Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 55 Facilitator: Pawin Puapornpong

Case ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 33 ปี Chief complain เลือดออกทางช่องคลอด 4วันก่อนมาโรงพยาบาล G1P0 GA 5+4 weeks by LMP 29/3/2013 4 days PTA เลือดออกเป็นสีคล้ำๆ ติดกางเกงใน ซึ่งเจอหลังเข้าห้องน้ำ ปวดท้องน้อย ปวดประจำเดือน ไม่มีพุงปลา ไม่มีไข้ ไม่มีอาการผิดปกติ no trauma, no active sexual intercourse Vital sign BT 37.5 ๐C PR 80 bpm RR 20/min BP 116/67 mmHg PV MIUB : normal Vaginal : white discharge Cervix : Os closed, no colicky pain Uterus : slightly enlarge Adnexa : no palpable mass Cal-de-sac : no bulging

Case IMP G1P0 GA5+4 week with threatened abortion Management : Urine pregnancy test : Trans vaginal ultrasound : advice อาการ ectopic pregnancy คือ มีอาการปวดท้องมากขึ้น เลือดออก มากขึ้น อาการวิงเวียนศีรษะ หน้ามืด : แนะนำการฝากครรภ์ : Folic 1x1 : นัด follow up 1 week

Laboratory investigation (4/4/56) WBC 8.89×10^3/mm^3 RDW 14.4% RBC 4.19×10^6/mm^3 Platelets 267 ×10^3/mm^3 Hb 11.6 g/dL Platelet smear adequate Hct 34.3% RBC normocytic normochromic MCV 81.9 fL HBsAg Interpretation Negative MCH 27.7 pg VDRL Non Reactive MCHC 33.8 g/dL

Laboratory investigation (4/4/56) ABO group Group O Rh group positive

Follow up 18/04/2013 BT 36.5 ๐C PR 96 bpm RR 20/min BP 115/75 mmHg Trans vaginal ultrasound ซ้ำ -no intrauterine gestational sac seen -complex mass at Lt adnexa size 4.23x1.86 cm -free fluid in Cal-de-sac seen -Hepatorenal pouch no free fluid seen Imp : Suspected ectopic pregnancy (tubal abortion) แต่เนื่องจาก rule out early pregnancy ไม่ได้ ร่วมกับอาการผู้ป่วย stable จึงวางแผนเจาะเลือดตรวจ beta HCG และติดตามการรักษา Ix HCG = 636.9 , ส่ง CBC เพิ่มเติม Mx : - advice อาการทั่วไป อาการที่ต้องมาโรงพยาบาล การสังเกตอาการของการท้องนอกมดลูก - นัด follow up 1 week ติดตาม beta HCG ซ้ำ - continue ยาเดิม

Laboratory investigation 25/4/56 Quantitative HCG 540.50 mIU/mL (0-10)

Problem list Abnormal uterine bleed 4 day PTA in first trimester pregnancy No intrauterine gestational sac Mass at left adnexa Beta HCG ไม่เพิ่มขึ้น

Definite diagnosis Ectopic pregnancy

treatment in ectopic pregnancy กลุ่ม vital sign stable Definite ectopic pregnancy เนื่องจาก ผู้ป่วยรายนี้จากผล ultrasound จัดอยู่ในกลุ่มของ Ectopic pregnancy เนื่องจาก ตรวจไม่พบ intrauterine gestational sac ตรวจพบ complex mass at left adnexa ขนาด 4.13 เซนติเมตร และตรวจไม่พบการเพิ่มขึ้นของ beta HCG

เนื่องจากครั้งแรกตรวจวัดระดับ β-hCG ได้ 636 เนื่องจากครั้งแรกตรวจวัดระดับ β-hCG ได้ 636.9 จึงเลือกใช้การรักษาเป็น single dose protocol โดยมีวิธีการติดตามและการรักษาดังนี้ Day 1 ตรวจวัดระดับ β-hCG Methotrexate (50 mg/m2 x body surface area IM) Day 4

เนื่องจากครั้งแรกตรวจวัดระดับ β-hCG ได้ 636 เนื่องจากครั้งแรกตรวจวัดระดับ β-hCG ได้ 636.9 จึงเลือกใช้การรักษาเป็น single dose protocol โดยมีวิธีการติดตามและการรักษาดังนี้ Day7 ตรวจระดับ β-hCG เทียบกับวันที่ 4 ถ้า< 15%ให้ methotrexate 50mg/m2 im ลด>15% ตรวจ β-hCG สัปดาห์ละครั้ง Day14 ตรวจวัดระดับ β-hCG เทียบกับวันที่ 7 ถ้าลด <15% ให้ methotrexate 50 mg/m2 im ถ้าลด >15% ตรวจ β-hCG สัปดาห์ละครั้ง Day21,Day28 ถ้าให้ครบ 3 ครั้งแล้วลดลงจากวันที่ 21 ถึงวันที่ 28 <15% ให้ผ่าตัด (แลปพาโรสโคป)

Alternative treatment in ectopic pregnancy การรักษาด้วยการผ่าตัด Indication Vital sign unstable Failed medication Contraindication for medication

Alternative treatment in ectopic pregnancy การผ่าตัดทำได้ 2 วิธี คือการผ่าตัด laparoscope และทำ salpingostomy การทำ Salpingectomy เลือกทำในรายที่ท่อนำไข่เสียหายมาก การทำ Salpingostomy มี โอกาสเกิด persistent ectopic pregnancy ได้สูงกว่า Salpingectomy โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ hCG สูง, อายุครรภ์ < 6 weeks และก้อน < 2 cm. ดังนั้นต้องมีการ ติดตามเจาะเลือดตรวจ beta hCG วันแรกหลังผ่าตัด และทุก 7 วันกว่าจะวัดไม่ได้ หากเลือก conservative surgery ควร follow-up by testing hCG level และ advice contraception ร่วมกับการแนะนำว่า หากมีการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป มีความเสี่ยงในการเกิด recurrence rate 10-25%