดการระคายเคืองของผิวหนัง เกณฑ์ประเมินผล ผิวหนังชุ่มชื่น สะอาด ไม่เกิดบาดแผล

62 กิจกรรมการพยาบาล 1. ถ้าผู้ป่วยมีการคั่งของบิลิรูบินจากการอุดตันทางเดินน้ำดี ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการคันควรตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้นและเรียบ หลีกเลี่ยง การใช้สบู่ หรือแอลกอฮอล์ถูตัว เพราะจะทำให้ผิวหนังแห้งมากขึ้น อาบน้ำด้วยสบู่ที่เป็นด่างอ่อน และทาด้วยโลชั่นจะทำให้ผิวหนังชุ่มชื่นขึ้น 2. ไม่ถูตัวขณะอาบน้ำ และเช็ดตัว 3. เสื้อผ้า ผ้าเช็ดตัวและผ้าปูเตียงควรจะนุ่ม เพื่อป้องกันการระคายเคืองของผิวหนัง

63 กิจกรรมการพยาบาล (ต่อ)
4. ถ้าอาการคันรุนแรงอาจให้ยาแก้แพ้เช่นไดเฟนไฮดรามีน (Diphen­ hydramine : Benadryl) และติดตามและบันทึกผลของการใช้ยา 5. ให้ยาลดไข้ถ้ามีไข้สูงและเช็ดตัวลดไข้จะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกเย็นและสบายขึ้น 6. น้ำดื่มควรจะให้ผู้ป่วยอย่างเพียงพอเพื่อป้องกันผิวแห้งจากภาวะขาดน้ำ 7. เมื่อผู้ป่วยดีขึ้น กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกเดินวันละหลายๆ ครั้ง เพื่อ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการนอน

64 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5
มีโอกาสได้รับภยันตราย เช่น หกล้ม ตกเตียงเนื่องจากการมึนงง สับสนจากการเสียเลือดมาก จุดประสงค์     ผู้ป่วยปลอดภัยจากภยันตรายใดๆ เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยไม่มีบาดแผล/ ไม่เกิดอันตรายกับอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งจากการพลัดตกหกล้ม

65 กิจกรรมการพยาบาล 1. ระมัดระวังการใช้อุปกรณ์เครื่องใช้ที่มีคม เช่น ใบมีดโกน ถ้าเป็นไปได้ควรใช้มีดโกนหนวดไฟฟ้า 2. เลือกใช้แปรงสีฟันที่ขนแปรงอ่อนนุ่ม ไม่ระคายต่อเหงือกและเยื่อบุภายในช่องปาก 3. ป้องกันภยันตรายต่างๆ เช่น การตกเตียงโดยยกไม้กั้นเตียงขึ้น ถ้าผู้ป่วยสับสนมึนงง หรือให้การช่วยเหลือกิจกรรมอย่างใกล้ชิด 4. ป้องกันการเสียเลือด หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม การเจาะเลือดโดยไม่จำเป็น 5. สังเกตสีลักษณะของอุจจาระปัสสาวะ อาจมีการตกเลือดในทางเดินปัสสาวะและอุจจาระ

66 ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 6
วิตกกังวลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา การเปลี่ยนแปลงแบบแผนการดำเนินชีวิต จุดประสงค์     คลายความวิตกกังวล เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยร่วมมือกับการรักษาพยาบาล สามารถปรับตัวได้เหมาะสมกับความเจ็บป่วย

67 กิจกรรมการพยาบาล 1. ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับอนุญาตให้ไปรับการรักษาตัวต่อที่บ้าน ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวถึงความรู้ของโรค การป้องกันการ แพร่กระจายของโรค เช่น การแยกของเครื่องใช้ส่วนบุคคล เช่น แก้วน้ำ ถ้วยชาม ใบมีดโกน แปรงสีฟัน เป็นต้น เสื้อผ้าผู้ป่วยควรต้มและแยกซักถ้าเป็นไปได้ควรแยกห้องน้ำห้องส้วมกับบุคคลอื่นๆ และควรทำความสะอาดทุกวันด้วยคลอรีน ควรรักษาความสะอาดของที่อยู่อาศัย 2. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยถึงอาการของโรคที่อาจเกิดขึ้น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะเข้ม หรือภาวะแทรกซ้อนของโรค เช่น ความสับสน ความจำเลือน หรือหมดสติ 3. ให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อน และได้รับอาหารที่เหมาะสมและมาตรวจเช็คสุขภาพบ่อยๆ โดยเฉพาะในปีแรก 4. แนะนำให้เลิกดื่มสุรา เพื่อป้องกันเซลล์ตับถูกทำลายเพิ่มขึ้น

68 ภาวะตับแข็ง (cirrhosis)
ภาวะตับแข็งเป็นโรคเรื้อรังที่มีการทำลายเซลตับอย่างต่อเนื่อง (degeneration) และมีการสร้างเนื้อเยื่อพังผืด (fibrosis) มาแทนที่เซลตับปกติ ซึ่งมีการทำลายหน้าที่การทำงานของเซลตับ และอาจพบว่ามีเซลไขมันมาเกาะในบริเวณเนื้อตับ ซึ่งล้วนแต่ทำให้เซลตับที่ปกติจะนุ่มกลายเป็นเซลที่แข็งตัว ในที่สุดจะมีลักษณะเป็นปุ่มๆ

69 สาเหตุ แอลกอฮอล์ (alcoholic cirrhosis) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยและมักพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง จะพบได้ในผู้ที่มีประวัติดื่มสุราอย่างมาก การติดเชื้อ/อักเสบเรื้อรัง (necrotic cirrhosis) พบได้ทั่วไปสาเหตุจากการติดเชื้อไวรัสหรือต้องทำงานอยู่ท่ามกลางเชื้อหรือ toxin ของโรค (hepatotoxin) เนื้อตับเมื่อมีการติดเชื้อหรือการอักเสบจะกลายเป็นร่องรอยโรคหรือแผลเป็น (scar) การอุดตันของท่อน้ำดี (billiary cirrhosis) พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ซึ่งการอุดตันของท่อน้ำดีอาจเกิดจากก้อนนิ่ว ก้อนเนื้องอกหรือการตีบตันของท่อทางเดินน้ำดี บางครั้งอาจพบว่า การติดเชื้อบริเวณถุงน้ำดีก็ก่อให้เกิดการอุดตันได้ (cholangiotitis) แต่สาเหตุนี้จะพบได้น้อยกว่า 2 สาเหตุแรก

70 พยาธิสรีรวิทยา เมื่อเซลตับถูกทำลาย (destruction) ไม่ว่าจะโดยสาเหตุใด ๆ ข้างต้น จะก่อให้เกิดความผิดปกติในการทำหน้าที่ (Function) อันเนื่องจากมีกระบวนการอักเสบ (inflammation) หรือการสร้างเนื้อเยื่อพังผืด (fibrosis regeneration) ซึ่งก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลตับ ซึ่งจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อพังผืด เซลตับก็จะแข็งขึ้น ทางเดินน้ำดีภายในตับก็จะถูกเบียดอัดและอุดตัน เกิดภาวะดีซ่านและความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูงขึ้น ร่างกายมีการปรับชดเชย มีการสร้างทางลัดเลือดไม่ผ่านตับ ยิ่งทำให้เซลตับขาดออกซิเจน และเสื่อมสภาพต่อมา

71 ชนิดของตับแข็ง สามารถแบ่งตามสาเหตุออกเป็น 4 ชนิด คือ
1. Laennec's cirrhosis มีสาเหตุจากภาวะขาดสารอาหารหรือได้รับแอลกอฮอล์หรือสารพิษอื่นๆ ตับโตมีลักษณะผิวไม่เรียบเป็นปุ่ม และต่อมาจะเหี่ยวเล็กลง ถ้าได้รับการแก้ไขในระยะแรกสามารถกลับฟื้นคืนสู่สภาพปกติได้ 2. Postnecrotic cirrhosis เป็นภาวะแทรกซ้อนของตับอักเสบซึ่งเกิดจากการตายของเซลล์ตับจำนวนมาก 3. Biliary cirrhosis หรือเรียก obstructive หรือ idiopathic cirrhosis เป็นผลจากการอุดตันของทางเดินน้ำดี 4. Cardiac cirrhosis เป็นผลจากการทำงานของหัวใจห้องขวาล้มเหลว ซึ่งมีการคั่งของเลือดดำและมีภาวะขาดออกซิเจนนำไปสู่การตายของเซลล์ตับ

72 อาการและอาการแสดง ระยะเริ่มแรก (earlystage) เซลตับถูกทำลายไม่มาก ยังสามารถทำงานได้ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดท้อง (abdominal pain) อาจจะบอกว่า ปวดแน่นอึดอัดบริเวณตำแหน่งของตับ ซึ่งบอกถึงขนาดของตับที่โตขึ้น คลำได้ง่ายกว่าปกติ ระยะหลัง (later stage) ผู้ป่วยมักมีอาการเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด รู้สึกเหมือนอาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลด มีภาวะท้องมาน (ascites) คลำตับม้ามได้โตและมีอาการหลอดเลือดฝอยขยาย พบได้บริเวณท้อง หน้าอกหรือแผ่นหลัง อาการต่างๆ บอกถึงความล้มเหลวของการทำหน้าที่ของเซลตับ ต่อมาอาการจะกระทบถึงอวัยวะอื่นๆ เช่น ม้าม หลอดอาหาร หลอดเลือด อาจพบอาการซีด (anemia) เนื่องจากมีการสร้าง RBC น้อยลง มีปัญหาเลือดหยุดยาก เนื่องจากเกล็ดเลือด (platelet) ต่ำ และเซลตับไม่สามารถดูดซึมวิตามิน K ได้ตามปกติ หรือขาดหน้าที่ได้การสังเคราะห์ปัจจัย clotting factor ซึ่งเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยตับแข็ง มีปัญหาเรื่องภาวะตกเลือด

73 ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง
1. ท้องมานและบวม (ascites & edema)** 2. ความดันปอร์ตัลสูง (portal hypertension) ทำให้มีการตกเลือดในหลอดอาหาร (esophageal varices)** 3. ซีดเลือดออกง่ายกว่าปกติ (anemia& hemorrhagic tendency) 4. มีอาการทางสมองเนื่องจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) 5. เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรีย (spontaneous bacterial peritonitis) 6. ไตวาย (hepatorenal syndrome) ไตวายในโรคตับแข็งเกิดจากการได้รับยาขับปัสสาวะ การเจาะเอาน้ำออกทางหน้าท้อง การมีเลือดออกทางเดินอาหาร 7. กลุ่มอาการทางปอด ( hepatopulmonary syndrome)

74 จากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลบ่อยครั้ง ได้แก่ ภาวะท้องมาน ความดันปอร์ตัลสูงและอาการทางสมองเนื่องจากโรคตับ (hepatic encephalopathy)

75 ท้องมาน (Ascites) หมายถึงสภาวะที่มีการคั่งสะสมของน้ำในช่องท้อง หรือการมีสารน้ำเกิดขึ้นในช่องท้องของร่างกาย Ascites เป็นคำที่มาจากภาษากรีกคือคำว่า Askos ซึ่งหมายถึงถุงน้ำหรือผิวหนังที่มีลักษณะโป่งพองออกมา ดังนั้นภาวะ Ascites จึงหมายถึงภาวะที่ร่างกายเกิดการคั่งของน้ำใน peritoneal cavity ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 50 จะเกิดภาวะ Ascites ภายหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับแข็งภายในระยะเวลา 10 ปี กลไกการเกิด Ascites ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าร่างกายเกิด PHT แล้วจะมีการหลั่ง nitric oxide เพิ่มมาก ขึ้นจนเกิด vasodilation ซึ่งจะไปกระตุ้น baroreceptors ที่ไตและกระตุ้น rennin-angiotensin system จะเกิด การคั่งของ sodium และน้ำในที่สุด

76 สาเหตุ 1. โรคความดันปอร์ตัลสูง (portal hypertension)
2. ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (hypoalbuminemia)

77 อาการและอาการแสดง บวม ท้องโต แน่นอึดอัด หายใจลำบาก
เส้นเลือดดำหน้าท้องขยายตัวเห็นได้ชัดเจน ลมหายใจมีกลิ่นคล้ายกลิ่นผลไม้สุก (fetor hepaticus) มี spider nevi, palmar erythema, flapping tremor หรือ asterixis,

78 การรักษาภาวะ ascites 1. ลดการให้น้ำ จำกัดน้ำดื่มไม่เกิน 1.5 ลิตรต่อวัน งดให้น้ำทางหลอดเลือดดำโดยไม่จำเป็น 2. ลดเค็ม ให้รับประทานเกลือไม่เกิน 1 กรัมต่อวัน ถึง 2.5 กรัมต่อวัน 3. ยาขับปัสสาวะ ซึ่งมี 2 กลุ่ม 3.1 ยาที่ออกฤทธิ์ที่ท่อหน่วยกรองของไตส่วนต้นหรือท่อเฮนเล (loop of Henle) ได้แก่ thiazemide สารปรอทไธอะไซด์ เอทธาไครแอซิก เป็นต้น ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียม และ คลอไรด์ แต่ทำให้เสียโปแตสเซียมและไบคาร์บอเนตออกทางปัสสาวะ 3.2 ยาที่ออกฤทธิ์ที่ท่อส่วนปลายได้แก่ยาประเภทสะไปโรโนแลคโตน ไตรแอมเตอรีนและอะมิโลไรด์ มีฤทธิ์ขัดขวางการดูดกลับของโซเดียมและดึงโปแตสเซียมไม่ให้ออกทางปัสสาวะ

79 การรักษาภาวะ ascites (ต่อ)
4. การให้อัลบูมินในรายพลาสมาต่ำมากเพื่อเพิ่มความดันออโคติก (oncotic pressure) ในพลาสมาทำให้ปัสสาวะเพิ่มจำนวนมากขึ้น 5. สเตียรอยด์ การให้ยาประเภทคอร์ติโคสเตียรอยด์ ร่วมกับยาขับปัสสาวะ ทำให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะมากขึ้น เพื่อเพิ่มการดูดกลับของโซเดียมใน ascending loop ของท่อเฮนเล จำนวนโซเดียมที่ medullary interstitium จึงเพิ่มขึ้นและมีผลไปยับยั้งการหลั่ง antidiuretic hormone ทำให้มีการขับน้ำเพียงอย่างเดียวออกทาง collecting duct มากขึ้น เป็นการเสริมฤทธิ์ของยาขับปัสสาวะ 6. การรักษาด้วยการใช้ LaVeen peritoneovenous shunt เป็นการใส่เครื่องมือที่ประกอบด้วยลิ้นเปิดปิด (valve) บังคับให้น้ำในช่องท้องไหลเข้า vena cava ทางเดียวเท่านั้น และฝังไว้ในผนังหน้าท้อง ภาวะแทรกซ้อนคือ อาจเกิดน้ำท่วมปอด และตกเลือดจากหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหารแตก และมีการติดเชื้อ

80 การรักษาภาวะ ascites (ต่อ)
8. การเจาะช่องท้องเพื่อลดปริมาณน้ำในช่องท้อง ในกรณีผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีน้ำจำนวนมาก และรู้สึกอึดอัดมาก จะเจาะเอาน้ำออกประมาณ 1-2 ลิตรใน 24 ชม. ถ้าเจาะออกมากกว่านี้อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น อาการทางสมอง ภาวะไตล้มเหลวจากการสูญเสียเกลือแร่ และโปรตีน หรือ การติดเชื้อในช่องท้อง เป็นต้น สำหรับมานน้ำที่เกิดจากมะเร็งหรือวัณโรค สามารถเจาะน้ำออกได้ถึง 10 ลิตร โดยไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในด้าน hemodynamics แต่มีการสูญเสียโปรตีน แพทย์อาจให้ albumin ทดแทนก่อนโดยให้ human albumin ทางหลอดเลือดดำ 8-10 กรัมต่อลิตรของปริมาณน้ำที่เจาะออกมา

81 การติดตามภาวะท้องมาน
วัดรอบเอวที่จุดเดียวกันทุกวัน ชั่งน้ำหนัก หากมีการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักอย่างรวดเร็วหมายถึงมีการคั่งของน้ำ

82 การพยาบาลผู้ป่วยภายหลังได้รับการเจาะท้อง
• จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบายไม่กดทับบริเวณที่เจาะ1 ชั่วโมง วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 4 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าสัญญาณชีพคงที่ ประเมินอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว อาการปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง มีเลือดออกบริเวณแผลที่เจาะ ให้รีบรายงานแพทย์ทันที ดูแลเปลี่ยนผ้าปิดแผลถ้ามีการรั่วซึมของสารเหลวจากแผลเจาะท้องโดยใช้หลักปราศจากเชื้อ ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวด ตามแผนการรักษา

83 อาการทางสมองจากโรคตับ ( hepatic encephalopathy)
คือภาวะที่ผู้ป่วยเกิดมีอาการทางสมอง ได้แก่สับสน ซึม และโคม่า ซึ่งเป็นผลจากภาวะตับวายเนื่องจากเซลล์ตับเสื่อมสมรรถภาพ  หากเป็นมากอาจเรียกว่า hepatic coma หรือ coma hepaticum ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ ภาวะนี้เกิดจากการคั่งของของเสียซึ่งปกติจะถูกขับออกจากเลือดโดยตับ การให้การวินิจฉัยโรคสมองจากตับจะต้องประกอบด้วยการมีการเสื่อมของการทำงานของตับ และต้องตรวจแยกสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทออกไปหมดแล้ว การตรวจเลือดหาระดับแอมโมเนียอาจช่วยในการวินิจฉัยได้ อาการอาจกำเริบได้จากภาวะต่างๆ เช่น การติดเชื้อ หรือท้องผูก เป็นต้น

84 สาเหตุ แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
อาการทางสมองที่เกิดจากระบบปอร์ตัล (portal-systemic encephalopathy) เกิดจากการลัดของเส้นเลือดจากปอร์ตัลไปยังหลอดเลือดดำที่เข้าสู่หัวใจ (portal-azygos collateral circulation) ขึ้นเองโดยธรรมชาติเรียกว่า exogenous hepatic coma อาการทางสมองที่เกิดจากเซลล์ตับเสียหน้าที่ (hepatocellular failure) เป็นผลจากเซลล์ตับถูกทำลายจากเชื้อไวรัส พิษสุราเรื้อรัง การผ่าตัดทำให้ตับขาดเลือด หรืออาจได้รับสารพิษทำลายตับ ***

85 ปัจจัยชักนำ การมีเลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดซึ่งเป็นพวกโปรตีนจะคั่งค้างอยู่ในลำไส้ทำให้มีการสร้างแอมโมเนียมากขึ้นและจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด การติดเชื้อ ทำให้มีไข้สูงและเพิ่มการเผาผลาญในร่างกาย ผลคือมีโปรตีนออกมาจากกล้ามเนื้อและอวัยวะต่างๆ มากทำให้เกิดยูเรียมากขึ้นด้วย ความไม่สมดุลของเกลือแร่ โดยเฉพาะภาวะด่างและมีโปรแตสเซียมซึมผ่านเข้าเนื้อเยื่อต่าง ๆ รวมทั้งสมองได้ดีขึ้นจึงทำให้เป็นพิษมากขึ้น หลังการผ่าตัดต่อเส้นเลือดปอร์ตัลและวีนาคาวา (porto-caval shunt) ทำให้เลือดจากปอร์ตัลไม่ต้องผ่านตับ แอมโมเนียที่สร้างขึ้นในลำไส้ใหญ่จะเข้าสู่กระแสเลือดโดยไม่ถูกทำลายที่ตับ

86 ปัจจัยชักนำ (ต่อ) ยาต่างๆ ที่ทำให้เกิดอาการมากขึ้น โดยเฉพาะยาที่มีการขับถ่ายออกทางตับ เช่น Phenobarb, Valium, Librium Morphine, Pethidine เป็นต้น และยาที่มีส่วนประกอบของแอมโมเนีย เช่น แอมโมเนียมคลอไรด์ (NH4CL) เป็นต้น ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) ถ้าสมองขาดออกซิเจนจะทำให้หมดสติง่ายขึ้น ภาวะท้องผูก การผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึกทั่วตัวเป็นภาวะหนึ่งที่อาจจะทำให้เกิดอาการหมดสติจากตับเสียหน้าที่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทำให้หมดสติได้มากขึ้น อาหาร อาหารที่มีโปรตีนสูง จะทำให้มียูเรียในร่างกายเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดอาการหมดสติง่ายขึ้น

87 พยาธิสภาพ ถ้าตับเสียหน้าที่จะเกิดสารพิษคั่งในร่างกายมีผลโดยตรงหรือโดยอ้อมต่อการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ตัวการต่าง ๆ ที่เชื่อว่ามีผลต่อสมอง ได้แก่ 1. แอมโมเนีย (ammonia) โดยปกติตับเปลี่ยนแอมโมเนียให้เป็นยูเรีย (urea) ในเวลาอันรวดเร็ว ในรายที่ตับเสียหน้าที่แอมโมเนียจะไม่ถูกเปลี่ยนให้เป็นยูเรียในตับและจะลัดออกจากตับเข้าไปในกระแสเลือดและในสมอง ทำให้ไปรบกวนการทำงานของเซลล์สมองและมีผลต่อ tricarboxylic acid cycle ในสมองทำให้สมองขาดพลังงาน

88 พยาธิสภาพ (ต่อ) 2. นิวโรท๊อกซิน (neurotoxin) อาจเป็นผลจากสารพิษต่างๆ เช่น เมอร์แค็ปแทนส์ (mercaptans) กรดไขมัน ( short-chain fatty acid) และสารประกอบจำพวกฟีนอลส์ (phenals) เป็นต้น สารพิษเหล่านี้จะยับยั้งการทำงานของเอนซัยม์ ไอออนโซเดียม ไอออนโปแตสเซียม และพลังงานเอทีพี (ATP) ทำให้มีการคั่งของโซเดียมภายในเซลล์ส่งผลให้เซลล์สมองส่งสัญญาณต่อไปไม่ได้ 3. การส่งผ่านสัญญาณประสาทไม่ถูกต้อง (false neurotransmitters) ในผู้ป่วยตับวายจะพบปริมาณของ serotonin และ false neurotransmitters เช่น octopamine และ phenylethanolamine เป็นต้น ซึ่งสารเหล่านี้จะเป็นตัวยับยั้งการทำงานของเซลล์สมอง 4. ตัวรับของ gamma-aminobutyric acid และ benzodiazepine (GABA และ BZ) receptor complex ในผู้ป่วยที่มีภาวะอาการทางสมองจากตับวายเรื้อรัง จะมีระดับ GABA ในพลาสมาสูงขึ้นจากผนังลำไส้และแบคทีเรียในลำไส้ ที่อาจเป็นตัวขัดขวางระบบการส่งสัญญาณประสาททำให้เกิด postsynaptic potential เพิ่มขึ้น

89 ประเภทของโรคตับวาย มักนิยมแบ่งออกเป็น 2 ประเภท  พร้อมด้วยสาเหตุในแต่ละประเภทดังนี้ โรคตับวายเฉียบพลัน (Acute  liver failure (ALF), Fulminant hepatic failure (FHF), Sudden  hepatic  failure) โรคตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure or Chronic hepatic failure)

90 ตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure) หรือ Fulminant hepatic failure: FHF
หมายถึงตับวายที่เกิดอย่างรวดเร็วรุนแรง โดยมีอา การทางสมองเกิดตามหลังอาการผิดปกติที่เป็นอาการนำ เช่น คลื่นไส้ ไม่เกิน 26 สัปดาห์ และอาจแบ่งได้เป็น ถ้าเกิดอาการทางสมองภายในระยะเวลาไม่เกิน 8 สัปดาห์ เรียกว่า ตับวายเร็วร้าย (FHF) แต่ถ้าอาการทางสมองเกิดหลัง 8 สัปดาห์ไปจนถึงไม่เกิน 26 สัปดาห์ เรียกว่า ตับวายกึ่งเร็วร้าย (Sub acute FHF) ทั้งนี้ภาวะตับวายเฉียบพลัน มักเกิดโดยผู้ป่วยไม่เคยมีโรคตับมาก่อน กล่าวคือ ตับทำงานปกติก่อนเกิดภาวะตับวายเฉียบพลัน

91 ตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure) หรือ Fulminant hepatic failure: FHF
ถือเป็นภาวะฉุกเฉินสำคัญอีกอย่างหนึ่งของโรคตับ ซึ่งมีโอกาสเสียชีวิตได้สูงหากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ไม่เหมาะสมและไม่ ทันม่วงที กลไกการเกิดโรคเกิดจากเซลล์ตับสูญเสียหน้าที่ไป (hepatocyte failure) ซึ่งไมเหมือนกับผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองในโรคตับแข็งอยู่ก่อนหน้าแล้ว

92 ตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure)
ตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure) คือ มีอาการทางสมองที่เกิดจากตับวาย โดยเกิดหลังมีอาการนำ เช่น คลื่นไส้ นานเกิน 6 เดือนขึ้นไป ทั้งนี้มัก เกิดตามหลังจากมีโรคตับแข็งจากสาเหตุต่างๆ เช่น การดื่มสุรา หรือจากโรคไวรัสตับอักเสบ เป็นต้น ตับวายเฉียบพลันและตับวายเรื้อรังจะมีสาเหตุ อาการ และวิธีรักษาเช่นเดียวกัน ต่างกันที่ระยะเวลาเกิด และความรุนแรงของอาการ ที่ระยะเฉียบพลันอาการจะเกิดรวดเร็วและรุนแรง โดยบางสาเหตุ อาการตับวายเฉียบพลันอาจเกิดได้ภายใน 48 ชั่วโมง เช่น การกินยาแก้ปวดพาราเซตามอล (Paracetamol) เกินขนาด เป็นต้น

93 อาการและอาการแสดง 1. การเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจ อาการเริ่มต้นจะมีการเปลี่ยนแปลงด้านบุคลิกภาพ หลงลืม สับสน อาการเพ้อเห็นไปต่างๆ โดยไม่มีความจริง (hallucination) เฉยเมย พูดช้า พูดซ้ำๆ ฟังไม่รู้เรื่อง 2. อาการทางประสาท ม่านตาขยาย อาจมีชักกระตุกของกล้ามเนื้อ มีมือสั่น (flapping tremor) ankle clonus เมื่อเขียนหนังสือแล้วลายมือเปลี่ยนไป นอกจากนี้อาการแสดงยังขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของระบบประสาทที่ถูกทำลายจากการคั่งของแอมโมเนียในกระแสเลือด ซึ่งแบ่งเป็น 4 ระยะ 2.1. สับสนเล็กน้อย ( mild confusion) การนอนหลับเปลี่ยนแปลง หงุดหงิด การรับรู้ช้าลง 2.2. ง่วงซึม รับรู้เกี่ยวกับบุคคล เวลา สถานที่ได้บ้างเป็นครั้งคราว มีอาการตัวสั่นมือสั่น 2.3. หลับลึกแต่ปลุกตื่น พูดออกเสียงได้แต่ฟังไม่เข้าใจ ไม่มีการแสดงออกทางอารมณ์ 2.4. หมดสติ 3. การเปลี่ยนแปลงทางการหายใจและการไหลเวียนเลือด มีหายใจช้าลึก ลมหายใจมีกลิ่น fetor hepaticus ฝ่ามือแดง เพราะมีเลือดคั่ง (palmar erythema) ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว ตัวเย็น

94 เมื่อโรครุนแรงขึ้น อาการที่ตามมา คือ
มีน้ำในท้อง จากมีความดันสูงในระบบไหลเวียนโลหิตของช่องท้อง ส่งผลให้เกิดมีน้ำซึมจากหลอดเลือดของช่องท้องเข้าสู่ในช่องท้อง เลือดออกง่าย (มีจ้ำห้อเลือด หรือจุดแดงเล็กๆคล้ายในไข้เลือดออกตามตัว) เพราะตับไม่สามารถสร้างสารช่วยการแข็งตัวของเลือดได้ มีอาการทางสมอง จากสารพิษที่คั่งในร่างกายทำลายเซลล์สมองโดยตรง และ/หรือเกิดจากภาวะสมองบวม โดยอาการมักเริ่มจาก นอนไม่หลับ หลงลืมง่าย ตัด สินใจไม่ได้ กระสับกระส่าย สับสน ต่อจากนั้น จะซึมลง โดยเฉพาะช่วงกลางวัน แต่ตื่นกลางคืน สั่น กระตุก อาจชัก มีอาการของ ไตวายเฉียบพลัน โดยไม่เคยมีโรคไตมาก่อนจากไตขาดเลือด สา เหตุจากความดันในระบบไหลเวียนโลหิตของช่องท้องสูงขึ้น เช่น บวมทั้งตัว โดย เฉพาะขาและเท้า ปัสสาวะน้อย หรือไม่มีปัสสาวะ สับสน ซึม ชัก และโคม่า หมดสติ โคม่า และเสียชีวิตในที่สุด

95 การวินิจฉัย การซักประวัติอาการต่างๆ ประวัติการใช้ยาต่างๆ พฤติกรรมการใช้ชีวิต แหล่งที่อยู่อาศัย อาชีพการงาน อาหาร น้ำดื่ม สมุนไพร  การตรวจร่างกาย การตรวจเลือด ดูการทำงานของตับและของไต ดูสารภูมิต้านทานของโรคต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุ การตรวจภาพตับ เช่น จากอัลตราซาวด์ และบางครั้งอาจจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อจากตับเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

96 การรักษา รักษาตามสาเหตุที่เป็นปัจจัยชักนำ
ลดระดับของแอมโมเนียและสารที่มีไนโตรเจนลง จำกัดอาหารโปรตีน ส่งเสริมให้ได้รับอาหารที่มีแคลอรีและปริมาณที่เพียงพอเพื่อป้องกันการสลายโปรตีนของร่างกาย การทำความสะอาดลำไส้ การใช้ยาระบายและการสวนล้างลำไส้ใหญ่ การรักษาด้วยยาปฎิชีวนะ โดยใช้ยานีโอมัยซินให้รับประทานหรือการสวนเก็บและการให้ยาแอมฟิซิลีน (ampicillin) จะช่วยระดับแอมโมเนียในน้ำย่อยของกระเพาะอาหารลดลง การรักษาด้วยเมทโทรนิดาโซล (metronidazole) เพื่อทำลายเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในลำไส้ การรักษาด้วยยาแลคตูโลส (lactulose) ซึ่งเป็นยาระบาย และทำให้เกิดผล คือ ทำให้ในลำไส้มีความเป็นกรดเพิ่มขึ้น การดูดซึมของแอมโมเนียลดลงด้วย เป็นสารที่ช่วยเพิ่มการย่อยแอมโมเนียโดยแบคทีเรีย

97 การรักษา (ต่อ) การใช้ยาอื่น ๆ ได้แก่
แอลโดปา (L-dopa) เช่น dopanine, norepinephrine เป็นต้น เพื่อไล่ที่ neurotransmitter ที่อ่อนแอ โบรโมคริพทิน (bromocriptine) เป็นยาต้านฤทธิ์ dopamine-receptor และใช้รักษาภาวะไม่มีประจำเดือน (amenorrhoea) ด้วย flumazenil เป็นยาต้านฤทธิ์ benzodiazepine การทำผ่าตัด colon by pass ในรายที่มีอาการทางสมองเรื้อรังและดื้อต่อการลดอาหารโปรตีน การผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี

98 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง
การซักประวัติ ประวัติทั่วไป ผู้ป่วยตับแข็งมักพบในอายุมากกว่า 30 ปี ประวัติสุขภาพ เคยเป็นไวรัสตับอักเสบหรือมีตัวตาเหลือง มีอาการท้องมาน (Ascites) มาก่อน ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต มีความผิดปกติของตับเรื้อรัง ขาดสารอาหาร โรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ประวัติครอบครัว มีตัวและตาเหลืองภายในครอบครัว แบบแผนการดำเนินชีวิต ดื่มสุราเป็นประจำมานานเป็นปี

99 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
อาการและอาการแสดง ในระยะแรกอาการยังไม่ชัดเจน ผู้ป่วยอาจมีน้ำหนักตัวลงลดเล็กน้อย มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดตื้อ ๆ บริเวณชายโครงขวา บางครั้งอาจพบมีการอักเสบของตับและตับโต เมื่อโรคมีความก้าวหน้ามากขึ้นจะพบว่ามีผลกระทบ ดังนี้ การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรท ไขมันและโปรตีน ผิดปกติไป ความผิดปกติของทางเดินอาหาร คือ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก อาหารไม่ย่อย และท้องอืด มีการขยาย และโป่งพองของหลอดเลือดดำในหลอดอาหาร (esophageal varices) และบริเวณทวารหนัก (hemorroids)

100 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
อาการและอาการแสดง (ต่อ) อาจมีเส้นเลือดดำโป่งนูนบริเวณผิวหนังหน้าท้อง (abdominal angiomas/ caput medusae) เนื่องจากมีแรงต้านทานการไหลเวียนของเลือดจากลำไส้ไปยังตับทำให้เกิดการคั่งของเลือดในลำไส้ กระเพาะอาหาร หลอดอาหาร ทำให้แรงดันเลือดในระบบทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น มีความผิดปกติของเลือด คือ ซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และขาดปัจจัยที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือด (Prothrombin) เป็นผลให้ผู้ป่วยเหนื่อยง่าย ติดเชื้อเพิ่มขึ้น เกิดแผลถลอกง่ายและอาจมีเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เลือดกำเดาออก

101 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
อาการและอาการแสดง (ต่อ) ในระยะหลังหรือระยะท้ายๆ ของโรคอาการและอาการแสดงเป็นผลจากตับไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ ทำให้เกิด ภาวะดีซ่านที่มีระดับบิลิรูบินเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งมีปัจจัย 2 อย่าง คือ 1). เซลล์ตับไม่สามารถเปลี่ยนอันคอนจูเกตบิลิรูบิน (unconjugate bilirubin) เป็นคอนจูเกตบิลิรูบิน (conjugate bilirubin) และไม่สามารถขับบิลิรูบินออกจากร่างกายได้ 2). การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของตับและการขับน้ำดีออกจากตับ ทำให้มีการคั่งของน้ำดีและเป็นสาเหตุให้เกิดอาการคันรุนแรง

102 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
อาการและอาการแสดง (ต่อ) ตับไม่สามารถเผาผลาญฮอร์โมนต่างๆ ได้แก่ ฮอร์โมนเอสโตรเจน เทสโธสเตอโรน อัลโดสเตอโรน และเอดรีโนคอร์ติโคสเตียรอยด์ ผู้ป่วยจะมีอาการฮอร์โมนสูงเพิ่มขึ้น ทำให้เกิด 1). รังไข่ฝ่อ (testicular atrophy) 2). กามตายด้าน (impotence) 3). เต้านมโตในผู้ชาย (gynecomastia) 4). ไม่มีประจำเดือนในผู้หญิง (amenorrhea) 5). ฝ่ามือแดง ( palmar erythema ) 6). มีจุดเลือดแดงลักษณะคล้ายใยแมงมุม (spider angiomas) 7). มีโซเดียมและน้ำคั่ง

103 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
อาการและอาการแสดง (ต่อ) ตับไม่สามารถเผาผลาญแอมโมเนียที่เป็นผลจากการเผาผลาญโปรตีนได้ จึงทำให้เกิดการคั่งของแอมโมเนียมากขึ้นจนมีผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้ผู้ป่วยสับสน และความรู้สึกตัวลดลง ตับไม่สามารถสร้างอัลบูมิน ซึ่งมีบทบาทสำคัญเกี่ยวกับ colloidal osmotic pressure เป็นผลให้มีน้ำอยู่ในหลอดเลือด ถ้าอัลบูมินต่ำทำให้มีการรั่วซึมของน้ำออกจากหลอดเลือดฝอย เลือดมีปริมาตรน้ำลดลงมีอาการบวมปลายมือปลายเท้า มีภาวะท้องมาน (Ascites) มีความผิดปกติของประสาทส่วนปลาย คือ มีอาการชาหรือซ่าบริเวณปลายแขนขา สาเหตุจากการขาดวิตามิน บี12 บี1 และกรดโฟลิก

104 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การตรวจร่างกาย พบมีท้องมาน (Ascites) ตัวและตาเหลือง ซูบผอม กล้ามเนื้อเหี่ยว ซึมจากอาการทางสมอง พบเส้นเลือดบริเวณหน้าท้องมองเห็นชัดเจน มีจุดแดงบริเวณหน้าอก (Spider Nevi) ฝ่ามือแดง หายใจเหนื่อยหอบ คลำตับโต ม้ามโต เคาะท้องได้คลื่นน้ำกระทบฝ่ามือ ตรวจพบอาการอื่นๆทางร่างกายตามภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยแต่ละรายได้อีก

105 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจดูหน้าที่ของตับ (liver function test) serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ aspartate transaminase (AST) มีระดับสูงขึ้นจากเซลล์ตับถูกทำลาย ถ้าพบสูงเป็นเวลานานบ่งชี้เป็นโรคตับเรื้อรัง serum glutamic pyruvic transaminase(SGPT) หรือ alanine transaminase (ALT) ระดับสูงขึ้นจากเซลล์ตับถูกทำลาย ค่า SGPT น้อยกว่า SGOT พบในโรคตับแข็ง และถ้าค่า SGOT ลดลงอย่างรวดเร็วอาจบ่งบอกถึงภาวะตับล้มเหลว

106 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ serum bilirubinในผู้ป่วยโรคตับแข็งจะพบระดับของซีรั่มทั้ง direct และ total bilirubin จะเป็นสิ่งบ่งชี้ที่สำคัญ ดังนี้ คือ อัตราส่วนของ direct bilirubin ต่อ total bilirubin เท่ากับ มก.เปอร์เซนต์ บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น hepatic jaundice และ post-hepatic jaundice alkaline phosphatase ถ้าสูงปานกลางหรือสูงมากพบได้ใน hepatic หรือ posthepatic jaundice

107 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ระดับโคเลสเตอรอล (cholesterol) ถ้าระดับโคเลสเตอรอลมีค่าต่ำกว่าปกติบ่งบอกว่าตับถูกทำลายอย่างรุนแรง serum protein ในรายตับแข็งค่าอัลบูมินจะต่ำลง กลอบูลินจะเพิ่มสูงขึ้น เบต้ากลอบูลินสูงเล็กน้อย plasma coagulating factors ค่า prothrombin time (PT) จะยาวนานขึ้นในรายตับแข็ง

108 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การตรวจปัสสาวะ ผู้ป่วยตับแข็งอาจมีทางเดินน้ำดีอุดตันจะพบบิลิรูบินในปัสสาวะเพิ่มสูงขึ้น การตรวจนับเม็ดเลือด พบเม็ดเลือดแดงลดลง ค่า Hct, Hb ลดลง พบเม็ดเลือดขาวลดลง เกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วยที่มีม้ามโตจากภาวะความดันปอร์ตัลสูง ทำให้มีการทำลายเม็ดเลือดในม้ามเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยที่มีภาวะตับสูญเสียหน้าที่และอาการทางสมองจากภาวะตับพิการเรื้อรังระดับแอมโมเนียสูงขึ้น และมีความไม่สมดุลของเกลือแร่

109 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
ในผู้ป่วยที่ตับสูญเสียหน้าที่พบอาจมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การตรวจน้ำไขสันหลังในผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองจากตับพิการเรื้อรังจะพบมีระดับโปรตีน กลูตามีน และ แอมโนเนียสูง แต่จำนวนเม็ดเลือดปกติ การเจาะน้ำในช่องท้องตรวจเพื่อหาความถ่วงจำเพาะ ความเป็นกรดด่าง การนับจำนวนเซลล์ และดูชนิดของเม็ดเลือด การย้อม gram stain และ acid fast การเพาะเชื้อ การตรวจหาโปรตีน และการตรวจเกี่ยวกับเซลล์วิทยา (cytology) โดยใช้น้ำที่เจาะจากช่องท้องส่งตรวจประมาณ 200 มล. เพื่อทราบสาเหตุของภาวะมานน้ำว่าเกิดจากความผิดปกติของตับหรือไม่

110 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การตรวจพิเศษอื่น ๆ ได้แก่ การตรวจทางรังสีวิทยา เป็นการถ่ายภาพรังสีของช่องท้อง เพื่อดูน้ำในช่องท้อง ตับ ม้าม ร่วมกับมีเงาของสารเหลวรอบๆ ตับ การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง(อัลตราซาวด์) ดูขนาดรูปร่างของตับ การตรวจคลื่นสมอง พบความผิดปกติมีลักษณะ paroxysmal bilateral synchronus high voltage ของ slow wave ในช่วงคลื่นเดลต้า (delta) ในรายมีอาการทางสมองจากภาวะตับพิการเรื้อรัง การเจาะผ่านผิวหนังเพื่อส่องดูระบบการทำงานของหลอดเลือดดำปอร์ตัลและเพื่อหาตำแหน่งตีบตัน หรือรอยโรค ( percutaneous transhepatic cholangiography)

111 การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
การส่องตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ( esophagoscope และ gastroscope) และการส่องกล้องเข้าไปทางหลอดอาหารเพื่อดูความผิดปกติของตับ หรือทางเดินน้ำดี การส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง ( peritoscope) เพื่อดูลักษณะของตับ สามารถเห็นขนาดของ umbilical vein ที่มาเปิดเข้า portal vein เพื่อยืนยันว่าเป็นความดันปอร์ตัลสูง การวัดความดันปอร์ตัล โดยแทงเข็มเข้าม้ามแล้ววัดความดันภายในม้าม แต่อาจมีการตกเลือดในช่องท้องจึงไม่ค่อยทำ นอกจากนี้อาจวัดด้วยการสวน umbilical vein และการสวนทางหลอดเลือด femoral vein เข้าไปถึง hepatic vein และวัดความดัน เรียกว่า wedge pressure การฉีดสารทึบรังสีและถ่ายภาพหลอดเลือดตับ (hepatic arteriography) สามารถมองเห็นเส้นเลือดได้ชัดเจน

112 การรักษาโรคตับแข็ง เป้าหมายของการรักษา เป็นการจำกัดการทำลายหน้าที่ของตับและป้องกันภาวะแทรกซ้อน โดย 1.จำกัดหรือลดปัจจัยที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรค 2. ส่งเสริมการฟื้นตัวของตับ โดยให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ 3. ลดการทำงานของตับและช่วยให้มีความสมดุลของสารอาหาร โดยเพิ่มสารอาหารจำพวกคาร์โบไฮเดรทและวิตามิน และได้รับสารอาหารโปรตีนปานกลาง ถ้ามีแอมโมเนียในร่างกายเพิ่มขึ้นต้องจำกัดสารอาหารโปรตีน เสริมสารอาหารธาตุเหล็ก วิตามินบีรวม วิตามินเค และวิตามินซี สำหรับอาหารไขมันให้เปลี่ยนแปลงตามอาการผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยเบื่ออาหารควรให้รับประทานครั้งละน้อยแต่บ่อย ครั้ง 4. รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ดังที่ได้กล่าวแล้วในการรักษาภาวะแทรกซ้อนแต่ละชนิด 5. การผ่าตัดเปลี่ยนตับ

113 มะเร็งตับ (Cancer of Liver)

114 มะเร็งตับ (Cancer of Liver)
มะเร็งตับเป็นมะเร็งชนิดร้ายแรงของเซลล์พาร์เอ็นไคมา (parenchyma) ของตับ มะเร็งตับพบได้น้อยที่เกิดจากตับเองพบบ่อยสัมพันธ์กับโรคของตับ เช่น ตับแข็ง หลังการติดเชื้อตับอักเสบบี เป็นต้น อาจพบบ่อยที่มีการกระจายมาจากที่อื่น

115 ชนิดของมะเร็งตับ ชนิดของมะเร็งตับแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
1. มะเร็งเกิดที่ตับเอง ได้แก่ 1.1 Hepatic cell carcinoma or Hepato Cellular Carcinoma (HCC) 1.2 Cholangiocarcinoma 1.3 Hemangiocarcinoma 2. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น ที่พบบ่อยมาจากกระเพาะอาหาร ปอด เป็นต้น

116 สาเหตุของมะเร็งตับ มีอยู่ 3 ประการ คือ
1. Mycotoxin สารพิษจากเชื้อรา โดยเฉพาะ Alfatoxin B1 & G เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด สารเคมีไนโตรซามีน สัมผัสกับแอนโดรเจน (androgens) 2. ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส ตับแข็ง 3. พยาธิใบไม้ตับ (Opisthorchis

117 อาการและอาการแสดง เมื่อโรคก้าวหน้าอาการและอาการแสดงเหมือนโรคตับแข็ง
ปวดท้อง ปวดตื้อๆ ในท้องบริเวณชายโครงขวา ท้องบวม มานน้ำ ดีซ่าน มีตับโต มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาจมีอาเจียนเป็นเลือด น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เมื่อโรคก้าวหน้าอาการและอาการแสดงเหมือนโรคตับแข็ง

118 การวินิจฉัย การตรวจร่างกายพบ Ascitesกลุ่มอาการคล้ายเป็นมะเร็ง คลำพบตับม้ามโต มี Esophageal varices & portal hypertention 2.การตรวจเลือดหา Alpha-fetoprotein (AFP) พบ มากกว่า 10ng/ml Alkaline phosphatase (Alk) สูง Bilirubin > 1.5mg/dl SGOT >20U/L SGPT ในผู้หญิง >35 U/L ในผู้ชาย >46U/L Hypercalcemia >11 mg/dl Hypercholesterolemia (เป็นการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของ Kupffer cells ) Hypoglycemia เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรทของตับ มีภาวะ Polycythemia 3.การตรวจพิเศษ โดยใช้ Liver scan, Liver biopsy, Hepatic arteriography endoscopy

119 การรักษา 1.ถ้ามะเร็งเป็นเพียงเฉพาะที่บริเวณเดียวอาจทำผ่าตัด Lobectomy
2.ถ้าเป็นทั่วตับให้การรักษาด้วยเคมีบำบัด ในการรักษาครั้งแรก 3.ถ้าเป็นในระยะหลังให้การรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบายที่สุด

120 การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือด
การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดง (Trans Arterial Chemo Embolization: TACE)     การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับเป็นการรักษาโรคมะเร็งตับวิธีหนึ่งที่นิยมใช้ในปัจจุบัน โดยการฉีดเคมีผ่านทางหลอดเลือดแดงสู่ก้อนมะเร็งที่ตับโดยตรง การรักษาด้วยวิธีนี้ จะช่วยลดขนาดและความรุนแรงของโรค ลดความเจ็บปวด ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดร่วมด้วย เช่นการตกเลือด ซึ่งจะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวได้ ในบางรายเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จนขนาดของก้อนเนื้องอกเล็กลง จะสามารถนำไปผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้โดยปลอดภัย     

121 ข้อบ่งชี้การทำ TACE (Indications):
 มีก้อนขนาดใหญ่ ลุกลาม หรือมีหลายก้อน (Large, infiltrative, and /or multifocal) ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากจะเหลือพื้นที่ตับน้อย หรือมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง (Inoperable disease due to small liver reserve or high surgical risk) ต้องการลดขนาดก้อนเพื่อไปทำการผ่าตัดตับ หรือการเปลี่ยนตับ (Decreased size for hepatic resection or liver transplantation) เพื่อการรักษาแบบประคับประคอง และการรักษาตามอาการ (Palliative and symptomatic Rx) โดยจะพิจารณาใน 2 ประเด็น ได้แก่ - ช่วยลดอาการปวดเนื่องจากก้อนขนาดใหญ่ - อุดหลอดเลือดแดงในกรณีมีการแตกของเส้นเลือดในตับ (ruptured HCC)

122 ข้อจำกัดในการทำ TACE (Limitations):
 ก้อนเนื้อเป็นแบบไม่มี capsule (Noncapsulated tumor) หรือก้อนมีการแพร่ออกไปจาก capsule (tumor extension beyond capsule) ซึ่งจะทำให้ก้อนตายไม่หมด (incomplete necrosis) ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. ก้อนเนื้ออยู่ในตำแหน่งที่ใกล้ผิวตับ ซึ่งจะได้รับเลือดจากระบบเลือดอื่นๆ ซึ่งจะทำให้ผลต่อเคมีบำบัดไม่สมบูรณ์ (Repeated treatment) มีการกระจายของมะเร็งออกนอกตับ ชนิดไม่อาจควบคุมได้ (Uncontrollable extrahepatic metastasis) มีหลอดเลือดอุดตันเนื่องจากการให้เคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดในครั้งก่อน (Arterial occlusion from previous TACE)

123 ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา
ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา  การรักษาด้วยวิธีนี้ ต้องทำในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดที่สะอาดปราศจากเชื้อโดยรังสีแพทย์ที่มีความชำนาญ แพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณขาหนีบ หรือบริเวณรักแร้ข้างซ้าย จากนั้นทำการแทงเข็งและสอดใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) ไปตามหลอดเลือดแดง  เมื่อหลอดสวนอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม แพทย์จะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูกายวิภาคของหลอดเลือด ในตำแหน่งต่างๆ และจากนั้นแพทย์จะทำการนำสายสวนหลอดเลือดเข้าใกล้ตำแหน่งก้อนให้มากที่สุด (superselected) แล้วให้เคมีบำบัดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเข้าไปสู่ก้อนเนื้อโดยฉีดที่ละ syringe ก้อนเนื้อจะถูกทำลายโดยสารเคมีบำบัดและจะไม่สามารถฟื้นตัวได้อีกเพราะไม่มีเลือดมาเลี้ยง ระหว่างการรักษารังสีแพทย์จะตรวจสอบความถูกต้องโดยจะทำการ fluoroscopy และมองผ่านจอภาพตลอดเวลา

124 การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจรักษา
นอนราบบนเตียงห้ามงอขาหรือใช้แขนหรือขาข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวนหลอดเลือดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการตกเลือดที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการตรวจได้ สังเกตบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวนทุก 15 นาที ถ้าพบว่ามีเลือดซึมที่ผ้าปิดแผลต้องรีบช่วยห้ามเลือดให้ผู้ป่วย สังเกตบริเวณปลายมือปลายเท้าข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวน ถ้ามีอาการปวดชา ผิวหนังเย็นและมีสีคล้ำ ต้องรีบรายงานแพทย์ทราบทันที ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดบริเวณตับเนื่องจากหลอดเลือดถูกอุดกั้น ให้ยาแก้ปวดจากเพื่อบรรเทาอาการ ดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้สารทึบรังสีถูกขับออกจากร่างกายโดยเร็ว หลังจาก 24 ชั่วโมงไปแล้ว เปิดผ้าปิดแผลออก Dressing แผล เช้า เย็น ระวังอย่าให้แผลถูกน้ำจนกว่าแผลจะหาย

125 คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
ดูแลแผลบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวน อย่าให้ถูกน้ำ ทำความสะอาดแผลโดยใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช็ดวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น จนกว่าแผลจะหาย รับประทานยาตามแพทย์สั่ง รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เช่น ข้าว เนื้อสัตว์ ผัก ผลไม้ ไข่ นม หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมัน ของหมักดอง และอาหารที่มีส่วนผสมของผงชูรส สารกันบูด ผงกรอบ เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์ รับประทานผักและผลไม้ให้มากขึ้น ออกกำลังกายแต่พอควร หรือทำงานเบาๆ ได้ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 8-10 ชั่วโมง ทำจิตใจให้แจ่มใสไม่เครียด มาตรวจตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ ทุก 5-6 สัปดาห์

126 มะเร็งถุงน้ำดี (Carcinoma of gallbladder)
มะเร็งถุงน้ำดี หมายถึง การเกิดก้อนเนื้อชนิดร้ายแรงในถุงน้ำดีสัมพันธ์กับการเกิดถุงดีอักเสบเรื้อรัง เป็นโรคพบได้ไม่บ่อยนัก พบในผู้หญิงบ่อยกว่าในผู้ชายประมาณ เท่า มักพบในอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป (แต่พบในอายุน้อยกว่านี้ได้บ้าง) อายุช่วงที่พบโรคได้สูง คือ ปี ทั่วโลกพบโรคมะเร็งถุงน้ำดีรวมทั้ง 2 เพศ ได้ประมาณ รายต่อประชากร 100,000 คน ทั้งนี้ ขึ้นกับเชื้อชาติ โดยพบได้สูงสุดในผู้หญิงอินเดีย ส่วนในประเทศไทย ช่วงปีพ.ศ พบโรคนี้ในผู้หญิง และในผู้ชายเท่ากัน คือ 0.9 รายต่อประชากรแต่ละเพศ 100,000 คน

127 พยาธิสภาพ ถุงน้ำดีอาจมีขนาดโตหรือเล็ก ผนังถุงน้ำดีจะหนาตัว
สวนใหญ่มะเร็งถุงน้ำดีมักเป็นชนิด adenocarcinoma อาจลุกลามไปอวัยวะใกล้เคียง เช่น ตับ ตอมน้ำเหลือง

128 อาการและอาการแสดง อาการของโรคมะเร็งถุงน้ำดี คล้ายคลึงกับอาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี หรือโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง โดยอาการที่พบได้บ่อย คือ ในระยะแรกอาจไม่มีอาการ แต่เป็นการตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจภาพตับเพื่อวินิจฉัย โรคต่างๆของตับ หรือในการตรวจสุขภาพประจำปี เช่น การตรวจอัลตราซาวด์ตับ ท้องอืด ท้องเฟ้อ อาจมีคลื่นไส้ อาเจียนบางครั้ง อาจมีไข้ เมื่อมีการอักสบติดเชื้อของถุงน้ำดีร่วมด้วย เบื่ออาหาร ผอมลง โดยหาสาเหตุไม่ได้ อาจเจ็บบริเวณใต้ชายโครงขวา (ตำแหน่งของถุงน้ำดี) อาจมี ตัว ตา เหลือง (โรคดีซ่าน) เมื่อโรคลุกลามจนอุดกั้นทางเดินของน้ำดี

129 ระยะของโรค แบ่งออกเป็น 4 ระยะเช่นเดียวกับโรคมะเร็งอื่นๆ และบางระยะยังแบ่งย่อยได้อีก เพื่อแพทย์โรคมะเร็งใช้ช่วยประเมินวิธีรักษาและเพื่อการศึกษา ซึ่งทั้ง 4 ระยะหลัก ได้แก่ ระยะที่ 1ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามอยู่เฉพาะในผนังถุงน้ำดีในชั้นตื้นๆ ระยะที่ 2 ก้อน/แผลมะเร็งกินลึกถึงชั้นเนื้อเยื่อหุ้มถุงน้ำดี ระยะที่ 3ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามเข้าเนื้อเยื่อ หรือ อวัยวะที่ติดกับถุงน้ำดี เช่น กระเพาะอาหาร และ/หรือเยื่อบุช่องท้อง และ/หรือลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองใกล้ๆถุงน้ำดี ระยะที่ 4ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามเข้าหลอดเลือดขนาดใหญ่ และ/หรือหลอดเลือดของตับ และ/หรือแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลออกไปจากถุงน้ำดี เช่น ต่อมน้ำเหลืองรอบๆท่อเลือดแดงในช่องท้อง (Periaortic node) และ/หรือ แพร่กระจายเข้ากระแสโลหิต (เลือด) ไปยังอวัยวะอื่นๆ ที่พบบ่อย คือ ปอด และตับ

130 การวินิจฉัย การตรวจ computer ช่องท้อง
การตรวจโดยใช้คลื่นแม่เหล็ก MRI (magnetic resonance imaging) scan MRCP(Magnetic resonance cholangiopancreatography)  สามารถทดแทนการตรวจโดยการส่องกล้องทางปาก(ERCP)  หรือการแทงเข็มผ่านหน้าท้องเข้าไปเพื่อฉีดสีและ X-RAYS  ารตรวจโดยการส่องกล้อง ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) การตัดชิ้นเนื้อตรวจ biopsy หรือ fine needle aspiration (FNA)

131 การรักษา การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก อาจให้ร่วมกับเคมีบำบัด หรือการฉายแสงหลังผ่าตัด การพยากรณโรค ไม่ดี ร้อยละ 88 เสียชีวิตภายใน 1 ป และร้อยละ 4 มีชีวิตอยู่ไดไมเกิน 5 ป 47

132 การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี

133 มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma)
มะเร็งท่อน้ำดี หมายถึง เนื้อร้ายที่เกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติของเซลล์ที่มีต้นกำเนิดจากท่อน้ำดีภายในตับและนอกตับ มะเร็งท่อน้ำดีเป็นโรคที่พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีความชุกของมะเร็งท่อน้ำดีสูงที่สุดในโลก มะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย จะเกี่ยวข้องกับพยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini (OV) เป็นส่วนใหญ่ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นคนในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือของประเทศไทย ซึ่งอาจมีวิถีชีวิตคล้ายกันในการรับประทานปลาน้ำจืดดิบ ซึ่งมีตัวอ่อนพยาธิใบไม้ตับ

134 ประเภทของมะเร็งท่อน้ำดี
อาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ Intra-hepatic type (peripheral type) มะเร็งจะเกิดที่ท่อน้ำดีภายในตับ และขยายออกสู่เนื้อตับข้างๆ ทำให้มีลักษณะเป็นก้อนมะเร็งคล้ายกับมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma พบ 20% Extra-hepatic type (central type) มะเร็งจะเกิดที่ท่อน้ำดีใหญ่ ตั้งแต่ขั้วตับ (hepatic hilar) จนถึงท่อน้ำดีร่วม (common bile duct) ส่วนปลาย ทั้งนี้ไม่รวมมะเร็งที่ ampula of vater และมะเร็งถุงน้ำดี มะเร็งท่อน้ำดีในกลุ่มนี้จะทำให้เกิดการอุดตันท่อน้ำดี ผู้ป่วยจะมีอาการตาเหลืองตัวเหลืองเป็นอาการนำ intra-hepatic type พบประมาณ 20% extra-hepatic type ที่ตำแหน่ง hepatic hilar พบ ประมาณ 60% พบตำแหน่งอื่นและพบทั้ง 2 ตำแหน่งพร้อมกันทั้ง intra-hepatic และ extra-hepatic bile ducts ประมาณ 20%

135 อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมักมีอาการที่แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
กลุ่มที่มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง (Malignant obstructive jaundice) พบได้ร้อยละ 70 กลุ่มที่ไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง (Non-jaundice) พบได้ร้อยละ 30 นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยปัญหาก้อนในตับ (Liver mass) ร้อยละ 14 คลำถุงน้ำดีได้ (Hydrops of gallbladder) ร้อยละ 6.7 ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันแบบไม่มีนิ่วในถุงน้ำดี (Acute acalculous cholecystitis) ร้อยละ 7 เป็นไข้ไม่ทราบสาเหตุและพบโดยบังเอิญในขณะที่ผ่าตัดช่องท้องด้วยสาเหตุอื่น

136 การวินิจฉัย การตรวจคัดกรองผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกในกลุ่มเสี่ยงในประเทศไทย ผู้ที่ควรได้รับการตรวจช่องท้องด้วยเครื่องอัลตร้าซาวด์เพื่อหามะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกคือผู้ที่มีคุณสมบัติดังนี้ ผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป เป็นชาวอีสานโดยกำเนิดและมีอาการอืดแน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ได้รับการรักษาด้วยยาลดกรด 1 เดือนแล้วไม่ดีขึ้น ควรได้รับการตรวจ U/S ตับและทางเดินน้ำดีอย่างน้อย 1 ครั้ง ผู้ที่มีอายุ 40 ปี เป็นชาวอีสาน มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งตับมาก่อนควรได้รับการตรวจด้วย U/S ปีละ 2 ครั้ง

137 การวินิจฉัย (ต่อ) การตรวจเหมือนโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน โดยการทำ CT scan จะเห็นขอบเขตของมะเร็ง การตัดชิ้นเนื้อตรวจ biopsy หรือ fine needle aspiration (FNA) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยในการวินิจฉัยคือการตรวจวัดระดับ Alkaline phosphatase ในเลือดสูงทั้งในผู้ป่วยที่ตาเหลืองและตาไม่เหลืองและยังพบว่าระดับ CEA สูงถึงร้อยละ 90 โดยที่ระดับ Alpha-fetoprotein (AFP) ปกติ

138 การรักษา การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก
ถ้าไม่สามารถผ่าตัดได้ แพทย์อาจทำหัตถการเพื่อระบายการอุดตัน โดยใส่ท่อระบาย ในบางกรณีที่ต้องตัดตับผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองมากและเป็นมานานอาจพิจารณาทำการระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนัง (PTBD) ก่อนการผ่าตัด ทั้งนี้พิจารณาในผู้ป่วยที่มีค่า total bilirubin มากกว่า 10 mg % ขึ้นไป อาจให้ร่วมกับเคมีบำบัด หรือการฉายแสงหลังผ่าตัด

139 การใส่ท่อระบายน้ำดีในผู้ป่วยภาวะท่อน้ำดีอุดตัน
การใส่ท่อระบายน้ำดี (PTBD) เป็นการรักษาภาวะน้ำดีอุดตันที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น นิ่วในทางเดินน้ำดี มะเร็งของท่อทางเดินน้ำดี หรือ การตีบของท่อทางเดินน้ำดีจากการอักเสบ ทำให้น้ำดีไม่สามารถระบายออกได้ตามปกติ การใส่สายระบายน้ำดีจะทำการระบายน้ำดีผ่านสายยางขนาดเล็กที่ผิวหนังที่ บริเวณหน้าท้องผู้ป่วยผ่านเนื้อตับไปยังท่อน้ำดีในตับ น้ำดีที่ระบายออกจะออกมาเก็บในถุงที่อยู่นอกตัวผู้ป่วย จนกว่าจะสามารถรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุดตันได้

140 การใส่ท่อระบายน้ำดีในผู้ป่วยภาวะท่อน้ำดีอุดตัน
รังสีแพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่ (local anesthesia) บริเวณชายโครงด้านขวาหรือหน้าท้องด้านบน จากนั้นจะใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังไปยังท่อน้ำดีที่อยู่ภายในตับโดยใช้เครื่องช่วยนำทาง ซึ่งอาจเป็น ultrasound guidance หรือ fluoroscopic guidance จากนั้นจะผ่านขดลวดนำ (guidewire) ไปยังตำแหน่ง porta hepatis และสอดตัวท่อระบาย (dilator) ผ่านระบบcoaxial sheath dilator system จากนั้นจะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อยืนยันตำแหน่ง เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการ จะทำการขดปลายท่อระบายน้ำดีให้อยู่ในรูปที่เหมาะสม จากนั้นจะทำการเชื่อมต่อกับถุงเก็บน้ำดี (sealed bile bag ) และจะเย็บสายท่อระบายยึดติดกับผิวหนัง เพื่อป้องกันการหลุด เลื่อนของท่อระบายน้ำดี

141 ที่มา: https://sites. google
ที่มา:

142 ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย PTBD
1. ภาวะเลือดออก การใส่สายระบายPTBD สามารถทำให้เกิดภยันตรายได้ทั้งต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ เลือดที่ออกอาจจะออกเข้าไปในท่อน้ำดี (hemobilia) และไหลออกมาให้เห็นในสายระบายหรืออาจออกในช่องท้อง (hemoperotoneum) ออกในชั้นใต้เยื่อหุ้มตับ (subcapsular) ซึ่งผู้ป่วยอาจแสดงออกด้วยอาการปวดท้อง หรือ hypovolumic shock ถ้าเลือดที่ออกเป็น venous bleeding ส่วนใหญ่จะหยุดได้เองหรือในกรณีที่เป็น hemobilia การ clamp สายไว้และรอสังเกตอาการ เลือดมักจะหยุดได้เอง แต่ถ้าเป็น arterial bleeding จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการอุดกั้นหลอดเลือด (embolization)

143 ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย PTBD
2. ภาวะติดเชื้อ พบได้ประมาณร้อยละ 2.5 ถึงแม้ว่าจะได้รับยาปฏิชีวนะก่อนท้าหัตถการ แล้วก็ตาม ภาวะ sepsis อาจเกิดขึ้นระหว่างการท้า หรือหลังจากท้าไปแล้วในช่วงแรกๆ โดยผู้ป่วย จะมีไข้ หนาวสั่น หรือความดันโลหิต 3. ภาวะน้ำดีรั่วซึม ในการแทงสายPTBD ที่ท่อน้ำดี บางครั้งอาจต้องแทงหลายครั้ง หรือ หลายตำแหน่ง ท้าให้มีน้ำดีรั่วและอาจทำให้เกิด bile peritonitis หรือ biloma 4. ปวด อาการปวดอาจเกิดจาก การระคายเคืองต่อเส้นประสาทรอบท่อน้ำดี หรือการระคาย เคืองต่อเส้นประสาทระหว่างช่องซี่โครง ซึ่งพบในการใส่สายเข้าด้านขวาของช่องท้อง หรือเกิดจาก การฉีดยาชาไม่เพียงพอ ผู้ป่วยอาจมีความดันต่ำและชีพจรเต้น

144 ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย PTBD
5. น้ำดีรั่วซึมรอบสาย PTBD ส่วนใหญ่เกิดจากสายมีปัญหาเช่น ตัน พับงอ หรือ เลื่อน หาก เกิดจากการตัน การแก้ไขเบื้องต้นอาจทำการ irrigate สาย หากไม่สำเร็จ ต้องทำการเปลี่ยนสายระบายต่อไป สาเหตุอื่นที่พบได้คือมีน้ำในช่องท้อง (ascites) ทำให้รั่วซึมผ่านรูเปิดที่ผนังหน้าท้อง 6. สาย PTBD เลื่อน สายหลุด พบบ่อยในการระบายน้ำดีด้านขวา ภาวะนี้อาจทำให้น้ำระบายเข้าสู่ช่องท้องได้ หาก side hole ของสายหลุดมาอยู่ในช่องท้อง หลังใส่สายระบายใหม่ๆ หากสายเลื่อน เลือดจากเนื้อตับอาจระบายเข้าช่องท้องหรือระบายออกมาให้เห็นได้ในถุง กรณีสายหลุดออกมานอกตัว แนะนำให้ผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใกล้บ้านเพื่อสอดสาย NG tube ที่ตัดปลายออกเพื่อป้องกันไม่ได้ tract ปิด