พรณิชา ชุณหคันธรส ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี

งานนำเสนอเรื่อง: "พรณิชา ชุณหคันธรส ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 พรณิชา ชุณหคันธรส ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี
Breastfeeding Practical Care Update บันไดขั้นที่ 5 พรณิชา ชุณหคันธรส ศูนย์อนามัยที่ 4 ราชบุรี

2

3 ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างanatomy รูปแบบของ Cooper(1840)และ Ramsay(2004)
Milk duct branch อยู่ใกล้กับ nipple มากกว่า ไม่มี lactiferous sinuses แต่เป็น artifact จากการฉีดwax Grandular tissue อยู่ใกล้กับ nipple มากกว่า Subcutaneous fat มีเพียงเล็กน้อยที่ฐานของ nipple รูปทรงภายนอกหรือขนาดของเต้านมไม่ได้บ่งบอกถึง internal anatomy หรือศักยภาพในการสร้างน้ำนม

4 ข้อแตกต่างที่สำคัญระหว่างanatomy รูปแบบของ Cooper(1840)และ Ramsay(2004)
6.ในเต้าที่ให้น้ำนม อัตราส่วนของ grandular tissue:fat tissue เพิ่มเป็น 2:1 (ในเต้าที่ไม่ได้ให้น้ำนมจะเป็น 1:1) 7. 65% ของ grandular tissue จะอยู่ภายใน 30 มม. จากฐานของ nipple 8. มีรูท่อน้ำนมที่ออกจาก nipple 4-18 ท่อ (ตำรา anatomy ระบุว่ามี 15-20 lobes และท่อน้ำนม ในเต้าแต่ละข้าง) 9. Network ของ milk ducts ค่อนข้างซับซ้อนไม่เป็น homogenous การเรียงตัวไม่ symmetrical และไม่ได้เป็น radial pattern 10. Milk ducts ที่อยู่ใกล้ nipple ไม่ได้ทำหน้าที่เป็น reservoirs เก็บน้ำนม

5 The breast consists of:
Glandular tissue to produce the milk Milk ducts to transport the milk from the glandular tissue to the nipple. Connective tissue (Cooper’s ligaments) to support the breast Adipose tissue (intraglandular, subcutaneous and retromammary fat)

6 Parts of the Breast 6/1 UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course 2009

7 การควบคุมเฉพาะที่ภายในเต้านม
ถ้าการนำน้ำนมออกจากเต้าลดลงหรือหยุดไป การสร้างน้ำนมจะช้าลง เซลล์สร้างน้ำนมจะตาย และเต้านมจะหยุดสร้างนม เต้านมแต่ละข้างมีการตอบสนองที่ต่างกันอย่างอิสระ เต้าข้างหนึ่งอาจสร้างน้ำนมได้มาก ในขณะที่อีกข้างอาจจะหยุดสร้าง เต้านมแต่ละข้างขนาดไม่เท่ากันถ้าทารกดูดไม่เท่ากัน เหตุการณ์นี้เป็นผลจากการควบคุมภายในเต้านมเอง ต่างจากผลของOxytocin/prolactin ในเลือดซึ่งจะมีผลต่อทั้ง 2 เต้า

8 สารยับยั้งการสร้างน้ำนม(Colin Wilde 2004)
Feedback inhibitor of lactation (FIL) เป็นโปรตีนขนาดเล็ก(peptide)ที่สร้างขึ้นในเต้านม สามารถยับยั้งการสร้างน้ำนม เป็น chemical regulator ซึ่งออกฤทธิ์เฉพาะที่ สำหรับควบคุมกระบวนการสร้างน้ำนม ถ้าไม่ได้มีการนำน้ำนมออกจากเต้า FIL จะสะสมใน alveoli FIL ที่สูงขึ้นจะยับยั้งการสร้างน้ำนมภายในเซลล์ ถ้าน้ำนมถูกขับออก FIL จะลดลง การสร้างน้ำนมจะยังมีต่อไป

9 การควบคุมปริมาตรของน้ำนม
ปริมาตรของนมในช่วง 4-6 สัปดาห์แตกต่างกัน - วันที่ 5 หลังคลอดมีน้ำนม ml/24 ชม - ที่4-6 สัปดาห์นม 400-1,100 ml/24 ชม. ปริมาณการสร้างจะเป็นไปตามความต้องการของทารก ขึ้นกับการดูดนมได้มากหรือน้อย ( demand ) แม่บางคนอาจเริ่มด้วยการสร้าง มากเกิน แล้ว ลดลง ในภายหลัง บางคนเริ่มด้วย น้อย แล้วจึง เพิ่มขึ้น การเสริมน้ำหรือนมผสมทำให้ทารกอิ่ม ดูดน้อยลง น้ำนมสร้างน้อยลง การกระตุ้นโปรแลคตินสำคัญมากในช่วง 6-8 wk แรกหลังจากนั้น FIL จะมีบทบาทมากขึ้น

10 การมีน้ำนมอย่างต่อเนื่อง
หลังจากที่มีการสร้างน้ำนมตามความต้องการของทารก ระดับน้ำนมจะยังคงมีเท่าเดิมอย่างต่อเนื่อง ถ้าทารกยังคงดูดนมบ่อย สำหรับทารกที่เกิดมาคนเดียวการสร้างน้ำนม ~ 750 ml/d สำหรับทารกแฝด การสร้างน้ำนม ~ 1,500 ml/d เมื่อทารกโตขึ้นและน้ำหนักมากขึ้น ความต้องการน้ำนมต่อน้ำหนักตัว ลดลง ปริมาณนมที่ทารกต้องการจึงยังคงเท่าเดิม ตั้งแต่ 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือน ทั้งที่กำลังเจริญเติบโต

11 ขั้นที่ 5 แสดงให้แม่รู้วิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และวิธีทำให้น้ำนมมีปริมาณเพียงพอแม้ว่าแม่จะต้องแยกจากลูก เจ้าหน้าที่แผนกหลังคลอดช่วยแม่ในเรื่องการดูดนมที่ถูกต้อง ท่าอุ้มลูก สอนเทคนิคการบีบเก็บน้ำนมแม่ด้วยมือแก่แม่ ช่วยแม่ที่ลูกต้องได้รับการดูแลพิเศษ เรื่องการบีบเก็บ น้ำนมให้ลูกบ่อยๆภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อให้ น้ำนมมาโดยเร็วและมีการสร้างน้ำนมตลอดเวลา

12 ขั้นที่ 5 เพิ่มเติม กรณีที่แม่ไม่สามารถให้นมแม่ การแนะนำให้นมผสมได้
ต้องทำเป็นรายบุคคล ถ้าแม่ลูกต้องแยกจากกัน ต้องบีบหรือปั๊มน้ำนมแม่ออก โดยเร็วทุก 3 ชั่วโมง ไม่ควรห่างกันนานเกิน 4 ชั่วโมง ปั๊มนานครั้งละประมาณ 15 นาทีหรือจนสายน้ำนม หยุดลง และควรปั๊มตอนกลางคืนด้วย

13 ข้อพึงระวัง การช่วยเหลือแม่ให้สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ก่อนให้ความช่วยเหลือให้สังเกตว่าแม่ให้นมลูกอย่างไร ให้การช่วยเหลือเมื่อพบว่าแม่อยู่ในภาวะลำบากเท่านั้น วิธีช่วยให้เป็น “hand off” เพื่อให้แม่ทำด้วยตนเอง หรือสาธิตให้แม่ดูโดยใช้ตุ๊กตา บางครั้งอาจต้องเข้าช่วย เพื่อให้ทราบว่าทำอย่างไร ต้องบอกจุดที่สำคัญให้แม่เห็นขณะให้นมลูก

14 Infant (3-4 mos.)feeding behavior
Instinctive and reflex Reflex behaviour depend on - Appropriate sensory input - Adequate positional stability - Maturity and functionality of the physical structures

15 Sensory input contact with the mother’s body and breast
Skin to skin contact / firm contact with the mother’s body and breast

16 Positional stability Oral stability effective oro-motor movement
Neck & shoulder girdle Trunk & pelvic stability Midline stability Firm support

17 Positional stability Oral stability ขึ้นอยู่กับ stability ของ คอและไหล่ ซึ่งก็ขึ้นกับ stability ของลำตัว และ pelvis Midline stability- แนวกลางลำตัวตรงตั้งแต่ศีรษะถึงเท้า การเคลื่อนไหวแบบ symmetrical ของ กล้ามเนื้อลำตัวทั้ง 2 ข้างเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยให้มี optimal oro-motor function

18 Positional stability Shoulder girdle stability
- การรองรับอย่างมั่นคงที่กลางลำตัวระหว่าง ไหล่ 2 ข้าง จะช่วย stabilize คอ ศีรษะ ขากรรไกร ช่วยให้ควบคุม oro-motor movementได้ดี Trunk and Pelvic stability – ไหล่และสะโพก หันเข้าหาตัวแม่และได้รับการรองรับอย่างมั่นคง

19 positioning ท่าอุ้มที่ดีจะช่วยให้ลูกเข้าหาเต้าได้ดี
มีหลายท่าที่แม่สามารถใช้ได้ - แม่ ท่านั่ง นอน ยืน - ลูก ท่าขวางตัก ฟุตบอล อื่นๆ 4 key points - Close ลำตัวลูกชิดกับแม่ - Facing ลูกหันหน้าเข้าหาเต้าแม่ - Straight ลูกศีรษะและลำตัวตรง - Supported ลูกได้รับการรองรับทั้งตัว

20 ศีรษะ ไหล่ สะโพก อยู่ในแนวเส้นตรงเดียวกัน คอไม่บิด
ตัวแนบชิดแม่ ลูกหันเข้าหาเต้านมแม่ ตัวลูกได้รับการ support

21

22 ปัจจัยที่จะช่วยให้สร้างน้ำนมได้ดี
การนำน้ำนมออกจากเต้าได้บ่อยและมีประสิทธิภาพ ( efficient & frequent removal of breastmilk ) ลูกดูดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ( suckle efficiently ) ลูกเข้าหาเต้าได้อย่างถูกต้อง ( optimal latch on )

23 ปัญหาที่เกิดในปัจจุบัน
แม่ได้รับการสอนให้ช่วยลูกเรียนรู้การดูดนมแม่

24 วิธีสอนการนำลูกเข้าเต้าในปัจจุบัน
เริ่มต้นกันเช่นนี้ จากเตียงสู่เต้า ไม่มีการสัมผัสอย่างเชิญชวนมาก่อน ลำตัวลูกอยู่ในแนวราบ ศีรษะและปากมุ่งเข้าหาหัวนมแม่ ใช้หัวนมกระตุ้นหลอกล่อให้อ้าปาก ใช้แขนโอบลูกเข้าเต้าอย่างรวดเร็ว rapid arm movement ( RAM)

25 วิธีสอนการนำลูกเข้าเต้าในปัจจุบัน
สัญชาติญาณของทารกถูกรบกวน ส่งผลให้ : ลูกมีความรู้สึกเหมือนถูกกำหนดให้ทำโดยที่ยังไม่พร้อม ลูกรู้สึกเครียด แขนเกร็ง ขัดขวางปัดป้อง ต่อต้านโดยไม่ยอมอ้าปากกว้าง ลิ้นดุนออก “suck dysfuntion” ลูกรู้สึกเหมือนถูกผลักเข้าหาเต้า พ่อแม่ตกใจ ทุกคนมีความรู้สึกไม่มั่นใจ ลูกร้อง แม่ร้องไห้ พ่อเครียด

26 การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า
ไม่บังคับให้ทารกเรียนรู้วิธีเข้าเต้า ให้โอกาสทารกได้เรียนรู้ด้วยตนเอง สัณชาตญาณของทารกจะเป็นจุดเริ่มต้นกระบวนการเรียนรู้

27 การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า
เริ่มแรก : เริ่มต้นจากการที่ทารกสงบก่อน วางลูกบนอกแม่ เนื้อแนบเนื้อ วางลูกในแนวตั้งระหว่างเต้านมทั้ง 2 ข้าง ปากลูกไม่จำเป็นต้องอยู่ใกล้หัวนม รอจนลูกเริ่มไซ้หาเต้าแม่

28 การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า
เริ่มแรก : เริ่มต้นจากการที่ทารกสงบก่อน เริ่มในขณะลูกยังหลับ / เริ่มหิวเล็กน้อย ให้ลูกตื่นบนอกแม่ ไม่มีการกำหนดเวลาตายตัว ให้ลูกเป็นผู้กำหนดเวลาเอง เมื่อลูกลืมตา ให้มองจ้องตากับลูก คุยกับลูกเพื่อดึงความสนใจ ลูบตัวลูกเบาๆ ทำให้ลูกสงบและผ่อนคลาย

29 การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า
ระยะต่อไป : ทำตามโดยให้ลูกเป็นผู้นำ - เมื่อลูกหิว จะเริ่มส่ายหาเต้าแม่ ( hunger cue) - มือและแขนแม่รองรับที่คอและไหล่ ปล่อยให้ศีรษะลูก เคลื่อนได้อย่างอิสระ

30 การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า
ใช้มือประคองต้นคอลูก นำลูกเข้าเต้าโดยให้ ด้านคางลูกเข้าแตะเต้าแม่ส่วนล่าง ลูกแหงน คอเล็กน้อย และจะอ้าปากเอง ถ้าไม่อ้าปากเอาหัวนมเขี่ยริมฝีปากล่างลูก เบาๆ เพื่อกระตุ้น rooting reflex รอจนลูกอ้าปากกว้าง นำลูกเข้าหาเต้านม เคลื่อนทั้งลำตัวลูกเข้าหาเต้านม ไม่ใช่เคลื่อน เฉพาะศีรษะลูกเข้าหาเต้านมอย่างเดียว

31 Hamberger eating ทารกกินอาหารในลักษณะ เดียวกับผู้ใหญ่ ขากรรไกรบน
ไม่เคลื่อน จึงต้องเน้นที่ขากรรไกรล่าง เข้าหาอาหารได้

32 การเรียนรู้เพื่อเข้าเต้า

33 ลูกต้องเรียนรู้ในการงับ/คาบเต้านม
ถ้าให้ลูกงับลานหัวนมทางด้านล่างเข้าในปากมากกว่าทางด้านบนจะงับติดได้ดีกว่า เอาลูกเข้างับตรงๆเท่าๆกันทั้งด้านบนด้านล่าง เมื่อลูกงับแล้ว จะเห็นลานหัวนมดำๆโผล่ที่ด้านริมฝีปากบนมากกว่าส่วนดำๆที่อยู่ด้านริมฝีปากล่าง

34 เมื่อลูกเข้าเต้าและอมงับเต้านมได้ดี
หัวนมและลานนมจะฟอร์มเป็นหัวนมใหม่ ( teat )อย่างเพียงพอ ปลายหัวนมจะยืดไปถึงจุดที่ห่างจากรอยต่อระหว่าง soft & hard palate ในระยะ 3-5 mm. ปลายลิ้นของลูกจะยื่นออกมาพ้นแนวเหงือกด้านล่าง ลิ้นจะห่อเป็นรูปถ้วยรองรับเต้านม

35 เมื่อลูกเข้าเต้าและอมงับเต้านมได้ดี
หัวนมแม่จะไม่เลื่อนเข้าออกจากปากลูก Positive pressure จากการที่ลิ้นลูกห่อหัวนมใหม่ ( teat )ร่วมกับแรงฉีดของนมจากแรงดันในท่อน้ำนมที่เพิ่มขึ้น( increased intraductal pressure ) ทำให้น้ำนมออกจากเต้าได้ ไม่ใช่จากการดูด

36 Key signs of good attachment
เห็นลานหัวนมเหนือริมฝีปากบนมากกว่าด้านล่าง ปากของลูกอ้ากว้าง ริมฝีปากล่างของลูกบานออก คางของลูกแนบชิดเต้าแม่ ลูกดูดนมอย่างมีประสิทธิภาพ - เริ่มต้นดูดกระตุ้นเร็ว ต่อด้วยการดูดช้า - ลึก และพักเป็นช่วงๆ ลูกแก้มป่อง แม่ไม่เจ็บ

37 Signs of poor attachment
เห็นลานหัวนมด้านล่างมากกว่า หรือเห็นพอๆกัน ปากของลูกไม่อ้ากว้าง ริมฝีปากล่างของลูกตรง หรือม้วนเข้า คางของลูกออกห่างจากเต้าแม่ แม่รู้สึกเจ็บหรือไม่สบาย ลูกดูดนมเร็วๆตลอด ลูกแก้มบุ๋ม

38 บทบาทของบุคลากรสาธารณสุข
ช่วยให้รู้ ทำให้ดู ไม่จับมือสอน Hand-off technique

39 แบบฟอร์มการสังเกตการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ลักษณะทั่วไป แม่-ลูก เต้านมแม่ ท่าของลูก การเข้าเต้าของลูก การดูดนมของลูก

40 ช่วยแม่ที่ลูกต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ เรื่องการบีบเก็บ
สอนเทคนิคการบีบน้ำนมแม่ด้วยมือแก่แม่ ช่วยแม่ที่ลูกต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ เรื่องการบีบเก็บ น้ำนมให้ลูกบ่อยๆ ภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดเพื่อให้ น้ำนมมาโดยเร็วและมีการสร้างน้ำนมตลอดเวลา ทุก 3 ชั่วโมง ไม่ควรห่างกันนานเกิน 4 ชั่วโมง

41 What can you see? Good attachment Poor attachment 6/4
UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course 2009

42 An inside view...new physiology
6/3 Good attachment Poor attachment ขอบลานนมไม่ได้เป็นแนวชี้บ่งตำแหน่งที่เหมาะสมกับการบีบเก็บน้ำนมที่ดี ขนาดของลานนมในแต่ละคนแตกต่างกันได้ UNICEF/WHO Breastfeeding Promotion and Support in a Baby-Friendly Hospital - 20 hour Course 2009