Clinical Foot Evaluation การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

งานนำเสนอเรื่อง: "Clinical Foot Evaluation การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Clinical Foot Evaluation การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ กลุ่มงานอายุรกรรม ร.พ. มหาราชนครราชสีมา

2 หัวข้อ ปํญหาเรื่องเท้าในเบาหวาน การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน
Manual foot examination Sensibility testing Plantar pressure evaluation Vascular screening การดูแลเท้าด้วยตนเอง

3 ปัญหาเรื่องเท้าในผู้เป็นเบาหวาน
ความชุกของการเกิดแผลที่เท้าจากโรคเบาหวาน พบร้อยละ 2-10 ในผู้เป็นโรคเบาหวาน ผู้ป่วยเบาหวาน 1 ใน 6 ราย จะเคยมีแผลเบาหวานอย่างน้อยหนึ่งครั้ง

4 เบาหวานเป็นสาเหตุของ non-traumatic lower extremity amputation ที่พบบ่อยที่สุด
40-70% ของ lower extremity amputations ทั้งหมดสัมพันธ์กับโรคเบาหวาน

5 ปัญหาเรื่องเท้าในผู้เป็นเบาหวาน
การดูแลเท้าผู้ป่วยเบาหวานที่เหมาะสม สามารถลดอัตราการ amputation ได้ประมาณ % การตรวจประเมินเท้าในผู้ป่วยเบาหวานอาจทำได้ไม่เพียงพอ ถ้าปฏิบัติในขณะที่พบแพทย์ที่ OPD หรือ ขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล Wylie-Rosset et al. Arch Fam Med 1995. Edelson et al. Arch Intern Med 1996.

6 Diabetes Registry Project 2003

7 Diabetes Registry Project 2003
institute number Chulalongkorn 1,110 Ramathibodi 843 Siriraj 621 Vajira 997 Phra Mongkutklao 956 Theptarin 964 Rajavidhi 1,412 Chiangmai 675 Khonkaen 250 Songkhla 525 Nakhon Ratchasima 1,066 N = 9,419

8 Results F = 65.9% M= 34.1% Mean age 59.4 ± 13.5 years
Mean duration 10 ± 7.6 years F = 65.9% M= 34.1% Type % Uncertain 0.4% Other 0.5% Type % N= 9,419 6 cases of MODY

9 Vascular Complications
CVA 4.4% Revascularization 2.3% IHD 8.1% 1.6 % Absence of PP Amputation 3.9 % Foot ulcer 5.9% Legal blindness 1.5% Cataract 42.8% 30.7% Retinopathy Renal replacement 0.3% 43.9% Nephropathy 5 10 15 20 25 30 35 40

10 World Diabetes Day 2005 Put Feet First Prevent Amputations

11 ปัจจัยเสี่ยงของ Lower Limb Amputation ในโรคเบาหวาน
Peripheral Neuropathy protective sensation ลดลง Arterial Insufficiency หลอดเลือดแดงที่ขาตีบตัน Foot deformity and callus: เท้าผิดรูป ตาปลา Inadequate Footwear รองเท้าไม่เหมาะสม Lower Limb Amputation /Foot ulcer การเคลื่อนไหว ข้อต่อที่ติดขัด ระดับน้ำตาลในเลือดสูง แผลหายช้า Autonomic Neuropathy, การหลั่งเหงื่อลดลง เท้าแตกและแห้ง ประวัติเคยมี Foot Ulcer Lower Limb Amputation สายตาผิดปกติ

12 Peripheral Sensory Neuropathy
เริ่มต้นที่เท้า เป็นตำแหน่งแรก !! เป็นสาเหตุหลักของการเกิดแผลที่เท้า 45-60% ของแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวานเป็น neuropathic ulcer ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง การสูบบุหรี่

13 Neuropathic Foot Sensory neuropathy
Altered sensation – painless/painful Autonomic neuropathy Dry, warm skin Fat pad atrophy Motor neuropathy Intrinsic muscle wasting Foot deformities – Hammer toes, Charcot’s foot, Prominent metatarsal head

14

15 Prominent Metatarsal Head

16 Charcot Foot

17 Peripheral Arterial Disease, PAD
หลอดเลือดส่วนปลายที่ขา ตีบตัน มีผลต่อการหายของแผลที่เท้า ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ระดับความดันโลหิตสูง ระดับไขมันในเลือดสูง สูบบุหรี่ Sedentary lifestyle อายุมากขึ้น

18 Ischemic Foot Intermittent claudication
Thin, fragile skin, absent hair Toenails thickened Blue, cold feet and toes Diminished or absent pulses Prolonged capillary filling time

19 Insensate, deformed and dry feet
Poor diabetes control Polyneuropathy Vascular occlusion Insensate, deformed and dry feet Foot ulcer Infection Amputation

20 DM foot & Amputation Interesting stat!! 84% from ulceration
55% from gangrene 81% from initial minor trauma 81% from faulty wound healing 36% ill-fitting shoes as a precipitating factor

21 การป้องกันการเกิดปัญหาเท้าเบาหวาน
ผู้เป็นเบาหวานจำเป็นต้องได้รับ การประเมินเท้าโดยละเอียด อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดปัญหาที่เท้า ปัจจัยที่สำคัญ คือ Good sensation Good circulation Standard of medical care ADA 2012

22 การตรวจประเมินเท้าเบาหวาน
ประเมินจาก การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจวิธีเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยความผิดปกติ

23 การซักประวัติทั่วไป ประวัติเกี่ยวกับเบาหวาน : การรักษาเบาหวาน และภาวะแทรกซ้อน Microvascular complications: retinopathy, nephropathy, neuropathy Macrovascular complications: IHD, CVA ภาวะอื่น ๆ : HT, Dyslipidemia สถานที่ที่ผู้ป่วยรับการรักษา ประวัติส่วนตัว : การดื่มเหล้า การสูบบุหรี่ ยาที่ใช้เป็นประจำ ประวัติที่เคยรับการรักษาในโรงพยาบาล และการผ่าตัด

24 การซักประวัติที่เกี่ยวกับเท้าเบาหวาน
กิจกรรม การงานประจำวัน รองเท้าที่ใช้ประจำ ประวัติตาปลา ประวัติเท้าผิดรูป ประวัติการติดเชื้อที่เท้า และการผ่าตัด อาการเท้าชา ปวดเท้า อาการปวดน่องจากหลอดเลือด (Claudication หรือ Rest pain)

25 ความเสี่ยงของการเกิดแผลที่เท้า และการถูกตัดเท้า
ระยะเวลาเป็นเบาหวานนานกว่า 10 ปี ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ปัญหาภาวะแทรกซ้อนระบบหัวใจและหลอดเลือด ทางตา และไต การมีอาการเท้าชาจาก Peripheral neuropathy การมีเท้าบวมแดง หรือมีเลือดออกใต้ตาปลา (Evidence of increased pressure) มีปัญหาหลอดเลือดที่เท้า (Peripheral vascular disease) มีประวัติเคยเป็นแผลที่เท้าหรือเคยโดนตัดเท้า (Amputation) มีปัญหาเล็บที่รุนแรง (Severe nail pathology) Standard of medical care ADA 2012

26 การซักประวัติที่เกี่ยวกับแผลที่เท้าเบาหวาน
ตำแหน่งที่เกิดแผล ระยะเวลาที่เกิดแผล สาเหตุการเกิดแผล การบาดเจ็บ การเป็นซ้ำของแผล การติดเชื้อของแผล การรับการรักษาในโรงพยาบาล การดูแลรักษาแผล การหายของแผล ประวัติเคยบาดเจ็บที่เท้า และ การผ่าตัด

27 การตรวจประเมินเท้าเบาหวาน
ประเมินความสามารถในการดูแลเท้าด้วยตนเอง ปัญหาทางสายตา สามารถเอื้อมถึงเท้า โดยเฉพาะฝ่าเท้า และซอกนิ้ว

28 การตรวจประเมินเท้าเบาหวาน
การตรวจประเมินเท้าประจำปี ประกอบด้วย Foot structure and biomechanics Skin integrity Assessment of protective sensation Plantar pressure evaluation Vascular status Standard of medical care ADA 2012

29 การตรวจประเมิน: Foot structure & skin integrity
การดู สภาพผิวหนัง สี รูปลักษณะ อุณหภูมิเท้า ความแห้งของผิวหนัง ตาปลา (Callus : abnormal pressure, discoloration/subcallus hemorrhage) Fissures (especially posterior heels) ลักษณะของเล็บ ลักษณะของขนที่เท้า ขนที่ขา การมีแผล (Ulceration), เนื้อตาย (Gangrene), และ การติดเชื้อ (Infection) ซอกระหว่างนิ้ว (Interdigital lesions) เชื้อราที่เท้า (Tinea pedis) รอยลักษณะผิวหนังจากโรคเบาหวาน

30 การตรวจประเมิน: Musculoskeletal system
รูปร่างเท้าที่ผิดปกติ หรือ ปุ่มกระดูกทีผิดปกติ (Structural deformities or bony prominences) Hammer toe, bunion Flat or high-arched feet Charcot deformities Post-surgical deformities (amputation) ประวัติเคยโดนถูกตัดเท้า (Prior amputation)

31

32

33 การตรวจประเมินเล็บเท้า
ตรวจเล็บเท้า : สี ลักษณะรูปร่าง และ เชื้อรา

34 การตรวจประเมิน: รองเท้า
ลักษณะรองเท้า หุ้มส้น สวมใส่พอดี ไม่คับ ไม่หลวมจนเกินไป รองเท้าหน้ากว้าง สิ่งแปลกปลอมในรองเท้า ถุงเท้า และตะเค็บ Insoles, orthoses

35 การตรวจประเมิน: Neurological Examination
Light pressure: Semmes-Weinstein grams Monofilament Light touch: cotton wool Vibration perception: Tuning fork 128 cps, measurement of vibration perception threshold Pain: pinprick sensation Temperature perception: hot and cold Deep tendon reflexes: Patella, Achilles tendon

36 Sensibility Testing Indication for DM Foot Screening = Identify loss of protective sensation

37 Semmes-Weinstein Monofilament Testing
Target force = 10 g. Capacity to perceive protective sensation/pain Applications Multiple sites Shielded vision Apply constant pressure Standard of medical care ADA 2012

38 Methods Appropriate prerequisites Cognitive ability
Sincerity of effort Absence of hyper-irritability Environment Quiet and distraction-free Proper room temperature

39

40 Impaired light touch : any points
Monofilament Testing Impaired light touch : any points = loss of protective sensation NOT early impaired sensation

41 Reliability and Validity
The filaments are a controlled, objective, reproducible force stimulus available for use in clinical testing of peripheral nerve function. Accept inter-rater reliability.

42 Disadvantages Nylon filament may deliver a different pressure if configurations change. Filaments should be checked periodically. Make sure that the perpendicular length is 38 mm.

43 Plantar Pressure Evaluation
Foot Pressure Graph Podoscope Foot Scan

44 Foot Pressure Graph: Harris Mat

45 Foot Pressure Graph: Harris Mat
Possible information received Foot type Arch definition Excessive pressure areas*** Leg length discrepancy Change in weight distribution: static/dynamic Anatomical change: static/dynamic

46 Podoscope

47 Foot Scan

48 การตรวจประเมิน: Vascular status
การดูสีของขา และเท้า : cyanosis, erythema ลักษณะของผิวหนัง : atrophy, thin, smooth skin ลักษณะของขน และเล็บ : absence of hair growth, onychodystrophy การบวม (edema) เปรียบเทียบอุณหภูมิของขาและเท้าสองข้าง (ipsilateral and contralateral extremity) การคลำชีพจรที่ขา และเท้า : Dorsalis pedis, Posterior tibial Common femoral, Popliteal pulse

49

50 Dorsalis pedis pulse

51 Posterior tibialis pulse

52 Noninvasive Vascular Screening
Ankle-Brachial Index Toe-Brachial/Ankle Index Pulse Wave Velocity Waveform Analysis Transcutaneous Po2

53 Noninvasive Vascular Screening
ประเมินเพื่อเป็นข้อมูล ได้แก่ ตำแหน่ง และความรุนแรงของการอุดตัน เป็นข้อมูลสำหรับการทำ Angiography เป็นข้อมูลพื้นฐานในการติดตามความผิดปกติ แนะนำให้ตรวจประเมินประจำปี และตรวจติดตามในผู้ป่วยที่มี ประวัติการเกิด Claudication มีลักษณะของ Critical limb ischemia: ulcer, skin changes, gangrene คลำชีพจรที่เท้าเบา ผิดปกติ ตรวจพบมี Femoral bruits

54 Ankle-Brachial Index (ABI)

55 Ankle-Brachial Index (ABI)
Noninvasive evaluation for peripheral arterial disease (PAD) to determine arterial stenosis. 95% sensitivity and almost 100% specific. The ratio of systolic blood pressure of ankle to brachial. ABI = ankle systolic BP brachial systolic BP American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

56 Ankle-Brachial Index (ABI)
ผู้ป่วย DM ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ถ้าปกติให้ติดตามทุก 5 ปี ผู้ป่วย DM ที่มีอายุมากกว่า 50 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด PAD เช่น สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เป็นเบาหวานมานานกว่า 10 ปี ผู้ที่มีอาการของ PAD เช่น leg pain, claudication, diminished foot pulse, ischemic foot ulcer American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

57 Ankle-Brachial Index (ABI)
Diagnostic criteria for interpretation Normal Mild obstruction 0.40 – Moderate obstruction < Severe obstruction > Poorly compressible American Diabetes Association Position Statement, Diabetes Care, Dec 2003

58 Ankle-Brachial Index (ABI)
Follow up ABI >0.9 : every 2-3 years : every 3-4 months < 0.5 : refer to vascular specialist If still present, refer for special vascular assessment

59

60 การตรวจประเมิน Diabetic Foot Ulcer
สาเหตุของการเกิดแผล : Ischemic, Neuropathic, Infection / Osteomyelitis ตำแหน่งของแผล ขนาดและความลึกของแผล (by sterile blunt metallic probe) ขอบและฐานของแผล กลิ่นจากแผล

61 Neuropathic Ulcer Painless Occurs over bony prominences
Under metatarsal heads Under big toe Tip of toes Dorsum of interphalangeal joints Heel Surrounded by callus

62 Ischemic Ulcer Painful
Situated on the edge of the foot or toes due to poor circulation Purple or black in appearance due to poor blood supply Not surrounded by callus

63 Wagner Classification: Diabetic Foot Ulcers
Grade 0: No ulcer in a high risk foot. Grade 1: Superficial ulcer involving the full skin thickness but not underlying tissues. Grade 2: Deep ulcer, penetrating down to ligaments and muscle, but no bone involvement or abscess formation. Grade 3: Deep ulcer with cellulitis or abscess formation, often with osteomyelitis. Grade 4: Localized gangrene. Grade 5: Extensive gangrene involving the whole foot

64 The University of Texas Diabetic Foot Classification System:
Stage Grade 1 2 3 A Pre-or post-ulcerative lesion completely epithelialized Superficial wound not involving tendon, capsule, or bone Wound Penetrating to tendon or Capsule penetrating to bone or joint B With infection C With ischemia D and ischemia

65 Risk of ulcer development Frequency of foot evaluation
Findings Risk of ulcer development Frequency of foot evaluation Normal foot Annually Sensory neuropathy 1.7-fold Every 3-4months Sensory neuropathy/ deformities/ vascular insufficiency 12.1-fold Every 2-3months Sensory neuropathy/ previous foot ulcer/amputation 36.4-fold Every 1-2months

66 Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ดี ควบคุมระดับความดันโลหิตและ ระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม หยุดสูบบุหรี่

67 Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
รักษาเท้าให้แห้งสะอาดอยู่เสมอ ตรวจดูเท้าตนเองทุกวัน ถ้ามีปัญหาให้รีบปรึกษาแพทย์ทันที ทาโลชั่นที่เท้าเพื่อให้ความชุ่มชื้น ยกเว้นที่ง่ามนิ้ว ถ้าจำเป็นต้องแช่เท้าในน้ำ ให้ใช้มือหรือข้อศอกทดสอบอุณหภูมิ ของน้ำก่อน

68 Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
ให้สวมถุงเท้าเสมอในเวลากลางวัน และ เปลี่ยนถุงเท้าทุกวัน ให้สวมถุงเท้าหากเท้าเย็นในเวลากลางคืน ไม่ควรใช้กระเป๋าน้ำร้อนวางบนเท้า เลือกรองเท้าให้เหมาะสม ไม่แน่นคับ หรือหลวมเกินไป ตรวจดูรองเท้า ทั้งภายนอกและภายใน ก่อนการสวมใส่เสมอ

69 Daily Foot Care: การดูแลเท้าด้วยตนเอง
ติดตามการรักษาอย่างสม่ำเสมอ ปรึกษาแพทย์ทันที เมื่อมีปัญหาใด ๆ

70 สิ่งที่ไม่ควรกระทำ... การสูบบุหรี่
การปล่อยให้เท้าเปียก โดยไม่เช็ดให้แห้ง ตัดเล็บจนลึก และสั้นจนเกินไป การขูดตาปลา หรือใช้สารเคมีเพื่อลอกตาปลาด้วยตนเอง การเดินเท้าเปล่า ไม่ใส่รองเท้า การเดินบนพื้นที่ร้อน การใส่รองเท้าคีบ

71 บทสรุป ปัญหาเรื่องเท้าเบาหวานเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ ถ้าได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม ตรวจประเมินเท้าเบาหวานอย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง เพื่อประเมินหาความผิดปกติที่เท้าและเล็บ (manual foot examination) ความผิดปกติทางระบบประสาท (sensibility testing) และ ความผิดปกติของหลอดเลือด (vascular screening) การดูแลเท้าด้วยตนเองเป็นสิ่งที่ควรทำเป็นประจำทุกวัน

72 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION.