การนิเทศติดตามงาน PMTCT และ ชี้แจงการดำเนินงานโครงการด้านเอดส์รอบ 10

งานนำเสนอเรื่อง: "การนิเทศติดตามงาน PMTCT และ ชี้แจงการดำเนินงานโครงการด้านเอดส์รอบ 10"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การนิเทศติดตามงาน PMTCT และ ชี้แจงการดำเนินงานโครงการด้านเอดส์รอบ 10
นางธิโสภิญ ทองไทย นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ นางปิยะนันท์ โพธิชัย พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

2 นโยบายการดำเนินงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก พ. ศ
นโยบายการดำเนินงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2554 1. สถานบริการสาธารณสุขทุกเครือข่ายควรจัดให้มีบริการปรึกษาทั้งก่อนและหลังการตรวจหาเชื้อเอชไอวี อย่างมีคุณภาพ ควรให้คำปรึกษาแบบคู่ (Couple counselling) และเก็บผลการตรวจเป็นความลับอย่างเคร่งครัด โดยแจ้งให้ทราบเฉพาะบุคคล และผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีอนุญาตเท่านั้น 2. หญิงตั้งครรภ์ทุกคนและสามีหรือคู่ครองจะได้รับการปรึกษาแบบคู่ และตรวจหาเชื้อเอชไอวีด้วยความสมัครใจ หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีจะได้รับการตรวจเซลล์ CD4 และได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่มีฤทธิ์สูง (Highly Active Anti retroviral Therapy : HAART) หรือรักษาด้วยยาต้านไวรัสอื่นๆ ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสุข

3 นโยบายการดำเนินงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก พ. ศ
นโยบายการดำเนินงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2554 3. เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี จะได้รับยาต้านไวรัสเมื่อแรกเกิด ได้รับนมผสมสำหรับเลี้ยงทารก และได้รับการตรวจเลือดหาเชื้อเอชไอวีตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสุข 4. แม่ ลูก และสามี หรือคู่ครองที่ติดเชื้อเอชไอวี จะได้รับยาต้านไวรัสตามสภาพของการติดเชื้อ การส่งเสริมสุขภาพและการติดตามการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง

4 เป้าหมาย/ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
อัตราการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ 0.65 0.60 อัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก 3.2 2.0

5 อัตราการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์

6 ร้อยละของการตรวจหาเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ จังหวัดในเขต 10 และ 12 ปีงบประมาณ 2551-2554

7 ร้อยละหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวี ได้รับยาต้านไวรัส

8 ร้อยละเด็กเกิดมีชีพที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี ได้รับยาต้านไวรัส

9 ร้อยละเด็กเกิดมีชีพที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี ได้รับนมผสม

10 ตัวชี้วัด/ ค่าเป้าหมาย และสถานการณ์
ปี 55 ปี 56 อัตราการติดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก ไม่เกิน 3.5 ไม่เกิน 3.2 จากการสำรวจของศูนย์อนามัยที่ 6 ในปี 2552 ร้อยละ 72.5 ที่มา : งานข้อมูล ศูนย์อนามัยที่ 6 (มี.ค. 2555)

11 ป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี
การกำกับติดตามงาน ป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูก ด้วย โปรแกรม PHIMS Version 3.1

12 เป้าหมายของงาน PMTCT ตามนโยบายปี 2554
ไม่มีผู้ติดเชื้อฯรายใหม่ ไม่มีผู้ป่วย-ตายจากเอชไอวี/เอดส์ ไม่ถ่ายทอดเชื้อ ระหว่างคู่ ลูก ดูแลรักษาต่อเนื่อง (CD4, ARV) ไม่ติดเชื้อฯตลอดไป ไม่ติดเชื้อฯทั้งคู่ ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อฯ ติดเชื้อฯทั้งคู่ ทราบผล HIV ของคู่/สามี-ภรรยา ได้รับการปรึกษาก่อนตรวจเลือดแบบคู่ ได้รับการปรึกษาหลังตรวจเลือดแบบคู่ หญิงตั้งครรภ์ทุกราย

13 ระบบกำกับติดตามงาน PMTCT
Serosentinel surveillance --- HIV prevalence in ANC NAP ---- Infant HIV-infection outcomes คนไทย PHIMS --- program coverage โรงพยาบาลของรัฐ

14 ความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี ในหญิงตั้งครรภ์
% เปรียบเทียบความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์และที่มาคลอด Sentinel = มัธยฐานความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี ในหญิงที่มาฝากครรภ์ จากระบบเฝ้าระวังฯ ของสำนักระบาดวิทยา (เส้นสีแดง) PHIMS ANC = ค่าเฉลี่ยความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวี ในหญิงคลอดที่มีการฝากครรภ์ (เส้นสีน้ำเงิน) ใกล้เคียงกับข้อมูลจากการเฝ้าระวังมาก PHIMS NoANC = ค่าเฉลี่ยความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวี ในหญิงคลอดที่ไม่มีการฝากครรภ์ (เส้นสีม่วง) สูงกว่า 3-5 เท่า ระบบ PHIMS เป็นระบบเดียวที่ให้ข้อมูลความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี ในหญิงที่ไม่ได้ฝากคครภ์ หญิงไม่ฝากครรภ์มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี มากกว่าหญิงฝากครรภ์ 3-5 เท่า แนวโน้วของความชุกของการติดเชื้อลดลงทั้งในกลุ่ม ANC และ NoANC จำนวนหญิงคลอดโดยไม่ฝากครรภ์ต่อปีมีจำนวนลดลง หญิงติดเชื้อเอชไอวี มีอัตราการฝากครรภ์ประมาณ 80-90% ซึ่งต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไปมาก (เฉลี่ย มากกว่า 95%) ที่มา: ระบบเฝ้าระวังความชุกของการติดเชื้อเอชไอวี สำนักระบาดวิทยา PHIMS กรมอนามัย

15 ระบบกำกับติดตามงาน PMTCT
Serosentinel surveillance --- HIV prevalence in ANC NAP ---- Infant HIV-infection outcomes คนไทย PHIMS --- program coverage โรงพยาบาลของรัฐ

16 รายงานจาก NAP-PMTCT อัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (เฉพาะรายที่ตรวจ PCR)
อัตราการได้รับยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี (จำแนกตามสูตรยา) อัตราการตรวจ CD4 ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อฯ อัตราการได้รับยาต้านไวรัสของทารกแรกเกิด จำนวนการส่งตรวจ PCR *ข้อมูลจำแนกรายจังหวัด เขต และภาพรวมประเทศ รายเดือนหรือรายไตรมาส **ครอบคลุมเฉพาะคนไทยที่ใช้สิทธิ์ สปสช. (70%-75% ของประชากร) 16

17

18 ระบบกำกับติดตามงาน PMTCT
Serosentinel surveillance --- HIV prevalence in ANC NAP ---- Infant HIV-infection outcomes คนไทย PHIMS --- program coverage โรงพยาบาลของรัฐ

19 ฐานข้อมูล PMTCT PHIMS NAP
ทิศทางของการกำกับติดตาม บริการลดการถ่ายทอดเชื้อฯ จากแม่สู่ลูก ฐานข้อมูล PMTCT PHIMS NAP คู่/สามี หญิงตั้งครรภ์ทุกราย หญิงตั้งครรภ์คนไทย HIV Counseling/ Testing ทิศทางของการกำกับติดตามบริการลดการถ่ายทอดเชื้อฯ จากแม่สู่ลูก น่าจะเป็นดังนี้ ใช้ PHIMS เป็นฐานเพื่อทราบจำนวนหญิงตั้งครรภ์ และคลอดในรพ.ของรัฐ ทั่วประเทศ รวมทั้งเป็นฐานจำนวนคลอดที่มีเชื้อเอชไอวี และจำนวนทารกที่เกิดจากแม่เอชไอวี (ตอบตัวชี้วัดเรื่องการให้การปรึกษาและตรวจเลือดในหญิงตั้งครรภ์-คลอด การได้ยาต้านไวรัสในภาพรวม ทั้งของแม่และลูก และทารกที่รับนมผสม ใช้ NAP สำหรับคนไทยที่อยู่ในระบบประกันสุขภาพ ตอบตัวชี้วัดเรื่องการตรวจ CD4 ในหญิงตั้งครรภ์ การได้รับสูตรยาอะไร ในการลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก การตรวจเลือดเด็ก เพื่อวินิจฉัยสถานะการติดเชื้อ และ อัตราการติดเชื้อจากเกณฑ์การตรวจ PCR (definitive diagnosis) ใช้ PHOMS ในการเฝ้าระวัง และตอบตัวชี้วัดเรื่องอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ของประเทศ และรวมทุกคนที่มีการคลอดติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย (รวมกรณีต่างด้าว) ทางสปสช.จะส่งข้อมูลรายบุคคลให้กับโรงพยาบาลเจ้าของข้อมูลในรูป text file หรือตารางตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับบริการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกเพื่อประโยชน์ในการวิเคราะห์ข้อมูลผู้รับบริการของโรงพยาบาล และมีแผนที่จะพัฒนาส่วนที่เป็นรายงานตามความต้องการของกรมอ. ศอ. และสสจ. (อยู่ในแผนงานระหว่างกระทรวงสาธารณสุข สปสช และTUC) และเผยแพร่ทางเว็บไซด์ ตามกำหนด หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อฯทุกราย ทารกที่เกิดจากแม่ติดเชื้อHIV สิทธิ์คนไทย ทารกที่เกิดจากแม่ติดเชื้อฯ NHSO ข้อมูลรายบุคคล DOH ข้อมูลรายโรงพยาบาล

20 การรับการปรึกษาแบบคู่
หญิงคลอดทั้งหมด ได้รับการปรึกษา ก่อนตรวจเลือดแบบคู่ ได้รับการปรึกษา หลังตรวจเลือดแบบคู่ ไม่ได้รับการปรึกษาแบบคู่ ทราบผลเลือด ไม่มีคู่ (หม้าย หย่า แยก) รับการปรึกษาแบบเดี่ยว ปฏิเสธ ไม่มีเวลาเสนอบริการ รู้อยู่แล้วว่าผลเลือดบวก รู้แล้วว่าลบ บวก ลบ ไม่ทราบ (ไม่ตรวจ ปฏิเสธ ไม่มีผล ฯลฯ)

21 ตัวชี้วัดใน PHIMS V. 3.1 อัตราการตรวจเอชไอวี ในหญิงตั้งครรภ์
HIV prevalence รวม และจำแนกตาม ANC, no ANC จำนวนคลอด, คลอด HIV +ve อัตราการตรวจซิฟิลิส รับการรักษาในหญิงที่ VDRL +ve อัตราการให้การปรึกษาสามี/คู่ของหญิงตั้งครรภ์ ปรึกษาก่อนตรวจเลือดแบบคู่ ปรึกษาหลังตรวจเลือดแบบคู่ อัตราการทราบผลเลือดของสามี อัตราการติดเชื้อของสามี/คู่ของหญิงตั้งครรภ์

22 ตัวชี้วัดใน PHIMS V. 3.1 อัตรารับยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อฯ ได้รับยาต้านไวรัส ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อฯ (สูตรยา HAART, 2 drugs, AZT mono?) อัตราการตรวจ CD4 ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อฯ อัตรารับยาต้านไวรัสในทารก การได้รับนมผสมของทารก อัตราการส่งต่อเข้าสู่การดูแลต่อเนื่อง (แม่ สามี ลูกที่ติดเชื้อฯ) การเบิกจ่าย - สต็อกนมผสม

23 PHIMS V. 3.1

24 Data Entry Screen – PMTCT ไทย vs. ต่างด้าว

25 Data Entry Screen – นม

26 Reports

27 สามารถนำข้อมูลไปวิเคราะห์ได้ใน excell, ACCESS
Export Data เป็น text ไฟล์ สามารถนำข้อมูลไปวิเคราะห์ได้ใน excell, ACCESS

28 PHIMS V. 3.1 Web-based สสจ. โรงพยาบาล โรงพยาบาล โรงพยาบาล
สำนักการแพทย์ กทม. บันทึกข้อมูล ออกรายงาน พัฒนาบริการ ใช้ข้อมูล ออกรายงาน วิเคราะห์สถานการณ์ในพื้นที่รับผิดชอบ ฐานข้อมูลบน Server กรมอนามัย โรงพยาบาล ศูนย์อนามัย กรมอนามัย โรงพยาบาล พัฒนาโปรแกรม ดูแลระบบ วิเคราะห์ข้อมูลประเทศ

29 ระบบเก็บ-ป้อน-วิเคราะห์ข้อมูล
นับข้อมูลรวม รายโรงพยาบาล รายเดือน (aggregated monthly report) ป้อนข้อมูลผ่านระบบอินเตอร์เนต ฐานข้อมูลส่วนกลาง อยู่ที่กรมอนามัย รายงานมาตรฐานตามตัวชี้วัด เหตุผลที่เลือกโปรแกรมผ่านเว็บ และข้อมูลรวม/รายเดือน ง่ายต่อการดูแลระบบ จัดการฐานข้อมูล รักษาความปลอดภัย ใช้ข้อมูลรวมเพื่อให้ง่ายต่อผู้รายงาน บทเรียนจากระบบที่ผ่านมา aggregate report ง่ายต่อการรายงาน การดูแลรักษาระยะยาวมากกว่า

30 ข้อจำกัด และแนวทางแก้ไข
ไม่บอกอัตราการได้รับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี ในทารก คาดประมาณจำนวนเด็กเกิดจากแม่ติดเชื้อ (modeling, spectrum) ไม่บอกอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ใช้รายงาน NAP, PHOMS, CHILD ไม่บอกอัตราผลเลือดต่าง อ้างอิงข้อมูลวิจัย, ทำการสำรวจเป็นครั้งคราว

31 ชี้แจงการดำเนินงานโครงการด้านเอดส์รอบ 10 ภายใต้งบประมาณกองทุนโลก

32 ความเชื่อมโยงของการดำเนินงานโครงการเอดส์ รอบที่ 10 : CHILDLIFE VS
โครงการเอดส์ รอบ SSF: ACHIEVED

33 โครงการเอดส์ รอบที่ 10 : Comprehensive HIV/AIDS Care, Support and Social Protection for Affected and Vulnerable Children Living in High Prevalence Area to Achieve Full Potential in Health and Development : CHILDLIFE โครงการพัฒนาระบบการดูแลช่วยเหลือ และให้การคุ้มครองทางสังคมแบบองค์รวมสําหรับเด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ เด็กด้อยโอกาสและเด็กที่อยู่ในภาวะเปราะบางที่อยู่ในพื้นที่ที่มีความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีสูง

34 Consolidated Objectives
ป้องกันและลดผลกระทบจากเอดส์ในกลุ่มเด็กไทยและเด็กชาติพันธุ์ที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ Goal เพื่อส่งเสริมให้เด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ ได้รับบริการที่จำเป็นได้เพิ่มขึ้น โดยเสริมความเข้มแข็งของชุมชนให้สามารถสนับสนุนเด็กได้ เพื่อส่งเสริมให้เด็กที่มีเชื้อเอชไอวีได้รับบริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้นและต่อเนื่อง เพื่อประสานนโยบายและสร้างความเข้มแข็งของกลไกทางสังคมในการดูแลปกป้องคุ้มครองสิทธิของเด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอชไอวี/เอดส์ เพื่อจัดทำระบบฐานข้อมูลระดับประเทศ ระบบการติดตามประเมินผลในการป้องกันและลดผลกระทบในกลุ่มเด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอชไอวี/เอดส์ Consolidated Objectives

35 หน่วยงานที่รับผิดชอบ
หน่วยงานรับทุนหลักภาครัฐ : กรมควบคุมโรค (PR) โดยมีหน่วยงานรับทุนรอง (SR) คือ - กรมอนามัย (ด้านสุขภาพ) - กระทรวง พม. (ด้านปกป้องคุ้มครองทางสังคม) - องค์การ PATH (ด้านวิชาการ) - องค์การ PACT (ด้านการติดตามประเมินผล) 2. หน่วยงานรับทุนภาคเอกชน - มูลนิธิต่างๆ (SSR) ได้แก่ รักษ์ไทย เครือข่าย ผู้ติดเชื้อฯศุภนิมิต พัฒนาเครือข่ายเอดส์ รักษ์เด็ก เอดส์แห่งประเทศไทย PLAN PPAT

36 กลุ่มเป้าหมาย เด็ก หมายถึง ผู้ที่มีอายุแรกเกิดถึง 18 ปี (กรมอนามัยดูแลเด็กอายุ 0-5 ปี) แบ่งเป็น 1. กลุ่มเด็กที่ได้รับผลกระทบจากเอดส์ (CABA) หมายถึง - เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี (Infected) - เด็กที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่มีพ่อ/แม่ ติดเชื้อเอชไอวี หรืออาศัยอยู่กับผู้ติดเชื้อเอชไอวี หรือผู้มีโอกาสเสี่ยงสูงในการติดเชื้อ (Affected) 2. กลุ่มเด็กเปราะบาง (Vulnerable) ได้แก่ 1) กำพร้า 2) เร่ร่อน 3) พิการ 4) ยากจน/ อยู่ในภาวะยากลำบาก 5) ไร้สัญชาติ/ ไร้สถานะกฎหมาย 6) สิ้นสุดหรืออยู่ในกระบวนการยุติธรรม 7) ถูกทารุณกรรม 8) ติดเชื้อเอชไอวี

37 พื้นที่ดำเนินการ 29 จังหวัด แยกตาม ศอ.
Implementing Area ศูนย์อนามัย (ศอ.) พื้นที่ดำเนินการ 29 จังหวัด แยกตาม ศอ. กทม (1) กรุงเทพมหานคร ศอ.1 กทม. (1) นนทบุรี ศอ.2 สระบุรี (1) ลพบุรี ศอ.3 ชลบุรี (3) ชลบุรี ระยอง จันทบุรี ศอ.4 ราชบุรี (4) ราชบุรี สุพรรณบุรี นครปฐม เพชรบุรี ศอ.5 นครราชสีมา (4) นครราชสีมา ชัยภูมิ บุรีรัมย์ สุรินทร์ ศอ.6 ขอนแก่น (3) ขอนแก่น ร้อยเอ็ด อุดรธานี ศอ.7 อุบลราชธานี (1) อุบลราชธานี ศอ.8 นครสวรรค์ (1) นครสวรรค์ ศอ.9 พิษณุโลก (1) เพชรบูรณ์ ศอ.10 เชียงใหม่ (4) เชียงใหม่ เชียงราย ลำปาง พะเยา ศอ.11 นครศรีธรรมราช (3) นครศรีธรรมราช สุราษฎร์ธานี ชุมพร ศอ.12 ยะลา (2) ตรัง สงขลา

38 Implementing Area HPC 6 : Q5 (ต.ค.-ธ.ค.)
จังหวัด อำเภอ ตำบล ขอนแก่น (30 ตำบล) เมือง ท่าพระ สำราญ บ้านค้อ ศิลา บ้านเป็ด บึงเนียม สาวะถี พระลับ โคกสี โนนท่อน ชุมแพ หนองไผ่ โนนสะอาด โนนหัน ไชยสอ นาหนองทุ่ม ขัวเรียง วังหินลาด บ้านฝาง ป่าหวายนั่ง โนนฆ้อง บ้านเหล่า บ้านฝาง ภูเวียง หนอง กุงเซิน บ้านเรือ นาชุมแสง หนองเรือ หนองเรือ โนนทอง บ้านผือ โนนทัน บ้านเม็ง ร้อยเอ็ด (29 ตำบล) ในเมือง เมืองทอง เหนือเมือง สีแก้ว โนนรัง นาโพธิ์ รอบเมือง ปอภาร จตุรพักตร์ฯ ป่าสังข์ หัวช้าง น้ำใส โพนทราย ศรีสว่าง ศรีสมเด็จ เมืองเปลือย โพธิ์สัย หนองแวงควง ธวัชบุรี นิเวศน์ หนองพอก ไพศาล สุวรรณภูมิ หินกอง น้ำคำ นาใหญ่ โพนทอง หนองใหญ่ คำนาดี แวง โพธิ์ศรีสว่าง เกษตรวิสัย เมืองบัว สิงห์โคก เมืองสรวง เมืองสรวง คูเมือง

39 Implementing Area HPC 6 : Q5 (ต.ค.-ธ.ค.)
จังหวัด อำเภอ ตำบล อุดรธานี (22 ตำบล) เมือง นิคมสงเคราะห์ บ้านเลื่อม บ้านขาว โนนสูง หนองบัว หนองขอนกว้าง สามพร้าว หมูม่น หมากแข้ง (ทต.นคร) กุดสระ หนองนาคำ หนองวัวซอ หนองวัวซอ กุดหมากไฟ กุมภวาปี กุมภวาปี ปะโค เชียงแหว กุดจับ ปะโค ขอนยูง พิบูลรักษ์ ดอนกลอย บ้านแดง ทุ่งฝน ทุ่งฝน ทุ่งใหญ่ รวมทั้งสิ้น 20 อำเภอ : 81 ตำบล

40 Flow Chart of Case Management
จุดแรกรับ (ANC/LR/PP/WCC/OPD เด็ก/ARV Clinic/Ward เด็ก/ศูนย์พึ่งได้/ ศูนย์องค์รวม) หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่ผลตรวจ HIV +ve และเด็กอายุ 0-18 ปี ที่มีเชื้อ HIV เด็กที่ได้รับผลกระทบและเด็กกลุ่มเปราะบาง Case manager/Case management Unit Need assessment 2. Service plan development 3. Service plan implementation เชื่อมบริการกับหน่วยงานภายนอก รพ. พม./ NGOs ด้านสวัสดิการสังคม Refer เพื่อรับบริการที่ รพ.ไม่มี ให้บริการในหน่วย CM ให้การปรึกษาตามสภาพปัญหา ให้ความรู้เรื่อง HIV/AIDS / PMTCT/ เพศศึกษา เชื่อมบริการกับหน่วยบริการภายใน รพ. คลินิกที่เกี่ยวข้อง เชน ทันตกรรม จิตเวช นรีเวช คลินิกยาต้านไวรัส ศูนย์องค์รวม F/U & Monitoring Reassessment เป็นระยะ CAG* NGO พบปัญหาใหม่ จำหน่าย

41 CAG คือ คณะทำงานเด็กชุมชน : เป็นกลไกที่ประกอบด้วย 5 ฝ่าย ได้แก่
คือ คณะทำงานเด็กชุมชน : เป็นกลไกที่ประกอบด้วย 5 ฝ่าย ได้แก่ ฝ่ายสุขภาพ (รพ.สต./ อสม.) ฝ่ายปกครอง (อบต./ เทศบาล) ฝ่ายการศึกษา (โรงเรียน) องค์กรชุมชน (สอ.บต./ กำนัน/ ผู้ใหญ่บ้าน) สวัสดิการและคุ้มครองเด็กในชุมชน ทำหน้าที่สนับสนุนดูแลเด็กให้ได้รับการพัฒนาและติดตามต่อเนื่องผ่านกิจกรรมและประสานส่งต่อ

42 ขอบคุณ