ICD 10 TM for PCU ศวลี โสภา เจ้าพนักงานเวชสถิติชำนาญงาน โรงพยาบาลสตูล.

งานนำเสนอเรื่อง: "ICD 10 TM for PCU ศวลี โสภา เจ้าพนักงานเวชสถิติชำนาญงาน โรงพยาบาลสตูล."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ICD 10 TM for PCU ศวลี โสภา เจ้าพนักงานเวชสถิติชำนาญงาน โรงพยาบาลสตูล

2 ICD-10-TM คือ ? International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems บัญชีจำแนกโรคระหว่างประเทศ ฉบับแก้ไขครั้งที่ 10 ฉบับประเทศไทย TM ย่อมาจาก Thai Modification

3 ICD-10-TM เป็นระบบการจัดหมวดหมู่ของความเจ็บป่วย (โรค, การบาดเจ็บ) รวมทั้งปัญหาสุขภาพอื่นๆ โดยกำหนดรหัสแทนการเรียกชื่อโรค ใช้ในการรวบรวมข้อมูลความเจ็บป่วย เพื่อประโยชน์ทางระบาดวิทยา และการบริหารด้านสุขภาพ ใช้เป็นเครื่องมือหลักเพื่อจัดเก็บ, บันทึกข้อมูล และจัดทำเป็นสถิติการเจ็บป่วย/ตายของประชากร ใช้ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล

4 ICD-10-TM for PCU เล่ม 1 = ตารางจัดกลุ่มโรค
เล่ม 2 = ตารางจัดกลุ่มหัตถการ เล่ม 3 = Guidelines เล่ม 4 = กิจการรมบริการปฐมภมิ

5 การให้รหัสโรค ICD-10-TM for PCU
ICD-10-TM for PCU เป็นชุดของรหัสโรค ที่ได้มาจาก การคัดเลือกรหัสบางรายการมาจากรหัสทั้งหมดใน International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10/WHO) , ICD-10-TM (Thai Modification) โดยพิจารณาเลือกเฉพาะรหัสการวินิจฉัยโรค ภาวะ และ อาการที่ซึ่งน่าจะพบได้ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Primary Care Unit) ตัดรหัสโรคที่ไม่พบหรือพบได้น้อยในประเทศไทย และรหัสโรคที่สลับซับซ้อนออกไป เหลือเพียงรหัสส่วนน้อยมา เพื่อใช้เป็นชุดรหัสที่เหมาะสมกับการใช้งานในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ให้ใช้งานง่ายกว่าการใช้รหัส ICD-10-TM ทั้งหมด

6 ภาพรวมรหัส ICD-10 TM ตั้งแต่ A ถึง Zมี 22 บท
แนวทางมาตรฐานทั่วไปในการให้รหัส ภาพรวมรหัส ICD-10 TM ตั้งแต่ A ถึง Zมี 22 บท

7 หลักการจัดรหัส ICD-10 โรคและปัญหาสุขภาพในมนุษย์
จัดขั้นที่ 1 ตามลักษณะผู้ป่วย หญิงตั้งครรภ์, คลอดบุตร หรือหลังคลอด O P ทารกแรกเกิด *1- 28 วัน *1- 6 wks บุคคลอื่น ข้อยกเว้นไม่ใช่รัหส O,P เช่นมีสาเหตุภายนอก : อุบัติเหตุ พิษ บาดเจ็บ ครรภ์ปกติ ครรภ์เสี่ยง บาดทะยักหลังคลอด เนื้องอก เป็นต้น

8 หลักการจัดรหัส ICD-10 บุคคลอื่น จัดขั้นที่ 2 ตามสาเหตุ A, B C, D
เนื้องอก-มะเร็ง โรคติดเชื้อ Q S, T พิการแต่กำเนิด การบาดเจ็บ สาเหตุอื่น

9 จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ
หลักการจัดรหัส ICD-10 สาเหตุอื่น จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ D50-D89 โรคเลือด หัวใจและหลอดเลือด I E โรคต่อมไร้ท่อ ระบบหายใจ J F โรคจิต ระบบทางเดินอาหาร K G ระบบประสาท โรคผิวหนัง L H00-H59 โรคตา กระดูกและกล้ามเนื้อ M H60-H95 โรคหู คอ จมูก ปัสสาวะและสืบพันธุ์ N กรณีอื่น

10 หลักการจัดรหัส ICD-10 กรณีอื่น วินิจฉัยโรคไม่ได้ บริการสุขภาพ
R บริการสุขภาพ Z สาเหตุภายนอก V, W, X, Y รหัสพิเศษ U

11 กรณีผู้ป่วยบาดเจ็บหลายตำแหน่ง
การเลือกรหัสโรคหลัก กรณีผู้ป่วยบาดเจ็บหลายตำแหน่ง ให้เลือกการบาดเจ็บตำแหน่งที่ หนักกว่าตำแหน่งอื่นมาลงเป็น รหัสโรคหลัก 11

12 เลือกโรคเกาต์ ( M10.9 ) เป็นโรค หลัก
ตัวอย่าง ชายอายุ 60 ปี ให้ประวัติเป็นโรค เกาต์ มีไข้ น้ำมูกไหล มีอาการ ปวดข้อเข่าขวาเฉียบพลัน มาขอ ยาแก้ปวด วินิจฉัยไข้หวัด และโรค เกาต์ เลือกโรคเกาต์ ( M10.9 ) เป็นโรค หลัก 12

13 ตัวอย่าง ผู้ป่วยเป็นความดันโลหิตสูงมา 10 ปี ครั้งนี้ โดนสุนัขข้างถนนกัดที่น่องขวา ขาซ้าย โดนเขี้ยวแบบถลอกๆ ระหว่างไปจ่ายตลาด มารับการรักษา กรณีได้รับบาดเจ็บ ตำแหน่งเดียว ให้รหัส S81.1 ( Open wound of leg ) เป็นรหัส หลัก S80.80 ( Abrasion of knee and leg ) เป็นรหัสรอง I10 สำหรับโรคอื่นๆ W54.43 สำหรับรหัสสาเหตุการบาดเจ็บ 13

14 ใส่รหัสตามประเภทการนัด อาการคงที่ อาการไม่ดีขึ้น ให้รหัสโรคเดิม
การเลือกรหัสโรคหลัก กรณีผู้ป่วยมาตามนัด ใส่รหัสตามประเภทการนัด อาการคงที่ อาการไม่ดีขึ้น ให้รหัสโรคเดิม พบโรคใหม่ ให้รหัสโรคใหม่ 14

15 อาการเท่าเดิม ให้รหัสโรคเดิม E11.9
ตัวอย่าง ชายอายุ 45 ปี เป็นเบาหวานมา 1 ปี รับ ยาประจำ ครั้งนี้มาตรวจที่คลินิก เบาหวานตามนัด ไม่มีอาการอะไร ผล ตรวจ FBS ระดับน้ำตาลปกติ อาการเท่าเดิม ให้รหัสโรคเดิม E11.9 15

16 ให้รหัสบริการที่สำคัญที่สุดเป็นรหัสหลัก
การเลือกรหัสโรคหลัก กรณีผู้ป่วยมารับบริการส่งเสริมสุขภาพหรือ บริการอื่นๆ ใช้รหัสในกลุ่ม Z00 - Z99 ให้รหัสบริการที่สำคัญที่สุดเป็นรหัสหลัก 16

17 หญิงอายุ 45 ปี มาตามนัด รับยาเม็ด คุมกำเนิด
ตัวอย่าง หญิงอายุ 45 ปี มาตามนัด รับยาเม็ด คุมกำเนิด นัดรับวางแผนครอบครัว ยาเม็ด คุมกำเนิด ให้รหัส Z30.4 ( Surviellance of contraceptive drugs) 17

18 ให้รหัส Z71.7 (HIV Counselling) เป็นรหัสหลัก
ตัวอย่าง ชายอายุ 25 ปี มาขอถุงยางอนามัย วิตกกังวลว่าจะติดเชื้อ HIV เนื่องจากมี เพศสัมพันธ์โดยไม่ใส่ถุงยางอนามัยเมื่อ วานนี้ ให้รหัส Z71.7 (HIV Counselling) เป็นรหัสหลัก Z30.3 ( General counselling and advice on contraception ) เป็นรหัส รอง 18

19 การวินิจฉัยร่วม ( Co-morbidity) โรคแทรก ( Complication )
รหัสโรคอื่นๆ รหัส ICD ที่นอกเหนือจากรหัสโรคหลัก ยกเว้นรหัสในช่วง “V01-Y99” จะจัดเข้า กลุ่มเป็นรหัส โรคอื่นๆ ได้แก่ การวินิจฉัยร่วม ( Co-morbidity) โรคแทรก ( Complication ) 19

20 การใช้ดรรชนีค้นหารหัสโรค
ICD-10-TM for PCU การใช้ดรรชนีค้นหารหัสโรค ประกอบด้วย ส่วนที่ ดรรชนีค้นหาโรคทั่วไป ส่วนที่ ดรรชนีค้นหารหัสสาเหตุภายนอก ของการบาดเจ็บ ส่วนที่ ตารางยาและสารเคมี

21 โครงสร้าง ส่วนที่ 1 ดรรชนีค้นหาโรคทั่วไป
ประกอบด้วย 1. คำหลัก (lead term) ตัวทึบ 2. คำอธิบาย/แนะนำ 3. คำขยาย (modifier) 4. รหัสที่อาจเป็นได้ นำรหัสที่อาจเป็นได้ไปตรวจความถูกต้องที่เล่มตารางการจัดกลุ่มโรคเสมอ

22 Acute upper respiratory disease = ?
ลักษณะการขยาย คำหลัก - (1 ขีด) ขยาย คำหลัก(ตัวทึบ) - - (2 ขีด) ขยาย – (1 ขีด) (3 ขีด) ขยาย - - (2 ขีด) (เหนือขีดที่มีจำนวนน้อยกว่า ) เช่น - airway, obstructive, chronic - respiratory ขยาย Disease - - upper - - virus ขยาย respiratory Acute upper respiratory disease = ? - - - acute or sub acute ขยาย upper J06.9

23 แบ่งเรียงตามตัวอักษรภาษาอังกฤษ (A-Z)
โครงสร้างส่วนที่ 2 External causes of injury(สาเหตุภายนอก) แบ่งเรียงตามตัวอักษรภาษาอังกฤษ (A-Z) การขยายความมาย - ขยาย คำหลัก(ตัวทึบ) - - ขยาย ขยาย - - เช่น - transport vehicle ขยาย Crash - - motor - - suicide ขยาย transport vehicle homicide suicide ขยาย motor

24 โครงสร้างส่วนที่ 2 External causes of injury(สาเหตุภายนอก)
 สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ  ระบุว่าการบาดเจ็บหรือได้รับพิษนั้นเป็นอุบัติเหตุ การถูกทำร้าย การทำร้ายตนเอง หรือไม่ทราบเจตนา  ระบุว่าเหตุเกิดจากอะไร เกิดขึ้นอย่างไร เกิดที่สถานที่ใด และเกิดขณะผู้บาดเจ็บทำกิจกรรมใด  ถ้าเป็นอุบัติเหตุการขนส่ง ระบุว่าผู้บาดเจ็บเป็นคนเดินถนนหรือมากับยานพาหนะใด เป็นผู้ขับขี่หรือผู้โดยสาร คู่กรณีเป็นยานพาหนะใด

25 โครงสร้างส่วนที่ 2 External causes of injury(สาเหตุภายนอก)
 ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บหรือได้รับพิษ จะได้รหัสบทที่ 19 (อักษร S หรือ T) เป็นรหัสการวินิจฉัย และได้รหัสบทที่ 20 (อักษร V, W, X หรือ Y) เป็นรหัสสาเหตุภายนอก  ไม่ต้องให้รหัสบทที่ 19 (อักษร S หรือ T) สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยาเพื่อรักษาในขนาดและวิธีใช้ที่ถูกต้อง แต่ต้องให้รหัสสาเหตุภายนอก (อักษร Y) ตามชนิดของยาที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงนั้น

26 โครงสร้างส่วนที่ 2 External causes of injury(สาเหตุภายนอก)
V01-V99 Transport accidents รหัสในกลุ่มนี้ (รวม Y06 และ Y07) เป็นรหัส 4 หลักอยู่แล้ว ผู้ให้รหัสต้องเพิ่มรหัสหลักที่ 5 เพื่อระบุกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำขณะได้รับบาดเจ็บ

27 โครงสร้างส่วนที่ 2 External causes of injury(สาเหตุภายนอก)
W00-X59 Other accidents X60-X84 Intentional self-harm X85-Y09 Assault Y10-Y34 Undetermined intent รหัสในกลุ่มนี้ (ยกเว้น Y06 และ Y07) เป็นรหัส 3 หลัก ผู้ให้รหัสต้องเพิ่มรหัสหลักที่ 4 เพื่อระบุสถานที่เกิดเหตุ และรหัสหลักที่ 5 เพื่อระบุกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำขณะได้รับบาดเจ็บ

28 โครงสร้างส่วนที่ 2 External causes of injury(สาเหตุภายนอก)
Y Legal intervention Y Operations of war Y40-Y84 Complications of medical and surgical care Y85-Y89 Sequelae of external causes Y90-Y98 Supplementary factors รหัสในกลุ่มนี้ไม่ต้องเพิ่มรหัสระบุสถานที่เกิดเหตุ และรหัสระบุกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำขณะได้รับบาดเจ็บ

29 ตารางรหัสอุบัติเหตุจากการใช้ยานพาหนะ
2 ผู้บาดเจ็บ 1 9 10 6 11 7 3 4 5 8 1.คน/สัตว์ 7.รถไฟ 2.จักรยาน/รถถีบ 8.เกวียน/ยานพาหนะมีสัตว์ลากจูง 3.รถมอเตอร์ไซด์/สามล้อเครื่อง 9.วัตถุที่อยู่กับที่ 4.รถเก๋ง/ปิกอัพ 10.ไม่ได้เกิดจากการชนกัน 5.รถบรรทุก/รถบัส/รถโค้ช 11.อื่นๆหรือไม่ได้ระบุว่าเป็น อุบัติเหตุจากการขนส่ง 6.รถที่มีเครื่องยนต์ชนิดอื่นๆ

30 กฎของ ICD ถ้าอุบัติเหตุเกิดกับรถทุกชนิดให้ถือว่าเป็น traffic accident ยกเว้นรถชนิดพิเศษ ถ้าไม่ทราบว่าผู้บาดเจ็บเป็นผู้ใช้ยานพาหนะหรือไม่ แต่มีบันทึกว่าถูกบด ลาก ชน ทับ โดยยวดยาน ให้จัดผู้บาดเจ็บไว้ในกลุ่มคนเดินเท้า (pedestrian) ถ้าไม่มีบันทึกข้อมูลผู้บาดเจ็บ ให้จัดผู้บาดเจ็บไว้ในกลุ่มผู้ใช้ (occupant) หรือผู้ขับขี่ (rider)

31 กฎของ ICD ถ้าทราบว่าอุบัติเหตุจากการใช้ยานพาหนะเกิดจากอะไรชนกับอะไร แต่ไม่ทราบว่าผู้บาดเจ็บอยู่ในยานพาหนะใด ให้รหัสตามอุบัติเหตุที่เกิด ดังนี้ - ถ้าเกิดอุบัติเหตุบนผิวจราจรให้ใช้รหัส V87.- Traffic accident of specified type but victim’s mode of transport unknown หมายถึง อุบัติเหตุจราจรที่ระบุประเภทแต่ไม่ทราบชนิดการขนส่งที่ ผู้บาดเจ็บใช้ - ถ้าอุบัติเหตุที่เกิดไม่อยู่บนผิวจราจรให้ใช้รหัส V88.- Nontraffic accident of specified type but victim’s mode of transport unknown หมายถึง อุบัติเหตุที่ไม่ใช่อุบัติเหตุจราจรที่ระบุประเภทแต่ไม่ทราบชนิดการขนส่งที่ผู้บาดเจ็บใช้

32 โครงสร้างส่วนที่ 3 Table of drugs and chemicals
ตารางยาและสารเคมี ชื่อยา/สารเคมี ผลจากการรักษา เรียงจาก A-Z รหัส ไม่เจตนา เจตนา ไม่ทราบ A Z

33 ส่วนที่ 3 ตารางยาและสารเคมี
ตารางยาและสารเคมี เป็นเครื่องมือที่ใช้สำหรับลงรหัส กรณีผู้ป่วยได้รับพิษ จากยาหรือสารเคมี และกรณีได้รับผลข้างเคียงจากการใช้ยารักษาโรค โดยสามารถเลือกรหัสจากตารางยาและสารเคมี ในกรณีได้รับพิษจากอุบัติเหตุ ตั้งใจทำร้ายตัวเอง ไม่ทราบกลไก หรือ ผลข้างเคียงจากการใช้ยา

34 การให้รหัสกรณี Poisoning
การค้นหารหัสจากตารางยาและสารเคมี จะค้นจากหนังสือ ICD-10-TM for PCU เล่มที่ 2 ส่วนที่ 3 การเลือกใช้ตารางยา จะต้องเลือก 2 รหัสเสมอ โดยรหัสแรกที่เลือก คือรหัสในช่องแรก หรือช่องที่มีข้อความว่า Chapter XIX ส่วนรหัสที่ 2 ต้องเลือกรหัสที่เหลือทั้งหมดมาเพียงรหัสเดียว โดยให้พิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับยามาอย่างไร

35 Adverse effect in therapeutic use Intentional self-harm
กรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยกินเห็ดพิษเข้าไป เนื่องจากนำมาปรุงเป็นอาหาร เปิดหารหัสในตารางยาและสารเคมี จะได้รหัส T62.0 (ในช่อง Chapter XIX) คู่กับรหัส X49.- (ในช่อง Accidental) Substance Poisoning Adverse effect in therapeutic use Chapter XIX Accidental Intentional self-harm Undetemined intent Muscle-action durg NEC Muscle-tone depressant, central NEC - specified NEC Mushroom, noxious Mustard (emetic) - black - gas, not in war Mydriatic drug T48.2 T42.8 T62.0 T47.7 T59.9 T49.5 X44.- X41.- X49.- X47.- X64.- X61.- X69.- X67.- Y14.- Y11.- Y19.- Y17.- Y55.2 Y46.8 Y53.7 Y56.5 การเป็นพิษโดยอุบัติเหตุจากเคมีและสารพิษอื่นและที่ไม่ระบุรายละเอียด การเป็นพิษจากสารเคมีอื่นที่รับประทานเป็นอาหาร (ในรหัสบทที่ 19)

36 กรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยกินยาฆ่าหญ้า เพื่อฆ่าตัวตาย เปิดหารายการในตารางยาและสารเคมี
จะได้ รหัส T60.9 (ในช่อง Chapter XIX) คู่กับรหัส X68.- (ในช่อง Intentional self-harm) Substance Poisoning Adverse effect in therapeutic use Chapter XIX Accidental Intentional self-harm Undetemined intent Insect (sting), venomous Insecticide NEC - carbamate - mixed - organochlorine - organophosphorus T63.4 T60.9 T60.0 T60.1. X48.- X49.- X44.- X68.- X69.- X64.- Y18.- การเป็นพิษจากสารฆ่าศัตรูพืชและสัตว์ ไม่ระบุรายละเอียด (ในรหัสบทที่ 19) การตั้งใจทำร้ายตนเองด้วยพิษจากยาฆ่าศัตรูพืชและสัตว์

37 การให้รหัส กรณีผลข้างเคียงจากยา(Adverse effect of drug)
หมายถึงการได้รับยา ถูกชนิด ถูกขนาด ถูกวิธี *แต่มีอาการข้างเคียงหรืออาการไม่พึงประสงค์จากยา*

38 อาการข้างเคียงจากยาที่พบบ่อย
คลื่นไส้ ไอ ผื่นแพ้ต่างๆ ผิวหนังอักเสบ ลมพิษ คัน อาจมีอาการเล็กน้อยจนถึงมีภาวะช็อคได้

39 ตารางยาและสารเคมี Substance Poisoning Cloxacillin T36.0 X44.- X64.-
Adverse effect of therapeutic use Chapter XIX Accidental Intentional self-harm Undetermined intent Cloxacillin T36.0 X44.- X64.- Y14.- Y40.0 Paracetamol T39.1 X40.- X60.- Y10.- Y45.5 Erythromycin T36.3 Y40.3 Diuretic NEC T50.2 Y54.5 Drug NEC T50.9 Y57.9

40 รหัสAdverse effect of drugจะได้รหัส Y ของยาตัวนั้นๆ
ผลข้างเคียงจากยา ถูกขนาด ถูกวิธี ถูกชนิด ได้รหัส Y แต่ยังต้องการรหัสวินิจฉัยหลักอยู่ แล้วจะให้รหัสอะไร???

41 หาจากคำหลักของอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ( Nausea R11.9 ) ไอ ( Cough R05 )
ผื่นแพ้ต่างๆ(Drug eruption L27.0/L27.1) ผิวหนังอักเสบ ( Dermatitis L23.9) ลมพิษ ( Urticaria L50.9 ) เป็นรหัสวินิจฉัยหลักและให้รหัสYของยาเป็นสาเหตุภายนอก

42 มาตรฐานการให้รหัส ICD-10-TM for PCU
1.บริการส่งเสริมสุขภาพ (PDX เป็นZอย่างเดียวเท่านั้น) รหัสหมวด Z00-Z01 - ใช้กับผู้ที่มาตรวจแล้วไม่พบโรคหรือความผิดปกติใดๆ ตรวจแล้วปกติทุกอย่าง เช่น ตรวจร่างกายแล้วปกติ ให้รหัส Z ตรวจวัดความดันโลหิตแล้วปกติให้รหัส Z01.3 แต่ถ้าวัดแล้วพบ ความดันโลหิตสูงแต่ยังไม่ได้วินิจฉัยว่าเป็นความดันโลหิตสูงให้รหัสR03.0เป็นต้น - การตรวจPap smear ประจำปี ผลปกติให้รหัสZ01.4 แต่ถ้าผู้ป่วยปวดท้องน้อยเราตรวจPap smearให้ จะให้รหัสR10.4 42

43 มาตรฐานการให้รหัส ICD-10-TM for PCU
รหัสการฝากครรภ์ Z34.- กรณีครรภ์ปกติ Z34.0 ฝากครรภ์แรก Z34.8ฝากครรภ์อื่นๆปกติ Z35.-กรณีครรภ์มีความเสี่ยง Z35.5 การฝากครรภ์ที่มารดาตั้งครรภ์แรกอายุ 35ปีขึ้นไป(Supervision of primigravida) Z35.6 การฝากครรภ์ที่มารดาอายุน้อยกว่า17ปี ( Very young primigravida) Z35.8 การตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงอื่นๆ

44 มาตรฐานการให้รหัส ICD-10-TM for PCU
รหัสการวางแผนครอบครัว Z30.0 วางแผนครอบครัวครั้งแรก/จ่ายยาคุมครั้งแรก Z30.1ใส่ห่วงคุมกำเนิด(ครั้งที่เท่าไหร่ก็ได้) Z30.5นัดตรวจห่วงคุมกำเนิด Z30.4รับยาคุมครั้งต่อๆไป 44

45 มาตรฐานการให้รหัส ICD-10-TM for PCU
2. บริการบำบัดรักษาโรคหรือความเจ็บป่วย 2.1 PDXเป็น A-T เท่านั้น 2.2 ให้รหัสโรคที่ทำให้เกิดอาการสำคัญเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก 2.3 ให้รหัสโรคที่เหลือทั้งหมดเป็นรหัสโรคอื่น โดยไม่จำกัดจำนวนรหัส 2.4 ไม่ต้องให้รหัสบริการอื่นๆที่ต้องให้กับผู้มารับบริการนั้นอยู่แล้ว เช่น ไม่ต้องให้ รหัสการตรวจร่างกาย ไม่ต้องให้รหัสว่ามีการจ่ายยา ไม่ต้องให้รหัสการให้คำแนะนำต่างๆ 2.5 ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษาไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพื่อการชันสูตร 45

46 มาตรฐานการให้รหัส ICD-10-TM for PCU
3.บริการหลังการรักษาหรือนัดหมายล่วงหน้า เช่นนัดมาดูอาการ คลินิกโรคเรื้อรัง มีได้ทั้งรหัสโรคและรหัสZ -นัดมาดูอาการแล้วอาการคงเดิมไม่เปลี่ยนแปลง ให้รหัสโรคเดิม -อาการทุเลาลงแต่ยังไม่หาย ใช้Z54.- -อาการหายสนิท ใช้Z09.- 46

47 มาตรฐานการให้รหัส ICD-10-TM for PCU
4.บริการอื่นๆ(ไม่สามารถจัดเข้า1-3ได้) เช่น ขอใบส่งตัว ให้รหัสโรคที่ผู้ป่วยเป็น ไม่จำเป็นต้องตามด้วยZ75.3 แล้ว แต่ถ้าต้องการใช้เพื่อเก็บสถิติก็สามารถใส่เพิ่มได้ 47

48 ตัวอย่าง หญิงอายุ ๖๐ ปี มาด้วยอาการปวดศีรษะ ตรวจพบว่ามีไข้ วินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัด ใหญ่จ่ายยาให้ กรณีมารับการบำบัดรักษาโรค วินิจฉัยได้ ให้รหัส J11.1 เป็นโรคหลัก รหัสอาการ ปวดศีรษะไม่ต้องบันทึก 48

49 ตัวอย่าง หญิงอายุ ๖๐ ปี มาด้วยอาการปวดศีรษะ ตรวจพบว่ามีไข้ วินิจฉัยว่าเป็นไข้หวัด ใหญ่จ่ายยาให้ กรณีมารับการบำบัดรักษาโรค วินิจฉัยได้ ให้รหัส J11.1 เป็นโรคหลัก รหัสอาการ ปวดศีรษะไม่ต้องบันทึก 49

50 ตัวอย่าง ชายอายุ ๖๐ ปี มาด้วยอาการปวดศีรษะ มีโรค ประจำตัวเบาหวาน ไม่ได้วินิจฉัยว่าปวดศีรษะจาก โรคใด จ่ายยา กรณีมารับการบำบัดรักษาโรค ไม่ได้วินิจฉัย ให้รหัส อาการเป็นรหัสหลัก R51.0 รหัส E14.9 เป็นโรค อื่น 50

51 มาตรฐานการบันทึกข้อมูลผู้มารับบริการ

52 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล คำวินิจฉัย การให้รหัส
ไม่มีรหัสใดใน ICD-10-TM for PCU ที่ห้ามรพ.สต.วินิจฉัย กรณีนำยาฉีดจากรพ. โดยมีคำสั่งจากแพทย์ ให้วินิจฉัยโรคที่คนไข้เป็น กรณีคนไข้มาขอยาโดยไม่มีอาการ ให้วินิจฉัย Z76.8ระบุว่าคนไข้ขอยา โดยไม่เจ็บป่วย กรณี refer ให้ระบุโรค หรืออาการของผู้ป่วย

53 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล คำวินิจฉัย การให้รหัส
ในระดับรพ.สต. สามารถลงลำดับสำคัญของโรคได้แค่3ลำดับ หากให้รหัส S และ T ต้องมีรหัสสาเหตุภายนอกที่ทำให้เกิดบาดแผลด้วยเสมอ คือ V ,W ,X ,Y ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษาเท่านั้น

54 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล คำวินิจฉัย การให้รหัส
หากผู้ป่วยเป็นหญิงตั้งครรภ์ หรือระยะหลังคลอด (ระยะ 6 สัปดาห์หลังคลอด) ให้รหัสโรคเป็นรหัส O ตามด้วยรหัสโรคที่เป็น ต้องมีชื่อโรค ชนิดของโรคและตำแหน่งที่เป็นโรคโดยชัดเจน ไม่เป็นอักษรย่อ กรณีที่ไม่ใช่การให้บริการรักษาโรค ให้ระบุรายละเอียดการบริการ ห้ามเขียน ICD10 แทนคำวินิจฉัย ห้ามใช้คำบรรยายรหัส ICD10 แทนคำวินิจฉัย ห้ามเว้นว่าง หรือไม่เขียนคำวินิจฉัย

55 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่ 1 (ส่งเสริม)
เนื่องจากผู้มารับบริการกลุ่มนี้ จะไม่มีอาการเจ็บป่วยใดๆ ผู้บันทึกข้อมูลจะต้องระบุลักษณะการบริการที่เกิดขึ้นเป็นหลัก ดังแนวทางต่อไปนี้ 1.เริ่มโดยบันทึกการบริการหลัก 2.ระบุรายละเอียดของบริการหลัก 3.ระบุเหตุผลที่ให้บริการหลัก

56 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่2 (รักษา)
มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่2 (รักษา) 1.เริ่มโดยบันทึกอาการสำคัญและระยะเวลาที่เกิดอาการนั้น 2.หากเป็นผู้ป่วยที่บาดเจ็บ ให้ระบุประวัติการได้รับบาดเจ็บโดยละเอียด 3.หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรัง ให้บันทึกโรคเหล่านั้นจนครบทุกโรค 4.บันทึกผลการตรวจร่างกายทั้งหมดที่ได้ตรวจไว้

57 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่3 (ติดตาม)
มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่3 (ติดตาม) 1.บันทึกบริการหลังการรักษาเป็นหลัก 2.หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรัง ให้บันทึกโรคเหล่านั้นจนครบทุกโรค 3.บันทึกผลการตรวจร่างกายทั้งหมดที่ได้ตรวจไว้ 4.ประเมินผลการตรวจติดตามหลังการรักษา 5.บันทึกหัตถการเพื่อการบำบัดรักษาโรคทั้งหมดที่เกิดขึ้น 6.บันทึกชื่อยา จำนวนยา และวิธีการใช้ยาทั้งหมดที่ผู้ป่วยได้รับ

58 มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่4 (อื่นๆ)
มาตรฐานการบันทึกข้อมูล ส่วนที่4 (อื่นๆ) ถ้าผู้มารับบริการกลุ่มนี้ เป็นผู้ป่วยที่ส่งต่อไปรักษาที่อื่น เช่น ต้องส่งต่อไปเพราะคิดว่าเป็นโรคที่ต้องผ่าตัด หรือผู้ป่วยมาขอใบส่งตัวไปรักษาต่อที่อื่น ผู้บันทึกข้อมูลจะต้องระบุโรคที่ส่งต่อเป็นหลัก แต่ถ้าเป็นกรณีอื่นๆให้บันทึกบริการที่ผู้มารับบริการร้องขอเป็นหลัก

59 การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลผู้ป่วยนอก
การตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยนอก หมายถึงการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกข้อมูลผู้มารับบริการที่สถานพยาบาล โดยเมื่อสิ้นสุดการบริการแล้ว สามารถกลับออกไปได้ไม่ต้องรับไว้นอนในสถานพยาบาลนั้นๆ ผู้ป่วยนอก ในที่นี้ครอบคลุมทั้งผู้ที่มารับบริการบำบัดรักษาความเจ็บป่วย และผู้ที่ไม่เจ็บป่วย

60 การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลผู้ป่วยนอก
การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลการให้บริการ วันเวลาที่มารับบริการ (0-1) อาการสำคัญ(0-1) ประวัติการเจ็บป่วย(0-3) ผลการตรวจร่างกาย และผลการตรวจชันสูตร (0-4) คำวินิจฉัยโรค (0-4) การรักษา (0-3)

61 การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลผู้ป่วยนอก
การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลการให้รหัส ICD การตรวจสอบคุณภาพรหัสโรคหลัก ให้รหัสโรคหลักถูกต้อง :Y ให้รหัสโรคผิดพลาด :A มีรหัสโรคหลักทั้งๆที่ไม่มีคำวินิจฉัยในบันทึก :B ให้รหัสโรคหลักด้อยคุณภาพ :C ให้รหัสโรคหลักไม่ครบทุกตำแหน่ง :D ใช้สาเหตุภายนอก (V,W,X,Y)เป็นโรคหลักหรือไม่ :E รหัสโรคหลักมีตัวเลขมากเกินไป :F

62 การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลผู้ป่วยนอก
การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลการให้รหัส ICD การตรวจสอบคุณภาพรหัสโรคอื่นๆ และสาเหตุภายนอก ให้รหัสโรคถูกต้อง :Y ให้รหัสโรคผิดพลาด :A มีรหัสโรคหลักทั้งๆที่ไม่มีคำวินิจฉัยในบันทึก :B ให้รหัสโรคหลักด้อยคุณภาพ :C ให้รหัสโรคหลักไม่ครบทุกตำแหน่ง :D รหัสโรคหลักมีตัวเลขมากเกินไป :F ควรมีรหัสแต่ไม่ปรากฏในข้อมูลที่ตรวจสอบ :G ไม่ควรมีรหัสนี้ แต่มีในข้อมูลที่ตรวจสอบ :H

63 การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลผู้ป่วยนอก
การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลการให้รหัส ICD การตรวจสอบคุณภาพรหัสหัตถการ ให้รหัสหัตถการถูกต้อง :Y ให้รหัสหัตถการผิดพลาด :A มีรหัสหัตถการทั้งๆที่ไม่มีการทำหัตถการในบันทึก :B ให้รหัสมีตัวเลขไม่ครบทุกตำแหน่ง :D รหัสมีตัวเลขมากเกินไป :F ควรมีรหัสแต่ไม่ปรากฏในข้อมูลที่ตรวจสอบ :G ไม่ควรมีรหัสนี้ แต่มีในข้อมูลที่ตรวจสอบ :H

64 การตรวจสอบคุณภาพข้อมูลตามกฏเกณฑ์ของ ICD
1.A1 : ICD10 สำหรับผู้ชายเท่านั้น 2.A2 : ICD10 สำหรับผู้หญิงเท่านั้น 3.B1 : ให้รหัสหมวด A-T เป็นโรคหลัก ต้องไม่มี Z ร่วมด้วย ยกเว้น Z11.0-Z13.9 4.B2 : ห้ามให้รหัส V, W, X, Y เป็นรหัสโรคหลัก 5.B3 : ให้รหัสหมวด S และ T จะต้องให้รหัสสาเหตุ V, W, X, Y ด้วยเสมอ 6.B4 : ผู้มารับวัคซีน ไม่ต้องใส่รหัสตรวจร่างกายการตรวจสุขภาพ 7.B5 : การฉีดยา พ่นยา เหน็บยา และการบริหารยาเข้าสู่ร่างกายแบบต่างๆ ไม่ต้องให้รหัส ( , , ) 8.B6 : Z76.8 ใช้กับผู้ป่วยที่มาขอรับยาหรือรับอุปกรณ์โดยไม่เป็นเหตุ ห้ามใช้ร่วมกับรหัสอื่น 9.B7 : O80.0-O84.9 เป็นโรคหลัก ต้องไม่มีรหัส O อื่นร่วมอยู่ในการรักษาครั้งนั้น 10.B8 : ห้ามใช้รหัส T31.0-T31.9 ซึ่งเป็นรหัสบอกเปอร์เซ็นต์การเกิดแผลไหม้เป็นรหัสโรคหลัก 11.B9 : การให้รหัส V00-Y34 ต้องให้รหัสรวม 5 ตัวอักษรเสมอ 12.B10 : การให้รหัส Z47.0-Z47.9 และ Z48.0-Z48.9 ต้องไม่ใช้ร่วมกับรหัสกลุ่ม S หรือ T ในการรักษาครั้งนั้น 13. C1 : รหัส ICD ที่เป็นรหัสแสดงความด้อยคุณภาพของสถานพยาบาล (J06.9, D22.9, L02.9, L03.9, T07, T14.0-T14.9 Z34.9