แนวคิด ชนิด และขั้นตอน

งานนำเสนอเรื่อง: "แนวคิด ชนิด และขั้นตอน"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แนวคิด ชนิด และขั้นตอน
แนวคิด ชนิด และขั้นตอน การสอบสวนโรค สุทธนันท์ สุทธชนะ สำนักระบาดวิทยา

2 ประเด็น ทำไมจึงสอบสวนโรค ชนิดของการสอบสวนโรค เกณฑ์ในการสอบสวนโรค
ขั้นตอนการสอบสวนโรค

3 สอบสวนโรคไปทำไม ควบคุมโรคในขณะนั้นไม่ให้ลุกลามกว้างขวางต่อไป (Disease control) ป้องกันการเกิดโรคในอนาคต (Disease prevention) เพื่อให้ได้ความรู้ที่ไม่เคยรู้มาก่อน (Gaining unknown knowledge) เพื่อพัฒนาบุคลากร (Human capacity building) ให้ผู้เรียนตอบและอธิบายเอง ถึงแต่ละเหตุผล 1. 2. 3. 4. ใครเคยออกสอบมากกว่า 1 ครั้งบ้าง

4 ชนิดของการสอบสวนทางระบาดวิทยา
การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual case investigation) การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) เฉพาะราย การรวบรวมข้อมูลรายละเอียดเกี่ยวกับผู้ป่วยและผู้สัมผัส สอบเมื่อพบเพียง 1 ราย โดยมากเป็นโรคที่สำคัญๆ เช่น โรคอะไรบ้าง

5 วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรคเฉพาะราย
เพื่อ ยืนยันการเกิดโรค ป้องกันไม่ให้เกิดการแพร่กระจายของโรคต่อไป เข้าใจถึงลักษณะการเกิดโรคในผู้ป่วยแต่ละราย

6 ชนิดของการสอบสวนทางระบาดวิทยา
การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual case investigation) การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation)

7 นิยามศัพท์ Endemic = การเกิดโรคเป็นประจำในท้องถิ่น Epidemic = Outbreak
Cluster = ความเป็นกลุ่มก้อนของผู้ป่วยตามบุคคล, เวลา, สถานที่ Pandemic = การระบาดที่ขยายวงกว้างไปหลายประเทศ, หลายภูมิภาคทั่วโลก There are some terms of outbreak investigation that good to know Endemic = Disease that routinely occurs in a given place e.g. dengue is an endemic disease in Thailand Epidemic=outbreak Outbreak refers to the sense of urgency (sharply increasing of the number of case) Epidemic refers to the sense of wide spreading by the geographical area. Anyway, This two words are changeable Cluster = An aggregate number of cases in a place in a time Pandemic = Epidemic that spreads over many countries, over the regions of the world

8 เมื่อไรจึงเรียกว่าเกิดการระบาด ?
การที่เกิดเหตุการณ์ใดๆ มากกว่าปกติ ในพื้นที่เดียวกัน เมื่อเปรียบเทียบกับ ระยะเวลาเดียวกันก่อนหน้านั้น (โดยทั่วไปถือเอาค่า median หรือ mean+2SD. ของ 3-5 ปี) เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับคน 2 คนขึ้นไป ในระยะเวลาอันสั้น หลังจากร่วม กิจกรรมด้วยกันมา บางครั้งการมีผู้ป่วยเพียงรายเดียวก็ถือว่า มีการระบาดได้ หากเป็นโรคที่ ไม่เคยพบมาก่อน หรือ โรคที่เคยเกิดแต่กวาดล้างไปแล้ว 1.การพบว่ามีจำนวนผู้ป่วย มากกว่าปกติ ในพื้นที่เดียวกัน เมื่อ เปรียบเทียบกับระยะเวลาเดียวกันก่อนหน้านั้น ค่าที่ใช่บอก ว่ามีการระบาดคือ มีจำนวนผู้ป่วยสูงกว่าค่า mean+2SD ของ 3-5 ปี แต่โดยทั่วไปจะใช้ค่า median เพราะตรวจจับความผิดปกติได้ไวกว่า 2. เมื่อพบผู้ป่วยตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป ในระยะเวลาอันสั้น หลังจากร่วมกิจกรรมด้วยกันมา เช่น การระบาดของโรคอาหาร เป็นพิษ 3. กรณีเป็นโรคโรคร้ายแรงรายเดียว ถือว่าระบาด โรคที่กลับมาเป็นปัญหาใหม่ โรคที่ไม่เคยพบมาก่อน ความสำคัญอยู่ที่จะตรวจจับการระบาดได้อย่างไร ต้องมีการตรวจสอบข้อมูลจากระบบเฝ้าระวัง บ่อยแค่ไหนก็ขึ้นอยู่กับปัญหาของโรคในพื้นที่ มีการค้นหาจากสื่ออื่นๆ ระบบการตรวจจับที่ รพ.ต้องดี เช่น มีเมื่อพบผู้ป่วยอาหารเป็นพิษตั้งแต่ 2 รายขึ้นไป มาในเวลาไล่เรี่ยกัน ซักประวัติได้ว่าน่าจะมีความสัมพันธ์ ก็มีการรายงานมีการเก็บตัวอย่างเบื้องต้น เช่นตัวอย่างอาเจียนผู้ป่วย มีเครือข่ายดี เช่น ห้อง lab เมื่อตรวจพบโรคที่ต้องมีการสอบสวนควบคุมโรค หรือการเปลี่ยนแปลงของตัวเชื้อ เช่นการดื้อยา มีการแจ้งเพื่อสอบสวนควบคุมโรค เครือข่ายอื่นเช่น ชุมชน ปศุสัตว์

9 Epidemic and Outbreak การที่มีจำนวนผู้เจ็บป่วยด้วยโรคเดียวกันมากกว่าปกติ ในพื้นที่หนึ่งๆและในช่วงเวลาหนึ่งๆ Epidemic มีจำนวนการป่วยที่เกิดขึ้น มากเกินกว่า จำนวนที่เคยรวบรวมไว้เดิม ในช่วงระยะเวลาเดียวกัน ของปีก่อน ๆ พิจารณาจาก ค่าเฉลี่ยของการป่วย บวกกับสองเท่าของค่าเบี่ยงเบนมาตรฐาน (mean + 2sd) Outbreak การที่มีผู้ป่วยเป็นโรคเดียวกัน ตั้งแต่ 2 คน ขึ้นไปในระยะเวลาอันสั้น หลังจากร่วมกิจกรรม ด้วยกันมา (common activity) ความหมายของคำว่า epidemic และ outbreak กรณีที่พบจำนวนผู้ป่วยมากกว่าจำนวนผู้ป่วยในช่วงเวลาเดียวกันของปีก่อนๆ หรือสูงกว่าค่า mean +2sd เรียกว่า epidemic กรณีที่พบผู้ป่วยมากกว่า 2 รายขึ้นไป ในช่วงเวลาสั้น หลังจากมีกิจกรรมร่วมกัน เรียกว่า outbreak การพบลักษณะการระบาดแบบ epidemic ไม่ค่อยดี ส่วนใหญ่จะรู้ช้า มีผู้ป่วยกระจายไปในหลายพื้นที่ ไปลักษณะการระบาดแบบ outbreak ดีกว่า รู้เร็ว และอยู่ในวงจำกัด เช่น เกิดการระบาดของโรคอาหารเป็นพิษในคนที่มาร่วมการอบรมนี้

10 ตัวอย่างการระบาดของโรค
ตัวอย่างการระบาดของโรคเลปโตสไปโรซีส ข้อมูลที่นำเสนอเป็นข้อมูลจากระบบเฝ้าระวังปกติ จับความผิดปกติได้ถ้าดูอย่างสม่ำเสมอ ดูถี่ ถ้ากร๊าฟกระดกขึ้น ก็แสดงว่ามีแนวโน้มผิดปกติแล้ว จะเฝ้าดูด้วยความถี่เท่าไหร่ ก็ขึ้นอยู่ว่าโรคนั้นสำคัญอย่างไร มีจำนวนผู้ป่วย มากกว่าปกติ ในช่วงเวลา สถานที่เดียวกัน เมื่อเปรียบเทียบกับข้อมูลในอดีต

11 จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน อำเภอ อ. จังหวัด ส. (พ. ศ
จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน อำเภอ อ. จังหวัด ส. (พ.ศ เปรียบเทียบกับค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง) จำนวน 2545 มัธยฐาน 5 ปี ( ) When we looked at the number of diarrhea cases, it is interesting that the acute diarrhea cases in the year 2002 was higher than the median of previous 5 years since February. เส้นสีน้ำเงินคือ เส้นที่แสดงค่ามัธยฐาน 5 ปี คือเอาจำนวนผู้ป่วยในช่วงเวลาเดียวกันมา5 ปี มาเรียงกันตามลำดับ แล้วเอาค่าที่อยู่ตรงกลาง ถือเป็นค่าที่เป็นตัวแทนจำนวนผู้ป่วยในช่วงเวลานั้น เป็นค่าปกติ เอาจำนวนผู้ป่วยในปีปัจจุบันมาเทียบ ถ้าสูงกว่าแสดงผิดปกติ กร๊าฟแสดงให้เห็นว่า จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันของอำเภอ อ. ในปี 2545 มีจำนวนผู้ป่วยสูงกว่าค่ามัฐยฐาน 5 ปี ตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ สูงเป็นกี่เท่า เป็นผู้ป่วยที่ไหนต้องลงไปดู เดือน

12 ผู้ป่วยหนึ่งราย แต่ป่วยด้วยโรคที่ ไม่เคยพบมาก่อน
ตัวอย่างการระบาดของโรค Sar พบเพียงรายเดียวก็ถือว่าเป็นการระบาด SARS case Corona virus ผู้ป่วยหนึ่งราย แต่ป่วยด้วยโรคที่ ไม่เคยพบมาก่อน

13 การตรวจจับการระบาด แหล่งที่มาของข่าวการระบาด: ข้อมูลการเฝ้าระวังโรค
เครือข่าย SRRT บุคคลากรที่ดูแลผู้ป่วย ประชาชน สื่อต่างๆ : Newspaper, TV, Internet Disease control ถ้าจะทำให้ได้ดีต้องรู้ให้เร็ว การตรวจจับข่าวจากสื่อส่วนใหญ่จะเป็นข่าวที่มีผลกระทบรุนแรง

14 ข่าวการระบาดจากสื่อ แพทย์ รพ.เชียงคำ แจ้งว่าพบผู้ป่วย meningitis with sepsis 3 ราย เสียชีวิต 1 ราย หลังจากร่วมรับประทาน หมูดิบ ในงานศพงานเดียวกัน ถ้าได้รับข่าวจากสื่อ แบบนี้ทำอย่างไร ออกสอบเลยมั้ย ควรทำอะไรก่อน เพราะอะไร The media is the media. It usually makes the event over than it really occurs. Last month, there was a news that 2 deaths and 118 coma cases after eating raw pork. After verification it had 2 deaths and only 1 coma. The other hundred cases, they got panic and went to the hospital to have physical examination.

15 ชนิดของการระบาด (Outbreak patterns)
ชนิดแหล่งโรคร่วม (Common source outbreak) Point: มีการแพร่โรคในช่วงเวลาสั้นๆ Intermittent : มีการแพร่โรคเป็นช่วงๆ Continuous: มีการแพร่โรคแบบต่อเนื่อง ชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak) ประโยชน์คือ ช่วยเป็นแนวทางในการควบคุมป้องกันโรค

16 การระบาดชนิดมีแหล่งโรคร่วม
แบบไหนที่เคยเจอว่าเป็นแบบแหล่งโรคร่วมบ้าง เช่นอะไรบ้าง Common source outbreak

17 เส้นโค้งการระบาด (Epidemic Curve) ชนิดแหล่งโรคร่วม
จำนวนผู้ป่วย Point source เวลาที่รับปัจจัยเสี่ยง วันเริ่มป่วย

18 การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย

19 เส้นโค้งการระบาด (Epidemic Curve) ชนิดแหล่งโรคร่วม
จำนวนผู้ป่วย Source 3 Source 2 Source 1 วันเริ่มป่วย

20 ประโยชน์ของ Epidemic curve
บอกชนิดของการระบาด ใช้คาดประมาณระยะเวลาที่ได้รับ เชื้อ(Exposure period)

21 การคาดประมาณช่วงเวลาที่สัมผัสปัจจัย
Max. IP จำนวนผู้ป่วย Median. IP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Min. IP (Point source outbreak) วันเริ่มป่วย ตัวอย่าง: โรคไวรัสตับอักเสบ เอ มีระยะฟักตัวสั้นที่สุด 15 วัน ยาวสุด 45 วัน ระยะฟักตัวเฉลี่ย 30 วัน

22 จำนวนผู้ป่วยโรคตับอักเสบ เอ ในโรงงานแห่งหนึ่ง
ระยะฟักตัวที่ยาวที่สุด จำนวนผู้ป่วย ระยะฟักตัวเฉลี่ย ระยะฟักตัว ที่สั้นที่สุด ระยะฟักตัว วัน ระยะฟักตัวเฉลี่ยประมาณ 1 เดือน ช่วงของการได้รับปัจจัยเสี่ยงควรจะมีการขยายออกไปประมาณ 10-20% กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน วันเริ่มป่วย

23 ประโยชน์ของการทราบชนิดการระบาด
กำจัดแหล่งโรค แหล่งโรคร่วม ให้สุขศึกษา ปรับปรุงสุขาภิบาล แหล่งโรคแพร่กระจาย

24 เหตุการณ์ที่มักจะพบ ช่วงเวลาที่มีโอกาส ในการควบคุมโรค จำนวน ผู้ป่วย
เริ่มมีผู้ป่วย รายแรก ทราบผล การตรวจ วันที่รายงานโรค วันที่ผู้ป่วย มาพบแพทย์ ส่งตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ ดำเนินมาตรการ ควบคุมโรค จำนวน ผู้ป่วย ช่วงเวลาที่มีโอกาส ในการควบคุมโรค จำนวนวัน

25 “อุดมคติ”- การออกสอบสวนเร็ว
เริ่มมีผู้ป่วย รายแรก ดำเนินมาตรการ ควบคุมโรค จำนวนผู้ป่วยที่ป้องกันได้ จำนวน ผู้ป่วย เป็นเหตุผลที่ต้องรู้แ จำนวนวัน

26 การสอบสวนการระบาด ของโรค (ปัญหาสาธารณสุข)
ควรรู้ 1. องค์ความรู้ที่สำคัญของโรคนั้นๆ 2. ขั้นตอนการสอบสวนโรค 3. รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา ที่จะเลือกใช้ เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน ก่อนสอบสวนโรคควรรู้อะไรบ้าง โรค เกิดจากเชื้อ แพร่ไปสู่ผู้อื่นทางไหน ปัจจัยเสี่ยงมีอะไรบ้าง การเก็บตัวอย่าง จะรักษาและป้องกันได้อย่างไร ต้องรู้ขั้นตอนการสอบสวนโรค ต้องรู้รูปบบการศึกษา

27 ก. องค์ความรู้เรื่องโรค/ปัญหาสาธารณสุข
อย่างน้อยต้องรู้ อาการและอาการแสดงที่สำคัญ ระยะฟักตัว ทางติดต่อ (ทางที่ได้รับ) เชื้อ/สารก่อโรค/สารพิษ แหล่งความรู้ ตำรา คู่มือ Internet (Explicit knowledge) หนังสือที่ใช้บ่อย : นิยามโรคติดเชื้อ มาตรฐาน SRRT และคู่มือการส่ง ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผู้เชี่ยวชาญ (Tacit knowledge)

28 สามารถค้นหา อาการ/อาการแสดง ระยะฟักตัว ทางติดต่อ แบบสอบสวนโรค
ถ้าเป็นโรคอุบัติใหม่ ต้องค้นหาใน Internet แทน โดยเฉพาะ Web ของสำนักระบาดวิทยา 28

29 Ex

30 สามารถค้นหา แนวทางการทำงานของ SRRT มาตรฐาน SRRT โรคที่ควรสอบสวน

31 ในคู่มือ SRRT จะกำหนดไว้ว่ามีโรคอะไรต้องสอบบ้าง

32

33 สามารถค้นหา การเฝ้าระวังและสอบสวนโรคอุบติใหม่ เช่น MERS CoV, Ebola ฯลฯ
Diary ในแต่ละปี ก็มีการ update องค์ความรู้เกี่ยวกับโรคต่างๆ ไว้สั้นๆ

34 การสอบสวนการระบาด ของโรค (ปัญหาสาธารณสุข)
ควรรู้ 1. องค์ความรู้ที่สำคัญของโรคนั้น ๆ 2. ขั้นตอนการสอบสวนโรค 3. รูปแบบการศึกษาทางระบาดวิทยา ที่จะเลือกใช้ เพื่อพิสูจน์สมมุติฐาน ใครเคยออกสอบสวนโรค โดยไม่รู้ step การออกสอบสวนโรคบ้าง

35 วัตถุประสงค์ในการสอบสวนโรค
วัตถุประสงค์เฉพาะของการสอบสวนโรค เช่น เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการระบาดของโรค เพื่อศึกษาลักษณะทางระบาดวิทยาของโรคตาม บุคคล เวลา สถานที่ เพื่อค้นหาแหล่งโรค วิธีการถ่ายทอดโรค และผู้สัมผัสโรค เพื่อหามาตรการในการป้องกันควบคุมโรค อื่นๆ ตามแต่กรณี เช่น ศึกษาประสิทธิภาพวัคซีน ก่อนออกสอบสวนโรคทุกครั้ง ทีมต้องประชุมทีมเพื่อออกสอบสวนก่อนทุกครั้ง กำหนดว่าเราจะไปหาต้องการคำตอบอะไร อะไรที่ยังไม่รู้ จะไปหาคำตอบด้วยวิธีอะไร แบ่งงานกันว่าใครจะทำอะไรบ้าง

36 ขั้นตอนการสอบสวนโรค 1. เตรียมการปฏิบัติงานภาคสนาม
2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัยโรค 3. ตรวจสอบยืนยันการระบาด 4. ค้นหาผู้ป่วย  รายแรก ๆ  รายใหม่ 5. รวบรวมข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนา - ข้อมูลผู้ป่วยตาม เวลา สถานที่ และบุคคล 6. ตั้งสมมุติฐานการเกิดโรค และพิสูจน์สมมุติฐาน 7. ศึกษาสภาพแวดล้อมและอื่นๆ เพิ่มเติมถ้าจำเป็น 8. สรุปสาเหตุ&เสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. เขียนรายงาน ส่งให้ผู้เกี่ยวข้องใช้ประโยขน์ 10. ติดตามผลการดำเนินงานสอบสวนโรค ไม่จำเป็นต้องเรียง step แต่ต้องดำเนินมาตรการควบคุมโรคเบื้องต้นทันที

37 1.การเตรียมตัวก่อนออกภาคสนาม
ศึกษาค้นคว้าหาความรู้เกี่ยวกับโรคที่ระบาด เตรียมบุคลากรในทีมสอบสวนโรค ประชุมทีม กำหนดวัตถุประสงค์ เตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ต้องการใช้ในการสอบสวนโรค อุปกรณ์เก็บวัตถุตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ อุปกรณ์ป้องกันตนเอง สำหรับทีมสอบสวน เวชภัณฑ์ที่จำเป็น เช่น ยา น้ำยาทำลายเชื้อ เป็นต้น คู่มือต่าง ๆ แบบรวบรวมข้อมูล ฯลฯ วางแผนการเดินทาง ติดต่อประสานงานผู้เกี่ยวข้องในพื้นที่ ต้องได้รับแจ้ง ขั้นตอนแรกคือ การเตรียมตัวก่อนออกภาคสนาม 1. ความรู้ในเรื่องของโรค ภัย ไข้เจ็บที่ต้องสอบสวน มีอาการอะไรบ้าง ติดต่ออย่างไร จะต้องเก็บตัวอย่างอะไรเพื่อยืนยัน จะควบคุมป้องกันอย่างไร 2. จัดทีม วางแผนงาน และแบ่งงานให้ชัดเจน ทีมประกอบด้วยใครบ้าง 3. เตรียมอุปกรณ์ในการออกสอบสวนโรค ได้แก่ อุปกรณ์เก็บตัวอย่าง ผู้ป่วยจะเก็บตัวอย่างอะไร ผู้สัมผัสเก็บอะไร ตัวอย่างอาหารเก็บอย่างไร สิ่งแวดล้อมจะเก็บอะไร เก็บอย่างไร ส่งตรวจที่ไหน วิธีการส่งจะทำอย่างไร ต้องเตรียมก่อนล่วงหน้า อุปกรณ์ป้องกันตนเอง โรคทางเดินหายใจต้องใช้อะไรบ้าง โรคทางเดินอาหารจะต้องป้องกันแค่ไหน เวชภัณฑ์ที่จำเป็น ยา น้ำยาทำลายเชื้อ คู่มือต่างๆ แบบรวบรวมข้อมูล 4. วางแผนการเดินทาง 5. ติดต่อประสานงานกับหน่วยงานต่างๆ

38 หลักการเก็บวัตถุตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
จะเลือกเก็บตัวอย่างอะไร เพื่อตรวจหาอะไร บริเวณไหนที่จะมีโอกาสพบเชื้อสูง ช่วงระยะเวลาที่เก็บ เมื่อใด ใส่ภาชนะอะไร อาหารเก็บรักษาเชื้อที่เหมาะสม การนำส่งวัตถุตัวอย่างไปตรวจ อย่างไร ข้อมูลของคนไข้ ทำไมต้องรู้ สำคัญอย่างไร ทำอย่างไรถึงจะทำได้ถูกต้อง

39 2. ยืนยันการวินิจฉัยโรค
ดูจากอาการ อาการแสดง ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อการวินิจฉัยโรค ปรึกษาผู้ที่มีความรู้ทางการแพทย์ ในกรณีที่ยังไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร การพยายาม ตรวจให้ทราบชนิดของโรคต้องเป็นวัตถุประสงค์ หนึ่งในการสอบสวน เป็นขั้นตอนแรกๆของการสอบสวนโรคเนื่องจากการทราบว่าเป็นการระบาดของโรคอะไรทำให้เราสามารถไปศึกษาหาความรู้เกี่ยวกับโรคนั้นได้ดีขึ้น ทราบอาการเพื่อค้นหาผู้ป่วยรายอื่น รวมทั้งการเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ในการเก็บวัตถุส่งตรวจและการควบคุม ป้องกันโรค ยืนยันการวินิจฉัยจากอะไรได้บ้าง จากอาการและอาการแสดง ในกรณีที่เพียงแค่วินิจฉัยจากอาการ ทีมสอบสวนโรคควรพยายามยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรืออาจจะปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้ช่วยวินิจฉัย กรณีที่ยังไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร ทีมสอบสวนโรคต้องพยายามตรวจหาให้ทราบการวินิจฉัย ช่วยในการเตรียมความรู้ในโรคนั้น ช่วยเป็นแนวทางในการค้นหาผู้ป่วยรายอื่น ดูว่าการวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ ควรรู้ว่ากลุ่มผู้ป่วยถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคอะไร และใช้การวินิจฉัยโดยการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ หรือเพียงแค่วินิจฉัยจากอาการ ในกรณีที่เพียงแค่วินิจฉัยจากอาการ ทีมสอบสวนโรคควรพยายามยืนยันการวินิจฉัยโรคโดยการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ กรณีที่ยังไม่ทราบว่าป่วยจากโรคอะไร เช่น กลุ่มผู้ป่วยที่มาด้วยไข้ไม่ทราบสาเหตุ ทีมสอบสวนโรคต้องพยายามตรวจหาจนถึงที่สุดเพื่อให้ทราบการวินิจฉัยโรค เป็นขั้นตอนแรกๆของการสอบสวนโรคเนื่องจากการทราบว่าเป็นการระบาดของโรคอะไรทำให้เราสามารถไปศึกษาหาความรู้เกี่ยวกับโรคนั้นได้ดีขึ้น รวมทั้งการเตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ในการเก็บวัตถุส่งตรวจและการควบคุม ป้องกันโรค

40 1. ยืนยันการวินิจฉัย ตัวอย่างการสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ
ผล Lab มักทราบช้า ต้องอาศัยลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย - Upper VS Lower - มีอาการไข้ ร่วมด้วยหรือไม่ - มีอาการทางระบบประสาท ร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ตาพร่า หนังตาตก ใจสั่น เหงื่อออก ปากแห้ง ชัก ฯลฯ - อาการอื่นๆ ของโรคเฉพาะ เช่น ไข้ไทฟอยด์ ตับอักเสบเอ

41 ดูเอกสาร/คู่มือ การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ
Lab ช่วยยืนยันการวินิจฉัย - Upper เก็บ อาเจียน/น้ำล้างกระเพาะอาหาร ส่งตรวจ - Lower เก็บอุจจาระ/Rectal swab culture เก็บอาเจียนด้วย (ถ้ามี) - โรคเฉพาะ เช่น ไข้ไทฟอยด์ ตับอักเสบเอ ฯลฯ เก็บตัวอย่างเฉพาะตามโรคนั้นๆ ดูเอกสาร/คู่มือ การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ

42 ท่านคิดว่า อาการเป็นแบบ Upper หรือ Lower
วันที่ ๑๕ มกราคม ๒๕๕๗ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสระบุรี ได้รับรายงานจากโรงพยาบาลสระบุรี ว่ามีพนักงานบริษัทอุตสาหกรรมสหธัญพืช มีอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และบางรายตรวจพบมีรูม่านตาหด มารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉิน จำนวน ๒๐ ราย ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยอาการหนัก ๑ ราย ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วจังหวัดสระบุรีร่วมกับสำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ ๒ จังหวัดสระบุรี สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเสาไห้ และเทศบาลตำบลสวนดอกไม้ ดำเนินการสอบสวนควบคุมโรค และภัยสุขภาพ ระหว่างวันที่ ๑๕ - ๑๗ มกราคม ๒๕๕๗ ท่านคิดว่า อาการเป็นแบบ Upper หรือ Lower ท่านควรเก็บตัวอย่างอะไรจากผู้ป่วยส่งตรวจ

43 ท่านคิดว่า อาการเป็นแบบ Upper หรือ Lower
เมื่อวันที่ 28 มกราคม 2556 เวลา น. ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วอำเภอเมืองสุโขทัย ได้รับแจ้งจากทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วระดับตำบล รพ.สต.บ้านวังตะคร้อ ตำบลเมืองเก่า อำเภอเมือง จังหวัดสุโขทัย ว่ามีนักเรียนนายสิบตำรวจ และนักเรียนนายร้อยตำรวจฝึกอบรม กองกำกับการฝึกพิเศษที่ 6 รามคำแหง มีอาการไข้ ถ่ายเหลว ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน จำนวนมาก ภายหลังได้รับแจ้ง ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วอำเภอเมืองสุโขทัย จึงได้ประสานกับพยาบาลงานผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลสุโขทัย สอบสวนโรคพบว่า มีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 152 ราย เป็นนักเรียนนายสิบตำรวจ และนักเรียนนายร้อยตำรวจฝึกอบรม ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการไข้ ถ่ายเหลว ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน การสอบสวนโรคในครั้งนี้มีวัตถุประสงค์ เพื่อยืนยันการระบาด ค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค และกำหนดแนวทางมาตรการในการควบคุม ป้องกันการระบาดของโรค โดยดำเนินการสอบสวนโรคตั้งแต่วันที่ 28 มกราคม ถึงวันที่ 30 มกราคม 2556 ท่านคิดว่า อาการเป็นแบบ Upper หรือ Lower ท่านควรเก็บตัวอย่างอะไรจากผู้ป่วยส่งตรวจ

44 3.ยืนยันการระบาด จำนวนผู้ป่วยมากกว่าปกติ
ผู้ป่วยแต่ละรายมีความเชื่อมโยงทางระบาดวิทยา โรคที่ไม่เคยพบในพื้นที่มาก่อน (Emerging disease) โรคที่มีความรุนแรง แพร่กระจายเร็ว มีผลกระทบสูง ขั้นตอนที่ 3 คือยืนยันการระบาด เป็นการตรวจสอบเพื่อยืนยันว่ามีการระบาดเกิดขึ้นจริง การค้นหาผู้ป่วยที่ไม่ได้มารักษาที่โรงพยาบาลเพื่อให้ได้จำนวนผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจริงๆ ว่ามีขนาดเท่าไหร่ ระบาดหรือไม่ ต้องตรวจสอบด้วยว่าข้อมูลผู้ป่วยเพิ่มมากผิดปกติจริงๆ หรือเปล่า ข้อมูลอาจเพิ่มขึ้นจากการรายงานผิด เช่นไม่มีอาการแต่มารับยา หรือมีการ strengthen ระบบเฝ้าระวังทำให้มีการรายงานมากขึ้น ข้อมูลซ้ำซ้อน มีการเปลี่ยนแปลงนิยาม

45 4. การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม
4. การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม ทำไปเพื่ออะไร เพื่อหารายแรก ความเชื่อมโยง ขอบเขตของการระบาด ควบคุมโรค

46 เสี่ยง Iceberg Phenomenon รายงานโรค ไป รพ. ติดเชื้อ ... มีอาการ
แต่ไม่ไป รพ. ติดเชื้อ ... จะควบคุมโรคให้หยุดให้ได้ เราก็ต้องหากลุ่มคนเหล่านี้ให้ครบ ผู้ป่วยที่เราเจออยู่ตรงไหน จะหาแต่ละกลุ่มต้องทำอย่างไร ขั้นตอนที่ 4 คือการกำหนดคำจำกัดความผู้ป่วย เพื่อใช้ในการค้นหาผู้ป่วย สิ่งที่เราเห็นผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงที่มารับการรักษาคือ tip of iceberge แต่ยังมีผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงที่ไม่มารักษา ผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการที่สามารถแพร่เชื้อได้ในชุมชน คือสิ่งที่เราต้องไปค้นหาเพื่อควบคุมโรค จะค้นหาได้ต้องกำหนดนิยาม เพื่อหาว่าใครบ้างที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคในครั้งนี้ ใครเป็นผู้ป่วย เสี่ยง

47 การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Case finding)
การค้นหาเชิงรับ (Passive case detection) การค้นหาเชิงรุก (Active case detection) ผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลโดยผ่านการวินิจฉัยของแพทย์ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการหนักและชัดเจน เป็นผู้ป่วยที่ยังอยู่ในชุมชน อาจจะมีอาการไม่มาก หรืออาจจะมีเชื้อแต่ไม่มีอาการ พร้อมที่จะแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ วิธีการค้นหา

48 กลุ่มที่เสี่ยงต่อโรค ระยะ เวลาที่ทำการค้นหา
การตั้งนิยามผู้ป่วย (Case definition) อาการทางคลินิก สถานที่ บุคคล เวลา พื้นที่ ที่เกิด โรค หรือ พื้นที่เสี่ยง คนที่ ร่วมใน เหตุการณ์ หรือ กลุ่มที่เสี่ยงต่อโรค ระยะ เวลาที่ทำการค้นหา ผู้ป่วย อาการที่ยืนยันจากการเกิดโรคจริงในขณะนั้น อาการตามทฤษฎีในกรณีที่รู้ว่าสิ่งก่อโรคคืออะไร จากการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ตั้งนิยามผู้ป่วย ประกอบด้วย จากอาการและอาการแสดงที่ได้จาก index case ซึ่ง index case กับ first case อาจจะไม่เหมือนกัน องค์ความรู้ ทางทฤษฎี โดยการตั้งนิยามต้องระบุถึงบุคคล สถานที่ และเวลา ระยะเวลาที่ค้นหาผู้ป่วยจะย้อนหลังไปเท่าไหร่ ก็ขึ้นอยู่กับระยะฟักตัวของโรค

49 ตัวอย่าง การสอบสวนโรคไข้เลือดออก
วันที่ 22 มกราคม 2550 ได้รับรายงานจาก รพ.หนึ่ง ว่า มีผู้ป่วยสงสัย ไข้เลือดออกเข้ารับการรักษา 1 ราย เป็น ด.ช. อายุ 14 ปี อยู่ที่ หมู่ 1 ต.คง อ.เมือง จ.หนึ่ง โดยเริ่มมีไข้สูงเมื่อวันที่ 19 ม.ค.2550 นิยามผู้ป่วย หมายถึง ประชากรใน หมู่ที่ 1 ต.คง อ.เมือง จ.หนึ่ง ที่มีอาการไข้สูงเฉียบพลันตั้งแต่ 2 วันขึ้นไป ร่วมกับ อาการอย่างน้อย 2 อย่างต่อไปนี้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง ผื่น จุดเลือดออก มีเลือดออก ทางจมูก ทางเหงือก ระบบทางเดินอาหาร โดยมีอาการในระหว่างวันที่ 11 มกราคม 2550 จนถึง ขณะที่สอบสวน

50 การสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ
ระหว่างวันที่ เมษายน 2541 ได้รับรายงานผู้ป่วย ซึ่งน่าจะเป็นโรคโบทูลิซึ่ม จาก 2 หมู่บ้าน ข้อมูลเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่รับประทานหน่อไม้อัดปี๊บ นิยามผู้ป่วยที่เหมาะสมคือ ผู้ป่วย หมายถึง ประชากรในหมู่บ้านทั้ง 2 แห่ง  ที่มีอาการอย่างน้อย 3 ใน 10 อย่างต่อไปนี้ ได้แก่ หนังตาตก กลืนลำบาก พูดไม่ชัด เสียงแหบ ปากแห้ง เจ็บคอ อุจจาระร่วง อาเจียน และแขนขาอ่อนแรงแบบสมมาตร ในระหว่างวันที่ เมษายน 2541

51 นิยามผู้ป่วย (Case definition)
ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) : อาการ/อาการแสดงชัดเจน ร่วมกับมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable case) : อาการ/อาการแสดงชัดเจน ผู้ป่วยสงสัย (Suspected case) : อาการ/อาการแสดงไม่ชัดเจนมากนัก หลังจากที่ค้นหาผู้ป่วยได้ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมาแล้วก็มาแยกผู้ป่วยเป็น 3 กลุ่ม

52 โรคคอตีบ (Diphtheria)
ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case): ผู้ป่วยที่ มีไข้ มีแผ่นเยื่อสีขาวเทาในลำคอ และมีผลเพาะเชื้อจากลำคอพบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae, toxigenic strain ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable case): ผู้ป่วยมีไข้และแผ่นเยื่อสีขาวเทาในลำคอ ผู้ป่วยสงสัย (Suspected case): ผู้ป่วยมีไข้ เจ็บคอ คอแดง

53 เก็บรวบรวมข้อมูล ข้อมูลส่วนตัว ข้อมูลประชากร ข้อมูลการเจ็บป่วย
ข้อมูลปัจจัยเสี่ยง พฤติกรรมเสี่ยง ข้อมูลสิ่งแวดล้อม ศึกษารายละเอียดของการเกิดโรค โดยการเก็บรวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยทั้งหมด อาจจะโดยการสร้างแบบเก็บข้อมูลใหม่ หรือใช้แบบสอบสวนโรคเฉพาะราย เป็นแนวทางในการเก็บข้อมูล ข้อมูลที่รวบรวมได้แก่ - ข้อมูลผู้ป่วย ได้แก่ ข้อมูลทั่วไป ประวัติการเจ็บป่วย พฤติกรรมเสี่ยง ประวัติการเดินทาง - เชื้อที่เป็นสาเหตุ - สภาพสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การสำรวจสภาพสิ่งแวดล้อมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค

54 5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา การกระจายของผู้ป่วย ตาม บุคคล เวลา สถานที่ บุคคล - อายุ เพศ อาชีพ ประวัติกิจกรรม เวลา epidemic curve มีลักษณะเป็นการระบาด ชนิดใด ประมาณระยะเวลาการได้รับเชื้อ สถานที่ - พื้นที่ใดมีอัตราป่วยสูงสุด พื้นที่ใดมีการป่วย ก่อนหลัง สัมพันธ์กับกิจกรรมใดหรือไม่ Outbreak, epidemic Endemic, hyperendemic, pandemic

55 การวิเคราะห์การกระจายตามบุคคล
ลักษณะของบุคคล เช่น อายุ, เพศ, เชื้อชาติ, อาชีพ สถานภาพสมรส, การได้รับภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว ชนิดของยาที่ใช้ เศรษฐฐานะ, การศึกษา หาอัตราป่วยตามตัวแปรนั้น ๆ (Specific attack rate) จะทำให้ทราบว่า “ใครคือกลุ่มที่เสี่ยงสูง?”

56 ตารางที่... จำนวนผู้ป่วย และอัตราป่วย ด้วยไข้หัดเยอรมันในแผนกกลางและแผนกขายส่ง จำแนกตามกลุ่มอายุและเพศ ม.ค.-ก.พ. 2537 กลุ่มอายุ ( ปี ) จำนวนผู้ป่วย จำนวนเจ้าหน้าที่ Attack rate (%) ชาย หญิง 1 6 16.67 3 8 29 10.34 2 22 25 9.09 11 40 – 44 4 25.00 45 – 49 50 + รวม 27 74 10.81

57 วิเคราะห์การกระจายตามเวลา
นำข้อมูล เวลาเริ่มป่วยของผู้ป่วยแต่ละราย นำมา วิเคราะห์ความถี่ของการป่วย ตามหน่วยเวลาที่เหมาะสม แล้วนำเสนอด้วย Histogram จะได้กราฟแสดงลักษณะ การระบาด มีชื่อเฉพาะเรียกว่า “Epidemic Curve” ซึ่ง แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วยรายแรกเริ่มเมื่อไร และรายต่อ ๆ มาเกิดในช่วงเวลาใด และสามารถช่วยบอกถึง ชนิดของ แหล่งโรคที่เป็นสาเหตุของการระบาดครั้งนั้น ๆ ได้

58 รูปที่ 1 จำนวนผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ จำแนกตามเวลาเริ่มป่วย
รูปที่ 1 จำนวนผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ จำแนกตามเวลาเริ่มป่วย หมู่ 4 ตำบลสากล อำเภอสุไหงปาตี จังหวัดนราธิวาส 30 มิถุนายน 2539 จำนวน (ราย) นาฬิกา 30 มิถุนายน 2539

59 รูปที่ 2 จำนวนผู้ป่วยโรคบิด ตามวันเริ่มป่วย ต.คูตัน
รูปที่ 2 จำนวนผู้ป่วยโรคบิด ตามวันเริ่มป่วย ต.คูตัน อ.กาบเชิง จ.สุรินทร์ พ.ค. – ส.ค. 2531 จำนวน (ราย) พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. วันเริ่มป่วย

60 การวิเคราะห์การกระจายตามสถานที่
การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของจำนวนผู้ป่วยกับสถานที่ที่เริ่มป่วย แล้วนำเสนอข้อมูลในรูปแผนที่ (mapping) จะช่วยให้เห็นลักษณะ ทิศทาง การกระจายของโรคในพื้นที่ได้

61 การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)
ผู้ป่วยโรคคางทูมแยกตามวันเริ่มป่วยและห้องเรียน ในโรงเรียนอนุบาลแห่งหนึ่ง, พ.ค. – ก.ย 2542 (จำนวนผป.ทั้งหมด 38 ราย) NS 1 NS 2 1 / 1 1 / 2 3 / 2 3 / 1 Weekly interval 2 / 1 2 / 2 Kit. ใครเป็นคนแรก ติดมาจากที่ไหน เพราะอะไร จากคนแรกไปคนที่สอง ไปห้องอื่นด้วยปัจจัยอะไร มีกิจกรรมอะไร ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรค นักเรียน 1 คน ครู 1 คน การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)

62 การกระจายของผู้ป่วยโรคอัมพาตใบหน้า (facial palsy) อำเภอ ท. ระหว่าง มค
เส้นเขตตำบล อำเภอ ท. แม่น้ำ ผู้ป่วย 1 ราย

63 6. ตั้งสมมุติฐานการเกิดโรคและพิสูจน์สมมุติฐาน

64 การตั้งสมมุติฐานและพิสูจน์สมมุติฐาน
ข้อมูลที่นำมาประกอบการตั้งสมมุติฐาน เพื่อหาแหล่งแพร่โรค อาจใช้ โรคหรือลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ระยะฟักตัว อาหารหรือน้ำที่สงสัย ควรเชื่อมโยงกับผู้ป่วยได้

65 ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลทั้งหมดของการระบาด
ผู้ป่วย บุคคล สถานที่ เวลา วิเคราะห์ข้อมูล ชนิดของเชื้อ? แหล่งโรค? การแพร่ของโรค? ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลทั้งหมดของการระบาด 32

66 ตั้งสมมุติฐานของการเกิดโรค
โรคแพร่ได้อย่างไร (Transmission) แหล่งแพร่เชื้ออยู่ที่ใด ปัจจัยเสี่ยงของบุคคล (Risk factor)

67 การพิสูจน์สมมุติฐาน เพื่อหาแหล่งแพร่โรค
ผู้ป่วยจำนวนน้อย ให้ซักประวัติการกินอาหารและน้ำ เป็นรายคน โดยคำนึงถึง - ระยะฟักตัว - รายการอาหารหรือน้ำที่มีโอกาสเป็นแหล่งแพร่โรค - แล้วส่งตรวจอาหารหรือน้ำที่สงสัยทั้งหมด ผู้ป่วยจำนวนมาก สามารถทำการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ก่อนได้ เช่น Case-control study หรือ Cohort study แล้วส่งตรวจอาหารหรือน้ำที่สงสัย ถ้าอาหารที่สงสัยไม่มีเหลือให้ตรวจ ให้เก็บวัตถุดิบที่ใช้ในการเตรียมอาหารนั้น ไปส่งตรวจแทน

68 การยืนยันแหล่งแพร่โรค
ยืนยันว่าใช่แหล่งแพร่โรค จากการตรวจพบสาเหตุ ในแหล่งแพร่โรค ตรงกับที่พบในผู้ป่วย น่าจะใช่แหล่งแพร่โรค จากการศึกษาระบาด วิทยาเชิงวิเคราะห์ สงสัยจะใช่แหล่งแพร่โรค จากการศึกษาระบาด วิทยาเชิงพรรณนา หรือจากการคาดคะเน

69 วันที่ ๑๕ มกราคม ๒๕๕๗ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดสระบุรี ได้รับรายงานจากโรงพยาบาลสระบุรี ว่ามีพนักงานบริษัท อุตสาหกรรมสหธัญพืช มีอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และ บางรายตรวจพบมีรูม่านตาหด มารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉิน จำนวน ๒๐ ราย ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยอาการหนัก ๑ ราย ทีมเฝ้าระวัง สอบสวนเคลื่อนที่เร็วจังหวัดสระบุรีร่วมกับสำนักงานป้องกันควบคุม โรคที่ ๒ จังหวัดสระบุรี สำนักงานสาธารณสุขอำเภอเสาไห้ และ เทศบาลตำบลสวนดอกไม้ ดำเนินการสอบสวนควบคุมโรค และภัย สุขภาพ ระหว่างวันที่ ๑๕ - ๑๗ มกราคม ๒๕๕๗ ผลการสอบสวน พบ Methomyl ในอาเจียน/น้ำล้างกระเพาะของผู้ป่วย และในอาหารที่สงสัย

70 เมื่อวันที่ 28 มกราคม 2556 เวลา 08. 45 น
เมื่อวันที่ 28 มกราคม 2556 เวลา น. ทีมเฝ้าระวังสอบสวน เคลื่อนที่เร็วอำเภอเมืองสุโขทัย ได้รับแจ้งจากทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่ เร็วระดับตำบล รพ.สต.บ้านวังตะคร้อ ตำบลเมืองเก่า อำเภอเมือง จังหวัด สุโขทัย ว่ามีนักเรียนนายสิบตำรวจ และนักเรียนนายร้อยตำรวจฝึกอบรม กองกำกับการฝึกพิเศษที่ 6 รามคำแหง มีอาการไข้ ถ่ายเหลว ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน จำนวนมาก ภายหลังได้รับแจ้ง ทีมเฝ้าระวังสอบสวน เคลื่อนที่เร็วอำเภอเมืองสุโขทัย จึงได้ประสานกับพยาบาลงานผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลสุโขทัย สอบสวนโรคพบว่า มีจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด 152 ราย เป็นนักเรียนนายสิบตำรวจ และนักเรียนนายร้อยตำรวจฝึกอบรม ผู้ป่วย ส่วนใหญ่มีอาการไข้ ถ่ายเหลว ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ผลการสอบสวน พบ Salmonella gr B ใน Rectal swab culture ของผู้ป่วย กลุ่มที่กินข้าวหมูแดงจะป่วยเป็น 5 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่กินข้าวหมูแดง

71 ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
เพื่อพิสูจน์สมมุติฐานที่ได้จากการศึกษาเชิงพรรณนา การทดสอบสมมติฐาน ใช้หลักการเปรียบเทียบในกลุ่ม ผู้ป่วยกับกลุ่มไม่ป่วย วิธีการที่ใช้บ่อยคือ Case-control study เปรียบเทียบดูว่า ผู้ป่วย และ ผู้ไม่ป่วย มีประวัติการได้รับ ปัจจัยเสี่ยงแตกต่างกันกี่เท่า Cohort study เปรียบเทียบดูว่า ผู้ที่ได้รับปัจจัยเสี่ยง กับ ผู้ที่ไม่ได้รับปัจจัยเสี่ยง มีโอกาสป่วยแตกต่างกันกี่เท่า

72 จำนวนกลุ่มควบคุม (คน)
Case-control study การรับประทาน ลาบหมู จำนวนผู้ป่วย (คน) จำนวนกลุ่มควบคุม (คน) รวม รับประทาน 44 20 64 ไม่ได้รับประทาน 6 80 86 50 100 150 Case Non-case Ate Ate Not eat Not eat ตัวอย่าง ค่าสถิตที่ได้จากการศึกษา คือ แปลความหมายเหมือนกันคือ คนที่รับประทานปลาเก๋ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเป็น 12 เท่าของผู้ที่ไม่ได้รับประทาน The association of Grouper sea fish menu ingestion among cases. ประเด็น - บอกความชัดเจนของการรับประทานปลาเก๋าว่ามีค่า Odds ratio สูงถึง 89 เท่า การกินลาบหมูมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคอาหารเป็นพิษ Odds ratio = 29.3, 95%CI= 10.1<OR<89.6

73 Retrospective Cohort study
Not eat Ate shigellosis outbreak: สงสัยว่าผักดองเป็นอาหารที่เป็นสาเหตุของการป่วย Case Case Non-case Non-case ตัวอย่าง ในกรณีสอบสวนการระบาดเราจะพบผู้ป่วยก่อน เรารู้กลุ่มที่เกี่ยวข้องทั้งหมดแล้วถามประวัติย้อนหลังว่าได้รับปัจจัยหรือไม่ได้รับปัจจัย แล้วหาอัตราป่วยในกลุ่มที่ได้รับปัจจัยและกลุ่มที่ไม่ได้รับปัจจัย ถ้าอัตราป่วยเท่ากัน แสดงว่าปัจจัยนั้นไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรค RR=1 จาก ตัวอย่าง ได้ RR เท่ากับ 95% CI = การคำนวณค่า RR และ 95% CI ใช้โปรแกรมสถิติในการคำนวณ ความหมาย RR=6 95% CI ช่วงความเชื่อมั่น ถ้าค่า จะอยู่ในช่วง......ถึง ความหมายก็คือ ถ้าทำการศึกษาแบบนี้ 100 ครั้ง ยอมให้ผิดพลาดได้ 5 ครั้ง และใน 95 ครั้ง ค่า RR จะอยู่ระหว่าง ถึง ถ้า 95 % CI ค่าต่ำสุดน้อยกว่า 1 คือมีค่าคร่อม 1 แสดงว่า ใน 95 ครั้งมีบางครั้งที่ได้ค่า RR=1 แสดงว่าปัจจัยนั้นไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดโรค ถ้า 95% CI ค่าสูงสุดต่ำกว่า 1 แสดงว่าปัจจัยนั้นเป็นปัจจัยป้องกันโรค ผู้ที่รับประทานผักดองมีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็น 6 เท่า ของผู้ที่ไม่รับประทาน

74 7. ศึกษาสภาพแวดล้อม และสิ่งประกอบอื่นๆ
7. ศึกษาสภาพแวดล้อม และสิ่งประกอบอื่นๆ การศึกษาทางห้องปฏิบัติการ-การเพาะเชื้อ การตรวจ ทางซีโรโลยี ฯลฯ การศึกษาทางสภาพแวดล้อม-การตรวจคุณภาพน้ำ การสำรวจพื้นที่ ฯลฯ การศึกษาอื่น ๆ การศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์แค่บอกว่าใช่ นำไปวิเคราะห์หาความสัมพันธ์เชื่อมโยงกัน อาจจะตอบคำถามการเกิดโรคได้โดยไม่ต้องใช้การศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์

75

76

77 8. มาตรการป้องกันเพื่อควบคุมการระบาดของโรค
1. มาตรการทั่วไป ใช้ได้เกือบทุกโรค - การเสริมสร้างความรู้ - การค้นหาผู้ป่วย (Active case finding) - การเฝ้าระวังโรคต่อไปอีก อย่างน้อย 2 เท่าของระยะฟักตัวสูงสุด 2. มาตรการเฉพาะสำหรับแต่ละกลุ่มโรค เช่น อาหารเป็นพิษ คน อาหาร น้ำ สิ่งแวดล้อม 3. มาตรการเฉพาะสำหรับการระบาดครั้งนี้ - พิจารณาตามผลการสอบสวนโรค 77

78 9. การเขียนรายงาน - เพื่อรายงานผู้บริหาร - เพื่อพิมพ์เผยแพร่

79 ขาดการประสานข้อมูล ความพยายามที่ จะติดตามสาวให้ถึงต้นตอ
ขาดความรู้เรื่องธรรมชาติของโรค เทคนิคการสอบสวนโรค การด่วนสรุป สิ่งที่ต้องระวัง ส่วนใหญ่สอบแค่ตัวผู้ป่วย พบเชื้ออะไร อะไรเป็นสาเหตุให้ป่วย แต่ไม่พยายามตามถึงแหล่งที่มาของสาเหตุ ทำให้ตัดวงจรการถ่ายทอดไม่หมด เกิดโรคต่อได้ ความรู้เรื่องธรรมชาติของโรค เช่น เชื้อมันชอบอยู่ที่ไหน มันแพร่ได้อย่างไร มันออกจากร่างกายผู้ป่วยทางไหน มันถูกทำลายได้อย่างไร จะช่วยเป็นแนวทางในการสอบสวนและควบคุมโรค เทคนิคการสอบสวนโรค ไม่มีการค้นหาผู้ป่วยรายอื่น หรือหาเฉพาะผู้ที่มา รพ. หรือขาดการวิเคราะห์เชื่อมโยงความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล เวลา สถานที่ ด่วนสรุป เช่นสรุปตามคำบอกเล่าของผู้ป่วย หรือตั้งสมมุติฐานแค่ขอเดียว ขาดทักษะ และประสบการณ์ ทำให้มองไม่ออกว่าจะทำอะไรบ้าง ขาดทักษะ และประสบการณ์ ในการ สอบสวนโรค

80 THANKS FOR YOUR ATTENTION