Ovarian tumor, morbid obesity Case Conference A 51 year-old woman with Ovarian tumor, morbid obesity

Identification data Admission date Chief complaint มารับการผ่าตัดก้อนในช่องท้อง (R/O CA Ovary)

Present illness 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านขวา ปวดบีบ ๆ เล็กน้อย มีอาการอาเจียน พออาเจียนแล้ว อาการปวดจะดีขึ้น มักจะปวดเวลากลางคืน เข้าใจว่าเป็นโรคกระเพาะอาหาร จึงทานยาโรคกระเพาะ ซื้อมาเองแต่ไม่ดีขึ้นจึงไปพบแพทย์ที่ รพ.ชุมชน แพทย์ให้ยาฆ่าเขื้อและยาแก้ปวดมารับประทาน อาการไม่ดีขึ้น เคยคลำพบก้อนด้วยตนเองใต้สะดือ นานมาแล้ว (< 1 ปี) ไม่เจ็บ ไม่ปวด ขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะได้ตามปกติ ไม่อืดแน่นท้อง ไม่มีไข้ น้ำหนักไม่เปลี่ยนแปลง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล (28 มีนาคม 2548) รู้สึกปวดท้องมากขึ้น มีอาการอาเจียนมากตลอดทั้งวัน ไม่มีไข้เป็นเวลากลางวัน ปวดท้องมากจนนอนไม่ได้ ต้องนั่งตลอดเวลา ทานอาหารไม่ได้ ขับถ่ายปัสสาวะ อุจจาระได้ปกติ ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเอกชน U/S พบถุงน้ำขนาด 14 cm. lower midline จึงมารักษาต่อที่โรงพยาบาลนครพิงค์ พบ well - circumscribed cystic mass at right lower abdomen 11*13*14 cm. จึง refer มา R/O CA Ovary และที่มหาราชนครเชียงใหม่ แพทย์นัดผ่าตัด complete staging

Past illness: อายุ 17 ปี ผ่าตัดต่อเอ็น right knee Hypertension : Poorly controlled on ยา HCTZ (50) 1/2 tab oral OD,PC on Atenolol (100) 1*1 oral (Consult MED BP<170/100 ผ่าตัดได้)

Family history: ย่าของผู้ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก

Physical examination: Temperature 36.9 C Pulse rate 72 /min Respiratory rate 18 /min Blood pressure 140/80 mm.Hg. Height 146 cm. Weight 93 kg. General appearance : WNL HEENT : WNL Lung : WNL Heart : WNL Abdomen : Soft, no scar, active bowel, no gaurding, no rigidity, no tenderness, liver and spleen are not palpable mass ~ 10 cm. lower midline, no tenderness, cystic consistency, smooth surface, not fixed Provisional diagnosis: Ovarian tumor

Investigation CBC Urine exam Hb 12.2 gm% Hct 38.9 % Platelets 538,000 per cu.mm. Wbc 9,200 per cu.mm. Urine exam Sp.gr 1.025 pH 5.0 Sugar negative albumin negative Acetone negative RBC 0-1 WBC 3-5 Epi 4-8

Electrolytes Renal function Liver Function CXR,EKG WNL Na 143 mEq/L K 3.7 mEq/L Cl 99 mEq/L CO2 26 mEq/L FBS 99 mg% Renal function BUN 13.4 mg% Cr 0.8 mg% CrCl ml/min Liver Function Chol 241 TP 8.3 A/G 4.4/4.1 SGOT/SGPT 36/39 ALP 79 TB/DB 0.62/0.17 CXR,EKG WNL

Problem list

Plan : ****ชื่อ Operation

ANESTHESIA ??

Pre-anesthetic period Evaluation Preparation Premedication

ส่วนสูง 146 cm และน้ำหนัก 93 kg Vital sign :PR 72 BP 140/80 Air way assessment Mallampati class I Thyro-mental distant = 4FB ฟันปลอมบน 4 ซี่กลาง โยก 1 ซี่ด้านขวา ฟันล่างโยก 3 ซี่ขวา

Premedication Ranitidine (150) 1x1 Oral at 18.00 น. And 06.00 น. Metoclopamide Atenolol (100) 1x1 Oral at 18.00 น. And 08.00 น.

Intra-operative management

Anesthetis plan GA CCT no. 7.5 , Frova, Fiberoptic endoscope with stylet Thiopental, Suxamethonium, Panculonium?, Atracurium, Fentanyl N2O:O2:Isofurane

MONITORING PULSE OXIMETRY NIBP EKG URINE OUTPUT TEMPERATURE

(Regular 7.0 size, 20 cm depth) ผู้ป่วยรายนี้ใช้ General Anesthesia Preoxygenation 5 นาที แบบ tidal volumn breathing Thiopenthal 350+100 mg IV ventilation Suxamethasone 100+50 mg IV ventilation 1 min Intubation (Regular 7.0 size, 20 cm depth)

maintenance N2O : O2 : Isoflurane = 4 : 2 : 1 Tracrium 30 mg IV Fentanyl 100 mg IV

สรุป ใช้ 1. Thiopental 450 mg. IV 2. Suxamethonium 150 mg. IV 3. Atracurium 105 IV 4. Fentanyl 170 IV 5. Ephedrine 6 mg. 6. Atropine 0.6 mg.

7. Fluid 5% D/S/2 600 cc. absorb 100 LRS 3,000 cc. 2,500 2,600 cc. 8. Monitoring : pulse oximetry – NIBP, EKG, SpO2 nerve stimulator urine ออก 170 cc. blood loss 400 cc.

POSITION Supine position

IV Fluid management 1 hr = 76+304+360 = 740 2 hr = 76+152+360 = 588 EABL = = 604

Post Anesthetic Care

Admission procedure vital sign physiologic monitor report Post anestheeic recovery score Routine therapy vital sign ทุก 5 นาทีใน15 นาทีแรก หลังจากนั้น record ทุกๆ15 นาที Oxygen therapy warming

pain manage - systemic opioids - regional anesthetic technique - nonopioids analgesic - nonphamacologic methods n/v Check the level of sensation

จำหน่ายออกจาก PACU Discharge from PACU recovery of sensation and movable of the extremity Beware the complication ถ้าผู้ป่วยได้รับการsedationควรรอให้ผู้ป่วย รู้สึกตัวดีก่อน จำหน่ายออกจาก PACU

Pathophysiology of obesity

Respiratory system VO2 and VCO2 rise more than people with normal body weight Mass loading of fat upon the chest wall and abdomen resulted in alteration of both static and dynamic performance Most of obese patients maintain sufficient minute volume of ventilation to retain normocarbia

Cardiovascular system Splenchnic blood flow is 20% higher than people with normal body weight Arterial hypertension occurs more frequently in morbidly obese patients The pathophysiologic effects of obesity on cardiac function are complex Preload and afterload are raised Pulmonary circulation is also vulnerable to the pathophysiologic change

Endocrinal system and metabolic function Glucose tolerance is frequently impaired High prevalence of Diabetes mallitus Abnormal serum lipid profile

Gastrointestinal system Increased prevalence of hiatal hernia Increased intra-abdominal pressure High risk of acid aspirationpneumonitis

Airway High prevalence of obstructive apnea Airway difficulties during anesthetic performance

Management of anesthesia

Preoperative evaluation The difficulties can be minimized by a suitable preoperative evaluation and visit aware of patient’s feeling, attitude and prejudices toward obesity and avoid of condescension Evaluate in a thorough, nonjudgmental fashion, with particular emphasis on the difficulties allow patient to detail previous adverse experience, fear and anxiety about the upcoming experience

tell the patient about the difficulties and anesthetic plan for minimized the difficulties tell the patient about postoperative course the patient should be allowed some degree of input and choice in the management plan

Cardiovascular system Hypertension Signs of LVF and RVF Signs of pulmonary hypertension Sites for venous access Sites for arterial canulation (if needed) Investigation EKG,CXR abnormal exercise stess test, echo, LVEF, pulmonary artery catheterization History of hypoventilation syndrome or Pickwickian syndrome

Respiratory system History of hypoventilation syndrome, sleep apnea History of upper airway obstruction especially if associated withprevious anesthetic and surgery History of orthopnia Investigation CXR ABG seated and supine to rule out CO2 retention and to provide guideline for O2 administration PFT history of severe respiratory disease, history of smoking

Gastrointestinal and endocrinal system FBG  correct if +ve Urine test for ketone  correct if ketone +ve LFT Esophageal reflux?

Thank you for your attention