การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บป่วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวิกฤต ของตับ ตับอ่อนและทางเดินน้ำดี อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม.

การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีความเจ็บป่วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวิกฤต ของตับ ตับอ่อนและทางเดินน้ำดี
อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม

เซลล์ตับที่ทำหน้าที่พิเศษ
เซลล์ที่สำคัญ มี 2 ชนิดคือ Reticuloendothelial cell หรือเรียก Kupffer cells ทำหน้าที่ทำลายเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติหรือเม็ดเลือดแดงที่แก่จัดและทำลายแบคทีเรีย Parenchymal cell มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญทั้ง คาร์โบไฮเดรท ไขมัน โปรตีน และสเตียรอยด์ รวมทั้งหน้าที่ทำลายสารพิษต่างๆ (detoxification)

หน้าที่ของตับ สร้างและหลั่งน้ำดี
เก็บสะสมและเผาผลาญอาหาร โปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมัน ป้องกันร่างกาย โดยการทำลายสารที่เป็นพิษ สร้างโปรตีน (Albumin) และสารที่ช่วยให้เลือดแข็งตัว โดยเฉพาะ Prothrombin factor VII IX และ X เก็บสะสมวิตามินต่างๆ

โรคที่เกิดจากความผิดปกติของตับ
ตับอักเสบ (Hepatitis) ฝีที่ตับ (Liver abscess) ตับแข็ง (Cirrhosis) ภาวะสมองเสื่อมจากโรคตับ (Hepatic Encephalopathy) มะเร็งตับ (Hepatocellular Carcinoma)

ตับอักเสบ (Hepatitis)
ทำให้เกิดอาการดีซ่าน (jaundice) เบื่ออาหาร และอาการไข้ พบผู้ป่วยด้วยโรคนี้ได้ในทุกวัย ทั้งชายและหญิง ส่วนใหญ่เป็นโรคตับอักเสบเฉียบพลันถ้าเป็นโรคนี้น้อยกว่าหกเดือน ส่วนน้อยอาจเป็นโรคตับอักเสบเรื้อรังถ้าเป็นโรคนี้นานกว่าหกเดือน

อาการและอาการแสดงทางคลินิก
ตับอักเสบแบบเฉียบพลัน ตับอักเสบชนิดไม่เหลือง - พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยจะแค่อ่อนเพลียคล้ายเป็นหวัด ตับอักเสบชนิดเหลือง - อาการที่พบ จะมีคลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร เจ็บชายโครงด้านขวา อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย มีไข้ต่ำๆ ปวดหัว ตาและตัวเหลือง ตับโตกดเจ็บ ค่า bilirubin สูง Prolong PT ตับอักเสบชนิดเรื้อรัง ตับอักเสบเรื้อรังแบบทรงตัว >> เกิดต่อเนื่องจากตับอักเสบเฉียบพลัน เซลล์ตับตายเป็นหย่อมเดียวบริเวณ Portal ตรวจพบ SGOT & SGPT สูง ตับอักเสบชนิดเรื้อรังแบบดำเนินต่อไป >> พบในรายที่ไม่สามารถกำจัดไวรัสได้ มีอาการตัวและตาเหลือง มีไข้ ซีด ท้องมาน เลือดออกง่าย ปวดท้อง ตับอักเสบแบบเป็นพาหะเรื้อรัง >> ไม่พบอาการทางคลินิก แต่เป็นแหล่งแพร่เชื้อที่สำคัญ

สาเหตุของตับอักเสบ ตับอักเสบจากยา ทำให้กระบวนการเผา ผลาญหรือขับถ่ายของเซลล์ตับบกพร่อง เกิดน้ำดีคั่ง ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ ทำให้มีไขมัน มาสะสมที่เซลล์ตับมากขึ้น ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส อาจเป็นแบบ เฉียบพลันหรือเรื้อรัง เชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดตับอักเสบที่สำคัญ ได้แก่ HAV, HBV , NON A NON B Hepatitis , Delta Hepatitis Hbsag neg, hbsab +ve, hbcab +ve

โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral Hepatitis)
เป็นโรคติดเชื้อที่มีความรุนแรงสูง และเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญปัญหาหนึ่ง องค์การอนามัยโลก หรือ WHO ถือว่าโรคนี้เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของโลก โรคตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Hepatitis viruses) ปัจจุบันมี 5 ชนิด คือ Hepatitis A virus (HAV), Hepatitis B virus (HBV), Hepatitis C virus (HCV), Hepatitis D virus (HDV) Hepatitis E virus (HEV)

การจำแนกไวรัสตับอักเสบ
แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มคือ กลุ่มที่ติดต่อทางการกิน ได้แก่ HAV และ HEV โดยทั่วไปอาการไม่รุนแรงมากนัก และไม่มีผลข้างเคียงตามมา ผู้ป่วยที่หายจากการติดเชื้อกลุ่มนี้ในระยะเฉียบพลันแล้วจะไม่มีอาการตับอักเสบเรื้อรัง โรคตับแข็ง และโรคมะเร็งตามมา กลุ่มที่ติดต่อทางเลือดและเพศสัมพันธ์ ได้แก่ HBV และ HCV ไวรัสกลุ่มนี้มีอาการแทรกซ้อนตามมาได้สูงเนื่องจากผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการติดเชื้อเรื้อรัง และอาจกลายเป็นโรคตับแข็งหรือโรคมะเร็งตับได้

โรคตับอักเสบเอ โรคตับอักเสบ A เป็นโรคตับที่เกิดจากเชื้อไวรัสตับอักเสบ A (HAV) สาเหตุ จาก การกินเชื้อเข้าไปทางปาก เช่น อาหาร ผักสด ผลไม้ น้ำดื่ม ที่ปนเปื้อนเชื้อนี้ ระยะฟักตัว ระยะฟักตัวของโรคไวรัสตับอักเสบ A มักจะนาน วัน

ลักษณะทางคลินิก ลักษณะทางคลินิกของโรคไวรัสตับอักเสบ A มีความคล้ายคลึงกับไวรัสตับอักเสบประเภทอื่นๆ อาการโดยทั่วไปและอาการของโรคไวรัสตับอักเสบ A รวมถึง: มีไข้ อ่อนเพลีย ไม่อยากอาหาร ท้องเสีย คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง ตา ตัว เหลือง (ดีซ่าน: Jaundice)

ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบ A การป้องกัน
การจัดการ ไม่มีการรักษาเฉพาะสำหรับโรคไวรัสตับอักเสบ A การป้องกัน ปรับปรุงสุขาภิบาลความปลอดภัยของอาหารและการฉีดวัคซีนเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการต่อสู้กับโรคไวรัสตับอักเสบ A การแพร่กระจายของโรคไวรัสตับอักเสบ A สามารถลดลงได้โดย: มีน้ำดื่มที่ปลอดภัยในปริมาณที่เพียงพอ การปฏิบัติการด้านความปลอดภัยอาหาร การกำจัดน้ำเสียในชุมชนที่เหมาะสม

โรคตับอักเสบ B ไวรัสตับอักเสบ B เป็นไวรัสตับอักเสบที่พบมากที่สุดทั่วโลก ส่งผลกระทบมากถึง 10% ของประชากรผู้ใหญ่ในพื้นที่และก่อให้เกิดการเสียชีวิตประมาณ 780,000 คนต่อปีทั่วโลก ส่วนใหญ่มันมักจะติดต่อจากแม่ไปสู่ลูกในระหว่างการคลอดหรือโดยการสัมผัสกับเลือดที่ติดเชื้อหรือผลิตภัณฑ์ของเลือด โรคตับอักเสบ B ยังสามารถแพร่กระจายผ่านการสัมผัสกับเยื่อเมือกแต่โอกาสเกิดขึ้นมีน้อยกว่า ถือว่าเป็นปัญหาทางสาธารณสุขของประเทศไทยเนื่องจาก พบว่าในประชากรไทยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ B สูงถึงร้อยละ50

ระยะฟักตัว ระยะฟักตัวของเชื้อนี้ 30 - 180 วัน เฉลี่ย 60 - 90 วัน
ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยตับอักเสบเฉียบพลันจากไวรัสนี้จะหายเป็นปกติ ที่เหลือเป็นพาหะของเชื้อต่อไป พาหะของเชื้อไวรัสตับอักเสบนี้ อาจไม่มีอาการแต่แพร่เชื้อต่อไป ส่วนหนึ่งอาจป่วยเป็นตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็ง มะเร็งตับได้ ผู้ที่เป็นพาหะของเชื้อนี้มีโอกาสเสี่ยงของมะเร็งตับสูงกว่าคนทั่วไปถึง 223 เท่า

การติดต่อ สามารถติดต่อทางเลือด น้ำเชื้อ และสิ่งคัดหลั่งอย่างอื่น เช่น น้ำเหลือง โดยสามารถรับเชื้อได้โดยวิธีดังต่อไปนี้ การมีเพศสัมพันธ์กับคนที่มีเชื้อโดยไม่ได้สวมถุงยางอนามัย การใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน การใช้เข็มสักตามตัวหรือสีที่ใช้สักตามตัวร่วมกัน และการเจาะหู การใช้แปรงสีฟัน มีดโกน ที่ตัดเล็บร่วมกัน การติดเชื้อขณะคลอดจากแม่ที่มีเชื้อ (ถ้าแม่มีเชื้อลูกมีโอกาสได้รับเชื้อ 90%) การถูกเข็มตำจากการทำงาน การสัมผัสกับเลือด น้ำเลือด น้ำคัดหลั่ง โดยผ่านเข้าทางบาดแผล

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี แบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ ระยะเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการภายใน 1-4 เดือนหลังติดเชื้อ ดังนี้ อาการไข้ ตัวเหลืองตาเหลือง ปวดท้องใต้ชายโครงขวา อาการอื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ผื่น ปวดข้อ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการรุนแรง เกิดจากการที่เซลล์ตับถูกทำลายเป็นจำนวนมาก ในกรณีนี้อาจทำให้เกิดภาวะตับวายได้ อาการตับอักเสบระยะเฉียบพลันจะดีขึ้นใน 1-4 สัปดาห์ และจะหายเป็นปกติเมื่อร่างกายสามารถกำจัดและควบคุมเชื้อไวรัสตับอักเสบได้ ซึ่งมักใช้เวลาไม่เกิน 3 เดือน แต่ผู้ป่วยส่วนน้อย (5-10%) ไม่สามารถกำจัดเชื้อออกจากร่างกายได้หมด ทำให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี (ต่อ)
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบบี (ต่อ) ระยะเรื้อรัง แบ่งผู้ป่วยได้เป็น 2 กลุ่มคือ พาหะ คือ ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย ผู้ป่วยจะไม่มีอาการแต่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้ ผลการตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนั้นก่อนแต่งงานหรือมี เพศสัมพันธ์ควรตรวจหาไวรัสตับอักเสบบีก่อน ตับอักเสบเรื้อรัง คือ ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีในร่างกาย และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติ

การวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบบี
เจาะเลือดตรวจค่าการทำงานของตับ (liver function test) เจาะเลือดตรวจเชื้อไวรัสตับอักเสบบี - HBsAg (แอนติเจนไวรัสตับอักเสบบี): ให้ผลบวก (HBsAg Positive) แปลว่า ผู้ป่วยกำลังมีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี - Anti-HBS (ภูมิคุ้มกันต่อ HBsAg): ให้ผลบวก (Anti-HBS Positive) แปลว่า ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ภูมิคุ้มกันจะเกิดขึ้นได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยได้รับการฉีดวัคซีนหรือเคยติดเชื้อไวรัสตับ อักเสบและหายจากโรคแล้ว ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันจึงไม่แพร่เชื้อให้ผู้อื่น และไม่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีอีก

การตรวจดูชนิดของไวรัสตับอักเสบที่สำคัญได้แก่
HBsAg เป็นแอนติเจนส่วนหนึ่งของไวรัสตับอักเสบ บี การตรวจพบบ่งบอกถึงผู้ป่วยเคยติดเชื้อ หรือกำลังมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือยังคงมีการติดเชื้อเรื้อรัง antiHBs เป็นภูมิต้านทานต่อไวรัสตับอักเสบบี แสดงถึงภาวะการมีภูมิต้านทานต่อโรคที่อาจเกิดจากการติดเชื้อโดยธรรมชาติหรือจากการได้วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี antiHBc เป็นแอนติบอดีต่อส่วนแกนกลาง (core) ของไวรัสตับอักเสบ บี เป็นการแสดงว่าครั้งหนึ่งเคยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี และต่อมาร่างกายอาจสร้าง antiHBs หรือเป็นโรคเรื้อรังโดยสามารถตรวจพบ HBsAg ร่วมด้วยก็ได้ antiHBc IgM เป็นการตรวจหา IgM ของ antiHBc ซึ่งจะขึ้นในระยะแรกของการติดเชื้อและ คงอยู่ประมาณ 6 เดือนถึง 1 ปี แสดงว่าเป็นการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน HBeAg แอนติเจนอีเป็นแอนติเจนที่เกิดขึ้นในช่วงที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จะบอกถึงความสามารถในการเพิ่มจำนวนไวรัส บอกถึงความสามารถในการแพร่กระจายหรือ ติดโรคไปยังผู้อื่นได้สูงกว่าคนที่ตรวจไม่พบ

การประเมินผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามี HBsAg เป็นบวก
ตรวจ ALT (alanine aminotransferase) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่อยู่ในเซลล์ตับ ถ้าค่าอยู่ในระดับปกติให้ติดตาม ALT ทุก 3-6 เดือน ในกรณีที่ HBsAg เป็นลบแต่ผู้ป่วยมี ALT ผิดปกติ หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคตับ เช่น ผู้ชายอายุมากกว่า 40 ปี มีภาวะตับแข็งและมะเร็งตับในครอบครัว ตรวจร่างกายพบลักษณะของการมีโรคตับเรื้อรัง ALT อยู่ในเกณฑ์มากกว่าครึ่งหนึ่งของค่าปกติ อัลตราซาวนด์มีลักษณะผิดปกติของตับ “ควรตรวจดูปริมาณไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย”

การรักษาโรคตับอักเสบ B
1. การรักษาตามอาการ โดยการเลือกใช้ยาอย่างระมัดระวัง ควรงดยา สเตียรอยด์เพราะทำให้เกิดการติดเชื้อเพิ่มขึ้นและยากลุ่มนอนหลับ (sedative) เพราะส่งเสริมให้เกิด hepatic encephalopaty 2. การส่งเสริมการหาย และ การป้องกันการทำลายของตับ โดย 2.1. อาหาร ให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรทสูง โปรตีนสูง ไขมันต่ำ และให้วิตามินเสริม 2.2. การพักผ่อน โดยให้พักบนเตียง (bed rest) โดยเฉพาะ ในระยะดีซ่าน เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำหรือป้องกันอาการรุนแรงขึ้น จนกระทั่งบิลิรูบิน < 2 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ เอนไซม์ตับ < 5 เท่าของค่าปกติ 2.3 งดการออกกำลังกายที่ต้องออกแรงมากอย่างน้อย 6 เดือน

การรักษาโดยการใช้ยา 1. ยาชนิดฉีดที่ได้ผลดีในปัจจุบันคือ อินเตอร์เฟอรอน (interferon) โดยต้องฉีดติดต่อกันนาน 4-6 เดือน และลดการเกิดตับแข็ง และมะเร็งตับได้ ข้อเสียคือ ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก เช่น อาการไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ ไทรอยด์เป็นพิษกำเริบ และอาการทางจิตประสาท เป็นต้น การฉีดอินเตอร์เฟอรอนจะไม่ได้ผลในรายที่เป็นพาหะ

การรักษาโดยการใช้ยา 2. ยาชนิดรับประทานที่ได้ผลดีคือ ลามิวูดีน (lamivudine) ออกฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัส และอาจมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ช่วยกระตุ้นทางอ้อมให้เซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดทีเซลล์ตอบสนอง และกำจัดเชื้อไวรัสได้ดีขึ้น ใช้ได้เฉพาะในรายที่มีภาวะตับอักเสบมาก่อนเท่านั้น และต้องกินยาทุกวันเป็นเวลานานเป็นปีๆ ผู้ป่วยที่ได้รับยานาน 1 ปี จะทำให้ไวรัสหยุดแบ่งตัวร่วมกับเอนไซม์ตับกลับมาปกติ 3. นอกจากนี้ยังมีการใช้ยาต้านไวรัสชนิดอื่นๆ อีก เช่น อะดีโฟเวีย (adefovir), แอนติคาเวีย (entecavir) ซึ่งในปัจจุบันมีข้อมูลใหม่ๆจากการศึกษาวิจัยพบว่าใช้ได้ผลมากขึ้น

การป้องกัน 1. การป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี วิธีการป้องกันที่มีประสิทธิภาพคือ การฉีดวัคซีน แพทย์อาจแนะนำให้ตรวจเลือดก่อน เมื่อตรวจพบว่ายังไม่เคยได้รับเชื้อและไม่มีภูมิคุ้มกัน จึงควรรับการฉีดวัคซีน 2. วัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ บี ที่ใช้ในปัจจุบันเป็นวัคซีนที่มีการใช้มานาน มีความปลอดภัยสูง และมีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคได้ดี ควรฉีดให้ครบ 3 เข็มในช่วงเวลา 6 เดือน เพื่อให้ได้ผลคุ้มกันอย่างแน่นอน 3. การฉีดวัคซีนทำได้โดยปรึกษาแพทย์เพื่อขอคำแนะนำในการฉีดวัคซีน แพทย์อาจแนะนำว่าให้ตรวจเลือดก่อน เมื่อตรวจพบว่ายังไม่เคยได้รับเชื้อ และไม่มีภูมิคุ้มกัน ควรรับการฉีดวัคซีนปกติจะต้องฉีด 3 เข็ม เข็มแรกทันที เข็มสองห่างไป 1 เดือน และเข็มสามหางจากเข็มแรก 6 เดือน เพื่อให้ได้ผลการป้องกันที่เพียงพอ

การป้องกัน (ต่อ) 4. ผลข้างเคียงของวัคซีนป้องกันโรคตับอักเสบบีค่อนข้างต่ำ ส่วนใหญ่จะเป็นผลข้างเคียงบริเวณที่ฉีด เช่น บวมแดง ตึง บริเวณนั้น 5. เช่นเดียวกันกับวัคซีนป้องกันโรคอื่นๆ ควรป้องกันที่จะติดเชื้อนั้นๆ เสียก่อน ดังนั้นจึงควรฉีดในทารก หรือในเด็กวัยรุ่น และผู้ใหญ่ที่ยังไม่เคยได้รับวัคซีน หรือไม่เคยติดเชื้อมาก่อน ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้ฉีดวัคซีนนี้แก่ทารกแรกเกิดทุกราย 6. คนหนุ่มสาวควรฉีดวัคซีน เนื่องด้วยวัยรุ่นเป็นคนกลุ่มที่มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดโรคสูง อีกทั้งการหลีกเลี่ยงก็ทำได้ยาก ดังนั้นการป้องกันด้วยวัคซีน จึงเป็นการป้องกันที่คุ้มค่า และให้ผลดีที่สุด

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี
1. รับประทานอาหารได้ตามปกติ โดยรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการครบทุกหมู่ ทั้งปริมาณและคุณภาพ และรับประทานอาหารให้ตรงเวลา 2. งดสูบบุหรี่ 3. ออกกำลังกายเป็นประจำสม่ำเสมอ 4. ห้ามดื่มสุรา และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ รวมทั้งสารที่อาจจะเป็นอันตรายต่อตับโดยเด็ดขาด 5. ไม่รับประทานยาที่ไม่จำเป็น รวมทั้งยาบำรุงต่างๆ

คำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบบี
6. ควรไปพบแพทย์เพื่อตรวจเป็นระยะๆ อย่างน้อยปีละครั้ง เพื่อตรวจการทำงานของตับ และคัดกรองหามะเร็งตับในระยะแรก 7. ในกรณีที่จะแต่งงาน ควรให้คู่แต่งงานมาตรวจหาไวรัสตับอักเสบบี ถ้ายังไม่มีภูมิคุ้มกันแพทย์ก็จะนัดฉีดวัคซีนเพื่อป้องกัน 8. ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการมีบุตร สามารถมีได้โดยบุตรที่คลอดออกมาจะได้รับการฉีดอิมมูนโนโกลบูลิน และฉีดวัคซีน นอกจากนี้มารดาที่เป็นไวรัสตับอักเสบบีชนิดเรื้อรัง สามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ

โรคไวรัสตับอักเสบซี โรคตับอักเสบซี คือไวรัสที่ติดต่อทางเลือดและแพร่เชื้อโดยเลือดที่ถูกปนเปื้อน โรคตับอักเสบซีหรือ HCV คือการอักเสบของตับที่เกิดขึ้นจากเชื้อไวรัส การพัฒนาของโรคนี้จะใช้เวลาเป็นปีๆ หรืออาจถึงสิบปีและสามารถนำไปสู่โรคตับแข็ง มะเร็งตับ และตับวายได้ โรคนี้เป็นโรคติดต่อทางเลือดที่พบบ่อยที่สุดในสหรัฐฯ และเป็นสาเหตุต้นๆ ของการปลูกถ่ายตับ มีการประเมินว่าประชากรชาวอเมริกัน 1.8% หรือกว่า 4.1 ล้านคนเป็นโรคนี้ โรค HCV นี้ไม่มีวัคซีนรักษา

ไวรัสตับอักเสบ ซี เป็นภัยมืด หรือภัยเงียบที่คุกคามผู้ป่วยโดยไม่รู้ตัว คนที่ติดเชื้อนี้ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการใดๆ เลย จนกว่าจะมีการเสื่อมของตับมากๆ จึงเริ่มอาการอ่อนเพลียบ้าง ซึ่งตอนนั้นก็มักเกิดตับแข็งแล้วและอาจเกิดมะเร็งตับตามมา ไวรัสตับอักเสบ ซี แบ่งออกเป็น 6 สายพันธุ์ (Genotypes) แต่ละสายพันธุ์ยังถูกแบ่งได้อีกหลายสายพันธุ์ย่อย (Subtypes) การกำหนดสายพันธุ์ดังกล่าวขึ้นอยู่กับรหัสพันธุกรรมบนสาย RNA ของไวรัส โดยทั่วไปผู้ป่วยจะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี เพียง 1 สายพันธุ์ เท่านั้น โดยการแบ่งสายพันธุ์นี้ไม่เกี่ยวกับความรุนแรงของโรค แต่จะมีความแตกต่างกันในส่วนของสูตรยาและระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา สำหรับไวรัสตับอักเสบซีสายพันธุ์ที่พบมากในประเทศไทย คือ HCV-1 (34 %), HCV-3 (47 %) และ HCV-6 (18 %)

อาการแสดงของโรค เมื่อคนส่วนใหญ่ (มากถึง 80%) ไม่มีอาการ ดังนั้นจึงไม่รู้ตัวว่าตนเป็นโรคนี้ แต่บุคคลเหล่านี้ก็สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ โดยอาจมีอาการดังต่อไปนี้ โรคดีซ่าน อาการตัวเหลืองหรือตาเหลือง ไม่อยากอาหาร น้ำหนักลดลง คลื่นไส้และอาเจียน เป็นไข้ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดท้อง ปัสสาวะเป็นสีเข้ม

จึงจะแพร่เชื้อ HCV ได้
การแพร่กระจายเชื้อ HCV จะแพร่โดยการสัมผัสกับเลือดมนุษย์โดยตรง เป็นอันดับแรก ทำงานเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่มีการสัมผัสกับ เลือดบ่อยๆ หรือบังเอิญถูกเข็มทิ่มตำ มารดาของมีเชื้อ HCV ณ เวลาที่ให้กำเนิดบุตร เลือดของมารดาอาจเข้าสู่ร่างกายทารกขณะที่ทำ การคลอด ใช้ของใช้ เช่นมีดโกนหนวดหรือแปรงสีฟันที่อาจ มีเลือดติดอยู่ร่วมกัน มีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่มีเชื้อ HCV รับการสักจากสถานที่ที่ไม่ได้เปิดเป็นเชิงพาณิชย์ หรือไม่ได้อยู่ภายใต้กฎระเบียบที่ควบคุมอยู่ ซึ่ง อาจใช้เข็มที่สกปรกหรือมีการปฏิบัติที่ไม่ถูกหลัก อนามัย HCV จะไม่แพร่โดยการสัมผัสแบบไม่เป็นทางการ เช่น การแตะ หรือการดื่มเครื่องดื่มจากแก้วเดียวกัน จะต้องมีการสัมผัสแบบเลือดต่อเลือด จึงจะแพร่เชื้อ HCV ได้

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และควรได้รับการทดสอบหาเชื้อ
ผู้ที่เคยได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด หรือการปลูกถ่ายอวัยวะก่อนปีพ.ศ เนื่องจากยังไม่มีการตรวจหาเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ผู้ที่สำส่อนทางเพศ หรือรักร่วมเพศ ผู้ป่วยโรคเอดส์ ผู้ที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ผู้ที่มีผลเลือดแสดงการอักเสบของตับ ผู้ที่ติดยาเสพย์ติด ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน ผู้ที่มีการสักตามตัว การใช้เข็มที่ติดเชื้อโรค สักผิวหนัง เจาะหูฝังเข็ม บุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกเข็มตำจากผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ทารกที่เกิดจากแม่ที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบซี (ติดได้ แต่พบน้อย)

การรักษาไวรัสตับอักเสบ C
แนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ ซี ชนิดเฉียบพลัน คือ รักษาประคับประคองตามอาการ เช่นเดียวกับในการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบทุกชนิด ที่สำคัญ คือ พักการทำงานของตับ โดยการพักผ่อนเต็มที่ การรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง และลดการแพร่เชื้อ ดื่มน้ำสะอาดให้ได้มากกว่าปกติอย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว เมื่อไม่มีโรคต้องจำกัดน้ำดื่ม เพื่อขับสารที่ทำให้ตัว/ตาเหลืองออกทางปัสสาวะมากขึ้น กินอาหารมีประโยชน์ให้ครบในทุกๆวัน เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง งดบุหรี่ และเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะทำลายเซลล์ตับโดยตรง ปัจจุบันยาที่ใช้ เป็นมาตรฐานในการรักษา (ตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัส ตับอักเสบบีและซีเรื้อรังในประเทศไทย ปีพ.ศ. 2558) คือ การให้ยา 2 ตัวร่วมกัน ได้แก่ ยาฉีดในกลุ่ม interferon ร่วมกับยา ribavirin ซึ่งเป็นยารับประทาน

การป้องกัน ปัจจุบัน ยังไม่มีวัคซีนป้องกันโรคไวรัสตับอักเสบ ซี แต่กำลังมีการศึกษาอย่างจริงจัง การป้องกันที่สำคัญ คือ การรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ หลีกเลี่ยง ระมัดระวังการสัมผัสเลือด และสารคัดหลั่งของผู้อื่น หลีกเลี่ยง ระมัดระวัง การใช้เครื่องใช้ที่ต้องสัมผัสเลือดร่วมกับผู้อื่น เช่น กรรไกรตัดเล็บ มีดโกนหนวด รวมไปถึง การสักผิวหนังและการเจาะผิวหนังต่างๆ กินอาหารมีประโยชน์ห้าหมู่ทุกวัน เพื่อให้ร่างกายแข็งแรง มีภูมิคุ้มกันต้านทานโรคปกติ

ไวรัสตับอักเสบ D ไวรัสตับอักเสบ ดี เป็นโรคติดต่อโดยการสัมผัสเลือดและจากเพศสัมพันธ์กับผู้ที่ติดเชื้อไวรัสตัวนี้ เป็นโรคพบเกิดได้ในทุกเพศและทุกวัยตั้งแต่เด็กแรกเกิดไปจนถึงผู้สูงอายุ แต่พบในผู้ใหญ่สูงกว่าในเด็ก ผู้หญิงและผู้ชายมีโอกาสเกิดโรคได้ใกล้เคียงกัน ธรรมชาติของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี จะเช่นเดียวกับโรคไวรัสตับอักเสบชนิดอื่นๆ กล่าวคือ เมื่อมีการติดเชื้อและมีอาการอย่างเฉียบพลันจะมีอาการชัดเจนและสามารถรักษาได้หายภายในระยะเวลาประมาณ 6 เดือนเรียกว่าเป็น “ไวรัสตับอักเสบ ดี เฉียบพลัน” แต่ถ้าเมื่อติดเชื้อแล้วอาการมีไม่มากไม่ชัดเจน แต่โรคจะก่อให้เกิดการอักเสบบาดเจ็บของเซลล์ตับไปเรื่อยๆตลอดเวลาโดยมีการติดเชื้อเรื้อรังนานกว่า 6 เดือนขึ้นไป ซึ่งตรวจพบโรคได้จากการตรวจเลือดเรียกว่าเป็น ”ไวรัสตับอักเสบ ดี เรื้อรัง”

ไวรัสตับอักเสบ D เป็นไวรัสที่แฝงมากับไวรัสตับอักเสบ บี พบได้มากในกลุ่มประเทศยุโรปมากกว่าในประเทศไทย โดยไวรัสตัวนี้เป็น ไวรัสที่ไม่สมบูรณ์ในตัวเอง หรือเป็นไวรัสพิการนั่นเอง ต้องอาศัยส่วนประกอบของไวรัสตับอักเสบบี ในการแบ่งตัว ดังนั้นการติดเชื้อจะเกิดขึ้นพร้อมกับไวรัสตับอักเสบบีหรือเกิดในผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแฝงอยู่ในร่างกาย โดยอาการจะทำให้เกิดตับอักเสบซ้ำซ้อนขึ้นมาในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบี

การติดต่อ/การแพร่กระจายเชื้อ
โรคไวรัสตับอักเสบ ดี เกิดจากการติดเขื้อไวรัสชื่อ ไวรัสตับอักเสบ ดี โรคนี้เป็นโรคติดต่อ โดยมีวิธีในการติดต่อหรือติดโรคเช่นเดียวกับในโรคไวรัสตับอักเสบ บี โดยผู้ป่วยได้รับเชื้อผ่านทางการสัมผัสเลือดของคนที่มีเชื้อไวรัสชนิดนี้อยู่เช่น จากการให้เลือดหรือให้สารต่างๆที่เป็นส่วนประกอบของเลือด (เช่น เกล็ดเลือดหรือเม็ดเลือดขาว) จากการมีแผลและแผลสัมผัสเลือดผู้มีเชื้อนี้ จากการใช้เข็มฉีดยาหรือเครื่องใช้อื่นๆที่อาจสัมผัสเลือดผู้มีเชื้อนี้ร่วมกัน (เช่น กรรไกรตัดเล็บ เข็มที่ใช้ในการเจาะหู หรือในการสักลายตามร่างกาย) จากเลือดของมารดาในขณะคลอดเมื่อมารดามีเชื้อนี้อยู่ นอกจากนั้นคือการติดต่อทางเพศสัมพันธ์เนื่องจากจะมีเชื้อพบในน้ำอสุจิหรือน้ำช่องคลอดได้ แต่การติดต่อด้วยวิธีนี้พบได้น้อยกว่าจากไวรัสตับอักเสบ บี มาก

ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ดี
ผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี โดยเฉพาะเมื่อเป็นโรคไวรัสตับอักเสบ บี ชนิดเรื้อรัง เพราะดังกล่าวแล้วว่าการก่อโรคของไวรัสตับอักเสบ ดี ต้องอาศัยไวรัสตับอักเสบ บี ผู้ติดยาเสพติดที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน สำส่อนทางเพศ มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย เป็นโรคที่ต้องได้รับการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยโรคเลือดฮีโมฟิเลีย (Hemophilia โรคทางพันธุกรรมที่มีเลือดออกได้ง่ายจากเลือดแข็งตัวไม่ได้) แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ในปัจจุบันโอกาสติดเชื้อลดลงมากเนื่องจากมีการตรวจคัดกรองเลือดบริจาคอย่างมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นตลอดเวลา

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี อาการแบบเฉียบพลันจะเกิดขึ้นประมาณ สัปดาห์หลังการได้รับเชื้อ (ระยะฟักตัวของโรค) และมักเกิดขึ้นพร้อมๆกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี ซึ่งอาการต่างๆจะเช่นเดียวกับอาการของไวรัสตับอักเสบ บี คือ อาจมีไข้ได้สูง (พบได้น้อยกว่า) หรือไข้ต่ำ (พบได้บ่อยกว่า) มีอาการคล้ายอาการโรคหวัด เช่น ปวดเมื่อยตัว ไม่มีแรงอ่อนเพลีย แต่จะอ่อนเพลียมากกว่าจากไข้หวัดมาก

อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี (ต่อ)
อาการของโรคไวรัสตับอักเสบ ดี (ต่อ) อาจมีท้องเสียแต่ไม่รุนแรง เจ็บใต้ชายโครงขวา/เจ็บตับ ทั้งนี้อาการต่างๆจะเป็นอยู่ประมาณ วัน ต่อจากนั้นจะเริ่มมีตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน) ปัสสาวะสีเหลืองเข็ม และอุจจาระอาจมีสีซีดได้ อาการต่างๆ จะค่อยๆ ดีขึ้นช้าๆ ระยะเวลาที่จะกลับมาปกติหรือใกล้ปกติประมาณ สัปดาห์นับจากเริ่มมีอาการ แต่ในบางคนอาการอ่อนเพลียยังมีอยู่ต่อเนื่องอีกเป็นเดือนหรือหลายเดือนเพราะการทำงานของตับจะกลับปกติได้ในระยะเวลาประมาณ 16 สัปดาห์ ในรายที่เป็นการติดเชื้อลักษณะที่เกิดซ้อนตามหลังผู้ป่วยที่เป็นไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง (Super-infection) ผู้ป่วยอาจมีอาการรุนแรงมากจนถึงขั้นตับวายและเสียชีวิตได้

การรักษา แนวทางการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ ดี เฉียบพลัน คือ การรักษาประคับประคองตามอาการ ทั้งนี้ไม่มีประโยชน์จากการให้ยาปฏิชีวนะเนื่องจากยาปฏิชีวนะฆ่าได้เฉพาะเชื้อแบคทีเรียไม่สามารถฆ่าเชื้อไวรัสได้ และการรักษาไม่ได้ผลจากการใช้ยาต้านไวรัส การรักษาประคับประคองตามอาการที่สำคัญคือ เพื่อลดการทำงานของตับ ระมัดระวังในการกินยาต่างๆรวมทั้งสมุนไพร เพื่อลดการทำงานของตับและลดผลข้างเคียงของยาต่อตับ เพราะตับจะเป็นอวัยวะที่ใช้กำจัดยาส่วนเกิน ส่วนการรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ ดี เรื้อรังคือ การให้ยาต้านไวรัสเช่น ยา Interferon เพื่อช่วยชะลอการเกิดโรคตับแข็งซึ่งอาจจำเป็นต้องฉีดยาต่อเนื่องตลอดไป

ไวรัสตับอักเสบ E เชื้อไวรัสตับอักเสบอี (hepatitis E virus, HEV) อยู่ใน Hepeviridae family แบ่งเป็น 4 จีโนไทป์ (genotype 1-4) ระยะการฟักตัวโดยเฉลี่ยของเชื้อไวรัสตับอักเสบอี ประมาณ วัน มีรายงานการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ทั่วโลก พบมากในประเทศกำลังพัฒนาที่มีปัญหาด้านการสาธารณสุข ประสบภัยน้ำท่วม หรือในชุมชนที่มีระบบจัดการน้ำใช้น้ำเสียไม่ดีนัก เมื่อติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ ผู้ติดเชื้อบางคนอาจไม่แสดงอาการ หรือถ้าเกิดอาการ มักจะเป็นแบบเฉียบพลัน รวมถึงการมีไข้ คลื่นไส้ ปวดท้อง ปัสสาวะสีเข้ม ผิวหน้าและตาเหลือง

การติดเชื้อ การดื่มน้ำที่ปนเปื้อนไวรัสนี้ ที่เรียกว่าการติดต่อทางอุจจาระสู่ปาก (Fecal-oral route) เช่น จากน้ำบ่อ น้ำตามแหล่งธรรมชาติต่างๆ รวมทั้งจากน้ำประปาที่ไม่ได้มาตรฐาน (วิธีนี้พบได้บ่อยที่สุด และเป็นสาเหตุของการระบาดที่สำคัญ) การปนเปื้อนอุจจาระในอาหารที่ปรุงไม่สุก หรือสุกๆดิบๆ เช่น ผักสด ผลไม้ไม่ปอกเปลือก หอย ปลา เนื้อสัตว์ต่างๆ (เช่น เนื้อหมู) ซึ่งสาเหตุนี้พบเป็นสาเหตุรองลงมาจากสาเหตุแรก การให้เลือด เมื่ออยู่ในช่วงที่เชื้อไวรัสยังอยู่ในกระแสเลือด ซึ่งวิธีนี้พบได้น้อย มักเป็นเพียงการรายงานผู้ป่วย จากมารดาสู่ทารกในขณะคลอด ซึ่งวิธีนี้พบได้น้อยมากๆ มีเพียงจากรายงานผู้ป่วยเช่นกัน

การติดต่อ เช่นเดียวกับไวรัสตับอักเสบ-เอ คือติดต่อทางน้ำดื่ม และทางอาหารที่ปนเปื้อนอุจจาระที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบ-อี ที่เรียกว่าการติดต่อทางอุจจาระสู่ปาก (Fecal-oral transmission) ส่วนน้อยมากๆมีรายงานติดต่อจากการให้เลือด และจากการคลอดได้ ดังนั้นการติดต่อ การระบาดจึงมักพบในแหล่งที่ขาดสุขอนามัย โดยเฉพาะในเรื่องของน้ำดื่มทั้งของคนและของสัตว์เลี้ยง และในถิ่นที่อยู่กันอย่างแออัด เมื่อได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบ อี สามารถตรวจพบเชื้อไวรัสนี้ได้ในอุจจาระผู้ป่วยตั้งแต่ได้รับเชื้อ (ส่วนใหญ่ประมาณ 1สัปดาห์ก่อนเกิดอาการ) และตรวจพบได้นานไปจนถึงประมาณ 30วัน หลังเกิดอาการตัวเหลืองตาเหลืองแล้ว

อาการของไวรัสตับอักเสบ-อี
จะเกิดภายหลังได้รับเชื้อประมาณ 3-8 สัปดาห์ เฉลี่ยประมาณ 40 วัน และโรคมักหายได้เองภายในระยะเวลา 2-3 สัปดาห์ โดยไม่มีการอักเสบยืดเยื้อต่อไปเป็นการอักเสบแบบเรื้อรัง ยกเว้นเมื่อเป็นการติดเชื้อของผู้ป่วยซึ่งผ่าตัดปลูกถ่ายตับที่มักเป็นการติดเชื้อสายพันธ์ย่อย HEV3 อาการที่พบได้บ่อยของไวรัสตับอักเสบ-อี คือ อาการในระยะแรกของโรคคล้ายอาการของโรคหวัดหรือไข้หวัดใหญ่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องด้านขวาตอนบน (ตำแหน่งของตับ) อาจตรวจคลำช่องท้องพบตับโตได้ ระยะต่อมาคือ มีตัวเหลือง ตาเหลือง (โรคดีซ่าน) ปัสสาวะสีเข็ม อุจจาระอาจมีสีซีดกว่าปกติ หลังจากนั้น อาการของผู้ป่วยจะค่อยๆฟื้นตัวดีขึ้นตามลำดับ จนกลับเป็นปกติในระยะเวลาทั้งหมดประมาณ 2-3 สัปดาห์นับจากเริ่มมีอาการ

การรักษา โรคไวรัสตับอักเสบ-อี เป็นโรคที่หายได้เอง ไม่มีวิธีรักษาเฉพาะเจาะจง ไม่มียาเฉพาะโรคหรือยาต้านไวรัส ดังนั้นแพทย์หลายคนจึงกล่าวว่า วิธีรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ-อี ที่ดีที่สุด คือ การป้องกันการเกิดโรค การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ อี คือ การรักษาประคับประคองตามอาการของผู้ป่วย ซึ่งที่สำคัญที่สุด คือ การพักผ่อนให้เต็มที่เพื่อลดการทำงานของตับ ซึ่งจะช่วยให้เซลล์ตับฟื้นตัวได้เร็วขึ้น ดื่มน้ำสะอาดให้ได้ปริมาณมากๆ เพิ่มกว่าปกติ โดยให้ได้ประมาณวันละอย่างน้อย 8-10 แก้วเพื่อช่วยลดอาการตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน)เมื่อไม่มีโรคที่แพทย์สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม กินอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วนในทุกวัน โดยลดอาหารที่จะเพิ่มการทำงานของตับ คือ โปรตีนและไขมัน เพิ่มอาหารแป้ง (คาร์โบไฮเดรต) ผักและผลไม้ เพื่อชดเชยพลังงานที่ขาดไปจากอาหารโปรตีนและอาหารไขมัน

การรักษา โรคไวรัสตับอักเสบ-อี เป็นโรคที่หายได้เอง ไม่มีวิธีรักษาเฉพาะเจาะจง ไม่มียาเฉพาะโรคหรือยาต้านไวรัส การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ-อี คือ การรักษาประคับประคองตามอาการของผู้ป่วย ซึ่งที่สำคัญที่สุด คือ การพักผ่อนให้เต็มที่เพื่อลดการทำงานของตับ ซึ่งจะช่วยให้เซลล์ตับฟื้นตัวได้เร็วขึ้น ดื่มน้ำสะอาดให้ได้ปริมาณมากๆ เพิ่มกว่าปกติ โดยให้ได้ประมาณวันละอย่างน้อย 8-10 แก้วเพื่อช่วยลดอาการตัว ตาเหลือง (โรคดีซ่าน)เมื่อไม่มีโรคที่แพทย์สั่งให้จำกัดน้ำดื่ม กินอาหารมีประโยชน์ 5 หมู่ให้ครบถ้วนในทุกวัน โดยลดอาหารที่จะเพิ่มการทำงานของตับ คือ โปรตีนและไขมัน เพิ่มอาหารแป้ง (คาร์โบไฮเดรต) ผักและผลไม้ เพื่อชดเชยพลังงานที่ขาดไปจากอาหารโปรตีนและอาหารไขมัน

การป้องกัน ปัจจุบัน วัคซีนโรคไวรัสตับอักเสบ-อี มีการนำมาใช้เฉพาะในประเทศจีน โดยประเทศอื่นๆยังไม่ยอมรับ แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาเรื่องวัคซีนไวรัสตับอักเสบ-อี กำลังดำเนินการอยู่ และคาดว่าน่าจะได้รับผลสำเร็จในเร็ววันนี้ ส่วนการป้องกันไวรัสตับอักเสบ-อี ในปัจจุบัน ได้แก่ รักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ) ระมัดระวังเรื่องน้ำดื่มและอาหารเสมอ โดยเฉพาะเมื่อต้องเดินทางในถิ่นที่มีการสาธารณสุขไม่ดี กินแต่อาการที่ปรุงสุกอย่างทั่วถึงทั้งชิ้นอาหาร ล้างผัก ผลไม้ ให้สะอาดก่อนบริโภค จัดให้มีส้วมที่ถูกสุขลักษณะ

การพยาบาลผู้ป่วยตับอักเสบ
การประเมินสภาพ พยาบาลจะต้องรับผิดชอบในการประเมินผู้ป่วย และช่วยแพทย์ในการแยกผู้ป่วยที่เป็นพาหะของโรค ซึ่งจะได้จาก 1. ประวัติกลุ่มเสี่ยง เช่น หญิงโสเภณี บุคคลติดยาเสพติดฉีดเข้าเส้น รวมถึงข้อมูลเกี่ยวกับสาเหตุที่สัมผัสกับเชื้อ เช่น ถูกเข็มตำ ได้รับเลือด ได้รับสารเคมีหรือยา หรือประวัติดื่มเหล้าจัด 2. การตรวจร่างกาย ขณะที่ซักประวัติควรสังเกตอาการอ่อนเพลีย ซีด ไข้ ลักษณะสีผิว อาการเหลืองของเยื่อบุตาขาว ถามถึงอาการปวดเมื่อยตามกล้ามเนื้อสีของอุจจาระ และปัสสาวะการมีเลือดออกง่ายจากมี Prothrombin Time (PT) นานกว่าปกติ

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การติดเชื้อไวรัส จะพบเอนไซม์ตับ (Serum aminotransferases) สูงขึ้นก่อน และเมื่อค่าลดลง ค่าบิลิรูบินจะเพิ่มขึ้นมักเกิน 2.5 mg% อาจจะสูงถึง 20 mg% ถ้าขึ้นสูงอยู่นานแสดงให้เห็นว่าเซลล์ตับมีการตายจำนวนมาก การพยากรณ์โรคไม่ดี มีค่า PT ปานกลางเกิดขึ้นได้บ้าง Gamma Globulin และ Alkaline phosphatase สูง ในผู้ป่วยบางคนเจาะเลือดอาจพบ HBsAg ก่อนที่จะพบเอเอสที (aspartate aminotransferase : AST)

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลสำหรับผู้ป่วยตับอักเสบ ถึงแม้ว่าจะแตกต่างกันแล้วแต่ชนิดของการติดเชื้อ ระดับความรุนแรง และปัญหาสุขภาพของแต่ละบุคคล แต่ข้อมูลที่ได้เมื่อนำมาวิเคราะห์สามารถกำหนดปัญหาได้ ดังนี้ 1. มีโอกาสได้รับและแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น 2. มีการรบกวนการพักผ่อนและความสุขสบาย 3. มีการเปลี่ยนแปลงด้านโภชนาการ สมดุลน้ำและเกลือแร่ 4. มีการระคายเคืองของผิวหนัง 5. มีโอกาสได้รับภยันตราย เช่น เสียเลือด 6. ปัญหาทางจิตใจ วิตกกังวลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 1
มีโอกาสได้รับและแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น จุดประสงค์ ไม่มีการแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น เกณท์ประเมินผล ผู้ป่วยและญาติสามารถดำเนินการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อได้

กิจกรรมพยาบาล ควรแยกผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากผู้ป่วยโรคติดเชื้อชนิดอื่นๆ ซึ่งจะต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าเป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เนื่องจากความต้านทานของร่างกายลดลงมีโอกาสที่จะรับเชื้อได้ง่าย ควรแยกของเครื่องใช้ เช่น ปรอท อุปกรณ์เครื่องใช้ส่วนตัว และทำลายเชื้อเมื่อใช้เสร็จแล้ว เข็มและกระบอกฉีดยา ควรใช้ครั้งเดียวทิ้งลงในภาชนะที่จัดเตรียมไว้โดยเฉพาะ สวมเสื้อคลุมและถุงมือทุกครั้งที่สัมผัสกับสิ่งติดเชื้อ เช่นเสิร์ฟหม้อนอน ล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การดูแลผู้ป่วย แนะนำฉีดวัคซีนป้องกันผู้ที่สัมผัสโรค และผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง เช่น ชายรักร่วมเพศ บุคลากรที่มีสุขภาพที่จับต้องเลือด เด็กแรกเกิดที่สัมผัสโรค

กิจกรรมพยาบาล (ต่อ) 5. ข้อควรระมัดระวังเกี่ยวกับเลือด และสิ่งขับหลั่งจากผู้ป่วย 5.1 แยกผู้ป่วยถ้าสุขวิทยาส่วนบุคคลไม่ดี ผู้ป่วยอาจจะแพร่เชื้อจากของเครื่องใช้จากการไปล้างมือ 5.2 สวมเสื้อคลุมถ้าสัมผัสกับเลือดและสิ่งขับหลั่งซึ่งอาจกระเด็นมาถูก เช่น ขณะดูดเสมหะ 5.3 สวมถุงมือเมื่อสัมผัสกับเลือด และสิ่งขับหลั่งจากผู้ป่วย 5.4 ต้องล้างมือทันทีที่สัมผัสกับเลือด และสิ่งขับหลั่งจากผู้ป่วยเวลาก่อนจะไปให้การดูแลผู้ป่วยคนอื่น 5.5 สิ่งของเครื่องใช้ที่สัมผัสกับเลือดหรือสิ่งขับหลั่ง ควรจะทิ้งหรือใส่ถุงแยกเฉพาะก่อนส่งไปฆ่าเชื้อและทำลาย 5.6 การให้การดูแลผู้ป่วยต้องระมัดระวังการถูกเข็มตำ ใช้แล้วไม่ ควรงอหรือครอบหัวเข็มกลับ และควรเก็บในถังขยะที่ปิดอย่างมิดชิดโดยเฉพาะไม่แทงทะลุออกมาได้ 5.7 รอยเลือดควรจะทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

มีการรบกวนการพักผ่อนและความสุขสบายของผู้ป่วย เนื่องจากขบวนการของโรค เช่น มีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน จุดประสงค์ ผู้ป่วยมีความสุขสบายขึ้น เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยพักผ่อนได้

กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากที่สุด โดยเฉพาะในระยะเฉียบพลันจะช่วยการซ่อมแซมเนื้อตับที่ถูกทำลาย ถ้าผู้ป่วยอ่อนเพลียมากควรพักอยู่ บนเตียง กิจกรรมต่างๆ เพิ่มขึ้นเมื่อหน้าที่ของตับดีขึ้นและการติดเชื้อลดลง 2. กระตุ้นให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองในการดำรงชีวิตประจำวัน เมื่ออาการอ่อนเพลียลดลง เช่น การอาบน้ำ การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล การกินอาหาร เว้นแต่ว่าผู้ป่วยอ่อนเพลียมาก แนะนำให้ผู้ป่วยพักขณะ ที่มีอาการดีซ่าน โดยเฉพาะหลังอาหาร ผู้ป่วยควรมีกิจกรรมเร็วที่สุดในระยะพักฟื้น

มีการเปลี่ยนแปลงด้านโภชนาการ สมดุลของนาและเกลือแร่ ได้รับสารอาหารน้อยกว่าที่ร่างกายต้องการ เนื่องจากคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร จากการคั่งของน้ำดี มีการเปลี่ยนแปลงด้านการดูดซึมและการเผาผลาญสารอาหาร จุดประสงค์ ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร น้ำ และเกลือแร่อย่างเพียงพอ เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น และน้ำหนักตัวของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารเช้า เพราะว่าผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้มากที่สุดเวลากลางวัน จะทำให้ผู้ป่วยรับประทานได้มากขึ้น 2. หลีกเลี่ยงอาหารที่มีลักษณะแข็ง และมีมันมากซึ่งจะทำให้อาเจียนได้ 3. แนะนำการวางแผนเรื่องอาหารที่มีโปรตีนสูง ( กรัม) และคาร์โบไฮเดรตสูง ( กรัม) และไขมันระดับกลาง ( กรัม) ซึ่งจะช่วยซ่อมแซมเนื้อเยื่อของตับ ลดจำนวนอาหารโปรตีน และไขมันลง ****ถ้าผู้ป่วยมีอาการของตับอักเสบรุนแรงอาจจะทำให้อาการทางสมอง (Hepatic encephalopathy) ต้องให้อาหารโปรตีนต่ำ

กิจกรรมการพยาบาล (ต่อ)
4. ให้อาหารครั้งละน้อยแต่เพิ่มจำนวนครั้ง โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการคลื่นไส้ ผู้ป่วยควรได้รับแรงงานเท่ากับ 2,500-3,000 แคลอรี่/วัน 5. ไม่จำเป็นต้องให้วิตามินทดแทน ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนของตับอักเสบ ให้อาหารที่มีคุณภาพเพียงพอ จะให้วิตามิน เค ถ้ามีความผิดปกติของ Prothrombin time 6. ถ้าผู้ป่วยมีอาการอาเจียน อาจให้ยาแก้อาเจียนก่อนอาหาร 30 นาที ***ผู้ป่วยควรได้รับน้ำ 2,500-3,000 มิลลิลิตร/วัน มิฉะนั้นผู้ป่วย จะเกิดภาวะขาดน้ำ 7. ดูแลความสะอาดของช่องปากเพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร

มีการระคายเคืองของผิวหนังเนื่องจากมีเกลือน้ำดีจากการเพิ่มขึ้นของบิลิรูบิน จุดประสงค์ ไม่เกิดการระคายเคืองของผิวหนัง เกณฑ์ประเมินผล ผิวหนังชุ่มชื่น สะอาด ไม่เกิดบาดแผล

กิจกรรมการพยาบาล 1. ถ้าผู้ป่วยมีการคั่งของบิลิรูบินจากการอุดตันทางเดินน้ำดี ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการคันควรตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้นและเรียบ หลีกเลี่ยง การใช้สบู่ หรือแอลกอฮอล์ถูตัว เพราะจะทำให้ผิวหนังแห้งมากขึ้น อาบน้ำด้วยสบู่ที่เป็นด่างอ่อน และทาด้วยโลชั่นจะทำให้ผิวหนังชุ่มชื่นขึ้น 2. ไม่ถูตัวขณะอาบน้ำ และเช็ดตัว 3. เสื้อผ้า ผ้าเช็ดตัวและผ้าปูเตียงควรจะนุ่ม เพื่อป้องกันการระคายเคืองของผิวหนัง

กิจกรรมการพยาบาล (ต่อ)
4. ถ้าอาการคันรุนแรงอาจให้ยาแก้แพ้เช่นไดเฟนไฮดรามีน (Diphen hydramine : Benadryl) และติดตามและบันทึกผลของการใช้ยา 5. ให้ยาลดไข้ถ้ามีไข้สูงและเช็ดตัวลดไข้จะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกเย็นและสบายขึ้น 6. น้ำดื่มควรจะให้ผู้ป่วยอย่างเพียงพอเพื่อป้องกันผิวแห้งจากภาวะขาดน้ำ 7. เมื่อผู้ป่วยดีขึ้น กระตุ้นให้ผู้ป่วยลุกเดินวันละหลายๆ ครั้ง เพื่อ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของการนอน

มีโอกาสได้รับภยันตราย เช่น หกล้ม ตกเตียงเนื่องจากการมึนงง สับสนจากการเสียเลือดมาก จุดประสงค์ ผู้ป่วยปลอดภัยจากภยันตรายใดๆ เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยไม่มีบาดแผล/ ไม่เกิดอันตรายกับอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งจากการพลัดตกหกล้ม

กิจกรรมการพยาบาล 1. ระมัดระวังการใช้อุปกรณ์เครื่องใช้ที่มีคม เช่น ใบมีดโกน ถ้าเป็นไปได้ควรใช้มีดโกนหนวดไฟฟ้า 2. เลือกใช้แปรงสีฟันที่ขนแปรงอ่อนนุ่ม ไม่ระคายต่อเหงือกและเยื่อบุภายในช่องปาก 3. ป้องกันภยันตรายต่างๆ เช่น การตกเตียงโดยยกไม้กั้นเตียงขึ้น ถ้าผู้ป่วยสับสนมึนงง หรือให้การช่วยเหลือกิจกรรมอย่างใกล้ชิด 4. ป้องกันการเสียเลือด หลีกเลี่ยงการฉีดยาเข้ากล้าม การเจาะเลือดโดยไม่จำเป็น 5. สังเกตสีลักษณะของอุจจาระปัสสาวะ อาจมีการตกเลือดในทางเดินปัสสาวะและอุจจาระ

วิตกกังวลเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค ขาดความรู้เกี่ยวกับโรค การรักษา การเปลี่ยนแปลงแบบแผนการดำเนินชีวิต จุดประสงค์ คลายความวิตกกังวล เกณฑ์ประเมินผล ผู้ป่วยร่วมมือกับการรักษาพยาบาล สามารถปรับตัวได้เหมาะสมกับความเจ็บป่วย

กิจกรรมการพยาบาล 1. ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับอนุญาตให้ไปรับการรักษาตัวต่อที่บ้าน ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวถึงความรู้ของโรค การป้องกันการ แพร่กระจายของโรค เช่น การแยกของเครื่องใช้ส่วนบุคคล เช่น แก้วน้ำ ถ้วยชาม ใบมีดโกน แปรงสีฟัน เป็นต้น เสื้อผ้าผู้ป่วยควรต้มและแยกซักถ้าเป็นไปได้ควรแยกห้องน้ำห้องส้วมกับบุคคลอื่นๆ และควรทำความสะอาดทุกวันด้วยคลอรีน ควรรักษาความสะอาดของที่อยู่อาศัย 2. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยถึงอาการของโรคที่อาจเกิดขึ้น เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปัสสาวะเข้ม หรือภาวะแทรกซ้อนของโรค เช่น ความสับสน ความจำเลือน หรือหมดสติ 3. ให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อน และได้รับอาหารที่เหมาะสมและมาตรวจเช็คสุขภาพบ่อยๆ โดยเฉพาะในปีแรก 4. แนะนำให้เลิกดื่มสุรา เพื่อป้องกันเซลล์ตับถูกทำลายเพิ่มขึ้น

ภาวะตับแข็ง (cirrhosis)
ภาวะตับแข็งเป็นโรคเรื้อรังที่มีการทำลายเซลตับอย่างต่อเนื่อง (degeneration) และมีการสร้างเนื้อเยื่อพังผืด (fibrosis) มาแทนที่เซลตับปกติ ซึ่งมีการทำลายหน้าที่การทำงานของเซลตับ และอาจพบว่ามีเซลไขมันมาเกาะในบริเวณเนื้อตับ ซึ่งล้วนแต่ทำให้เซลตับที่ปกติจะนุ่มกลายเป็นเซลที่แข็งตัว ในที่สุดจะมีลักษณะเป็นปุ่มๆ

สาเหตุ แอลกอฮอล์ (alcoholic cirrhosis) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยและมักพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง จะพบได้ในผู้ที่มีประวัติดื่มสุราอย่างมาก การติดเชื้อ/อักเสบเรื้อรัง (necrotic cirrhosis) พบได้ทั่วไปสาเหตุจากการติดเชื้อไวรัสหรือต้องทำงานอยู่ท่ามกลางเชื้อหรือ toxin ของโรค (hepatotoxin) เนื้อตับเมื่อมีการติดเชื้อหรือการอักเสบจะกลายเป็นร่องรอยโรคหรือแผลเป็น (scar) การอุดตันของท่อน้ำดี (billiary cirrhosis) พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ซึ่งการอุดตันของท่อน้ำดีอาจเกิดจากก้อนนิ่ว ก้อนเนื้องอกหรือการตีบตันของท่อทางเดินน้ำดี บางครั้งอาจพบว่า การติดเชื้อบริเวณถุงน้ำดีก็ก่อให้เกิดการอุดตันได้ (cholangiotitis) แต่สาเหตุนี้จะพบได้น้อยกว่า 2 สาเหตุแรก

พยาธิสรีรวิทยา เมื่อเซลตับถูกทำลาย (destruction) ไม่ว่าจะโดยสาเหตุใด ๆ ข้างต้น จะก่อให้เกิดความผิดปกติในการทำหน้าที่ (Function) อันเนื่องจากมีกระบวนการอักเสบ (inflammation) หรือการสร้างเนื้อเยื่อพังผืด (fibrosis regeneration) ซึ่งก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเซลตับ ซึ่งจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อพังผืด เซลตับก็จะแข็งขึ้น ทางเดินน้ำดีภายในตับก็จะถูกเบียดอัดและอุดตัน เกิดภาวะดีซ่านและความดันในหลอดเลือดพอร์ทัลสูงขึ้น ร่างกายมีการปรับชดเชย มีการสร้างทางลัดเลือดไม่ผ่านตับ ยิ่งทำให้เซลตับขาดออกซิเจน และเสื่อมสภาพต่อมา

ชนิดของตับแข็ง สามารถแบ่งตามสาเหตุออกเป็น 4 ชนิด คือ
1. Laennec's cirrhosis มีสาเหตุจากภาวะขาดสารอาหารหรือได้รับแอลกอฮอล์หรือสารพิษอื่นๆ ตับโตมีลักษณะผิวไม่เรียบเป็นปุ่ม และต่อมาจะเหี่ยวเล็กลง ถ้าได้รับการแก้ไขในระยะแรกสามารถกลับฟื้นคืนสู่สภาพปกติได้ 2. Postnecrotic cirrhosis เป็นภาวะแทรกซ้อนของตับอักเสบซึ่งเกิดจากการตายของเซลล์ตับจำนวนมาก 3. Biliary cirrhosis หรือเรียก obstructive หรือ idiopathic cirrhosis เป็นผลจากการอุดตันของทางเดินน้ำดี 4. Cardiac cirrhosis เป็นผลจากการทำงานของหัวใจห้องขวาล้มเหลว ซึ่งมีการคั่งของเลือดดำและมีภาวะขาดออกซิเจนนำไปสู่การตายของเซลล์ตับ

อาการและอาการแสดง ระยะเริ่มแรก (earlystage) เซลตับถูกทำลายไม่มาก ยังสามารถทำงานได้ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดท้อง (abdominal pain) อาจจะบอกว่า ปวดแน่นอึดอัดบริเวณตำแหน่งของตับ ซึ่งบอกถึงขนาดของตับที่โตขึ้น คลำได้ง่ายกว่าปกติ ระยะหลัง (later stage) ผู้ป่วยมักมีอาการเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงในระบบทางเดินอาหาร เช่น ท้องอืด รู้สึกเหมือนอาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร น้ำหนักตัวลด มีภาวะท้องมาน (ascites) คลำตับม้ามได้โตและมีอาการหลอดเลือดฝอยขยาย พบได้บริเวณท้อง หน้าอกหรือแผ่นหลัง อาการต่างๆ บอกถึงความล้มเหลวของการทำหน้าที่ของเซลตับ ต่อมาอาการจะกระทบถึงอวัยวะอื่นๆ เช่น ม้าม หลอดอาหาร หลอดเลือด อาจพบอาการซีด (anemia) เนื่องจากมีการสร้าง RBC น้อยลง มีปัญหาเลือดหยุดยาก เนื่องจากเกล็ดเลือด (platelet) ต่ำ และเซลตับไม่สามารถดูดซึมวิตามิน K ได้ตามปกติ หรือขาดหน้าที่ได้การสังเคราะห์ปัจจัย clotting factor ซึ่งเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยตับแข็ง มีปัญหาเรื่องภาวะตกเลือด

ภาวะแทรกซ้อนของโรคตับแข็ง
1. ท้องมานและบวม (ascites & edema)** 2. ความดันปอร์ตัลสูง (portal hypertension) ทำให้มีการตกเลือดในหลอดอาหาร (esophageal varices)** 3. ซีดเลือดออกง่ายกว่าปกติ (anemia& hemorrhagic tendency) 4. มีอาการทางสมองเนื่องจากโรคตับ (hepatic encephalopathy) 5. เยื่อบุช่องท้องอักเสบจากแบคทีเรีย (spontaneous bacterial peritonitis) 6. ไตวาย (hepatorenal syndrome) ไตวายในโรคตับแข็งเกิดจากการได้รับยาขับปัสสาวะ การเจาะเอาน้ำออกทางหน้าท้อง การมีเลือดออกทางเดินอาหาร 7. กลุ่มอาการทางปอด ( hepatopulmonary syndrome)

จากภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลบ่อยครั้ง ได้แก่ ภาวะท้องมาน ความดันปอร์ตัลสูงและอาการทางสมองเนื่องจากโรคตับ (hepatic encephalopathy)

ท้องมาน (Ascites) หมายถึงสภาวะที่มีการคั่งสะสมของน้ำในช่องท้อง หรือการมีสารน้ำเกิดขึ้นในช่องท้องของร่างกาย Ascites เป็นคำที่มาจากภาษากรีกคือคำว่า Askos ซึ่งหมายถึงถุงน้ำหรือผิวหนังที่มีลักษณะโป่งพองออกมา ดังนั้นภาวะ Ascites จึงหมายถึงภาวะที่ร่างกายเกิดการคั่งของน้ำใน peritoneal cavity ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 50 จะเกิดภาวะ Ascites ภายหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคตับแข็งภายในระยะเวลา 10 ปี กลไกการเกิด Ascites ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าร่างกายเกิด PHT แล้วจะมีการหลั่ง nitric oxide เพิ่มมาก ขึ้นจนเกิด vasodilation ซึ่งจะไปกระตุ้น baroreceptors ที่ไตและกระตุ้น rennin-angiotensin system จะเกิด การคั่งของ sodium และน้ำในที่สุด

สาเหตุ 1. โรคความดันปอร์ตัลสูง (portal hypertension)
2. ภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ (hypoalbuminemia)

อาการและอาการแสดง บวม ท้องโต แน่นอึดอัด หายใจลำบาก
เส้นเลือดดำหน้าท้องขยายตัวเห็นได้ชัดเจน ลมหายใจมีกลิ่นคล้ายกลิ่นผลไม้สุก (fetor hepaticus) มี spider nevi, palmar erythema, flapping tremor หรือ asterixis,

การรักษาภาวะ ascites 1. ลดการให้น้ำ จำกัดน้ำดื่มไม่เกิน 1.5 ลิตรต่อวัน งดให้น้ำทางหลอดเลือดดำโดยไม่จำเป็น 2. ลดเค็ม ให้รับประทานเกลือไม่เกิน 1 กรัมต่อวัน ถึง 2.5 กรัมต่อวัน 3. ยาขับปัสสาวะ ซึ่งมี 2 กลุ่ม 3.1 ยาที่ออกฤทธิ์ที่ท่อหน่วยกรองของไตส่วนต้นหรือท่อเฮนเล (loop of Henle) ได้แก่ thiazemide สารปรอทไธอะไซด์ เอทธาไครแอซิก เป็นต้น ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับของโซเดียม และ คลอไรด์ แต่ทำให้เสียโปแตสเซียมและไบคาร์บอเนตออกทางปัสสาวะ 3.2 ยาที่ออกฤทธิ์ที่ท่อส่วนปลายได้แก่ยาประเภทสะไปโรโนแลคโตน ไตรแอมเตอรีนและอะมิโลไรด์ มีฤทธิ์ขัดขวางการดูดกลับของโซเดียมและดึงโปแตสเซียมไม่ให้ออกทางปัสสาวะ

การรักษาภาวะ ascites (ต่อ)
4. การให้อัลบูมินในรายพลาสมาต่ำมากเพื่อเพิ่มความดันออโคติก (oncotic pressure) ในพลาสมาทำให้ปัสสาวะเพิ่มจำนวนมากขึ้น 5. สเตียรอยด์ การให้ยาประเภทคอร์ติโคสเตียรอยด์ ร่วมกับยาขับปัสสาวะ ทำให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะมากขึ้น เพื่อเพิ่มการดูดกลับของโซเดียมใน ascending loop ของท่อเฮนเล จำนวนโซเดียมที่ medullary interstitium จึงเพิ่มขึ้นและมีผลไปยับยั้งการหลั่ง antidiuretic hormone ทำให้มีการขับน้ำเพียงอย่างเดียวออกทาง collecting duct มากขึ้น เป็นการเสริมฤทธิ์ของยาขับปัสสาวะ 6. การรักษาด้วยการใช้ LaVeen peritoneovenous shunt เป็นการใส่เครื่องมือที่ประกอบด้วยลิ้นเปิดปิด (valve) บังคับให้น้ำในช่องท้องไหลเข้า vena cava ทางเดียวเท่านั้น และฝังไว้ในผนังหน้าท้อง ภาวะแทรกซ้อนคือ อาจเกิดน้ำท่วมปอด และตกเลือดจากหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหารแตก และมีการติดเชื้อ

การรักษาภาวะ ascites (ต่อ)
8. การเจาะช่องท้องเพื่อลดปริมาณน้ำในช่องท้อง ในกรณีผู้ป่วยโรคตับแข็งที่มีน้ำจำนวนมาก และรู้สึกอึดอัดมาก จะเจาะเอาน้ำออกประมาณ 1-2 ลิตรใน 24 ชม. ถ้าเจาะออกมากกว่านี้อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น อาการทางสมอง ภาวะไตล้มเหลวจากการสูญเสียเกลือแร่ และโปรตีน หรือ การติดเชื้อในช่องท้อง เป็นต้น สำหรับมานน้ำที่เกิดจากมะเร็งหรือวัณโรค สามารถเจาะน้ำออกได้ถึง 10 ลิตร โดยไม่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในด้าน hemodynamics แต่มีการสูญเสียโปรตีน แพทย์อาจให้ albumin ทดแทนก่อนโดยให้ human albumin ทางหลอดเลือดดำ 8-10 กรัมต่อลิตรของปริมาณน้ำที่เจาะออกมา

การติดตามภาวะท้องมาน
วัดรอบเอวที่จุดเดียวกันทุกวัน ชั่งน้ำหนัก หากมีการเปลี่ยนแปลงน้ำหนักอย่างรวดเร็วหมายถึงมีการคั่งของน้ำ

การพยาบาลผู้ป่วยภายหลังได้รับการเจาะท้อง
• จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบายไม่กดทับบริเวณที่เจาะ1 ชั่วโมง วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 4 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าสัญญาณชีพคงที่ ประเมินอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว อาการปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง มีเลือดออกบริเวณแผลที่เจาะ ให้รีบรายงานแพทย์ทันที ดูแลเปลี่ยนผ้าปิดแผลถ้ามีการรั่วซึมของสารเหลวจากแผลเจาะท้องโดยใช้หลักปราศจากเชื้อ ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวด ตามแผนการรักษา

อาการทางสมองจากโรคตับ ( hepatic encephalopathy)
คือภาวะที่ผู้ป่วยเกิดมีอาการทางสมอง ได้แก่สับสน ซึม และโคม่า ซึ่งเป็นผลจากภาวะตับวายเนื่องจากเซลล์ตับเสื่อมสมรรถภาพ หากเป็นมากอาจเรียกว่า hepatic coma หรือ coma hepaticum ซึ่งอาจทำให้เสียชีวิตได้ ภาวะนี้เกิดจากการคั่งของของเสียซึ่งปกติจะถูกขับออกจากเลือดโดยตับ การให้การวินิจฉัยโรคสมองจากตับจะต้องประกอบด้วยการมีการเสื่อมของการทำงานของตับ และต้องตรวจแยกสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทออกไปหมดแล้ว การตรวจเลือดหาระดับแอมโมเนียอาจช่วยในการวินิจฉัยได้ อาการอาจกำเริบได้จากภาวะต่างๆ เช่น การติดเชื้อ หรือท้องผูก เป็นต้น

สาเหตุ แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
อาการทางสมองที่เกิดจากระบบปอร์ตัล (portal-systemic encephalopathy) เกิดจากการลัดของเส้นเลือดจากปอร์ตัลไปยังหลอดเลือดดำที่เข้าสู่หัวใจ (portal-azygos collateral circulation) ขึ้นเองโดยธรรมชาติเรียกว่า exogenous hepatic coma อาการทางสมองที่เกิดจากเซลล์ตับเสียหน้าที่ (hepatocellular failure) เป็นผลจากเซลล์ตับถูกทำลายจากเชื้อไวรัส พิษสุราเรื้อรัง การผ่าตัดทำให้ตับขาดเลือด หรืออาจได้รับสารพิษทำลายตับ ***

ปัจจัยชักนำ การมีเลือดออกในทางเดินอาหาร เลือดซึ่งเป็นพวกโปรตีนจะคั่งค้างอยู่ในลำไส้ทำให้มีการสร้างแอมโมเนียมากขึ้นและจะถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด การติดเชื้อ ทำให้มีไข้สูงและเพิ่มการเผาผลาญในร่างกาย ผลคือมีโปรตีนออกมาจากกล้ามเนื้อและอวัยวะต่างๆ มากทำให้เกิดยูเรียมากขึ้นด้วย ความไม่สมดุลของเกลือแร่ โดยเฉพาะภาวะด่างและมีโปรแตสเซียมซึมผ่านเข้าเนื้อเยื่อต่าง ๆ รวมทั้งสมองได้ดีขึ้นจึงทำให้เป็นพิษมากขึ้น หลังการผ่าตัดต่อเส้นเลือดปอร์ตัลและวีนาคาวา (porto-caval shunt) ทำให้เลือดจากปอร์ตัลไม่ต้องผ่านตับ แอมโมเนียที่สร้างขึ้นในลำไส้ใหญ่จะเข้าสู่กระแสเลือดโดยไม่ถูกทำลายที่ตับ

ปัจจัยชักนำ (ต่อ) ยาต่างๆ ที่ทำให้เกิดอาการมากขึ้น โดยเฉพาะยาที่มีการขับถ่ายออกทางตับ เช่น Phenobarb, Valium, Librium Morphine, Pethidine เป็นต้น และยาที่มีส่วนประกอบของแอมโมเนีย เช่น แอมโมเนียมคลอไรด์ (NH4CL) เป็นต้น ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) ถ้าสมองขาดออกซิเจนจะทำให้หมดสติง่ายขึ้น ภาวะท้องผูก การผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึกทั่วตัวเป็นภาวะหนึ่งที่อาจจะทำให้เกิดอาการหมดสติจากตับเสียหน้าที่ ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำทำให้หมดสติได้มากขึ้น อาหาร อาหารที่มีโปรตีนสูง จะทำให้มียูเรียในร่างกายเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดอาการหมดสติง่ายขึ้น

พยาธิสภาพ ถ้าตับเสียหน้าที่จะเกิดสารพิษคั่งในร่างกายมีผลโดยตรงหรือโดยอ้อมต่อการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง ตัวการต่าง ๆ ที่เชื่อว่ามีผลต่อสมอง ได้แก่ 1. แอมโมเนีย (ammonia) โดยปกติตับเปลี่ยนแอมโมเนียให้เป็นยูเรีย (urea) ในเวลาอันรวดเร็ว ในรายที่ตับเสียหน้าที่แอมโมเนียจะไม่ถูกเปลี่ยนให้เป็นยูเรียในตับและจะลัดออกจากตับเข้าไปในกระแสเลือดและในสมอง ทำให้ไปรบกวนการทำงานของเซลล์สมองและมีผลต่อ tricarboxylic acid cycle ในสมองทำให้สมองขาดพลังงาน

พยาธิสภาพ (ต่อ) 2. นิวโรท๊อกซิน (neurotoxin) อาจเป็นผลจากสารพิษต่างๆ เช่น เมอร์แค็ปแทนส์ (mercaptans) กรดไขมัน ( short-chain fatty acid) และสารประกอบจำพวกฟีนอลส์ (phenals) เป็นต้น สารพิษเหล่านี้จะยับยั้งการทำงานของเอนซัยม์ ไอออนโซเดียม ไอออนโปแตสเซียม และพลังงานเอทีพี (ATP) ทำให้มีการคั่งของโซเดียมภายในเซลล์ส่งผลให้เซลล์สมองส่งสัญญาณต่อไปไม่ได้ 3. การส่งผ่านสัญญาณประสาทไม่ถูกต้อง (false neurotransmitters) ในผู้ป่วยตับวายจะพบปริมาณของ serotonin และ false neurotransmitters เช่น octopamine และ phenylethanolamine เป็นต้น ซึ่งสารเหล่านี้จะเป็นตัวยับยั้งการทำงานของเซลล์สมอง 4. ตัวรับของ gamma-aminobutyric acid และ benzodiazepine (GABA และ BZ) receptor complex ในผู้ป่วยที่มีภาวะอาการทางสมองจากตับวายเรื้อรัง จะมีระดับ GABA ในพลาสมาสูงขึ้นจากผนังลำไส้และแบคทีเรียในลำไส้ ที่อาจเป็นตัวขัดขวางระบบการส่งสัญญาณประสาททำให้เกิด postsynaptic potential เพิ่มขึ้น

ประเภทของโรคตับวาย มักนิยมแบ่งออกเป็น 2 ประเภท พร้อมด้วยสาเหตุในแต่ละประเภทดังนี้ โรคตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure (ALF), Fulminant hepatic failure (FHF), Sudden hepatic failure) โรคตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure or Chronic hepatic failure)

ตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure) หรือ Fulminant hepatic failure: FHF
หมายถึงตับวายที่เกิดอย่างรวดเร็วรุนแรง โดยมีอา การทางสมองเกิดตามหลังอาการผิดปกติที่เป็นอาการนำ เช่น คลื่นไส้ ไม่เกิน 26 สัปดาห์ และอาจแบ่งได้เป็น ถ้าเกิดอาการทางสมองภายในระยะเวลาไม่เกิน 8 สัปดาห์ เรียกว่า ตับวายเร็วร้าย (FHF) แต่ถ้าอาการทางสมองเกิดหลัง 8 สัปดาห์ไปจนถึงไม่เกิน 26 สัปดาห์ เรียกว่า ตับวายกึ่งเร็วร้าย (Sub acute FHF) ทั้งนี้ภาวะตับวายเฉียบพลัน มักเกิดโดยผู้ป่วยไม่เคยมีโรคตับมาก่อน กล่าวคือ ตับทำงานปกติก่อนเกิดภาวะตับวายเฉียบพลัน

ตับวายเฉียบพลัน (Acute liver failure) หรือ Fulminant hepatic failure: FHF
ถือเป็นภาวะฉุกเฉินสำคัญอีกอย่างหนึ่งของโรคตับ ซึ่งมีโอกาสเสียชีวิตได้สูงหากไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ไม่เหมาะสมและไม่ ทันม่วงที กลไกการเกิดโรคเกิดจากเซลล์ตับสูญเสียหน้าที่ไป (hepatocyte failure) ซึ่งไมเหมือนกับผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองในโรคตับแข็งอยู่ก่อนหน้าแล้ว

ตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure)
ตับวายเรื้อรัง (Chronic liver failure) คือ มีอาการทางสมองที่เกิดจากตับวาย โดยเกิดหลังมีอาการนำ เช่น คลื่นไส้ นานเกิน 6 เดือนขึ้นไป ทั้งนี้มัก เกิดตามหลังจากมีโรคตับแข็งจากสาเหตุต่างๆ เช่น การดื่มสุรา หรือจากโรคไวรัสตับอักเสบ เป็นต้น ตับวายเฉียบพลันและตับวายเรื้อรังจะมีสาเหตุ อาการ และวิธีรักษาเช่นเดียวกัน ต่างกันที่ระยะเวลาเกิด และความรุนแรงของอาการ ที่ระยะเฉียบพลันอาการจะเกิดรวดเร็วและรุนแรง โดยบางสาเหตุ อาการตับวายเฉียบพลันอาจเกิดได้ภายใน 48 ชั่วโมง เช่น การกินยาแก้ปวดพาราเซตามอล (Paracetamol) เกินขนาด เป็นต้น

อาการและอาการแสดง 1. การเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจ อาการเริ่มต้นจะมีการเปลี่ยนแปลงด้านบุคลิกภาพ หลงลืม สับสน อาการเพ้อเห็นไปต่างๆ โดยไม่มีความจริง (hallucination) เฉยเมย พูดช้า พูดซ้ำๆ ฟังไม่รู้เรื่อง 2. อาการทางประสาท ม่านตาขยาย อาจมีชักกระตุกของกล้ามเนื้อ มีมือสั่น (flapping tremor) ankle clonus เมื่อเขียนหนังสือแล้วลายมือเปลี่ยนไป นอกจากนี้อาการแสดงยังขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของระบบประสาทที่ถูกทำลายจากการคั่งของแอมโมเนียในกระแสเลือด ซึ่งแบ่งเป็น 4 ระยะ 2.1. สับสนเล็กน้อย ( mild confusion) การนอนหลับเปลี่ยนแปลง หงุดหงิด การรับรู้ช้าลง 2.2. ง่วงซึม รับรู้เกี่ยวกับบุคคล เวลา สถานที่ได้บ้างเป็นครั้งคราว มีอาการตัวสั่นมือสั่น 2.3. หลับลึกแต่ปลุกตื่น พูดออกเสียงได้แต่ฟังไม่เข้าใจ ไม่มีการแสดงออกทางอารมณ์ 2.4. หมดสติ 3. การเปลี่ยนแปลงทางการหายใจและการไหลเวียนเลือด มีหายใจช้าลึก ลมหายใจมีกลิ่น fetor hepaticus ฝ่ามือแดง เพราะมีเลือดคั่ง (palmar erythema) ความดันโลหิตต่ำ หายใจเร็ว ตัวเย็น

เมื่อโรครุนแรงขึ้น อาการที่ตามมา คือ
มีน้ำในท้อง จากมีความดันสูงในระบบไหลเวียนโลหิตของช่องท้อง ส่งผลให้เกิดมีน้ำซึมจากหลอดเลือดของช่องท้องเข้าสู่ในช่องท้อง เลือดออกง่าย (มีจ้ำห้อเลือด หรือจุดแดงเล็กๆคล้ายในไข้เลือดออกตามตัว) เพราะตับไม่สามารถสร้างสารช่วยการแข็งตัวของเลือดได้ มีอาการทางสมอง จากสารพิษที่คั่งในร่างกายทำลายเซลล์สมองโดยตรง และ/หรือเกิดจากภาวะสมองบวม โดยอาการมักเริ่มจาก นอนไม่หลับ หลงลืมง่าย ตัด สินใจไม่ได้ กระสับกระส่าย สับสน ต่อจากนั้น จะซึมลง โดยเฉพาะช่วงกลางวัน แต่ตื่นกลางคืน สั่น กระตุก อาจชัก มีอาการของ ไตวายเฉียบพลัน โดยไม่เคยมีโรคไตมาก่อนจากไตขาดเลือด สา เหตุจากความดันในระบบไหลเวียนโลหิตของช่องท้องสูงขึ้น เช่น บวมทั้งตัว โดย เฉพาะขาและเท้า ปัสสาวะน้อย หรือไม่มีปัสสาวะ สับสน ซึม ชัก และโคม่า หมดสติ โคม่า และเสียชีวิตในที่สุด

การวินิจฉัย การซักประวัติอาการต่างๆ ประวัติการใช้ยาต่างๆ พฤติกรรมการใช้ชีวิต แหล่งที่อยู่อาศัย อาชีพการงาน อาหาร น้ำดื่ม สมุนไพร การตรวจร่างกาย การตรวจเลือด ดูการทำงานของตับและของไต ดูสารภูมิต้านทานของโรคต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุ การตรวจภาพตับ เช่น จากอัลตราซาวด์ และบางครั้งอาจจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อจากตับเพื่อการตรวจทางพยาธิวิทยา

การรักษา รักษาตามสาเหตุที่เป็นปัจจัยชักนำ
ลดระดับของแอมโมเนียและสารที่มีไนโตรเจนลง จำกัดอาหารโปรตีน ส่งเสริมให้ได้รับอาหารที่มีแคลอรีและปริมาณที่เพียงพอเพื่อป้องกันการสลายโปรตีนของร่างกาย การทำความสะอาดลำไส้ การใช้ยาระบายและการสวนล้างลำไส้ใหญ่ การรักษาด้วยยาปฎิชีวนะ โดยใช้ยานีโอมัยซินให้รับประทานหรือการสวนเก็บและการให้ยาแอมฟิซิลีน (ampicillin) จะช่วยระดับแอมโมเนียในน้ำย่อยของกระเพาะอาหารลดลง การรักษาด้วยเมทโทรนิดาโซล (metronidazole) เพื่อทำลายเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในลำไส้ การรักษาด้วยยาแลคตูโลส (lactulose) ซึ่งเป็นยาระบาย และทำให้เกิดผล คือ ทำให้ในลำไส้มีความเป็นกรดเพิ่มขึ้น การดูดซึมของแอมโมเนียลดลงด้วย เป็นสารที่ช่วยเพิ่มการย่อยแอมโมเนียโดยแบคทีเรีย

การรักษา (ต่อ) การใช้ยาอื่น ๆ ได้แก่
แอลโดปา (L-dopa) เช่น dopanine, norepinephrine เป็นต้น เพื่อไล่ที่ neurotransmitter ที่อ่อนแอ โบรโมคริพทิน (bromocriptine) เป็นยาต้านฤทธิ์ dopamine-receptor และใช้รักษาภาวะไม่มีประจำเดือน (amenorrhoea) ด้วย flumazenil เป็นยาต้านฤทธิ์ benzodiazepine การทำผ่าตัด colon by pass ในรายที่มีอาการทางสมองเรื้อรังและดื้อต่อการลดอาหารโปรตีน การผ่าตัดเปลี่ยนตับในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี

การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง
การซักประวัติ ประวัติทั่วไป ผู้ป่วยตับแข็งมักพบในอายุมากกว่า 30 ปี ประวัติสุขภาพ เคยเป็นไวรัสตับอักเสบหรือมีตัวตาเหลือง มีอาการท้องมาน (Ascites) มาก่อน ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต มีความผิดปกติของตับเรื้อรัง ขาดสารอาหาร โรคหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ประวัติครอบครัว มีตัวและตาเหลืองภายในครอบครัว แบบแผนการดำเนินชีวิต ดื่มสุราเป็นประจำมานานเป็นปี

การประเมินปัญหาผู้ป่วยโรคตับแข็ง (ต่อ)
อาการและอาการแสดง ในระยะแรกอาการยังไม่ชัดเจน ผู้ป่วยอาจมีน้ำหนักตัวลงลดเล็กน้อย มีไข้ อ่อนเพลีย ปวดตื้อ ๆ บริเวณชายโครงขวา บางครั้งอาจพบมีการอักเสบของตับและตับโต เมื่อโรคมีความก้าวหน้ามากขึ้นจะพบว่ามีผลกระทบ ดังนี้ การเผาผลาญคาร์โบไฮเดรท ไขมันและโปรตีน ผิดปกติไป ความผิดปกติของทางเดินอาหาร คือ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก อาหารไม่ย่อย และท้องอืด มีการขยาย และโป่งพองของหลอดเลือดดำในหลอดอาหาร (esophageal varices) และบริเวณทวารหนัก (hemorroids)

อาการและอาการแสดง (ต่อ) อาจมีเส้นเลือดดำโป่งนูนบริเวณผิวหนังหน้าท้อง (abdominal angiomas/ caput medusae) เนื่องจากมีแรงต้านทานการไหลเวียนของเลือดจากลำไส้ไปยังตับทำให้เกิดการคั่งของเลือดในลำไส้ กระเพาะอาหาร หลอดอาหาร ทำให้แรงดันเลือดในระบบทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น มีความผิดปกติของเลือด คือ ซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และขาดปัจจัยที่ช่วยในการแข็งตัวของเลือด (Prothrombin) เป็นผลให้ผู้ป่วยเหนื่อยง่าย ติดเชื้อเพิ่มขึ้น เกิดแผลถลอกง่ายและอาจมีเลือดออกง่ายจากบาดเจ็บเพียงเล็กน้อย เลือดกำเดาออก

อาการและอาการแสดง (ต่อ) ในระยะหลังหรือระยะท้ายๆ ของโรคอาการและอาการแสดงเป็นผลจากตับไม่สามารถทำหน้าที่ได้ตามปกติ ทำให้เกิด ภาวะดีซ่านที่มีระดับบิลิรูบินเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งมีปัจจัย 2 อย่าง คือ 1). เซลล์ตับไม่สามารถเปลี่ยนอันคอนจูเกตบิลิรูบิน (unconjugate bilirubin) เป็นคอนจูเกตบิลิรูบิน (conjugate bilirubin) และไม่สามารถขับบิลิรูบินออกจากร่างกายได้ 2). การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของตับและการขับน้ำดีออกจากตับ ทำให้มีการคั่งของน้ำดีและเป็นสาเหตุให้เกิดอาการคันรุนแรง

อาการและอาการแสดง (ต่อ) ตับไม่สามารถเผาผลาญฮอร์โมนต่างๆ ได้แก่ ฮอร์โมนเอสโตรเจน เทสโธสเตอโรน อัลโดสเตอโรน และเอดรีโนคอร์ติโคสเตียรอยด์ ผู้ป่วยจะมีอาการฮอร์โมนสูงเพิ่มขึ้น ทำให้เกิด 1). รังไข่ฝ่อ (testicular atrophy) 2). กามตายด้าน (impotence) 3). เต้านมโตในผู้ชาย (gynecomastia) 4). ไม่มีประจำเดือนในผู้หญิง (amenorrhea) 5). ฝ่ามือแดง ( palmar erythema ) 6). มีจุดเลือดแดงลักษณะคล้ายใยแมงมุม (spider angiomas) 7). มีโซเดียมและน้ำคั่ง

อาการและอาการแสดง (ต่อ) ตับไม่สามารถเผาผลาญแอมโมเนียที่เป็นผลจากการเผาผลาญโปรตีนได้ จึงทำให้เกิดการคั่งของแอมโมเนียมากขึ้นจนมีผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลาง ทำให้ผู้ป่วยสับสน และความรู้สึกตัวลดลง ตับไม่สามารถสร้างอัลบูมิน ซึ่งมีบทบาทสำคัญเกี่ยวกับ colloidal osmotic pressure เป็นผลให้มีน้ำอยู่ในหลอดเลือด ถ้าอัลบูมินต่ำทำให้มีการรั่วซึมของน้ำออกจากหลอดเลือดฝอย เลือดมีปริมาตรน้ำลดลงมีอาการบวมปลายมือปลายเท้า มีภาวะท้องมาน (Ascites) มีความผิดปกติของประสาทส่วนปลาย คือ มีอาการชาหรือซ่าบริเวณปลายแขนขา สาเหตุจากการขาดวิตามิน บี12 บี1 และกรดโฟลิก

การตรวจร่างกาย พบมีท้องมาน (Ascites) ตัวและตาเหลือง ซูบผอม กล้ามเนื้อเหี่ยว ซึมจากอาการทางสมอง พบเส้นเลือดบริเวณหน้าท้องมองเห็นชัดเจน มีจุดแดงบริเวณหน้าอก (Spider Nevi) ฝ่ามือแดง หายใจเหนื่อยหอบ คลำตับโต ม้ามโต เคาะท้องได้คลื่นน้ำกระทบฝ่ามือ ตรวจพบอาการอื่นๆทางร่างกายตามภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยแต่ละรายได้อีก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ การตรวจดูหน้าที่ของตับ (liver function test) serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT) หรือ aspartate transaminase (AST) มีระดับสูงขึ้นจากเซลล์ตับถูกทำลาย ถ้าพบสูงเป็นเวลานานบ่งชี้เป็นโรคตับเรื้อรัง serum glutamic pyruvic transaminase(SGPT) หรือ alanine transaminase (ALT) ระดับสูงขึ้นจากเซลล์ตับถูกทำลาย ค่า SGPT น้อยกว่า SGOT พบในโรคตับแข็ง และถ้าค่า SGOT ลดลงอย่างรวดเร็วอาจบ่งบอกถึงภาวะตับล้มเหลว

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ serum bilirubinในผู้ป่วยโรคตับแข็งจะพบระดับของซีรั่มทั้ง direct และ total bilirubin จะเป็นสิ่งบ่งชี้ที่สำคัญ ดังนี้ คือ อัตราส่วนของ direct bilirubin ต่อ total bilirubin เท่ากับ มก.เปอร์เซนต์ บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น hepatic jaundice และ post-hepatic jaundice alkaline phosphatase ถ้าสูงปานกลางหรือสูงมากพบได้ใน hepatic หรือ posthepatic jaundice

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ระดับโคเลสเตอรอล (cholesterol) ถ้าระดับโคเลสเตอรอลมีค่าต่ำกว่าปกติบ่งบอกว่าตับถูกทำลายอย่างรุนแรง serum protein ในรายตับแข็งค่าอัลบูมินจะต่ำลง กลอบูลินจะเพิ่มสูงขึ้น เบต้ากลอบูลินสูงเล็กน้อย plasma coagulating factors ค่า prothrombin time (PT) จะยาวนานขึ้นในรายตับแข็ง

การตรวจปัสสาวะ ผู้ป่วยตับแข็งอาจมีทางเดินน้ำดีอุดตันจะพบบิลิรูบินในปัสสาวะเพิ่มสูงขึ้น การตรวจนับเม็ดเลือด พบเม็ดเลือดแดงลดลง ค่า Hct, Hb ลดลง พบเม็ดเลือดขาวลดลง เกล็ดเลือดต่ำในผู้ป่วยที่มีม้ามโตจากภาวะความดันปอร์ตัลสูง ทำให้มีการทำลายเม็ดเลือดในม้ามเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยที่มีภาวะตับสูญเสียหน้าที่และอาการทางสมองจากภาวะตับพิการเรื้อรังระดับแอมโมเนียสูงขึ้น และมีความไม่สมดุลของเกลือแร่

ในผู้ป่วยที่ตับสูญเสียหน้าที่พบอาจมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ การตรวจน้ำไขสันหลังในผู้ป่วยที่มีอาการทางสมองจากตับพิการเรื้อรังจะพบมีระดับโปรตีน กลูตามีน และ แอมโนเนียสูง แต่จำนวนเม็ดเลือดปกติ การเจาะน้ำในช่องท้องตรวจเพื่อหาความถ่วงจำเพาะ ความเป็นกรดด่าง การนับจำนวนเซลล์ และดูชนิดของเม็ดเลือด การย้อม gram stain และ acid fast การเพาะเชื้อ การตรวจหาโปรตีน และการตรวจเกี่ยวกับเซลล์วิทยา (cytology) โดยใช้น้ำที่เจาะจากช่องท้องส่งตรวจประมาณ 200 มล. เพื่อทราบสาเหตุของภาวะมานน้ำว่าเกิดจากความผิดปกติของตับหรือไม่

การตรวจพิเศษอื่น ๆ ได้แก่ การตรวจทางรังสีวิทยา เป็นการถ่ายภาพรังสีของช่องท้อง เพื่อดูน้ำในช่องท้อง ตับ ม้าม ร่วมกับมีเงาของสารเหลวรอบๆ ตับ การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง(อัลตราซาวด์) ดูขนาดรูปร่างของตับ การตรวจคลื่นสมอง พบความผิดปกติมีลักษณะ paroxysmal bilateral synchronus high voltage ของ slow wave ในช่วงคลื่นเดลต้า (delta) ในรายมีอาการทางสมองจากภาวะตับพิการเรื้อรัง การเจาะผ่านผิวหนังเพื่อส่องดูระบบการทำงานของหลอดเลือดดำปอร์ตัลและเพื่อหาตำแหน่งตีบตัน หรือรอยโรค ( percutaneous transhepatic cholangiography)

การส่องตรวจหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ( esophagoscope และ gastroscope) และการส่องกล้องเข้าไปทางหลอดอาหารเพื่อดูความผิดปกติของตับ หรือทางเดินน้ำดี การส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง ( peritoscope) เพื่อดูลักษณะของตับ สามารถเห็นขนาดของ umbilical vein ที่มาเปิดเข้า portal vein เพื่อยืนยันว่าเป็นความดันปอร์ตัลสูง การวัดความดันปอร์ตัล โดยแทงเข็มเข้าม้ามแล้ววัดความดันภายในม้าม แต่อาจมีการตกเลือดในช่องท้องจึงไม่ค่อยทำ นอกจากนี้อาจวัดด้วยการสวน umbilical vein และการสวนทางหลอดเลือด femoral vein เข้าไปถึง hepatic vein และวัดความดัน เรียกว่า wedge pressure การฉีดสารทึบรังสีและถ่ายภาพหลอดเลือดตับ (hepatic arteriography) สามารถมองเห็นเส้นเลือดได้ชัดเจน

การรักษาโรคตับแข็ง เป้าหมายของการรักษา เป็นการจำกัดการทำลายหน้าที่ของตับและป้องกันภาวะแทรกซ้อน โดย 1.จำกัดหรือลดปัจจัยที่เป็นสาเหตุให้เกิดโรค 2. ส่งเสริมการฟื้นตัวของตับ โดยให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ 3. ลดการทำงานของตับและช่วยให้มีความสมดุลของสารอาหาร โดยเพิ่มสารอาหารจำพวกคาร์โบไฮเดรทและวิตามิน และได้รับสารอาหารโปรตีนปานกลาง ถ้ามีแอมโมเนียในร่างกายเพิ่มขึ้นต้องจำกัดสารอาหารโปรตีน เสริมสารอาหารธาตุเหล็ก วิตามินบีรวม วิตามินเค และวิตามินซี สำหรับอาหารไขมันให้เปลี่ยนแปลงตามอาการผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยเบื่ออาหารควรให้รับประทานครั้งละน้อยแต่บ่อย ครั้ง 4. รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ดังที่ได้กล่าวแล้วในการรักษาภาวะแทรกซ้อนแต่ละชนิด 5. การผ่าตัดเปลี่ยนตับ

มะเร็งตับ (Cancer of Liver)

มะเร็งตับ (Cancer of Liver)
มะเร็งตับเป็นมะเร็งชนิดร้ายแรงของเซลล์พาร์เอ็นไคมา (parenchyma) ของตับ มะเร็งตับพบได้น้อยที่เกิดจากตับเองพบบ่อยสัมพันธ์กับโรคของตับ เช่น ตับแข็ง หลังการติดเชื้อตับอักเสบบี เป็นต้น อาจพบบ่อยที่มีการกระจายมาจากที่อื่น

ชนิดของมะเร็งตับ ชนิดของมะเร็งตับแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ
1. มะเร็งเกิดที่ตับเอง ได้แก่ 1.1 Hepatic cell carcinoma or Hepato Cellular Carcinoma (HCC) 1.2 Cholangiocarcinoma 1.3 Hemangiocarcinoma 2. มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น ที่พบบ่อยมาจากกระเพาะอาหาร ปอด เป็นต้น

สาเหตุของมะเร็งตับ มีอยู่ 3 ประการ คือ
1. Mycotoxin สารพิษจากเชื้อรา โดยเฉพาะ Alfatoxin B1 & G เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด สารเคมีไนโตรซามีน สัมผัสกับแอนโดรเจน (androgens) 2. ตับอักเสบจากเชื้อไวรัส ตับแข็ง 3. พยาธิใบไม้ตับ (Opisthorchis

อาการและอาการแสดง เมื่อโรคก้าวหน้าอาการและอาการแสดงเหมือนโรคตับแข็ง
ปวดท้อง ปวดตื้อๆ ในท้องบริเวณชายโครงขวา ท้องบวม มานน้ำ ดีซ่าน มีตับโต มีไข้ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาจมีอาเจียนเป็นเลือด น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เมื่อโรคก้าวหน้าอาการและอาการแสดงเหมือนโรคตับแข็ง

การวินิจฉัย การตรวจร่างกายพบ Ascitesกลุ่มอาการคล้ายเป็นมะเร็ง คลำพบตับม้ามโต มี Esophageal varices & portal hypertention 2.การตรวจเลือดหา Alpha-fetoprotein (AFP) พบ มากกว่า 10ng/ml Alkaline phosphatase (Alk) สูง Bilirubin > 1.5mg/dl SGOT >20U/L SGPT ในผู้หญิง >35 U/L ในผู้ชาย >46U/L Hypercalcemia >11 mg/dl Hypercholesterolemia (เป็นการเปลี่ยนแปลงการทำหน้าที่ของ Kupffer cells ) Hypoglycemia เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรทของตับ มีภาวะ Polycythemia 3.การตรวจพิเศษ โดยใช้ Liver scan, Liver biopsy, Hepatic arteriography endoscopy

การรักษา 1.ถ้ามะเร็งเป็นเพียงเฉพาะที่บริเวณเดียวอาจทำผ่าตัด Lobectomy
2.ถ้าเป็นทั่วตับให้การรักษาด้วยเคมีบำบัด ในการรักษาครั้งแรก 3.ถ้าเป็นในระยะหลังให้การรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบายที่สุด

การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือด
การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดง (Trans Arterial Chemo Embolization: TACE) การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับเป็นการรักษาโรคมะเร็งตับวิธีหนึ่งที่นิยมใช้ในปัจจุบัน โดยการฉีดเคมีผ่านทางหลอดเลือดแดงสู่ก้อนมะเร็งที่ตับโดยตรง การรักษาด้วยวิธีนี้ จะช่วยลดขนาดและความรุนแรงของโรค ลดความเจ็บปวด ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดร่วมด้วย เช่นการตกเลือด ซึ่งจะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวได้ ในบางรายเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จนขนาดของก้อนเนื้องอกเล็กลง จะสามารถนำไปผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้โดยปลอดภัย

ข้อบ่งชี้การทำ TACE (Indications):
มีก้อนขนาดใหญ่ ลุกลาม หรือมีหลายก้อน (Large, infiltrative, and /or multifocal) ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากจะเหลือพื้นที่ตับน้อย หรือมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง (Inoperable disease due to small liver reserve or high surgical risk) ต้องการลดขนาดก้อนเพื่อไปทำการผ่าตัดตับ หรือการเปลี่ยนตับ (Decreased size for hepatic resection or liver transplantation) เพื่อการรักษาแบบประคับประคอง และการรักษาตามอาการ (Palliative and symptomatic Rx) โดยจะพิจารณาใน 2 ประเด็น ได้แก่ - ช่วยลดอาการปวดเนื่องจากก้อนขนาดใหญ่ - อุดหลอดเลือดแดงในกรณีมีการแตกของเส้นเลือดในตับ (ruptured HCC)

ข้อจำกัดในการทำ TACE (Limitations):
ก้อนเนื้อเป็นแบบไม่มี capsule (Noncapsulated tumor) หรือก้อนมีการแพร่ออกไปจาก capsule (tumor extension beyond capsule) ซึ่งจะทำให้ก้อนตายไม่หมด (incomplete necrosis) ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. ก้อนเนื้ออยู่ในตำแหน่งที่ใกล้ผิวตับ ซึ่งจะได้รับเลือดจากระบบเลือดอื่นๆ ซึ่งจะทำให้ผลต่อเคมีบำบัดไม่สมบูรณ์ (Repeated treatment) มีการกระจายของมะเร็งออกนอกตับ ชนิดไม่อาจควบคุมได้ (Uncontrollable extrahepatic metastasis) มีหลอดเลือดอุดตันเนื่องจากการให้เคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดในครั้งก่อน (Arterial occlusion from previous TACE)

ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา
ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา การรักษาด้วยวิธีนี้ ต้องทำในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดที่สะอาดปราศจากเชื้อโดยรังสีแพทย์ที่มีความชำนาญ แพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณขาหนีบ หรือบริเวณรักแร้ข้างซ้าย จากนั้นทำการแทงเข็งและสอดใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) ไปตามหลอดเลือดแดง เมื่อหลอดสวนอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม แพทย์จะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูกายวิภาคของหลอดเลือด ในตำแหน่งต่างๆ และจากนั้นแพทย์จะทำการนำสายสวนหลอดเลือดเข้าใกล้ตำแหน่งก้อนให้มากที่สุด (superselected) แล้วให้เคมีบำบัดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเข้าไปสู่ก้อนเนื้อโดยฉีดที่ละ syringe ก้อนเนื้อจะถูกทำลายโดยสารเคมีบำบัดและจะไม่สามารถฟื้นตัวได้อีกเพราะไม่มีเลือดมาเลี้ยง ระหว่างการรักษารังสีแพทย์จะตรวจสอบความถูกต้องโดยจะทำการ fluoroscopy และมองผ่านจอภาพตลอดเวลา

การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจรักษา
นอนราบบนเตียงห้ามงอขาหรือใช้แขนหรือขาข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวนหลอดเลือดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการตกเลือดที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการตรวจได้ สังเกตบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวนทุก 15 นาที ถ้าพบว่ามีเลือดซึมที่ผ้าปิดแผลต้องรีบช่วยห้ามเลือดให้ผู้ป่วย สังเกตบริเวณปลายมือปลายเท้าข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวน ถ้ามีอาการปวดชา ผิวหนังเย็นและมีสีคล้ำ ต้องรีบรายงานแพทย์ทราบทันที ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดบริเวณตับเนื่องจากหลอดเลือดถูกอุดกั้น ให้ยาแก้ปวดจากเพื่อบรรเทาอาการ ดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้สารทึบรังสีถูกขับออกจากร่างกายโดยเร็ว หลังจาก 24 ชั่วโมงไปแล้ว เปิดผ้าปิดแผลออก Dressing แผล เช้า เย็น ระวังอย่าให้แผลถูกน้ำจนกว่าแผลจะหาย

คำแนะนำการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
ดูแลแผลบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวน อย่าให้ถูกน้ำ ทำความสะอาดแผลโดยใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช็ดวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น จนกว่าแผลจะหาย รับประทานยาตามแพทย์สั่ง รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เช่น ข้าว เนื้อสัตว์ ผัก ผลไม้ ไข่ นม หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมัน ของหมักดอง และอาหารที่มีส่วนผสมของผงชูรส สารกันบูด ผงกรอบ เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์ รับประทานผักและผลไม้ให้มากขึ้น ออกกำลังกายแต่พอควร หรือทำงานเบาๆ ได้ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 8-10 ชั่วโมง ทำจิตใจให้แจ่มใสไม่เครียด มาตรวจตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ ทุก 5-6 สัปดาห์

มะเร็งถุงน้ำดี (Carcinoma of gallbladder)
มะเร็งถุงน้ำดี หมายถึง การเกิดก้อนเนื้อชนิดร้ายแรงในถุงน้ำดีสัมพันธ์กับการเกิดถุงดีอักเสบเรื้อรัง เป็นโรคพบได้ไม่บ่อยนัก พบในผู้หญิงบ่อยกว่าในผู้ชายประมาณ เท่า มักพบในอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป (แต่พบในอายุน้อยกว่านี้ได้บ้าง) อายุช่วงที่พบโรคได้สูง คือ ปี ทั่วโลกพบโรคมะเร็งถุงน้ำดีรวมทั้ง 2 เพศ ได้ประมาณ รายต่อประชากร 100,000 คน ทั้งนี้ ขึ้นกับเชื้อชาติ โดยพบได้สูงสุดในผู้หญิงอินเดีย ส่วนในประเทศไทย ช่วงปีพ.ศ พบโรคนี้ในผู้หญิง และในผู้ชายเท่ากัน คือ 0.9 รายต่อประชากรแต่ละเพศ 100,000 คน

พยาธิสภาพ ถุงน้ำดีอาจมีขนาดโตหรือเล็ก ผนังถุงน้ำดีจะหนาตัว
สวนใหญ่มะเร็งถุงน้ำดีมักเป็นชนิด adenocarcinoma อาจลุกลามไปอวัยวะใกล้เคียง เช่น ตับ ตอมน้ำเหลือง

อาการและอาการแสดง อาการของโรคมะเร็งถุงน้ำดี คล้ายคลึงกับอาการของโรคนิ่วในถุงน้ำดี หรือโรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง โดยอาการที่พบได้บ่อย คือ ในระยะแรกอาจไม่มีอาการ แต่เป็นการตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจภาพตับเพื่อวินิจฉัย โรคต่างๆของตับ หรือในการตรวจสุขภาพประจำปี เช่น การตรวจอัลตราซาวด์ตับ ท้องอืด ท้องเฟ้อ อาจมีคลื่นไส้ อาเจียนบางครั้ง อาจมีไข้ เมื่อมีการอักสบติดเชื้อของถุงน้ำดีร่วมด้วย เบื่ออาหาร ผอมลง โดยหาสาเหตุไม่ได้ อาจเจ็บบริเวณใต้ชายโครงขวา (ตำแหน่งของถุงน้ำดี) อาจมี ตัว ตา เหลือง (โรคดีซ่าน) เมื่อโรคลุกลามจนอุดกั้นทางเดินของน้ำดี

ระยะของโรค แบ่งออกเป็น 4 ระยะเช่นเดียวกับโรคมะเร็งอื่นๆ และบางระยะยังแบ่งย่อยได้อีก เพื่อแพทย์โรคมะเร็งใช้ช่วยประเมินวิธีรักษาและเพื่อการศึกษา ซึ่งทั้ง 4 ระยะหลัก ได้แก่ ระยะที่ 1ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามอยู่เฉพาะในผนังถุงน้ำดีในชั้นตื้นๆ ระยะที่ 2 ก้อน/แผลมะเร็งกินลึกถึงชั้นเนื้อเยื่อหุ้มถุงน้ำดี ระยะที่ 3ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามเข้าเนื้อเยื่อ หรือ อวัยวะที่ติดกับถุงน้ำดี เช่น กระเพาะอาหาร และ/หรือเยื่อบุช่องท้อง และ/หรือลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองใกล้ๆถุงน้ำดี ระยะที่ 4ก้อน/แผลมะเร็งลุกลามเข้าหลอดเลือดขนาดใหญ่ และ/หรือหลอดเลือดของตับ และ/หรือแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่อยู่ไกลออกไปจากถุงน้ำดี เช่น ต่อมน้ำเหลืองรอบๆท่อเลือดแดงในช่องท้อง (Periaortic node) และ/หรือ แพร่กระจายเข้ากระแสโลหิต (เลือด) ไปยังอวัยวะอื่นๆ ที่พบบ่อย คือ ปอด และตับ

การวินิจฉัย การตรวจ computer ช่องท้อง
การตรวจโดยใช้คลื่นแม่เหล็ก MRI (magnetic resonance imaging) scan MRCP(Magnetic resonance cholangiopancreatography) สามารถทดแทนการตรวจโดยการส่องกล้องทางปาก(ERCP) หรือการแทงเข็มผ่านหน้าท้องเข้าไปเพื่อฉีดสีและ X-RAYS ารตรวจโดยการส่องกล้อง ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) การตัดชิ้นเนื้อตรวจ biopsy หรือ fine needle aspiration (FNA)

การรักษา การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก อาจให้ร่วมกับเคมีบำบัด หรือการฉายแสงหลังผ่าตัด การพยากรณโรค ไม่ดี ร้อยละ 88 เสียชีวิตภายใน 1 ป และร้อยละ 4 มีชีวิตอยู่ไดไมเกิน 5 ป 47

การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี

มะเร็งท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma)
มะเร็งท่อน้ำดี หมายถึง เนื้อร้ายที่เกิดจากการเจริญเติบโตผิดปกติของเซลล์ที่มีต้นกำเนิดจากท่อน้ำดีภายในตับและนอกตับ มะเร็งท่อน้ำดีเป็นโรคที่พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทย ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีความชุกของมะเร็งท่อน้ำดีสูงที่สุดในโลก มะเร็งท่อน้ำดีในประเทศไทย จะเกี่ยวข้องกับพยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini (OV) เป็นส่วนใหญ่ ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นคนในภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือของประเทศไทย ซึ่งอาจมีวิถีชีวิตคล้ายกันในการรับประทานปลาน้ำจืดดิบ ซึ่งมีตัวอ่อนพยาธิใบไม้ตับ

ประเภทของมะเร็งท่อน้ำดี
อาจแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ Intra-hepatic type (peripheral type) มะเร็งจะเกิดที่ท่อน้ำดีภายในตับ และขยายออกสู่เนื้อตับข้างๆ ทำให้มีลักษณะเป็นก้อนมะเร็งคล้ายกับมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma พบ 20% Extra-hepatic type (central type) มะเร็งจะเกิดที่ท่อน้ำดีใหญ่ ตั้งแต่ขั้วตับ (hepatic hilar) จนถึงท่อน้ำดีร่วม (common bile duct) ส่วนปลาย ทั้งนี้ไม่รวมมะเร็งที่ ampula of vater และมะเร็งถุงน้ำดี มะเร็งท่อน้ำดีในกลุ่มนี้จะทำให้เกิดการอุดตันท่อน้ำดี ผู้ป่วยจะมีอาการตาเหลืองตัวเหลืองเป็นอาการนำ intra-hepatic type พบประมาณ 20% extra-hepatic type ที่ตำแหน่ง hepatic hilar พบ ประมาณ 60% พบตำแหน่งอื่นและพบทั้ง 2 ตำแหน่งพร้อมกันทั้ง intra-hepatic และ extra-hepatic bile ducts ประมาณ 20%

อาการและอาการแสดง ผู้ป่วยมักมีอาการที่แบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือ
กลุ่มที่มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง (Malignant obstructive jaundice) พบได้ร้อยละ 70 กลุ่มที่ไม่มีอาการตัวเหลืองตาเหลือง (Non-jaundice) พบได้ร้อยละ 30 นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยปัญหาก้อนในตับ (Liver mass) ร้อยละ 14 คลำถุงน้ำดีได้ (Hydrops of gallbladder) ร้อยละ 6.7 ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันแบบไม่มีนิ่วในถุงน้ำดี (Acute acalculous cholecystitis) ร้อยละ 7 เป็นไข้ไม่ทราบสาเหตุและพบโดยบังเอิญในขณะที่ผ่าตัดช่องท้องด้วยสาเหตุอื่น

การวินิจฉัย การตรวจคัดกรองผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกในกลุ่มเสี่ยงในประเทศไทย ผู้ที่ควรได้รับการตรวจช่องท้องด้วยเครื่องอัลตร้าซาวด์เพื่อหามะเร็งท่อน้ำดีระยะแรกคือผู้ที่มีคุณสมบัติดังนี้ ผู้ที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป เป็นชาวอีสานโดยกำเนิดและมีอาการอืดแน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ได้รับการรักษาด้วยยาลดกรด 1 เดือนแล้วไม่ดีขึ้น ควรได้รับการตรวจ U/S ตับและทางเดินน้ำดีอย่างน้อย 1 ครั้ง ผู้ที่มีอายุ 40 ปี เป็นชาวอีสาน มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งตับมาก่อนควรได้รับการตรวจด้วย U/S ปีละ 2 ครั้ง

การวินิจฉัย (ต่อ) การตรวจเหมือนโรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน โดยการทำ CT scan จะเห็นขอบเขตของมะเร็ง การตัดชิ้นเนื้อตรวจ biopsy หรือ fine needle aspiration (FNA) การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยในการวินิจฉัยคือการตรวจวัดระดับ Alkaline phosphatase ในเลือดสูงทั้งในผู้ป่วยที่ตาเหลืองและตาไม่เหลืองและยังพบว่าระดับ CEA สูงถึงร้อยละ 90 โดยที่ระดับ Alpha-fetoprotein (AFP) ปกติ

การรักษา การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออก
ถ้าไม่สามารถผ่าตัดได้ แพทย์อาจทำหัตถการเพื่อระบายการอุดตัน โดยใส่ท่อระบาย ในบางกรณีที่ต้องตัดตับผู้ป่วยที่มีอาการเหลืองมากและเป็นมานานอาจพิจารณาทำการระบายน้ำดีผ่านทางผิวหนัง (PTBD) ก่อนการผ่าตัด ทั้งนี้พิจารณาในผู้ป่วยที่มีค่า total bilirubin มากกว่า 10 mg % ขึ้นไป อาจให้ร่วมกับเคมีบำบัด หรือการฉายแสงหลังผ่าตัด

การใส่ท่อระบายน้ำดีในผู้ป่วยภาวะท่อน้ำดีอุดตัน
การใส่ท่อระบายน้ำดี (PTBD) เป็นการรักษาภาวะน้ำดีอุดตันที่เกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น นิ่วในทางเดินน้ำดี มะเร็งของท่อทางเดินน้ำดี หรือ การตีบของท่อทางเดินน้ำดีจากการอักเสบ ทำให้น้ำดีไม่สามารถระบายออกได้ตามปกติ การใส่สายระบายน้ำดีจะทำการระบายน้ำดีผ่านสายยางขนาดเล็กที่ผิวหนังที่ บริเวณหน้าท้องผู้ป่วยผ่านเนื้อตับไปยังท่อน้ำดีในตับ น้ำดีที่ระบายออกจะออกมาเก็บในถุงที่อยู่นอกตัวผู้ป่วย จนกว่าจะสามารถรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุดตันได้

การใส่ท่อระบายน้ำดีในผู้ป่วยภาวะท่อน้ำดีอุดตัน
รังสีแพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่ (local anesthesia) บริเวณชายโครงด้านขวาหรือหน้าท้องด้านบน จากนั้นจะใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังไปยังท่อน้ำดีที่อยู่ภายในตับโดยใช้เครื่องช่วยนำทาง ซึ่งอาจเป็น ultrasound guidance หรือ fluoroscopic guidance จากนั้นจะผ่านขดลวดนำ (guidewire) ไปยังตำแหน่ง porta hepatis และสอดตัวท่อระบาย (dilator) ผ่านระบบcoaxial sheath dilator system จากนั้นจะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อยืนยันตำแหน่ง เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการ จะทำการขดปลายท่อระบายน้ำดีให้อยู่ในรูปที่เหมาะสม จากนั้นจะทำการเชื่อมต่อกับถุงเก็บน้ำดี (sealed bile bag ) และจะเย็บสายท่อระบายยึดติดกับผิวหนัง เพื่อป้องกันการหลุด เลื่อนของท่อระบายน้ำดี

ที่มา: https://sites. google
ที่มา:

ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย PTBD
1. ภาวะเลือดออก การใส่สายระบายPTBD สามารถทำให้เกิดภยันตรายได้ทั้งต่อหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ เลือดที่ออกอาจจะออกเข้าไปในท่อน้ำดี (hemobilia) และไหลออกมาให้เห็นในสายระบายหรืออาจออกในช่องท้อง (hemoperotoneum) ออกในชั้นใต้เยื่อหุ้มตับ (subcapsular) ซึ่งผู้ป่วยอาจแสดงออกด้วยอาการปวดท้อง หรือ hypovolumic shock ถ้าเลือดที่ออกเป็น venous bleeding ส่วนใหญ่จะหยุดได้เองหรือในกรณีที่เป็น hemobilia การ clamp สายไว้และรอสังเกตอาการ เลือดมักจะหยุดได้เอง แต่ถ้าเป็น arterial bleeding จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการอุดกั้นหลอดเลือด (embolization)

2. ภาวะติดเชื้อ พบได้ประมาณร้อยละ 2.5 ถึงแม้ว่าจะได้รับยาปฏิชีวนะก่อนท้าหัตถการ แล้วก็ตาม ภาวะ sepsis อาจเกิดขึ้นระหว่างการท้า หรือหลังจากท้าไปแล้วในช่วงแรกๆ โดยผู้ป่วย จะมีไข้ หนาวสั่น หรือความดันโลหิต 3. ภาวะน้ำดีรั่วซึม ในการแทงสายPTBD ที่ท่อน้ำดี บางครั้งอาจต้องแทงหลายครั้ง หรือ หลายตำแหน่ง ท้าให้มีน้ำดีรั่วและอาจทำให้เกิด bile peritonitis หรือ biloma 4. ปวด อาการปวดอาจเกิดจาก การระคายเคืองต่อเส้นประสาทรอบท่อน้ำดี หรือการระคาย เคืองต่อเส้นประสาทระหว่างช่องซี่โครง ซึ่งพบในการใส่สายเข้าด้านขวาของช่องท้อง หรือเกิดจาก การฉีดยาชาไม่เพียงพอ ผู้ป่วยอาจมีความดันต่ำและชีพจรเต้น

5. น้ำดีรั่วซึมรอบสาย PTBD ส่วนใหญ่เกิดจากสายมีปัญหาเช่น ตัน พับงอ หรือ เลื่อน หาก เกิดจากการตัน การแก้ไขเบื้องต้นอาจทำการ irrigate สาย หากไม่สำเร็จ ต้องทำการเปลี่ยนสายระบายต่อไป สาเหตุอื่นที่พบได้คือมีน้ำในช่องท้อง (ascites) ทำให้รั่วซึมผ่านรูเปิดที่ผนังหน้าท้อง 6. สาย PTBD เลื่อน สายหลุด พบบ่อยในการระบายน้ำดีด้านขวา ภาวะนี้อาจทำให้น้ำระบายเข้าสู่ช่องท้องได้ หาก side hole ของสายหลุดมาอยู่ในช่องท้อง หลังใส่สายระบายใหม่ๆ หากสายเลื่อน เลือดจากเนื้อตับอาจระบายเข้าช่องท้องหรือระบายออกมาให้เห็นได้ในถุง กรณีสายหลุดออกมานอกตัว แนะนำให้ผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใกล้บ้านเพื่อสอดสาย NG tube ที่ตัดปลายออกเพื่อป้องกันไม่ได้ tract ปิด

การพยาบาลภายหลังการใส่ท่อระบายน้ำดี
1. สังเกตอาการเสียเลือด 2. สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการแพ้สารทึบรังสี 3. ประเมินระดับการปวด และจัดท่าทางเพื่อลดอาการปวด 4. สังเกตตำแหน่งและลักษณะของท่อระบายน้ำดี ว่าไม่หัก พับ งอ ดึงรั้ง เพื่อป้องกันการหลุด เลื่อนของท่อระบายน้ำดี 5. สังเกตลักษณะน้ำดี ที่ไหลออกมา 6. ทำแผลวันละ 1 ครั้งและเมื่อจำเป็นหากผ้าก็อซที่ปิดแผลเปียกชุ่มและเปลี่ยนถุงรองรับน้ำดีเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

การดูแลท่อระบายน้ำดีภายหลังการออกจากโรงพยาบาล
เมื่อผู้ป่วยกลับบ้านจะต้องดูแลท่อระบายน้ำดีเอง โดยระวังไม่ให้แผลท่อระบายน้ำดีสกปรกหรือเปียกน้ำ ควรทำความสะอาดแผลทุกวัน โดยปฏิบัติดังนี้ ล้างมือฟอกสบู่ 2-3 ครั้ง แล้วเช็ดด้วยผ้าสะอาดหรือสะบัดมือแรงๆ จนแห้งก่อนทำแผล ใช้สำลีสะอาดชุบน้ำยา เบตาดีน เช็ดผิวหนังรอบๆ แผล และท่อระบายที่ติดกับผิวหนังด้วย เนื่องจากท่อระบายนี้จะเลื่อนเข้าออกตามการหายใจ ใช้สำลีสะอาดชุบแอลกอฮอล์ 70 % ทำความสะอาดซ้ำด้วยวิธีเดียวกัน ปิดแผลด้วยผ้าก๊อสปราศจากเชื้อ โดยใช้ผ้าก๊อสหนุนท่อระบาย และติดพลาสเตอร์ให้ท่อระบายแนบกับผิวหนังหน้าท้อง เพื่อป้องกันการหักพับของท่อ ใช้พลาสเตอร์ติดยึดท่อระบายกับผิวหนังหน้าท้องเป็นระยะๆ เพื่อป้องกันท่อระบายถูกดึงรั้งและเลื่อนหลุด

คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
การรับประทานอาหาร ให้ลดอาหารประเภทไขมันลง ผู้ป่วยมักมีค่าโปรตีนในเลือดต่ำจึงควรเพิ่มอาหารประเภท โปรตีน แป้งผักและผลไม้ และอาหารเสริมทางการแพทย์ เพื่อเพิ่มระดับ โปรตีนและเพิ่มภูมิต้านทาน ควรรับประทานอาหารให้เพียงพอ ถ้ามีอาการท้องอืด ให้รับประทานอาหาร แต่ละมื้อให้ น้อย แต่รับประทานให้บ่อยขึ้น ควรชั่งน้ำหนักทุกสัปดาห์เพื่อประเมินว่าน้ำหนักลดหรือเพิ่มขึ้น

คำแนะนำผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน
ควรดื่มน้ำสะอาดอย่างเพียงพอ อย่างน้อยวันละ 8-10 แก้ว ถ้าหากปริมาณน้ำดีที่ไหลออกมาต่อวันมีปริมาณมาก ให้เพิ่มปริมาณน้ำดื่มให้มากกว่าปรกติ โดยเพิ่มปริมาณให้มากขึ้นตามปริมาณน้ำดีที่สูญเสียไปในแต่ละวัน เช่น น้ำดีไหลออกมา ปริมาณ 500 ซีซี. ให้ดื่มน้ำเพิ่มมากกว่าเดิมประมาณ 500 ซีซี. ถ้ามีอาการท้องอืดให้ดื่ม/จิบน้ำครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยๆ สามารถทำกิจวัตรประจำวัน ทำงาน และออกกำลังกายได้เบาๆ เช่น ทำงานบ้าน นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อยวันละ 8 ชั่วโมง

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี
การพยาบาลเมื่อแรกรับไวในความดูแล ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 ปวดเนื่องจากนิ่วน้ำดี การอักเสบติดเชื้อและมะเร็ง ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 เสี่ยงต่อการขาดสารน้ำและเกลือแร เนื่องจากอาเจียน ใสสาย NG-tube ตอ เครื่องดูดสิ่งคัดหลั่งในกระเพาะอาหารและงดอาหารและน้ำ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 มีความวิตกกังวล เนื่องจากไม่คุ้นเคยกับสิ่งแวดล้อมของโรงพยาบาล ไมสุขสบาย ขาดความรู้ ความเข้าใจในการตรวจวินิจฉัยและการรักษา

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบทางเดินน้ำดี
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4 เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายเนื่องจากกลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5 เกิดภาวะคั่งของบิลิรูบินในร่างกาย ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 6 ขาดประสิทธิภาพในการดูแลตนเองเกี่ยวกับการรักษา เนื่องจากขาด ความรูในการใช้ยา และการป้องกันการเกิดอาการปวดน้ำ

การพยาบาลผู้ป่วยมะเร็งของตับอ่อน

Anatomic relationships of the pancreas with surrounding organs and structures
ที่มา:

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของตับอ่อน
กายวิภาคและสรีรวิทยาของตับอ่อน ตับอ่อนเป็นอวัยวะรูปร่างคล้ายใบไม้ น้ำหนักประมาณ 70 – 100 กรัม มีความยาว ประมาณ 6นิ้ว (12-15 เซนติเมตร) ทอดขวางระหว่าง duodenum และ spleen ชิดกับผนังด้านหลังของช่องท้อง (posterior abdominal wall) โดย อยู่หลังต่อกระเพาะอาหารที่ด้านหลังผนังช่องท้องระดับ L2 – 3 (บริเวณระหว่างลิ้นปี่และสะดือ) แบ่งออกเป็น 4 ส่วน คือ 1. Head อยู่บริเวณส่วนโค้งรูปตัว C ของ duodenum หน้าต่อกระดูกสันหลังระดับ L1 – L2 2. Neck เป็นบริเวณรอยคอด ที่อยู่ระหว่าง head กับ body 3. Body เป็นส่วนกลางของตัอ่อนอยู่ระหว่าง head และ tail 4.Tail ชี้ไปทางซ้ายของลำตัว มีลักษณะเรียวยาว ซุกอยู่ที่บริเวณ hilum ของม้าม (spleen)

กายวิภาคและสรีรวิทยาของตับอ่อน
ตับอ่อนจัดเป็นทั้งต่อมมีท่อ (exocrine gland) และต่อมไร้ท่อ(endocrine gland) เนื้อส่วน ใหญ่ของตับอ่อนเป็นส่วน exocrine ทำหน้าที่สร้างน้ำย่อย (pancreatic juice) ผ่านมาตาม main pancreatic duct ที่ทอดอยู่ในแนวกลางของต่อมโดยจะมีinterlobular duct มาเปิดเข้าเป็นระยะๆ ตลอดความยาวของ duct ปลายท่อจะรวมกับ common bile duct และเปิดเข้าสู่descending part ของ duodenum ส่วน endocrine part จะทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนที่สำคัญ เช่น อินซูลิน เอนไซม์ย่อยอาหารประกอบด้วย lipase และ amylase ซึ่งออกมาเป็น activated form สวนเอนไซม์ย่อยโปรตีนออกมาเป็น inactive form ไดแก chymotrypsinogen, trypsinogen และ procarboxypeptidase เอนไซม์เหล่านี้จะถูก enterokinase ในลำไส เปลี่ยนเป็น active form ไดแก chymotrypsin, trypsin และ carboxypeptidase

กายวิภาคและสรีรวิทยาของตับอ่อน
การขับน้ำย่อยของตับอ่อนถูกควบคุมด้วยระบบประสาทและฮอร์โมน เมื่ออาหารตกถึงกระเพาะ gastrin ที่ออกมาจะกระตุ้นการขับน้ำย่อยจากตับอ่อนและเมื่ออาหารลงไปถึง duodenum และลำไส้เล็ก ฮอร์โมน secretin จะกระตุ้นการขับน้ำย่อยออกมาเป็นจำนวนมากแต่มีเอนไซม์ไม่มาก ส่วนฮอร์โมน pancreozymin และ cholecystokinin จะกระตุ้นให้ขับน้ำย่อยที่มีเอนไซม์มากออกมา ตับอ่อนมี islet of langerhans ซึ่งสร้างฮอร์โมนอินซูลินจาก B cell , สร้าง glucagons และ gastrin จาก A cell การหลั่งฮอร์โมนอินซูลินขึ้นอยู่กับระดับน้ำตาลในเลือด

มะเร็งตับอ่อน หมายถึง การเกิดก้อนเนื้อชนิดร้ายแรงในตับอ่อน ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยของการ เสียชีวิตด้วยโรคมะเร็ง พบเป็นอันดับ 8 ทั่วโลก ผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อน มักมาพบแพทย์เมื่อมีก้อนมะเร็งขนาดใหญ่ เนื่องจากอาการในระยะแรกมักไม่จำเพาะ เช่น ปวดท้อง บางกรณีผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเลย จนกระทั่งเป็นมากแล้ว จึงจะแสดงอาการ อาทิ ปวดท้อง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ตัวเหลือง ตาเหลือง อาการปวดท้องมีลักษณะเหมือนถูกมีดแทงบริเวณลิ้นปี่และปวดร้าวไปข้างหลัง

พยาธิสภาพของมะเร็งตับอ่อน
โรคมะเร็งตับอ่อนเป็นโรคที่พบในผู้ใหญ่ ในอดีตพบไม่บ่อยนัก แต่ปัจจุบันพบมากขึ้น โดยพบ ในผู้ชายในอัตราส่วนที่มากกว่าผู้หญิงเล็กน้อย (ประมาณ 1.3 ต่อ 1) และพบมากในคนอายุ 45 ปี ขึ้นไป ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุแน่นอน แต่จากการศึกษาเชื่อว่าน่าจะมาจากหลายปัจจัยเสี่ยงร่วมกัน คนสูบบุหรี่มีความเสี่ยง (relative risk) มากกว่าคนไม่สูบบุหรี่ ประมาณ เท่า อาหารที่มีไขมันสัตว์ในปริมาณที่สูง การสัมผัสสาร DDT หรืออนุพันธ์ของ ปิโตรเลียม รังสีหรือยาเคมีบำบัด เบาหวาน ตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง หรือความผิดปกติทางพันธุกรรม

อาการและอาการแสดง อาการส่วนใหญ่ไม่แน่นอนขึ้นอยู่กับตำแหน่งของมะเร็ง เช่น มะเร็งที่หัวของตับอ่อน จะทำให้มีอาการตัวเหลืองตาเหลืองจากท่อน้ำดีอุดตัน หากเป็นบริเวณกลางหรือปลายตับอ่อนมักมีอาการปวดตื้อกลางลิ้นปี่ ร้าวไปหลัง อาจปวดรุนแรงตอนกลางคืน สวนใหญ่ปวดตลอดเวลา มะเร็งตับอ่อนในระยะเริ่มต้นวินิจฉัยไดยาก ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการอื่นที่ไมใช่อาการปวด เมื่อก้อนมะเร็งโตมากขึ้นจะไปกดทับทางเดินน้ำดีทำให้มีตัวเหลือง ตาเหลือง หรือปวดหลัง อุจจาระสีซีดและคันตามตัว บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมาด้วยอาการอาหารไมย่อย อิ่มง่าย แน่นทอง หรือคลื่นไสอาเจียน ซึ่งเป็นอาการที่ผู้ป่วยและแพทย์ไมค่อยให้ความสนใจ เพราะคิดว่าเป็นโรคกระเพาะ

การวินิจฉัย การประเมินผู้ป่วยและลักษณะก้อนมะเร็งมีเป้าหมายเพื่อให้ทราบว่าจะสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็งได้หรือไม่ การทำ CT Scan โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำ helical CT และการฉีดสารทึบรังสีสามารถตรวจพบก้อนมะเร็งซึ่งมีขนาดเล็กๆ ได้และยังสามารถ บอกว่าก้อนมะเร็งติดหรือลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดหรือไม่ การใช้ CT-guided fine-needle aspiration (FNA) สามารถช่วยในการพิสูจน์เซลล์มะเร็งได้ แต่วิธีการนี้ต้องอาศัยความชำนาญ ของแพทย์ทางรังสีร่วมรักษา (interventional radiologist) การตัดชิ้นเนื้อผ่าน endoscope (ERCP-endoscopic retrograde cholangiopancreaticography) ช่วยให้ได้ภาพทางรังสี ซึ่งแสดงถึงการอุดตันของท่อน้ำดี และท่อตับอ่อน และช่วยในการรักษาแบบประคับประคองโดยการใส่ endobiliary stent เพื่อลดอาการดีซ่าน ปัจจุบันมีการใช้ endoscopic ultrasound และการใช้ endoscopic ultrasound-directed FNA

ชนิดของมะเร็งตับอ่อน
อะดีโนคาร์ซิโนมา (Adenocarcinoma) ส่วนใหญ่ของมะเร็งตับอ่อนจะเป็นชนิดนี้ (90- 95%) เกิดจากเซลล์ต่อมมีท่อ มะเร็งจะเริ่มต้นในเซลล์เยื่อบุในท่อของตับอ่อน ซึ่งเป็นท่อลำเลียงเอ็นไซม์เข้าสู่ลำไส้เล็ก 2. Endocrine pancreatic tumors หรือบางครั้งเรียกว่า Neuroendocrine tumors ชนิดนี้เกิดน้อยมากและรักษายากกว่าชนิดแรก โรคมะเร็งตับอ่อนชนิด Endocrine นี้ แบ่งย่อยเป็นอีกหลายชนิด อาทิ แกสตริโนมา (Gastrinoma) อินซูลิโนมา (Insulinoma) และกลูคาโกโนมา (Glucagonoma) ทั้งนี้มะเร็งตับอ่อนชนิด Endocrine ยังมีได้ทั้งชนิดไม่สร้างฮอร์โมน และชนิดสร้างฮอร์โมน 3. Lymphoma of the pancreas เป็นเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่เกิดในตับอ่อนซึ่งโรคชนิดที่พบน้อยมาก

ระยะของโรคมะเร็งตับอ่อน
ระยะของโรคมะเร็งตับอ่อนเป็น 4 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 ก้อนมะเร็งลุกลามอยู่ในตับอ่อนหรืออาจเริ่มลุกลามเข้าลำไส้เล็กส่วนที่อยู่ติดกัน ระยะที่ 2 มะเร็งลุกลามออกนอกตับอ่อนเข้ากระเพาะอาหารและ/หรือม้ามและ/หรือตับอ่อน ระยะที่ 3 มะเร็งลุกลามกระจายไปต่อมน้ำเหลืองแล้ว ระยะที่ 4 มะเร็งลุกลามเข้ากระแสโลหิตแพร่ไปยังอวัยวะที่ไกลออกไปที่พบได้บ่อย คือ ตับ

การรักษามะเร็งตับอ่อน
ที่สำคัญที่สุด คือ การผ่าตัดแต่ถ้าโรคในระยะลุกลาม การรักษา ต่อเนื่องคือยาเคมีบำบัดและรังสีรักษา ส่วยยารักษามุ่งเป้าอยู่ในระหว่างการศึกษาและยังไม่มีรายงานการรักษาโรคนี้ด้วยการปลูกถ่ายตับอ่อน การรักษาแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ 1. กลุ่มที่ทำผ่าตัดได้คือ ผู้ป่วยที่โรคยังลุกลามไม่มากและมีสภาพร่างกายแข็งแรง เมื่อผ่าตัดแล้วแพทย์จะนำชิ้นเนื้อไปตรวจพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาและหากมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ก็จะมีการรักษาเพิ่มเติมโดย เคมีบำบัดหรือรังสีรักษาร่วมด้วย 2. กลุ่มที่ทำผ่าตัดไม่ได้ คือ กลุ่มที่โรคลุกลามมากแล้วแต่ยังแข็งแรง มักให้การรักษาโดยเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ร่างกายไม่แข็งแรง การรักษาจะเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ

การรักษา การผ่าตัดเอาตับอ่อนออก
มะเร็งที่ส่วนหัวของตับอ่อน ต้องตัดส่วนต่างๆ เหล่านี้ออกไป คือ หัวตับอ่อน ลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ท่อน้ำดี กระเพาะอาหารบางส่วน แล้วทำการเย็บต่อลำไส้เข้ากับอวัยวะส่วนที่เหลืออยู่คือ ตับอ่อน กระเพาะอาหาร ท่อน้ำดี เพื่อให้ทำงานได้ปกติ (วิธีนี้เรียกว่า pancreatoduodenectomy หรือ Whipple operation) ถ้าเป็นมะเร็งส่วนลำตัวหรือส่วนหางของตับอ่อนก็จะต้องผ่าตัดเอาลำตัวและหางของตับอ่อนรวมทั้งม้ามที่ติดอยู่ที่หางตับอ่อนออกไป แล้วทำการเย็บต่อลำไส้เข้าที่ (distal pancreatectomy) ในบางกรณีจำเป็นต้องตัดตับอ่อนออกหมด (total pancreatectomy) ในกรณีที่ตัดออกไม่ได้แล้วก็จำเป็นต้องผ่าตัดบรรเทาอาการ เช่น ผ่าตัดป้องกันการอุดตันของลำไส้ หรือส่องกล้องใส่ stent ในลำไส้เล็กป้องกันการอุดตัน

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหามะเร็งตับอ่อน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 1 ปวดเนื่องจากมีการอักเสบ ติดเชื้อ ท่อน้ำย่อยตับอ่อนอุดตัน น้ำย่อยตับอ่อนย่อยตัวเองหรือการผ่าตัด การพยาบาล บันทึกสัญญาณชีพ และประเมินลักษณะการปวด ระดับความปวด การไดรับยาแกปวดและยาลดอาการเกร็ง เพื่อให้ผู้ป่วยปวดน้อยลงและลดการกระตุ้นการหลั่งของน้ำย่อยจากตับอ่อนลง ไม่ควรใช้มอร์ฟนหรืออนุพันธ์ของสารตัวนี้ เพราะฤทธิ์ของยาจะมีผลต่อการเพิ่มการหดรัดตัวของ Sphincter of Oddi มีผู้แนะนำให้ใช้เพนตาโซซีนหรือโซซีกอนเพื่อระงับปวด ซึ่งทำให้ sphincter of oddi บีบตัวน้อยและไม่เป็นยาเสพติด แต่หลังฉีดควรให้ผู้ป่วยนอนราบเพราะอาจมีความดันต่ำได้ ติดตามอาการข้างเคียงหลังใช้ยา ผลของการใช้ยา ความบ่อยของการใช้ยา สังเกตลักษณะท้องโป่งตึงเพิ่มมากขึ้น ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส ความรุนแรงของอาการปวด

3. สังเกตภาวะดีซ่าน ถ่ายอุจจาระเป็นไขมันมากหรืออุจจาระสีซีด
4. ในบางกรณีงดอาหารและน้ำและดูแลใส่สาย salem sump tube ต่อเครื่อง Suction ตามแผนการรักษา เพื่อลดสิ่งกระตุ้นการหลั่งน้ำย่อยจากตับอ่อน ลดการทำลายเนื้อเยื่อของตับอ่อนเอง และลดอาการปวด 5. พิจารณาให้อาหารตามสภาวะอาการของผู้ป่วยแต่ละราย 6. ดูแลให้ยาแก้ปวดอย่างเหมาะสมตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียงของยา 7. ดูแลให้ยาลดกรดในกระเพาะอาหารเพื่อลดการกระตุ้นการหลั่งน้ำย่อยจากตับอ่อน 8. ดูแลให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบายและใช้เทคนิคการลดความปวดต่างๆ เช่น การนวด การเบี่ยงเบนความสนใจ การฟังดนตรี

Salem Sump™ Tube

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 เสี่ยงต่อภาวะขาดสารน้ำและเกลือแรเนื่องจากอาเจียน หรือมีเลือดออกในช่องท้อง
ติดตามวัดสัญญาณชีพ ประเมินภาวะขาดน้ำ เช่น ความตึงตัวของผิวหนัง ชั่งน้ำหนักวันละครั้ง เป็นต้น และสังเกต ภาวะแทรกซ้อนจากการขาดน้ำ เช่น ปัสสาวะน้อย

การพยาบาล (ต่อ) 4. กรณีผู้ป่วยจำกัดอาหารทางปาก การให้อาหารทางหลอดเลือดจึงมีความจำเป็น พยาบาลต้องคอยติดตามระดับน้ำตาลในเลือด ประเมินชั่งน้ำหนักทุกวัน สังเกตภาวะขาดน้ำ ภาวะน้ำเกิน และอาจเกิดความไมสมดุลของเกลือแร ที่สำคัญอาจเกิดการติดเชื้อ embolism และ pneumothorax จากการให้ TPN 5. ดูแลให้สารน้ำ เกลือแร และเลือดตามแผนการรักษา 6. ติดตามผลอิเลคโตรลัยต์ ความเข้มข้นเลือด และระดับน้ำตาลในเลือด 7. บันทึกจำนวนน้ำเข้า-ออกในแต่ละวัน

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากเซลล์ตับอ่อนอักเสบ
แนะนำผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีแป้งมากและขนมหวาน เพื่อป้องกันระดับน้ำตาลในเลือดสูง เนื่องจากการทำหน้าที่ของตับส่วนที่เหลือยังทำหน้าที่ไมไดดีเท่าปกติ การขับหลั่งอินซูลินจึงน้อย ติดตามผลระดับน้ำตาลในเลือด หากพบผิดปกติรายงานแพทย์

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4
เสี่ยงต่อการเกิดการแตกทำลายของผิวหนังรอบๆ บริเวณแผลที่ใสท่อระบาย เนื่องจากผิวหนังไดรับการระคายเคืองจากเอนไซม์ของตับ การพยาบาล ประเมินและสังเกตบริเวณที่ใสท่อระบายว่ามี pancreatic juice รั่วซึมออกมาจากท่อระบายหรือไม เพราะจะทำให้เกิดการระคายเคืองและเป็นแผล นอกจากนี้ควรสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการปวดท้อง มีไข หนาวสั่น เพราะอาจมี pancreatic juice รั่วเข้าไปในช่องท้องได้ ทำความสะอาดแผลผ่าตัด และบริเวณท่อระบายบ่อยๆ ถ้าพบว่าผ้าปิดแผลชุ่มด้วย discharge หรือ มี pancreatic juice รั่วซึมออกมาข้างท่อระบาย เพื่อให้ผิวหนังรอบๆแผลแหง ปองกันการระคายเคืองจากการ สัมผัสกับ pancreatic juice ซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5 วิตกกังวลเกี่ยวกับพยากรณ์ของโรค
กิจกรรมการพยาบาล 1. ให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกเกี่ยวกับการเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยรู้สึกกังวล 2. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยยอมรับต่อผลการตรวจที่กำลังจะทราบ และเตรียมพร้อมที่จะปฏิบัติตามคำแนะนำหรือแนวทางการรักษาของแพทย์ 3. ให้ความรู้กับผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคมะเร็งตับอ่อนเพื่อให้ผู้ป่วยเตรียมความพร้อมในการดูแลตนเอง และเพื่อเป็นการคลายกังวลให้กับผู้ป่วย 4. ให้กำลังใจผู้ป่วยในการดูแลรักษาตนเอง

แผลในระบบทางเดินอาหาร (peptic ulcer)
หมายถึง แผลที่เกิดขึ้นในเยื่อบุทางเดินอาหารเฉพาะส่วนที่สัมผัสกับน้ำย่อยของกระเพาะอาหาร อาจเป็นแผลตื้นๆ (superficial layers) ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นแบบเฉียบพลัน และถ้าเป็นแบบเรื้อรังแผลมักกินลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle layer) peptic ulcer จะรวมหมายถึงทั้งแผลในหลอดอาหารส่วนล่าง (esophageal ulcer) กระเพาะอาหาร (gastric ulcer: GU) และแผลในลำไส้เล็กส่วน ดูโอดินัล (duodenal ulcer : DU) ซึ่งจะมีอุบัติการณ์ อาการและอาการแสดง แตกต่างกัน

gastric ulcer มักพบในผู้สูงอายุ อายุเฉลี่ยประมาณ 50 ปีขึ้นไป มักเกิดแผลที่กระเพาะส่วน antrum ลักษณะของบาดแผลมักลึกเลยชั้น mucosa อาการปวดจะมีลักษณะปวดแบบแสบบริเวณ epigastrium หรือบริเวณชายโครงซ้าย อาจปวดรุนแรงถึงขนาดนอนไม่หลับ หรือมีเพียงอาการจุกเสียด แน่น ท้องอืดเพียงเล็กน้อย และส่วนใหญ่จะมีอาการปวดภายหลังรับประทานอาหาร ½ -2 ชม. ทำให้ไม่กล้ารับประทานอาหาร อาจทำให้น้ำหนักตัวลดลง

Duodenal ulcer จะพบในคนอายุน้อยกว่าเฉลี่ย ปี ลักษณะบาดแผลมักลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ อาการปวด จะลักษณะปวดแน่น ๆ ช่วง 2-4 ชั่วโมงหลังอาหารหรือขณะท้องว่าง อาการปวดจะทุเลาลงโดย การรับประทาน ยาลดกรดหรืออาหาร ดังนั้น ผู้ป่วย Duodenal ulcer จึงมักจะอ้วน

สาเหตุ การมีแผลในกระเพาะอาหารเกิดจากการเสียสมดุลระหว่างปัจจัยที่ทำให้เกิดการหลั่งกรด (aggressive factor) เช่น Hcl และ pepsin (ที่นอกจากจะมีหน้าที่ในการช่วยย่อยแล้วยังอาจทำลาย mucosa ของกระเพาะ อาหารและลำไส้ได้ โดยเฉพาะในรายที่มีการหลั่งกรดมากเกินไป) Parietal cell (เป็น ตัวสร้างกรด มีมากเกินไป) กรรมพันธุ์ ภาวะเครียด เช่น ช็อก แผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก การบาดเจ็บ ซึ่งทำให้การไหลเวียนโลหิตบริเวณ gastric mucosa ลดน้อยลงส่งผลรบกวน mucosal barrier และแบคทีเรีย (Helicobactor pylori) ทำให้เกิดแผลขึ้น และการดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ การใช้ยา กลุ่ม NSAIDs

ภาวะแทรกซ้อน ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของแผลในระบบทางเดินอาหาร
1. Hemorrhage พบได้ทั้ง DU และ GU โดยเฉพาะ gastric ulcer พบมากในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยอาจซีดจากภาวะขาดเหล็กเนื่องจากมีเลือดออกทีละน้อย หรือบางรายมีเลือดออกเป็นจำนวนมากและเรื้อรัง อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ (melena) หรือถ่ายเป็นเลือดสด 2. Perforation เป็นการแตกทะลุของผนังกระเพาะอาหารหรือดูโอดินั่ม ซึ่งจะทำให้ digestive fluid เข้าสู่เยื่อบุช่องท้องเกิดการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง (peritonitis) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดที่บริเวณลิ้นปี่อย่างรุนแรง และเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจมีปวดท้องน้อยด้านขวา คลื่นไส้อาเจียน หัวใจเต้นเร็วช็อกได้ 3. Obstruction การมีลำไส้อุดตันโดยเฉพาะส่วนของ pyloric ซึ่งอาจเป็นผลจากการบวม (edema) หรือเป็นแผลเรื้อรังไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้องจนกลายเป็นแผลเป็น (scar) มีการหดรั้งจนทำให้ทางผ่านของอาหารแคบลง การอุดกั้นมีผลทำให้ผู้ป่วยอาเจียนมาก

การวินิจฉัยและการรักษา
การวินิจฉัยนอกจากประวัติแล้วการทำ gastroscopy และ esophagogastroduodenoscopy (EGD) จะทำให้พบตำแหน่งของ lesion ได้ชัดเจน และในบางรายต้องทำ CLO test เพื่อตรวจหาเชื้อ H. pylori การรักษา มีจุดประสงค์เพื่อบรรเทาอาการและส่งเสริมการหายของแผล ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งอาจจะได้รับการรักษาแบบประคับประคอง และการผ่าตัด เมื่อการรักษาอื่น ๆ ไม่ได้ผล การรักษาแบบประคับประคองได้แก่ 1. Gastric lavage เพื่อล้างเอาเลือดที่ค้างอยู่ในกระเพาะออก 2. การให้ยา 3. การรักษาผ่าน endoscope เช่นจี้จุดเลือดออก 4. การรักษาด้วยการผ่าตัด

ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
เป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากเป็นโรคที่จำเป็นต้องได้รับ การดูแลรักษาอย่างทันท่วงที และมีโอกาสการเกิดการ เสียชีวิตและความพิการได้สูง ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยปัญหาที่แตกตางกันหลาย ประการคือ 1. อาเจียนเปนเลือด (Hematemesis) ซึ่งเกิดจาก เลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน ซึ่งเป็นส่วนของทาง เดนอาหารที่อยู่เหนือ ligament of triez ผู้ป่วยที่มาด้วย อาเจียนเป็นเลือดมักมีปริมาณเลือดที่ออกพอสมควรจึงจะ สามารถกระตุ้นการอาเจียนของผู้ป่วยได้ 2. ถ่ายเป็นเลือด (Hematochezia) จะมีความซับซ้อนใน การวินิจฉัยมากกว่า ซึ่งพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดปัญหา เลือดออกอาจอยู่ที่ทางเดินอาหารส่วนบน ทางเดินอาหาร ส่วนล่าง หรือ ออกจากพยาธิสภาพรอบรูทวาร (Anorectal bleeding) ** ผู้ป่วยมักมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ มีระดับ ของอาการช็อค (Shock grading) อยู่ในระดับที่สามและสี่

สีของเลือดที่ผู้ป่วยถ่ายออกมาขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดและตำแหน่งของพยาธิสภาพ
หากเลือดไหลออกมาปริมาณมากและพยาธิสภาพอยู่ต่ำจะเป็นผลให้สีของเลือดที่ผู้ป่วยถ่ายแดงสด หากปริมาณเลือดไม่มากและพยาธิสภาพอยู่สูง ลักษณะเลือดที่ผู้ป่วยถ่ายจะมีสีแดงคล้ำ อาจมีลิ่ม เลือดปนได้ ในกรณีที่เลือดออกปนกับอุจจาระหากเลือดออกจากลำไส้ใหญ่ทางด้านขวา เลือดมักมีการรวมกับก้อนอุจจาระเป็นเนื้อเดียวกัน แต่หากเกิดที่ส่วนลำไส้ใหญ่ส่วนปลายอุจจาระมีการฟอร์มตัวเป็นก้อนแข็งแล้วเลือดที่ถ่ายออกมาจะแยกกับก้อนอุจจาระ อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร ผู้ป่วยมักมีอาการถ่ายเหลวร่วมด้วย เนื่องจากเลือดมีฤทธิ์เป็นยาระบาย (Cathartic effect) การประเมินลักษณะอุจจาระในผู้ป่วยที่มีเลือดออกพอสมควรจึงกระทำได้ยาก ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหา Peptic ulcer complication ในผู้ป่วยโดยเฉพาะการได้ยาในกลุ่ม NSAID หรือ Antiplatelet ก็เป็นสิ่งที่ทำให้แพทย์ต้องสงสัยภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนก่อน

ตารางแสดงความเสี่ยงการเกิดปัญหาที่ทางเดินอาหารสวนบนในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม NSAID
Risk factor Risk increase มีภาวะแทรกซ้อนของทางเดินอาหารสวนบนมาก่อน 2.5-4 เท่า ผู้ป่วยสูงอายุ > 65 ปี 2-3.5 เท่า ได้ยากลุ่มต้านการแข็งตัวของ เลือด (Anticoagulant) 3 เท่า ได้ยากลุ่ม corticosteroid 2 เท่า ได้รับยา NSAID หลายตัว ขนาดสูง หรือร่วมกับ low dose aspirin 2-4 เท่า

Upper gastrointestinal haemorrhage
ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นเป็นอาการสำคัญที่ถือได้ว่าเป็นภาวะเร่งด่วนในการที่จำเป็นต้องวินิจฉัยถึงสาเหตุและวิเคราะห์หาแนวทางในการแก้ไข ปัจจุบันพบอุบัติการณ์การเกิดภาวะนี้ปีละประมาณ 100 ผู้ป่วยต่อประชากร 100,000 คน ต่อปี โดยพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิงประมาณ 2 เท่า ส่วนใหญ่มักพบในผู้สูงอายุ โดยพบ มากกว่า 50-70% ในผู้ป่วยที่อายุ 60 ปีขึ้นไป โดยมีอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยอยู่ที่ประมาณ 10% ผู้ป่วย upper GI Bleed เกือบจะทั้งหมด จำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเร่งด่วนในโรงพยาบาล มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่เลือดที่ออกสามารถหยุดได้เองแล้วสามารถให้การดูแลแบบผู้ป่วยนอกได้

Cause of bleeding สาเหตุของเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นพบได้จากหลายสาเหตุ แต่สาเหตุหลักที่ พบบ่อยที่สุดคือ โรคทางเดินอาหารส่วนบน ได้แก่ แผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer) ซึ่งพบได้ประมาณถึง 40% ของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนสาเหตุอื่น ๆ เช่น Esophageal varices, Esophagitis, Malloryweiss tears และอื่น ๆ โรคอวัยวะข้างเคียง เช่น โรคทางเดินน้ำดีทำให้เลือดออกในทางเดินน้ำดี โรคตับอ่อน จากเลือดที่กลืนลงไป เช่น เลือดกำเดา การแตกของ Aneurysm เนื้องอกที่ Mediastinum และฝีที่ปอด โรคตามระบบ (Systemic disease) รวมทั้งโรคทางโลหิตวิทยาด้วย

History & Physical examination & Laboratory
ประวัติเป็นสิ่งที่สำคัญอันดับแรกในการวินิจฉัยซึ่งจะนำไปสู่แนวทางการรักษา สิ่งที่สำคัญที่ต้องทราบโดยทั่วไป เช่น อายุ, เพศ, ข้อมูลพื้นฐานโดยทั่วไป อาการสำคัญ ตำแหน่งที่เลือดออก (อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ หรือทั้งสองอย่าง) ระยะเวลาเริ่มต้น ลักษณะของเลือดที่ออก ปริมาณเลือดที่ออก ปัจจัยที่ทำให้เลือดออก (อาหาร ยา การอาเจียนมาก ๆ) ประวัติของการมีเลือดออกก่อนหน้านี้ อาการอื่น ๆ ที่มีร่วมด้วย (แน่นท้อง ปวดท้อง ซีด เหลือง ท้องโต บวม ฯลฯ)

ประวัติของโรคอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยเป็นหรืออาจจะเกี่ยวข้อง
โรคกระเพาะ – แผลในกระเพาะ กระเพาะอักเสบ dyspepsia โรคตับ – ตับแข็ง ตับอักเสบ ติดสุราเรื้อรัง มะเร็ง – หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ตับ ตับอ่อน ฯลฯ โรคเลือด – การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ซีดเรื้อรัง ยาที่ใช้ – ยาแก้ปวด ยารักษาโรคกระเพาะ โรคเรื้อรังอื่น ๆ ที่ผู้ป่วยเป็นที่จะมีผลต่อการรักษาและการพยากรณ์โรค โรคหัวใจ โรคปอด โรคไต โรคตับ และระยะของโรคต่าง ๆ ที่ผู้ป่วยเป็นตอนนี้ (ดี แย่ ควบคุมได้ ควบคุมไม่ได้ ปัจจุบัน เรื้อรัง) ดื่มสุรา สูบบุหรี่

อาการและอาการแสดง ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ปริมาณ อัตราการไหลของเลือด ภาวะสุขภาพเดิมของผู้ป่วย (underlying disease) ใน upper GI bleeding อาจมีอาเจียนเป็นเลือด (haematemesis) ลักษณะของอาเจียนอาจเป็นเลือดเก่าสีน้ำตาลคล้ายสีกาแฟคั่วบด (coffee ground vomitus) หรือเป็นสีแดง หรือแดงสดก็ได้ ถ้ามีสีแดงสดและปริมาณมากบ่งบอกถึงความรุนแรงและมีเลือดออกอย่างรวดเร็ว การถ่ายอุจจาระเป็นสีดำเหลวเหมือนยางมะตอย (melena stool) เกิดจากเลือดที่ค้างในลำไส้ถูกน้ำย่อยและแบคทีเรียเปลี่ยนเป็นสีดำ ซึ่งพบว่า ถ้ามีปริมาณเลือดออก 60 ซีซี จะเห็นอุจจาระเป็นสีดำ นอกจากนั้นยังมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น เวียนศีรษะ กระหายน้ำ ใจสั่น เหงื่อออกหรือ shock ได้จากการเสียเลือด พบว่า ถ้าเสียเลือดปริมาณน้อยกว่า 500 ซีซี ออกแบบช้าๆ อาจไม่มีอาการ ยกเว้นในผู้สูงอายุ หรือผู้ป่วยที่มีภาวะซีด ถ้ามีการเสียเลือดมากกว่า 20% ของปริมาณเลือด ชีพจรจะเร็วขึ้น ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ถ้าเสียเลือดมากกว่า 40 % ของปริมาณเลือดในร่างกายจะเกิดภาวะช็อก

ตารางแสดงระดับของอาการช็อค
Class I Class II Class III Class IV ปริมาณเลือดออก (ml) <750 >2000 ปริมาณเลือดออก (%) <15 15-30 30-40 >40 อัตราการเต้นของหัวใจ (bpm) <100 >100 >120 >140 ความดันโลหิต ปกติ ต่ำ pulse pressure แคบ แคบ ปกต แคบ อัตราการหายใจ (bpm) 14-20 20-30 >35 ปริมาณปัสสาวะ (ml/hr) >30 5-15 แทบไม่ออก ระดับการรู้สึกตัว เครียดเล็กน้อย เครียด สับสน ตอบสนองน้อย การใหสารน้ำทดแทน crystalloid crystalloid and blood

การตรวจทางหองปฏิบัติติการ
ประกอบด้วย CBC: Hematocrit, platelet, coagulation profile Serum electrolyte Renal function test Liver function test Cross match for blood transfusion

การวินิจฉัยหาสาเหตุและการรักษาขั้นต้น
การประเมินสัญญาณชีพ ถ้า Pulse > ครั้ง/นาที sBP <100 mmHg หรือ BP ลดลงในท่านั่ง mmHg เมื่อเทียบกับท่านอน และ pulse เพิ่มมากกว่า 30 ครั้ง/นาที แสดงว่าเสียเลือดไปอย่างน้อย 1000 ml. Hct. ในระยะแรกจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงจนกว่าเลือดออกไปปแล้ว 3-4 ชั่วโมง ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง กำจัดลิ่มเลือดและสิ่งคัดหลั่ง เพราะผู้ป่วยอาจสำลักได้

การวินิจฉัยหาสาเหตุและการรักษาขั้นต้น (ต่อ)
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ G/M และตรวจ Hct เมื่อได้เลือดควรให้ทันที เพื่อให้การไหลเวียนเลือดดีขึ้น ทำให้เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น พลาสม่าและเกร็ดเลือดจะทำให้การกลายเป็นลิ่มเลือดดีขึ้น ควรให้เลือดในลักษณะของ whole blood หรือ PRC เพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำเกิน ควรประเมิน CVP เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะน้ำเกิน

การใส่ Nasogastric Tube เพื่อประเมินว่ามีเลือดออกในทางเดินอาหารจริงหรือไม่ และภาวะเลือดออกนั้น ยังดำเนินอยู่หรือไม่ (active bleeding) โดยการ irrigate NG tube or Gastric Lavage เพื่อทำ Gastric Lavage ด้วย NSS ถ้า Lavage เกิน 2000 ml แล้ว น้ำยังแดงอยู่ แสดงว่าเลือดออกมาก อาจจะต้องเตรียมผ่าตัด เพื่อช่วยกำจัดเลือดที่ค้างในกระเพาะอาหารออกให้หมด เมื่อหยุดล้างแล้วต้อง NPO และต่อ NG Tube ลง Bag หรือต่อกับ Gomco Suction ไว้

การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจเพื่อหาสาเหตุ (other investigation) Endoscopy Angiogram ช่วยให้มองเห็น Varices UGI Series

การรักษาผู้ป่วยที่มีเลือดออกใน ทางเดินอาหารส่วนบน
การประคับประคอง การผ่าตัด***

การรักษาโดยการไม่ผ่าตัด
จุดประสงค์คือเพื่อควบคุมภาวการณ์ตกเลือด Vasopression infusion ทางหลอดเลือด การควบคุมระดับ pH ในกระเพาะอาหาร Embolization ของ bleeding vessel การใช้บอลลูนกด (Balloon tamponade) การใส่ Sengstagen Blakemore Tube เข้าไปกดหลอดเลือดที่โป่ง สามารถห้ามเลือดได้ 90% (ไม่ควรคาไว้นานกว่า ชั่วโมงเพราะอาจทำให้เกิดการทะลุของกระเพาะอาหารหรือหลอดอาหารได้)

การใส่บอลลูนโดยใช้สาย sengstaken-blakemore tube
ใส่ S-B tube ไปกดหลอดเลือด varices ที่โป่งพอง (esophageal balloon tamponade) ให้แฟบลง

การผ่าตัด ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัด Massive bleeding Continuous Bleeding
เลือดออกมากจนช็อค เลือดออกมากกว่าร้อยละ 30 ของเลือดภายในร่างกายภายใน 12 ชั่วโมง Continuous Bleeding เลือดออกมากกว่า ชั่วโมง Re-bleeding ตกเลือดซ้ำอีกขณะอยู่ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยอายุมาก Chronic Gastric Ulcer

การผ่าตัด วิธีการผ่าตัด จะขึ้นอยู่กับ
วิธีการผ่าตัด จะขึ้นอยู่กับ สาเหตุและตำแหน่งที่เลือดออก ได้แก่ หลอดอาหาร กระเพาะอาหาร หรือ ลำไส้

การผ่าตัดหลอดอาหาร การผ่าตัดเมื่อมีเลือดออกที่หลอดอาหารมัก เป็นการทำทางเชื่อมหลอดเลือดเพื่อลดความ ดันของ Portal vein การผ่าตัดมะเร็งหลอดอาหาร 1. Portocaval shunt เป็นการทำทาง เชื่อมระหว่าง portal vein กับ inferior venacava 2. Mesocaval shunt เป็นการทำทาง เชื่อมระหว่าง superior mesenteric vein กับ inferior venacava 3. Splenorenal shunt เป็นการทำทางเชื่อม ระหว่าง sphenic vein กับ renal vein

Portocaval shunt ทำทางเชื่อมระหว่าง portal vein กับ inferior venacava

Portocaval shunt เชื่อม portal vein กับ inferior venacava
Splenorenal shunt เชื่อม sphenic vein กับ renal vein Mesocaval shunt เชื่อม superior mesenteric vein กับ inferior venacava

การผ่าตัด กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
ถ้าเลือดออกเกิดจากการฉีกขาดหรือมีรูรั่วขนาดเล็ก การผ่าตัดจะไม่ซับซ้อน เช่น Simple closure เป็นการผ่าตัดเย็บปิดบริเวณที่มีรูรั่วของกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น Suture ligation เป็นการเย็บผูกบริเวณที่มีเลือดออกเพื่อห้ามเลือด

การผ่าตัดกระเพาะอาหาร
1. Antrectomy เป็นการตัดกระเพาะอาหารส่วน antrum ออกทั้งหมด แล้วเอากระเพาะอาหารส่วนที่เหลือไปต่อกับ duodenum 2. Antrectomy ร่วมกับ vagotomy เป็นการตัดกระเพาะอาหารส่วน antrum ออกและตัดเส้นประสาท vagus การผ่าตัดทั้งสองอย่างจะช่วยลดการหลั่งกรด และ ลดการบีบตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้ ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ จึงมีข้อดีกว่าการผ่าตัดแบบอื่น ๆ

การตัดกระเพาะอาหารส่วน antrum ออกและ ตัดเส้นประสาท vagus

Surgical vagotomy Decreases gastric acid by diminishing cholinergic
stimulation to the parietal cell

3. Subtotal gastrectomy ตัดกระเพาะ 70-75% เป็นวิธีที่ลดกรดได้ดี ปัจจุบันทำน้อยเพราะประสบปัญหาขาดโภชนาการ 4. Partial Gastrectomy เป็นการตัดกระเพาะอาหารออกเป็นบางส่วน (40-50%) โดยตัดส่วนที่หลั่งกรดออกไป ทำได้สองแบบคือ Billroth I และ Billroth II 4.1 Billroth I (gastroduodenostomy) เป็นการตัดส่วนปลายของกระเพาะอาหาร รวมทั้ง antrum ออก แล้วเอากระเพาะอาหารที่เหลือไปต่อกับ duodenum 4.2 Billroth II (gastrojejunostomy) เป็นการตัดกระเพาะอาหารส่วนปลาย รวมทั้ง antrum ออก แล้วเอากระเพาะอาหารส่วนที่เหลือไปต่อกับส่วนต้นของ jejunum

Antrectomy Billoroth I (Gastroduodenostomy)
Removal of the Lower portion of the Antrum (which contains the cells the secrete Gastrin)

Gastrojejunostomy (Billroth II

Billoroth II (Gastrojejunostomy)
Removal of the Antrum with Anastomosis to jejunum

การพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ) Billroth II (gastrojejunostomy)
This slide relates to XX-XX. Billroth II (gastrojejunostomy) “dumping syndrome” -กระเพาะมีความจุลดลง -รูเปิดกระเพาะอาหารไป jejunum กว้างขึ้น Summary Overview XXXX Major Title Heading. -อาหารความเข้มข้นสูงไหลไป jejunum อย่างรวดเร็ว -jejunum โป่งพอง -น้ำจากเลือดซึมเข้า jejunum อย่างรวดเร็ว (อาจถึง 1 ลิตร) -จำนวนน้ำในระบบไหลเวียนลดลง -ท้องอืด อึดอัด ยอดอก N/V เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว PR เบาเร็ว ใจสั่น หน้ามืด ปวดท้องคล้ายตะคริว ท้องเดิน

การพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ)
Dumping syndrome 1. ประเมิน S/S ของภาวะ dumping syndrome 2. แนะนำให้หลีกเลี่ยงอาหารจำนวนมากในแต่ละมื้อ หลีกเลี่ยงอาหารรสเค็มจัด หวานจัด หรือมีแป้งมาก ให้ดื่มน้ำระหว่างช่วงเวลาอาหารแต่ละมื้อ งดน้ำหรืออาหารเหลวขณะรับประทานอาหาร รับประทานอาหารช้า ๆ ไม่รีบร้อน นอนพักหลังรับประทานอาหารประมาณครึ่งชั่วโมง 3. ให้ได้รับยา anticholinergic ก่อนรับประทานอาหารเพื่อลดการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้

Pernicious anemia (ขาด intrinsic factor ที่ช่วยในการดูดซึม Vit.B 12) 1. ประเมิน S/S ของภาวะ pernicious anemia เช่น อาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นต้น 2. ดูแลให้รับประทานอาหารที่มีวิตามินบี 12 เช่น ตับ เนื้อสัตว์ เป็นต้น 3. ดูแลให้ได้รับวิตามินบี 12 ตามแผนการรักษา

Encephalopathy & IVC thrombosis (portal systemic shunt) 1. สังเกตอาการจากภาวะ encephalopathy และป้องกันอุบัติเหตุ 2. ดูแลได้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (thrombosis) สังเกต SE จากยา เช่น มีจุดจ้ำเลือดตามผิวหนัง ติดตามผล PT PTT 3. ดูแลการได้อาหารลดโปรตีน 4. ดูแลการ SSE ด้วยน้ำเกลือ และยาทำลาย Bact.ในลำไส้ เช่น neomycin sulfate (ลดการสร้างแอมโมเนีย) 5. ดูแลการได้ยา MgSO4, Lactulose ช่วยระบายอุจจาระและ Bact.ในลำไส้ ลดการสร้างแอมโมเนีย

ดูแลด้านจิตใจของผู้ป่วย แนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัด แนะนำการปฏิบัติตัวขณะกลับไปอยู่ที่บ้าน

5. Total gastrectomy เป็นการตัดกระเพาะอาหารออกทั้งหมด แบ่งเป็น 2 แบบคือ 4.1 การตัดกระเพาะอาหารออกทั้งหมดแล้วเอาหลอดอาหารไปต่อกับ duodenum เรียก esophagoduodenostomy 4.2 การตัดกระเพาะอาหารออกทั้งหมดแล้วเอาหลอดอาหารไปต่อกับ jejunum เรียก esophagojejunostomy

Esophagojejunostomy

การผ่าตัด Vagotomy เป็นการผ่าตัดเพื่อรักษาแผลในลำไส้ส่วนต้น (duodenal ulcer) เป็นการตัด vagus nerve ออก มี 3 ชนิด truncal vagotomy selective vagotomy highly selective vagotomy เพื่อลดการหลั่งกรดและทำให้กระเพาะอาหารมีการบีบตัวหรือเคลื่อนไหวลดลง

Truncal vagotomy ตัด nerve ที่ไปตับ ถุงน้ำดี ตับอ่อน ลำไส้
กระเพาะอาหารมีการเคลื่อนไหวลดลง และท้องเดิน ต้องทำ drainage procedure เสมอ

Selective vagotomy เหลือ nerve ที่ไป celiac และ hepatic
ลดผลด้าน metabolic & digestive อาจต้องทำ drainage procedure อยู่

Highly selective vagotomy
ตัดเฉพาะ nerve ที่ไป cardia & fundus ไม่ต้องทำ drainage procedure

การผ่าตัด Pyloroplasty เป็นการผ่าตัดเพื่อขยายทางออกของกระเพาะอาหารส่วน pylorus ให้ กว้างขึ้น เพื่อให้น้ำย่อยและอาหารจากกระเพาะไหลลงสู่ลำไส้ได้สะดวกขึ้น โดยแพทย์จะกรีด pylorus ตามแนวตั้ง แล้วเย็บติดในแนวขวาง ทำให้ pyrolus ส่วนนี้กว้างขึ้น

Pyloroplasty To enlarge the outlet And relax the muscle

การดูแลก่อนผ่าตัด 1. ประเมินสารน้ำที่ได้รับและที่ขับออกมา
2. ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อประเมินผลการให้สารอาหารแก่ผู้ป่วย 3. กระตุ้นให้ผู้ป่วยทำความสะอาดปากและฟันบ่อยๆ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด การติดเชื้อหลังผ่าตัด ช่วยลดกลิ่นปากและช่วยให้ทานอาหารได้ดีขึ้น

การดูแลก่อนผ่าตัด 4. แผลผ่าตัดทางเดินอาหารอาจจะอยู่
หน้าอกและ/หรือ หน้าท้องส่วนบน อาจรบกวนการหายใจและเกิดภาวะแทรกซ้อนของทางเดินหายใจได้ การสอนจึงต้องเน้นเรื่องสุขอนามัยของปอด

การดูแลก่อนผ่าตัด 5.สอนผู้ป่วย ในหัวข้อต่อไปนี้
การหายใจลึกๆ การไออย่างมีประสิทธิภาพ การพลิกตัว ควรให้เวลาในการฝึกฝน การตัดต่อหลอดอาหารกับกระเพาะอาหาร/ลำใส้ ต้องเตรียมลำไส้และได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด ต้องคาN-G tube หลายวันหลังผ่าตัด

การดูแลก่อนผ่าตัด 5.สอนผู้ป่วย ในหัวข้อต่อไปนี้
การประเมิน/บันทึกเสียงการบีบตัวของลำไส้ การผายลม การขับถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยต้องงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด อย่างน้อย 6-8 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ เพื่อป้องกันการสำลักเอาเศษอาหารหรือน้ำ เข้าไปในทางเดินหายใจ 6. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ระบายความวิตกกังวล สอบถามข้อข้องใจต่างๆ

การดูแลหลังผ่าตัด 1.ดูแลทางเดินหายใจ=> สำคัญที่สุด
ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด ประเมิน/บันทึกการหายใจทุก 1-2 ชั่วโมง กระตุ้นให้หายใจ/ไอเอาเสมหะออก ช่วยดูดเสมหะ พลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง 2. ประเมินติดตามสัญญาณชีพ อย่างใกล้ชิดทุก 1-2 ชั่วโมง => 4 ชั่วโมง วัดความดันเลือดดำส่วนกลาง (CVP)

การดูแลหลังผ่าตัด 3. ประเมินแผลผ่าตัด
4.ประเมินอาการปวด รายงานให้พยาบาลผู้ดูแลทราบเมื่อมีอาการปวด เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ปวดอย่างเพียงพอ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถหายใจลึกๆ ไอ หรือพลิกตะแคงตัวได้ดีขึ้น

การดูแลหลังผ่าตัด 5. สังเกตลักษณะและบันทึกจำนวนปัสสาวะที่ออกมาทุก 1 ชั่วโมง=> 4 ชั่วโมง ปัสสาวะอย่างน้อย 0.5 ซีซี/กก./ชั่วโมง แสดงว่าเลือดไปเลี้ยงไตเพียงพอ ถ้าปัสสาวะเข้มข้นมาก แสดงว่าอาจมีการเสียเลือดอีก ควรรายงานพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วย 6.ช่วยประคองแผล/แนะนำให้ผู้ป่วยประคองแผลเวลาพลิกตัวหรือไอ

การดูแลหลังผ่าตัด 7.ช่วยจัดให้ผู้ป่วยนอน semi-Fowler’s หรือ high Fowler’s position เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น ป้องกันการไหลย้อนกลับของน้ำย่อยอาหาร 8. สังเกตปริมาณเลือดหรือสิ่งคัดหลั่งจากกระเพาะอาหาร (gastric content) ที่ออกมา แพทย์มักเย็บผูก N-G tube ไว้อย่างดี ห้ามขยับ N-G tube โดยเด็ดขาด เพราะอาจจะเป็นผลเสียต่อบริเวณที่เย็บหรือตัดต่อ

การดูแลหลังผ่าตัด 8.ลักษณะสิ่งคัดหลั่งจากกระเพาะอาหาร(gastric content) ที่ออกมา ในระยะแรก จะเป็นเลือดแล้วสีจะค่อยๆ จางลง ต่อมาจะเป็นสีเหลืองเขียว ในเย็นวันแรกของการผ่าตัด ถ้าเลือดไม่จางลงควรรายงานพยาบาลเพื่อรายงานแพทย์ทราบ หมั่นดูแลสุขอนามัยของปากฟันให้สะอาดเสมอ 9. งดน้ำและอาหาร 4-5 วันจนกว่าการทำงานของกระเพาะอาหารและลำไส้จะกลับคืนมา 10. หลังจากนี้จะเริ่มให้รับประทานน้ำทีละน้อย แล้วค่อยๆ เพิ่มปริมาณและความถี่เท่าที่ผู้ป่วยจะรับได้

การดูแลหลังผ่าตัด ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในช่วงแรกของการฝึกการกลืน
ดูแลและแนะนำให้ผู้ป่วยนั่งทุกครั้งที่รับประทานและหลังการรับประทาน หมุนหัวเตียงสูงเวลาผู้ป่วยนอนหลับ ส่วนใหญ่จะคา N-G tube ไว้ก่อน ในช่วงที่เริ่มให้น้ำ ถ้าไม่มีปัญหาจึงค่อยๆ เปลี่ยนเป็นอาหารเหลว และอาหารอ่อนรสจืด ควรทานอาหารครั้งละน้อย แต่บ่อยครั้ง

การดูแลหลังผ่าตัด ในระยะแรก ของการทานอาหาร
ผู้ป่วยมักรู้สึกแน่น อึดอัดในอก หายใจตื้น การปรับชนิดและปริมาณอาหารจะช่วยแก้ไขอาการนี้ได้ ประเมินติดตาม น้ำหนักตัวผู้ป่วยทุกวัน

การดูแลหลังผ่าตัด 11. ป้องกันการสำลักในผู้ป่วยที่ไม่มีหูรูดของหลอดอาหาร (esophageal sphincter) โดย หมุนหัวเตียงสูง/ให้ผู้ป่วยนั่งทานอาหารหรือดื่มน้ำ หมุนหัวเตียงสูงขณะนอนหลับ หลีกเลี่ยงการก้มตัวหรือโก้งโค้ง เตรียมอุปกรณ์ในการดูดเสมหะไว้ข้างเตียงเสมอ

การดูแลหลังผ่าตัด 12. สังเกตลักษณะและปริมาณอุจจาระที่ออกมาว่ามีเลือดออกหรือไม่ ถ้าอุจจาระเป็นสีดำหรือสีน้ำตาลแดง แสดงว่ามีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน และออกมานานแล้ว ถ้าเป็นเลือดสีแดงสดแสดงว่ามีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนล่าง ควรแยกออกจากประจำเดือนและริดสีดวงทวาร*** 13. สังเกตอาการคลื่นไส้ อาเจียน และเลือดออก กำจัดลิ่มเลือดและสิ่งคัดหลั่งออกจากลำคอเพื่อป้องกันการสำลัก

เสี่ยงต่อ CO ลดลงเนื่องจากสูญเสียเลือด/สารเหลวทางบาดแผล/ท่อระบาย
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IVC thrombosis หรือ encephalopathyเนื่องจากการทe portal systemic shunt เสี่ยงต่อการรั่วของอวัยวะส่วนที่ต่อเชื่อมกัน เนื่องจากมีการเพิ่มความดันบริเวณที่ทำผ่าตัด จากการคั่งค้างของสารเหลว เสี่ยงต่อการเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดวิตามินบี 12 (pernicious anemia)จากการตัดกระเพาะอาหาร

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ dumping syndrome จากการได้รับสารอาหารที่มีความเข้มข้นสูง
มีความวิตกกังวลต่อสภาพความเจ็บป่วยหลังผ่าตัด ขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

เรื่องโครงการ

การติดต่อกลับ

เข้าสู่ระบบ

ลงทะเบียนผ่านเครือข่ายสังคม:

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

เรื่องโครงการ

การติดต่อกลับ