Red cell enzyme defects Hemolysis หลังจากรับสาร oxidant หรือติดเชื้อ G6PD deficiency Hereditary nonspherocytic anemia Favism methemoglobin , Icterus neonatum

G6PD deficiency G6PD: PPP สร้าง GSH  oxidative stress Hb ถูก oxidised, denature, ppt in cell (Heinz bodies) attach to cell membrane  เสียความยืดหยุ่น  intravascular hemolysis and intramedullar hemolysis X-link gene (ประเทศไทย : ภาคเหนือและตะวันออกเฉียงเหนือ)

G6PD deficiency (cont) อาการ : anemia, ดีซ่าน ปัสสาวะดำ หากเกิดเนื่องจากยา จะพบอาการหลังรับยา 1-3 วัน อาจพบ ปวดท้องหรือปวดหลัง การรักษา ตามอาการ หลีกเลี่ยงสาร ยา การติดเชื้อ อาจให้ folate supplement

Drugs and chemicals that G6PD deficiency pt. should avoid Lichtman, MA, et. al., p. 88, 2003

Hemolytic anemia from Trauma to red cells (1) Aortic/subaortic stenosis Prosthetic heart valves  turbulent flow dissemminated intravascular coagulation (DIC)  microangiopathic hemolytic anemia malarial protozoa antibodies, autoimmune antibodies, สารเคมี พิษงู helmet cells, red cell fragment, triangular cells

Hemolytic anemia from Trauma to red cells (2) ลักษณะดังกล่าวใน RBC  thrombosis, embolism Lab: increase in reticulocyte count , Hb, urine hemosiderin decrease in serum ferritin, serum Fe การรักษา Iron supplement (FeSO4 300 mg/d) เปลี่ยน valve EPO

Imparied red cell production Megaloblastic anemias: B12 deficiency (Pernicious anemia) folic acid deficiency Iron deficiency anemia (IDA)

Megaloblastic anemia (1) Reticulocyte  MCV  ineffective erythropoiesis anisocytosis, macro-ovalocyte hypersegmented neutrophil ขาด B12 & folate มีผลต่อ DNA synthesis http://www-medlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML

Megaloblastic anemia (2) ขาด B12 & folate  DNA synthesis  cell ที่แบ่งตัวเร็ว (เลือด เยื่อบุ GI) B12 พบในเนื้อสัตว์ การดูดซึมอาศัย IF ที่มาจาก parietal cell การขาด absorption : IF def, achrohydria, ตัดกระเพาะหรือ ileum ความต้องการเพิ่ม เช่น pregnancy, malnutrition

Pernicious anemia ขาด IF เชื่อว่าเกิดจาก autoimmune พยาธิสภาพกับ GI, Nervous, bone marrow ผมขาว ตัวเหลือง เล็บ และ ผิวหนังเกิด hyperpigmentation ท้องอืด ท้องเสีย พบ glossitis (smooth red tongue) anemia CNS impairment caused by demyelination ติดเชื้อเพราะ granulocytopenia

Treatment Malnutrition  oral, IV cyanocobalamin or hydroxycobalamin IF deficiency  high dose of B12 Recover within 6 months (include CNS) , 1 wk (Hb restore) Adverse effect: hypokalemia, Na retention, hyperuricemia

Anemia of folate deficiency Megaloblastic anemia อาการเหมือนการขาด B12 ยกเว้นไม่พบอาการ CNS และ GI พบมากในผู้ดื่มสุรา, ผู้สูงอายุ, หญิงมีครรภ์, ทารก malabsorption syndrome, methotrexate (folate antagonist)

Anemia of folate deficiency Differential Diagnostic : B12 deficiency by Blood Folate level Treatment Folate 1-5 mg/d , 4 เดือน ควรให้ folate ในผู้ที่ได้รับยากันชัก phenytoin (อื่น ๆ ตารางที่ 11) Pregnancy : 0.8-1 mg/d

ตารางที่ 11 หน้า 30 ตัวอย่างยาที่เป็นสาเหตุของ macrocytic anemia Marrow toxicity & Folate metabolism : alcohol Marrow toxicity: antineoplastic agent, zidovudine Folate absorption: phenytoin Folate metabolism :Primidone, Phenobarbital, methotrexate, oral contraceptive, pentamidine, sulfasalazine, sulfamethoxazole, triamterene, trimethoprim B12 malabsorption : colchicine, Neomycin, para-aminosalicylic acid B12 inactivation: nitrous oxide

Iron deficiency anemia (1) พบบ่อยที่สุด เกิดจากการดูดซึมผิดปกติหรือมีต้องการเหล็กเพิ่มขึ้น Fe เกี่ยวข้องกับ Heme synthesis การดูดซึมของเหล็ก (Fe 2+) ถูกดูดซึมดีเมื่ออยู่ในรูป heme iron ส่วน non-heme iron จะถูกดูดซึมไม่ดี VitC เพิ่มการดูดซึมเหล็ก การดูดซึมเหล็กถูกยับยั้งโดย fibers, polyphenol, oxalate, phytate, tannin hypochromic, microcytic

Iron deficiency anemia (2) อาการ anemia, เล็บเปราะ/ spooning, glossitis, craving to eat clay, ice LAB: serum Fe, ferritin, Hct, Hb ,reticulocyte count  TICB  การรักษา elemental Fe 200 mg/d for 1 yr; monitor Hb เพิ่มขึ้นวันละ 0.3 ก/ดล.

Glossitis Megaloblastic anemia IDA Howard,MR, and Hamilton, PJ, p.24, 26, 2002.

Anemia of Chronic Disease (ACD) สาเหตุจากหลายโรค ตารางที่ 13 หน้า 33 อายุ RBC ลดลง มีการทำงานโดย EPO ไม่เพียงพอ อาการ anemia อาจเกิดร่วมกับการขาด folate การรักษา โรคเรื้อรัง EPO

Causes of ACD ตารางที่ 13

Aplastic or hypoplastic anemia Pluripotent stem cell suppression Common causes: benzene, alkylating agents, vincritine, busulfan, chloramphenicol, radiation, genetic disorder (Fanconi’s anemia) อาการ ซีด ติดเชื้อง่าย เลือดออกง่าย ตับ ม้าม ไม่โต อาการรุนแรงกรณี พบลักษณะ 2 อย่างขึ้นไป neutrophils <500 Plt < 20000 reticulocyte 0-5 (RI < 1)

ตัวอย่างสารที่เสี่ยงในการก่อ aplastic anemia Lichtman, MA, et. al., p. 29, 2003

Aplastic anemia การรักษา Allogenic stem cell transplantation Immunosupressive therapy Antithrombocyte globulin, Antilymphocyte globulin

Polycythemia relative: dehydration, stress absolute: primary-ผิดปกติที่ myeloid stem cell  polycythemia vera secondary-EPO เพิ่ม (high altitude), cyanotic heart disease เลือดไหลเวียนไม่สะดวก หัวใจทำงานเพิ่มขึ้น

Polycythemia vera อาการมักพบมากในผู้สูงอายุ ได้แก่ ม้ามโต BP สูง ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คัน(หลังอาบน้ำอุ่น) มึนงง เหงื่อออกมาก อาจมีเลือดออกง่าย อาจพบ gout มักเกิด thrombosis การรักษา phlebotomy นำเลือดออด 450-500 ml ทุก 4 วัน ให้ Hct ปกติ(Hct 50ช, 45%ญ) hydroxyurea, immunosuppressive agents, IFN-alpha, P-32 ถ้าเม็ดเลือดทุกสายเพิ่ม  supportive