แนวทางการวิเคราะห์สถานการณ์ความเหมาะสมในการใช้ยาและเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล นิรันดร์ จ่างคง 4 กันยายน 2561 ณ ห้องประชุม ๑๐๐ ปี การสาธารณสุขไทย อาคารผู้ป่วยนอกและอุบัติเหตุ โรงพยาบาลลำพูน

การวิเคราะห์นโยบาย

It’s Not Just A Tech Problem, It’s A People Issue, Too การนำคำ “บูรณาการ (integration)” ไปใช้นั้นมีหลากหลายลักษณะ ซึ่งก็แล้วแต่การตีความให้เหมาะสมกับการใช้งาน แต่โดยรวมแล้วมีจุดร่วมกันคือ เป็นการผสมผสานทรัพยากรที่มีอยู่ นำมาบริหารจัดการร่วมกันเพื่อให้เกิดการพัฒนา หรือ ทำให้ดีขึ้น

Community-acquired Community-acquired & Hospital-acquired

Antimicrobial stewardship program (ASP)

SEPSIS Individualized คลอบคลุมผู้ป่วยได้จำนวนจำกัด RDU-AMR เป้าหมายกระทรวงฯ ๕ ปี (๖๐-๖๔) = ลดอัตราเชื้อดื้อยาลงร้อยละ ๕๐ ASP วัตถุประสงค์: ลด Spectrum-Number-Duration (S-N-D) ที่ไม่จำเป็น ASP DUE STM; Systematic work -out IDV; Individualized work- out IDV STM   ๑. Pre-authorization; controlled/restricted:  S-N-D  ๒. Dose adjustment ;  N-D  ๓. Unnecessarily duplicative therapy :  S-N-D  ๔. Drug-Drug interaction:  N-D  ๕. Antibiotic “time outs : :  S-N-D  ๖. Switch therapy (IV to PO):  S-N-D  ๗. Dose optimization:  D  ๘. Escalation & De-escalation  N-D . Individualized คลอบคลุมผู้ป่วยได้จำนวนจำกัด SEPSIS Time to Appropriate ATB within 1 hr & Sepsis bundle

อัตราการติดเชื้อดื้อยาในกระแสเลือด ตัวชี้วัดที่ ชื่อตัวชี้วัด RDU 61 6 ร้อยละ ATB ในโรคติดเชื้อที่ระบบการหายใจช่วงบนฯในผู้ป่วยนอก 7 ร้อยละ ATB ในโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน ผู้ป่วยนอก 8 ร้อยละ ATB ในบาดแผลสดจากอุบัติเหตุ ผู้ป่วยนอก 9 ร้อยละ ATB ในหญิงคลอดปกติครบกำหนดทางช่องคลอด ผู้ป่วยใน 21 อัตราการติดเชื้อดื้อยาในกระแสเลือด [เชื้อดื้อยาเป้าหมาย: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecium, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. E. coli, K. pneumoniae, Salmonella spp.] กลุ่มยาที่เฝ้าติดตามการดื้อ: Fluoroquinolone (FQ), Beta-lactam (Penicicillin, Third gen. ceph., Carbapenem) BL-BI, Colistin, Vancomycin

Service plan RDU  RDU-AMR; ตัวชี้วัด ๒๐ + ๑ ตัวชี้วัดย่อย ๖-๘,๑๙,๒๐ OPD-AMR การหมุนเวียนผู้ป่วย-เชื้อดื้อยา host/recurrent/re-infection Refer/Transfer/DC Contact Precaution การรักษาด้วยยา การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน Ciproflox, levoflox FQ-R RDU & AMR Cef-3, cefdinir, cefixime ESBL ertapenem CBN-R ตัวชี้วัดย่อย ๙,๒๑ IPD-AMR ตัวชี้วัดที่ ๒๑ สำหรับ AMR  อัตราการติดเชื้อ ดื้อยา ในกระแสเลือด IC ตัวชี้วัด ลดอัตรา การเสียชีวิต การใช้ยาต้านจุลชีพ ให้เหมาะสม Service Plan SEPSIS สิ่งแวดล้อม โภชนาการ ฯลฯ ผู้ป่วย  LAB  พยาบาล  แพทย์  เภสัชกร  Antimicrobial Stewardship Program (ASP) ลดป่วย (AMR) ลดดื้อ (AMR), ลดตาย (sepsis) เงินที่จ่ายไม่สูญเปล่า (sepsis, IC, AMR) ๑. เชิงระบบ และนโยบาย สิ่งแวดล้อม, โภชนาการ เจ้าหน้าที่ ฯลฯ LAB พยาบาล แพทย์ เภสัชกร ๒. กิจกรรม DUE LAB พยาบาล แพทย์ เภสัชกร ผู้ป่วย

Antimicrobial Sterwarship Program (ASP) for AntiMicrobial Resistance (AMR) 0.1 vaccination 0.2 Surgical prophylaxis Pre-Post operative ควบคุม-กำกับ เพื่อให้ประสพความสำเร็จตามเป้าหมาย 1. Preauthorized & Restricted ช่วงเวลาทบทวนความสมเหตุผล 2. Continue and review after 48 - 72 hrs ลด ATB pressure ลดโอกาสเกิด MDR-PDR 3. Change to narrow (specific) spectrum agent ผลการรักษาดี, D/C เร็ว 4. Optimized therapy วงรอบทบทวนการจ่ายยาเช่น ทุก 7 วัน เป็นต้น 5. Auto-stop ลดความเสี่ยง IV line, ลดภาระงาน, ลดค่าใช้จ่าย 6. IV-oral switch 7. OPAT** **Out-patient antimicrobial therapy

การวิเคราะห์สถานการณ์ในโรงพยาบาล

HAI - rate VAP 3.89 CLABSI 2.15 CAUTI 5.38 SSI Antimicrobial DDD/100 SD Mean ปี 2551 ปี 2553 ปี 2555 ปี 2557 ปี 2559 ปี 2560 Aminoglycoside 43.87 29.1 22.83 24.15 21.81 9.11475 28.35 14.15 Anti-pseudomonal BLBI 135.24 146.53 99.82 72.18 95.44 30.485 109.8 85.96 Third Gen. Ceph. 416.67 354.94 437 517.3 532.82 73.6368 451.7 445.33 Carbapenem 65.66 118.91 140.49 250.15 215.65 74.4585 158.2 188 Fluoroquinolone 47.25 95.68 165.84 80.44 134.15 46.3028 104.7 98.07 Vancomycin  9.75 15.77 24.42 26.11 27.7 7.68605 20.75 29.97 Polymyxin 8.25 17.3 31 34.75 45.17 14.5897 27.29 71.36 Fosfomycin 17.28 10.17 28.76 29.5 48.64 14.6226 26.87 32.8 Glycylcycline 5 2.23607 1 9.9 HAI - rate VAP 3.89 CLABSI 2.15 CAUTI 5.38 SSI

2551 2553 2555 2557 2559 2560

2551 2553 2555 2557 2559 2560

2551 2553 2555 2557 2559 2560

AMR pathogen (DATA) list of RDU-AMR strategies ปัญหาสำคัญ-โอกาสสำเร็จน้อยมาก ณ ปัจจุบัน ปัญหาสำคัญ-มีโอกาสสำเร็จ ยังไม่ใช่ปัญหา Gram negative Bacteria 1. A. baumannii: colistin ,carbapenem-R 2. P. aeruginosa: colistin-R, carbapenem-R, PipTaz-R 3. E. coli: carbapenem-R, ceftriaxone-R (ESBL), CIPROFLOXACIN-R 4. K. pneumoniae: carbapenem-R, ceftriaxone-R (ESBL), colistin-R 5. Salmonella spp: ciprofloxacin-R, ceftriaxone-R (ESBL), colistin-R Gram Positive Bacteria 1. Enterococcus: vancomycin-R 2. S. aureus, methicillin-R, vancomycin-I and R 3. S. pneumoniae: penicillin-R, macrolide-R, 3rd gen ceph -R

แทน Quinolone, แทน 3rd Gen. ceph. แทน Carbapenem ลดการใช้ (หายาทดแทน) แทน Quinolone, แทน 3rd Gen. ceph. แทน Carbapenem เพราะไม่เป็นการเปลี่ยนแปลงเวชปฏิบัติที่คุ้นชินอย่างเฉียบพลัน จึงมีแรงกดดันจากทุกฝ่ายน้อย Design E. coli: carbapenem-R, ceftriaxone-R (ESBL), CIPROFLOXACIN-R K. pneumoniae: carbapenem-R, ceftriaxone-R (ESBL), colistin-R ลดป่วย (AMR) ลดดื้อ (AMR), ลดตาย (sepsis) เงินที่จ่ายไม่สูญเปล่า (sepsis, IC, AMR) Problem Solution Analysis OPD-AMR การหมุนเวียนผู้ป่วย-เชื้อดื้อยา host/recurrent/re-infection Refer/Transfer/DC Contact Precaution การรักษาด้วยยา การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน Ciproflox, levoflox FQ-R Cef-3, cefdinir, cefixime ESBL ertapenem CBN-R IPD-AMR

การวิเคราะห์และวางแผนเชิงสหวิชาชีพ

Bay watch – experiences in Reventing Pharmacy and Therapeutic committee

Sub PTC – ATB แผนผังการนำเสนอยา ATB ใหม่ ประสานแพทย์ผู้เสนอขอข้อมูลindicationการใช้และเหตุผลการนำเข้า ประสานผู้แทนยาขอข้อมูลยา ประเมินความไวของยาต่อเชื้อในโรงพยาบาลราชบุรี นำเสนอคณะกรรมการย่อย PTC ATB คณะกรรมการย่อย PTC ATB รับรอง หรือ ไม่ (indication + วิธีการใช้) ถ้ารับรอง  ติดต่อคลังยา วาง sample ทีมประเมินยา ATB ประเมินการใช้ยาในช่วง 6 เดือน คณะกรรมการย่อย PTC ATB พิจารณาซ้ำ (คงบัญชีและการใช้/คงบัญชีปรับการใช้/นำออกจากบัญชี)

Uncomplicated UTI & Complicated UTI รายงานจำนวนผู้ป่วยนอก ตามโรคที่กำหนด ปีงบประมาณ โรค จำนวน (คน) จำนวน (ครั้ง) 2556 Cystitis 1,182 1,411 Diarrhea 4,917 5,614 2557 1,239 1,581 5,358 6,157 2558 1,183 1,449 6,547 7,882 Ciprofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Levofloxacin meropenem Fosfomycin E. coli 61 - 99 98 E. coli (ESBL) 23 97 DDD 0.19 (/1000 OP visit) 0.20 (/1000 OP visit) 0.09 (/1000 OP visit) 0.14 (/1000 OP visit) 13.0 ( /100 bed-day) 1.6 ( /100 bed-day) Uncomplicated UTI & Complicated UTI Local infection Systemic infection

OPD: NITROFURANTOIN for Cystitis (แทน norfloxacin 100 %) Antibiogram, Ratchaburi Hospital 2016 Pathogen Sitafloxacin Ciprofloxacin Nitrofurantoin (urine) Fosfomycin (urine) E. coli - 61 98 E. coli(ESBL) 23 97 Antibiogram, Ratchaburi Hospital 2017 Pathogen Sitafloxacin Ciprofloxacin NITROFURANTOIN (Urine) Fosfomycin E. coli - 56 90 99 E. coli (ESBL) 75 25 39 98 OPD: NITROFURANTOIN for Cystitis (แทน norfloxacin 100 %) SITAFLOXACIN for E. coli (ESBL), IV to PO (ตอน D/C)

Carbapenem is the major choice for ESBL Ciprofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Levofloxacin meropenem Fosfomycin E. coli 61 - 99 98 E. coli (ESBL) 23 97 DDD 0.19 (/1000 OP visit) 0.20 (/1000 OP visit) 0.09 (/1000 OP visit) 0.14 (/1000 OP visit) 13.0 ( /100 bed-day) 1.6 ( /100 bed-day) Complicated UTI Systemic infection Carbapenem is the major choice for ESBL

Un-complicated UTI (cystitis only)

Un-complicated UTI (cystitis only) & Complicated UTI (systemic infection)

Fosfomycin: Zone diameter < 24 = R Chloramphenicol: Zone diameter ≥ 18 = S

PLEASE PLUS-CP กลยุทธ์: Triple AMR Project (AMR 3) AntiMicrobail Renaissance for AntiMicrobial Resistance Reduction Project (AMR 3) Complicated UTI Amikacin / Fosfomycin for E.coli and ESBL Nitrofurantioin for Cystitis (ทดแทน norfloxacin) PLEASE PLUS-CP ลดการใช้ ceftriaxone ชะลอ หรือ ลด ESBL ลดการใช้ carbapenem ชะลอ หรือ ลด CRE ลดการใช้ norfloxacin ชะลอ หรือ ลด Fluoroquinolone-R

การวิเคราะห์และแก้ไขปัญหาเชิงระบบ

The Measurement of Antimicrobial Use Evaluation (AUE)

DUE-DUR DDDs COST ว่า Defined Daily Dose (DDD) ปริมาณการใช้ยา แสดงคุณภาพ ว่า ข้อมูลเชิงปริมาณนี้ สามารถนำไปใช้ได้อย่างเหมาะสม

Generalized concept for Antibiogram Susceptible Intermediate + Resistance Establish regimens PKPD concept for Antibiogram: ขนาดยาและวิธีบริหารยา High dosage regimen should be used to against I – R (low level of resistant) + Intermediate Resistant Susceptible Picture: http://choosewithcareclub.igetweb.com

For daily Learning (Education)

For daily Learning (Education)

Definitive (Document) Therapy Definition of In Appropriate empirical Antimicrobial Therapy (IAAT) included the element Definitive (Document) Therapy Antimicrobials with “S” to pathogen within 24-48 hr Empirical Therapy Pathogen were not found: Clinical response Pathogen were found: S to pathogen BMC Infectious Diseases 2017;17:279., Infect Dis Report 2017;9:6821., Int J Antimicrob Agent 2017;49:617.

ชื่อเรื่อง: ผลการใช้เกณฑ์การประเมินการใช้ยาต้านจุลชีพตามหลักฐานทางการแพทย์เชิงประจักษ์สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อในกระแสเลือดจาก XDR และ MDR A. baumannii Scenario 1 เชื้อต่อยาและได้รับยาภายใน 1 ชั่วโมงหลังรายงานผลความไวของเชื้อ Scenario 2 เชื้อต่อยาและได้รับยา 6 ชั่วโมงหลังรายงานผลความไวของเชื้อ Scenario 3 เชื้อต่อยาและได้รับยาภายใน 24 ชั่วโมงหลังรายงานผลความไวของเชื้อ Scenario 1 ใช้ยาเหมาะสมคิดเป็น ร้อยละ 0 ทั้งในกลุ่ม XDR และ MDR Scenario 2 ใช้ยาเหมาะสม ร้อยละ 0 และ ร้อยละ 6.6 ของ XDR และ MDR ตามลำดับ Scenario 3 จะพบความเหมาะสมในการใช้ยาต้านจุลชีพคิดเป็น ร้อยละ 0 และร้อยละ 100 ของกลุ่ม XDR และ MDR ตามลำดับ

ลบสายพันธุ์ดื้อยารุนแรงในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลราชบุรี ชื่อเรื่อง: ระยะเวลารอรับคำสั่งใช้ยาโคลิสตินในผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียแกรม ลบสายพันธุ์ดื้อยารุนแรงในหอผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลราชบุรี ความเป็นมา: ผู้ป่วยติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบสายพันธุ์ดื้อยารุนแรง (Extensively Drug Resistant, XDR) ในกระแสเลือด และได้รับยาโคลิสติน (Document therapy) วิธีคำนวณ: วัน-เวลาที่รายงานผลความไวของเชื้อ – คำสั่งใช้ยาของแพทย์ถึงห้องยา ผู้ป่วยได้รับยาโคลิสตินเหมาะสม 54 ราย (59%) และไม่เหมาะสม 38 ราย (41%) กลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยยาโคลิสตินเหมาะสมมีเวลารอรับคำสั่งยาโคลิสตินเฉลี่ยเท่ากับ 4.31 ชั่วโมง และมีระยะเวลาได้รับยาก่อนการรายงานผลการทดสอบความไว (empirical therapy) มาก่อน เฉลี่ยเท่ากับ 20.53 ชั่วโมง กลุ่มใช้ยาโคลิสตินไม่เหมาะสม มีระยะเวลารอรับคำสั่งยาโคลิสตินเฉลี่ย เท่ากับ 57 ชั่วโมง (interquartile range = 35 – 73 ชั่วโมง)

รายงาน เชื้อดื้อยาในกระแสเลือด ไลน์กลุ่มจากห้องแลป รายงาน เชื้อดื้อยาในกระแสเลือด

ด้วยภาระงานควรใช้ผู้ป่วยทั้งหมด หรือ ตัวแทน คำนวณ N (จำนวนผู้ป่วยขั้นต่ำ) เพื่อสะท้อนความเหมาะสมของการใช้ยาต้านจุลชีพ

Drug-Resistant Tuberculosis Ratchaburi Hospital First regimen DST report New regimen Duration 7.86 weeks (0-20 weeks)