กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่

งานนำเสนอเรื่อง: "กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่

2 งานอนามัยแม่และเด็ก

3 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
การนิเทศติดตามงานอนามัยแม่และเด็ก รอบที่ 2 การดำเนินงาน/ตัวชี้วัด ปี 2560 ลำดับ ประเด็นกำกับติดตาม กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน 1 คณะทำงาน MCH Board ระดับอำเภอ มีการบริหารจัดการและควบคุมกำกับการดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพ 1. มีแผนการดำเนินการแก้ไขปัญหา 2. คณะทำงานมีการดำเนินงานแก้ไขปัญหาตามแผนที่วางไว้ และมีผลการดำเนินงานตามแผน 3. MCH Board ระดับอำเภอมีผลการติดตามการดำเนินงานของ รพสต.ทุกแห่งในอำเภอ 4. มีรายงานการประชุมของ MCH Board ระดับอำเภอ อย่างน้อย 1 ครั้ง 2 รพสต./รพ.ทุกแห่งมีการดำเนินงานฝากครรภ์คุณภาพตามแนวทางที่กำหนด 1. รพสต. ทุกแห่ง มีการกำหนดกิจกรรมและวันในการให้บริการ 2. มีแผนและผลการดำเนินงานประชาสัมพันธ์การดำเนินงานคลินิกฝากครรภ์ 3.มีแผนที่ที่เป็นที่ตั้งของหญิงตั้งครรภ์ในพื้นที่(แผนที่เดินดิน) ผลลัพธ์การดำเนินงาน 1. หญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์ก่อน 12 สัปดาห์และฝากครรภ์คุณภาพ 5 ครั้ง ร้อยละ 100 จาก รพ./รพสต.  2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงได้รับการส่งต่อ รพ.ทุกราย  3. หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาเสริมธาตุเหล็กและยาเสริมไอโอดีนทุกเดือนและทุกราย

4 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
การนิเทศติดตามงานอนามัยแม่และเด็ก รอบที่ 2 การดำเนินงาน/ตัวชี้วัด ปี 2560 ลำดับ ประเด็นกำกับติดตาม กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน 3 รพ.มีการดำเนินงานห้องคลอดคุณภาพ 1. มีการวิเคราะห์ปัญหา 2. มีการดำเนินงานตามแผน 3. หญิงตั้งครรภ์ได้รับการประเมินความเสี่ยง 3. หญิงตั้งครรภ์ได้รับการตรวจ Hct ก่อนคลอดทุกราย 4. หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงได้รับการดูแลในห้องคลอดตามมาตรฐานการคลอดของกรมการแพทย์PPH / PIH ของเขตสุขภาพที่ 1 5. หญิงคลอดมีการใช้ถุงตวงเลือดในการคลอดทุกราย 6. มีแผนในการจัด จนท.ที่ปฏิบัติงานในระยะคลอดอย่างน้อย 3 คน ตามแนวทางที่กำหนด 7. มีรายงานการทบทวนกรณี แม่ตาย ลูกตาย BA PPH PIH และปัญหาอุปสรรคการดำเนินงาน

5 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
การนิเทศติดตามงานอนามัยแม่และเด็ก รอบที่ 2 การดำเนินงาน/ตัวชี้วัด ปี 2560 ลำดับ ประเด็นกำกับติดตาม กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน 4 รพ./รพสต. มีการดูแลหญิงหลังคลอดคุณภาพ 1. มีการวิเคราะห์ปัญหา 2. มีการดำเนินงานตามแผน ผลลัพธ์การดำเนินงาน 1. หญิงหลังคลอดได้รับการดูแลหลังคลอดตามแนวทางที่กำหนด 3 ครั้งตามเกณฑ์ ทุกราย 2. หญิงหลังคลอดได้รับการเยี่ยมบ้านโดย อสม.อย่างน้อย 1 ครั้ง 3. หญิงหลังคลอดได้รับยาเสริมธาตุเหล็กและยาเสริมไอโอดีน อย่างน้อย 6 เดือนทุกคน 4. หญิงหลังคลอดที่มีความผิดปกติได้รับการส่งต่อทุกราย 5 ภาวะซีดในหญิงตั้งครรภ์ (ครั้งที่ 2) ลดลง 1. หญิงตั้งครรภ์ได้รับการคัดกรองภาวะซีด(CBC Thalassemia)ทุกราย 2. หญิงตั้งครรภ์ที่พบภาวะซีดได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางที่กำหนด และมีการตรวจเลือดซ้ำ เดือนหลังจากได้รับยาทุกราย 3. หญิงตั้งครรภ์ปกติได้รับยาเสริมธาตุเหล็กและไอโอดีนทุกราย 4. หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะซีดได้รับส่งต่อให้กับรพ.สต.เพื่อติดตามการรับประทานยาและการปฏิบัติ ตัวทุกราย 5.หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้รับเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามการรับประทานยาและการปฏิบัติตัว ทุกเดือน

6 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
การนิเทศติดตามงานอนามัยแม่และเด็ก รอบที่ 2 การดำเนินงาน/ตัวชี้วัด ปี 2560 ลำดับ ประเด็นกำกับติดตาม กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน 6 ตำบลพัฒนาการเด็กดีเริ่มที่นมแม่ 1. ตำบลนำร่อง 2. ชุมชนมีแผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์เพื่อส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ และพัฒนาการเด็ก 3. ชุมชนมีข้อมูลและเฝ้าระวังเพื่อการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ฝากท้องเร็ว และพัฒนาการเด็ก 4. ชุมชนประกาศกติกาสังคม เพื่อการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่และพัฒนาการเด็ก 5. มีกรรมการ/คณะทำงานในการดำเนินงานของตำบล/มีกองทุนดำเนินงานและช่วยเหลือแม่ 6. ศูนย์เด็กเล็กผ่านเกณฑ์ประเมินศูนย์เด็กเล็กระดับดีมาก

7 กรอบติดตาม ประเมินผล/นิเทศ “RB 2 วัยเรียน”
โดย ฐิติรัตน์ อินตายวง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ

8 กิจกรรมภาระงานที่ติดตาม /แหล่งข้อมูล
ตัวชี้วัด: ร้อยละของเด็กวัยเรียนอายุตั้งแต่ 6 ปีเต็ม จนถึง 14 ปี 11 เดือน 29 วัน สูงดีสมส่วน เป้าหมาย: >ร้อยละ 66 ระดับ ประเด็นการติดตาม กิจกรรมภาระงานที่ติดตาม /แหล่งข้อมูล Output การพัฒนาศักยภาพทีม SKC : Smart Kids Coacher หรือนักจัดการน้ำหนัก และนร.แกนนำสุขภาพ(SKL: Smart Kids Leader) ทีมระดับตำบล จนท.รพ.สต./ครู/นร.ผ่านการอบรมทุกแห่ง /paper process สถานการณ์ภาวะโภชนาการ ผอม อ้วน เตี้ย เริ่มอ้วน และสูงดีสมส่วนในคนเดียวกัน ภาคเรียนที่ 2/2559 และภาคเรียนที่ 1/2560(เท่าที่มี) 1. ร้อยละเด็กวัยเรียน (6-14 ปี) สูงดีสมส่วน มากกว่าร้อยละ 66 2. เด็กวัยเรียน(6-14ปี) มีภาวะเริ่มอ้วนและอ้วน ไม่เกินร้อยละ 10 3. ร้อยละของเด็กวัยเรียน(6-14ปี) มีภาวะเตี้ย ไม่เกินร้อยละ 5 4. ร้อยละของเด็กวัยเรียน(6-14ปี) มีภาวะผอม ไม่เกินร้อยละ 10 5. ส่วนสูงเฉลี่ยที่อายุ 12 ปี - เด็กชาย เซนติเมตร - เด็กหญิง 155 เซนติเมตร /แหล่งข้อมูล HDC/รว.update ของพื้นที่

9 วิธีการตัดรายงาน update ณ 27 เมษายน 2560
ประเมินจากแฟ้ม NUTRITION  - เด็กอายุ 6-14 ปี  - 1 คน หากมีการชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูงเกิน 1 ครั้งต่อเทอม จะยึดค่าน้ำหนักและส่วนสูงครั้งสุดท้ายของเทอม  - 1 คน หากมีการชั่งน้ำหนักวัดส่วนสูง ทั้ง 2 เทอมจะนับให้เทอมละ 1 ครั้ง  สรุปตัดความซ้ำซ้อนด้วย HOSPCODE,PID,เทอม  ค่าน้ำหนักต้องอยู่ในช่วง 0.1 ถึง 300 กก.  ค่าส่วนสูงต้องอยู่ในช่วง 40 ถึง 250 ซม.  สัญชาติ ไทย  นับตามวันที่ให้บริการ(DATE_SERV) ที่อยู่ในช่วง เดือน พค ถึง กค.(เทอม 1) , เดือน ตค. ถึง ม ค.(เทอม 2) เท่านั้น 

10 ภาวะโภชนาการเด็กอายุ 6-14 ปี ส่วนสูงเฉลี่ยของเด็กอายุ 12 ปี
ผลงานรอบ1 (เทอม2/2559) อำเภอ เทอม2ตค. - มค. ภาวะโภชนาการเด็กอายุ 6-14 ปี ส่วนสูงเฉลี่ยของเด็กอายุ 12 ปี ชั่งนน.วัดสส. สูงดีสมส่วน % ผอม เริ่มอ้วนและอ้วน เตี้ย ชาย หญิง วัดส่วนสูง ผลรวมส่วนสูง ส่วนสูงเฉลี่ย เมืองเชียงใหม่ 6,769 3,889 57.45 308 4.55 1,034 15.28 647 9.56 369 54,660 148.13 390 58,046 148.84 จอมทอง 2,216 1,275 57.54 80 3.61 305 13.76 212 9.57 138 20,237 146.64 131 19,570 149.39 แม่แจ่ม 6,533 3,613 55.3 166 2.54 482 7.38 1,261 19.3 375 53,097 141.59 398 57,029 143.29 เชียงดาว 3,369 1,841 54.65 117 3.47 247 7.33 625 18.55 176 24,947 141.74 183 26,470 144.64 ดอยสะเก็ด 2,495 1,525 61.12 90 371 14.87 164 6.57 139 20,639 148.48 159 23,908 150.36 แม่แตง 2,008 1,267 63.1 68 3.39 270 13.45 126 6.27 132 19,442 147.29 106 15,705 148.16 สะเมิง 941 623 66.21 29 3.08 104 11.05 46 4.89 60 8,856 147.6 57 8,534 149.72 ฝาง 7,914 4,682 59.16 288 3.64 1,052 13.29 716 9.05 476 70,696 148.52 429 63,681 148.44 แม่อาย 2,162 1,339 61.93 100 4.63 215 9.94 199 9.2 111 15,981 143.97 118 17,187 145.65 พร้าว 3,441 2,179 63.32 122 3.55 425 12.35 325 9.44 196 29,222 149.09 205 30,652 149.52 สันป่าตอง 4,838 2,934 60.64 225 4.65 735 15.19 294 6.08 287 43,111 150.21 245 37,031 151.15 สันกำแพง 2,711 1,683 62.08 146 5.39 418 15.42 70 2.58 136 20,477 150.57 180 27,392 152.18 สันทราย 3,987 2,384 59.79 174 4.36 529 13.27 378 9.48 253 37,138 146.79 213 31,908 149.8 หางดง 3,422 2,062 60.26 3.86 478 13.97 414 12.1 201 29,346 167 24,656 147.64 ฮอด 2,270 1,442 63.52 76 3.35 206 9.07 188 8.28 23,245 146.19 142 21,120 148.73

11 ภาวะโภชนาการเด็กอายุ 6-14 ปี ส่วนสูงเฉลี่ยของเด็กอายุ 12 ปี
ผลงานรอบ1 (เทอม2/2559) อำเภอ เทอม2ตค. - มค. ภาวะโภชนาการเด็กอายุ 6-14 ปี ส่วนสูงเฉลี่ยของเด็กอายุ 12 ปี ชั่งนน.วัดสส. สูงดีสมส่วน % ผอม เริ่มอ้วนและอ้วน เตี้ย ชาย หญิง วัดส่วนสูง ผลรวมส่วนสูง ส่วนสูงเฉลี่ย ดอยเต่า 1,824 1,157 63.43 60 3.29 274 15.02 77 4.22 105 15,823 150.7 104 15,723 151.18 อมก๋อย 1,185 804 67.85 32 2.7 33 2.78 139 11.73 54 7,910 146.48 40 5,896 147.4 สารภี 3,918 2,574 65.7 208 5.31 491 12.53 2.65 31,437 151.14 186 28,067 150.9 เวียงแหง 1,785 1,255 70.31 120 6.72 64 3.59 144 8.07 102 14,924 146.31 95 13,944 146.78 ไชยปราการ 2,677 1,642 61.34 3.88 311 11.62 212 7.92 143 21,368 149.43 153 22,977 150.18 แม่วาง 1,161 680 58.57 48 4.13 169 14.56 122 10.51 61 8,858 145.21 53 7,940 149.81 แม่ออน 792 480 60.61 34 4.29 106 13.38 27 3.41 51 7,663 150.25 43 6,581 153.05 ดอยหล่อ 1,370 838 61.17 70 5.11 201 14.67 52 3.8 71 10,684 150.48 65 9,852 151.57 กัลยาณิวัฒนา 1,784 1,114 62.44 50 2.8 113 6.33 245 13.73 133 19,259 144.8 86 12,538 145.79 73,387 44,422 60.53  2,903 3.96  8,849 12.06  6,928 9.44  4,233 623,149 147.21  4,039 599,845 148.51 

12 กิจกรรมภาระงานที่ติดตาม /แหล่งข้อมูล
ตัวชี้วัด: ร้อยละของเด็กวัยเรียนอายุตั้งแต่ 6 ปีเต็ม จนถึง 14 ปี 11 เดือน 29 วัน สูงดีสมส่วน เป้าหมาย: >ร้อยละ 66 ระดับ ประเด็นการติดตาม กิจกรรมภาระงานที่ติดตาม /แหล่งข้อมูล Outcome การดูแล แก้ไขปัญหา ส่งต่อ นร.เสี่ยง Obesity sign(โรคอ้วน) เข้ารักษา SPสาขา NCD และส่งต่อ คลินิก DPAC 1.รร.ที่คัดกรอง นร.อ้วนและเริ่มอ้วนเสี่ยง Obesity sign 2.นร.ที่ได้รับการคัดกรอง Obesity sign คน ร้อยละ 3.นร.เสี่ยง Obesity sign คน ร้อยละ 4.ส่งต่อทั้งหมด คน ร้อยละ /แหล่งข้อมูล รว. ของพื้นที่ นวัตกรรม/ผลงานหรือกิจกรรมที่มุ่งเน้น เด็กสูงดีสมส่วน หรือแก้ไข นร.ทุพโภชนาการ อย่างน้อยอำเภอละ 2 แห่ง /แหล่งข้อมูล;paper 1.โรงเรียน โรงเรียน โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพระดับทอง ก้าวสู่ระดับเพชร อย่างน้อยอำเภอละ 1 แห่ง /แหล่งข้อมูล;paper 1.โรงเรียน 2.สรุป แนบแบบประเมินตนเอง/ข้อสรุปที่กำลังแก้ไข

13 คัดกรอง obesity เด็กอ้วนกลุ่มเสี่ยง
อำเภอ จำนวน รร.ทั้งหมด จำนวนโรงเรียนที่มีการคัดกรอง obesity sign (โรงเรียน) เริ่มอ้วนและอ้วน(คน) เด็กนร.ที่ได้รับการส่งต่อ obesity sign (คน) รพ.นครพิงค์* IT* ภาพรวม เมืองเชียงใหม่ 88 86 1,034 12 56 จอมทอง 42 40 305 21 แม่แจ่ม 50 482 1 4 เชียงดาว 49 247 3 ดอยสะเก็ด 30 371 แม่แตง 44 270 แม่ริม 27 104 32 186 สะเมิง 23 1,052 2 ฝาง 215 13 แม่อาย 36

14 คัดกรอง obesity เด็กอ้วนกลุ่มเสี่ยง
อำเภอ จำนวน รร.ทั้งหมด (โรงเรียน) จำนวนโรงเรียนที่มีการคัดกรอง obesity sign (โรงเรียน) จำนวน นร. เริ่มอ้วนและอ้วน(คน) เด็กนร.ที่ได้รับการส่งต่อ obesity sign (คน) รพ.นครพิงค์ IT ภาพรวมเชียงใหม่ พร้าว 24 23 425 3 4 สันป่าตอง 27 735 22 สันกำแพง 21 418 1 สันทราย 31 529 5 หางดง 29 478 8 ฮอด 38 206 ดอยเต่า 274 2 อมก๋อย 41 33 สารภี 26 491 เวียงแหง 12 64 ไชยปราการ

15 คัดกรอง obesity เด็กอ้วนกลุ่มเสี่ยง
อำเภอ จำนวน รร.ทั้งหมด (โรงเรียน) จำนวนโรงเรียนที่มีการคัดกรอง obesity sign (โรงเรียน) จำนวน นร. เริ่มอ้วนและอ้วน(คน) เด็กนร.ที่ได้รับการส่งต่อ obesity sign (คน) รพ.นครพิงค์* IT* ภาพรวม* แม่วาง 20 169 1 แม่ออน 12 11 106 2 ดอยหล่อ 17 201 กัลยาณิวัฒนา 14 113 รวม 813 796 8,849 86 332 357 (15.75) นร 169,650 *ข้อมูล ณ วันที่ 8 กพ. 2560

16 RB 2 วัยรุ่น RF 2. 2: งานระบบบริการวัยรุ่น RF 2

17 Essential Task 6 เดือน (ตค 59 – มีค 60)
เป้าหมายผลลัพธ์ กลุ่มวัยรุ่น สถานการณ์ ปี 2560 1)อัตราการคลอดในหญิงอายุ ปี เท่ากับ 442 คน : อัตรา 2)การตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่นอายุ ปี เท่ากับ 124 คน : ร้อยละ 18.99 3)หญิงอายุ ปี ได้รับบริการคุมกำเนิด (ยาฝังฯ) เท่ากับ 18 คน : ร้อยละ13.33 1) อัตราการคลอดมีชีพในหญิงอายุ ปี ไม่เกิน 42 ต่อพันประชากร 2) ร้อยละของการตั้งครรภ์ซ้ำในหญิงอายุ ปี ไม่เกิน ร้อยละ 10 มาตรการ 1.พัฒนาศักยภาพบุคลากรในสถานบริการทุกแห่งรวบรวมและบันทึกข้อมูลรายงาน 43 แฟ้ม และตรวจสอบการส่งออกข้อมูลไปยังระบบรายงาน HDC 2 จัดทำมาตรฐานการดำเนินงานวัยรุ่นของสถานบริการสาธารณสุขแต่ละระดับ 3. พัฒนาศักยภาพคลินิกวัยรุ่นทั้งในให้บริการเชิงรุกและเชิงรับอย่างมีประสิทธิภาพ 4. ประสานความร่วมมือการดำเนินงานระหว่างหน่วยงานสาธารณสุขด้วยกันและภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วน 5. ส่งเสริมการสร้างนวตกรรม และสนับสนุนการจัดการความรู้ จัดการระบบบริการสุขภาพวัยรุ่นที่เหมาะสมปรับตามบริบทพื้นที่ Essential Task 6 เดือน (ตค 59 – มีค 60) 1.มีข้อมูลรายงานวัยรุ่นอายุ15-19 ปี ที่ได้วิเคราะห์รายงานระดับอำเภอ เช่น จำแนกเชื้อชาติ หรือวัยรุ่นอยู่ในระบบโรงเรียนหรือนอกระบบ 2.มีสภาพปัญหาที่ทำให้การบันทึกข้อมูลงานวัยรุ่นในฐานข้อมูล 43 แฟ้ม เช่น ปัญหาการรวบรวมข้อมูลวัยรุ่นที่ยังไม่ครอบคลุม ,ข้อมูลคุมกำเนิด 3. มีคณะทำงานป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์วัยรุ่น ระดับอำเภอ 4.มีการวิเคราะห์ข้อมูลสภาพปัญหาวัยรุ่น และมีแผนพัฒนาระบบบริการวัยรุ่นคุณภาพระดับอำเภอ 5.มีแนวทางการดำเนินงานวัยรุ่น ปี 2560 และระบบการให้บริการสุขภาพวัยรุ่น และการจัดกิจกรรมเชิงรับและเชิงรุก เป้าหมายบริการ 1. กลุ่มเสี่ยงวัยรุ่นหญิงอายุ ปี ได้รับบริการการป้องกันการตั้งครรภ์ในในคลินิกวัยรุ่น/ชุมชน โดยการให้คำปรึกษาและการวางแผนครอบครัว กลุ่มมารดาวัยรุ่นอายุ ปี ได้รับการป้องกันการตั้งครรภ์โดยการคุมกำเนิดกึ่งถาวร /ยาฝังคุมกำเนิด

18 กราฟที่ 1 แสดงอัตราคลอดในหญิงอายุ15-19ปี
รายงานตัวชี้วัด :ปัญหาการตั้งครรภ์วัยรุ่น ตัวชี้วัด เป้าหมาย ไตรมาสที่ 2 (มีค.2560) 1) อัตราการคลอดมีชีพในหญิงอายุ ปี ไม่เกิน 42 ต่อพันประชากร 10.92 2) ร้อยละของการตั้งครรภ์ซ้ำในหญิงอายุ ปี ไม่เกินร้อยละ 10 18.99 กราฟที่ 1 แสดงอัตราคลอดในหญิงอายุ15-19ปี กราฟที่ 2 แสดงร้อยละของการตั้งครรภ์ซ้ำในหญิงอายุ ปี

19 การแก้ไขปัญหาและความก้าวหน้าในการดำเนินงาน
จังหวัดดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพกลุ่มเด็กวัยรุ่น(15 – 19 ปี) ปี 2560 โดยขับเคลื่อนผ่าน YFHS อำเภออนามัยการเจริญพันธุ์ และ DHS โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน มีคณะกรรมการดำเนินงานระดับจังหวัด และคณะทำงานในระดับอำเภอ /ระดับจังหวัดมี Teen Manager ดำเนินงาน YFHS และอำเภออนามัยการเจริญพันธุ์ บูรณาการกับ DHS และงาน Psychosocial clinic และเชื่อมต่อระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียนของสถานศึกษา สนับสนุนให้ทุกโรงเรียนมีการเรียนการสอนเรื่อง การพัฒนาทักษะชีวิตและเพศวิถีศึกษารอบด้าน มีการวิเคราะห์ข้อมูลการตั้งครรภ์เพื่อดูแนวโน้มสถานการณ์อย่างต่อเนื่องและและเริ่มจัดเก็บข้อมูลตั้งครรภ์ซ้ำ ประชุมวางแผนและดำเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อการวิเคราะห์สถานการณ์อย่างเป็นระบบ(โดยนำข้อมูลประกอบการประชุมร่วมกับภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง เพื่อร่วมรับรู้ปัญหาและจัดทำ ROAD MAP วัยรุ่นจังหวัดเชียงใหม่ต่อไป) ระบบการจัดเก็บข้อมูล : - อัตราการตั้งครรภ์ และตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น คลินิกวัยรุ่นผ่านเกณฑ์มาตรฐาน 20 รพ. : ไม่ผ่านเกณฑ์ /ยังไม่ได้รับการประเมิน 4 รพ. อำเภออนามัยเจริญพันธ์ ผ่านเกณฑ์ 13 แห่ง : ไม่ผ่านเกณฑ์ / ยังไม่ได้รับการประเมิน 12 อำเภอ การดำเนินงานYFHS และ งานอนามัยการเจริญพันธุ์

20 ปัญหา อุปสรรคและข้อเสนอแนะ ข้อเสนอแนะและแนวทางแก้ไข
การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นและการ ตั้งครรภ์ซ้ำหลังแท้งหรือหลังคลอด ประสานและขับเคลื่อนผ่านคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก (MCH Board) ประเมินติดตามการให้คำปรึกษาและวิธีคุมกำเนิดในแม่วัยรุ่น/การติดตาม -เพิ่มการเข้าถึงการคุมกำเนิดกึ่งถาวร -เพิ่มการดำเนินงานเชิงรุก ร่วมกับเครือข่ายภาครัฐ/เอกชน/ประชาชน ในชุมชน (ปี 2560 จัดทำแผนงานโครงการสร้างเสริมสุขภาพวัยรุ่น แบบบูรณาการ 3 กลุ่มงาน คือ กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ กลุ่มงานควบคุมโรค กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพ มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราแม่วัยรุ่น พัฒนาการทำงานร่วมกับ DHS และเพิ่มทักษะเรื่องเพศศึกษาและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในวัยรุ่น ผู้รับผิดชอบแต่ละงานในแต่ละอำเภอ ยังแบ่งส่วนงานรับผิดชอบไม่ชัดเจน กำหนด/มอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบหลัก(Teen manager)ระดับอำเภอและกำหนดบทบาทหน้าที่ให้ชัดเจน การสอนเรื่อง การพัฒนาทักษะชีวิตและเพศวิถีศึกษารอบด้าน กำหนดรูปแบบการกำกับติดตามร่วมกับกระทรวงศึกษาธิการ ความต้องการสื่อสนับสนุนให้เพียงพอ ประสานขอสนับสนุนสื่อฯ จาก กรมอนามัย กรมสุขภาพจิต กรมควบคุมโรค ระบบรายงาน/ฐานข้อมูล พัฒนาระบบติดตามและตรวจสอบต่อเนื่อง

21 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
วัยทำงาน รพ., รพ.สต., ชุมชน

22 การคัดกรองค่า BMI,วัดรอบเอว
ประเด็นการนิเทศติดตาม ควบคุมกำกับ (Regulate) ปีงบประมาณ 2560 : งาน DPAC จังหวัดเชียงใหม่ การคัดกรองค่า BMI,วัดรอบเอว - ประชาชนอายุ 15 – 59 ปี แยกกลุ่ม ปกติ,เสี่ยง,อ้วน(น้ำหนักเกินปัจจุบัน) 1. คลินิก DPAC ใน รพช./รพท/รพศ. มีคลินิกDPAC, มีกระบวนการทำงาน ตาม SOP, มีคณะกรรมการ, มีนโยบาย, มีกิจกรรมคัดกรอง, มีทะเบียนรายชื่อผู้รับบริการและการติดตาม, มีการวิเคราะห์ประเมินผลผู้รับบริการ, มีการประเมิน DPAC Q 7 องค์ประกอบเป็นคะแนน, มีผู้รับผิดชอบชัดเจน, มีหลักฐานเชิงประจักษ์(มีแผนงาน/โครงการ,เอกสารประชุม,คณะกรรมการ,ผู้รับผิดชอบ,ทะเบียนรายชื่อผู้รับบริการ,รูปภาพกิจกรรม, เอกสารประเมินติดตามรายบุคคล เป็นต้น) 2. คลินิกDPAC ใน รพ.สต. (เช่นเดียวกันกับข้อ 1) 3. กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในชุมชน, DPAC ในชุมชน ประชาชนกลุ่มเสี่ยง/ ปกติ เข้าร่วม ชมรมส่งเสริมสุขภาพ, ชมรมออกกำลังกาย มีจำนวนคนเข้าร่วมชมรม, มีเอกสารทะเบียน, มีภาพกิจกรรมในชุมชน,การมีส่วนร่วมของเครือข่ายในการดำเนินงานปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ

23 การนิเทศ ติดตาม กำกับ ประเมินผลงานสาธารณสุข ปี 2560 รอบที่ 2
การนิเทศ ติดตาม กำกับ ประเมินผลงานสาธารณสุข ปี รอบที่ 2 งานมะเร็ง 1. งานที่เป็นปัญหาของพื้นที่ - การคัดกรองมะเร็งปากมดลูก - การคัดกรองมะเร็งเต้านม 2. งานที่เป็น PA - โครงการกำจัดพยาธิใบไม้ตับและมะเร็งท่อน้ำดีฯ 3. งานนโยบาย - โครงการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก

24 ประเด็นการนิเทศ เอกสารที่เกี่ยวข้อง 1. รพ.สต.เปิด Clinic และให้บริการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม - RF งานมะเร็ง - จำนวน รพ.สต.ที่เปิด Clinic ให้บริการตรวจคัดกรองมะเร็ง ทั้ง 2 ชนิด - แผนและผลการให้บริการและผู้รับบริการแต่ละเดือน - ทะเบียนรายชื่อผู้รับบริการ - ทะเบียนรายชื่อผู้ที่ผลการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติ 2. CUP และ จนท.รพ.สต. ดำเนินการออกไปให้บริการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านมเคลื่อนที่ ในพื้นที่ของ รพ.สต.ทุกแห่งๆ ละ 1 ครั้ง ต่อ 6 เดือน - แผนและจำนวน รพ.สต.และผู้รับบริการแต่ละครั้งและราย 6 เดือน

25 ประเด็นการนิเทศ เอกสารที่เกี่ยวข้อง 3.การจัดกิจกรรมรณรงค์เรื่องโรคมะเร็ง 5 อันดับแรกในวันสำคัญ - แผนและจำนวนครั้งและผู้เข้าร่วมกิจกรรมที่จัดแต่ละครั้ง - กิจกรรมที่จัดมีเรื่องอะไรบ้าง - รูปภาพการจัดกรรมกรรม - ทะเบียนรายชื่อผู้เข้าร่วมกิจกรรมรณรงค์ 4. ร้อยละการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก(CA cervix) - ทะเบียนรายชื่อผู้รับบริการ (JHCIS, CXS2010) - ทะเบียนรายชื่อผู้ที่ผลการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติ

26 ประเด็นการนิเทศ เอกสารที่เกี่ยวข้อง 5. ร้อยละการคัดกรองมะเร็งเต้านม (CA Breast) - ทะเบียนรายชื่อผู้รับบริการ (JHCIS, JHCIS ถันยรักษ์) - ทะเบียนรายชื่อผู้ที่ผลการตรวจคัดกรองพบความผิดปกติ 6. การตรวจคัดกรองมะเร็งท่อน้ำดี( CCA) - แผนปฏิบัติการและผลการดำเนินงานร่วมกับภาคีเครือข่าย - เอกสารสรุปผลการประชุมภาคีเครือข่าย - ทะเบียนรายชื่อผู้เข้าร่วมโครงการฯ 7. การตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (CA Colon & Rectum) - ทะเบียนรายชื่อการส่งอุจจาระตรวจฯ

27 ข้อมูล/ทะเบียน/รายงาน/อ้างอิง
RF 3 : งานคนพิการ ตัวชี้วัดหลัก : คนพิการ 8 ประเภทได้เข้าถึงบริการสุขภาพ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 หัวข้อ ประเด็นติดตาม ผลการดำเนินงาน ข้อมูล/ทะเบียน/รายงาน/อ้างอิง การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ คนพิการ ข้อ 1 ผู้รับผิดชอบ/ผู้จัดการ งานคนพิการ ข้อ 2 แผนงานปฏิบัติการ/ โครงการ ข้อ 3 การพัฒนาศักยภาพ บุคลากรทาง การแพทย์ที่เกี่ยวข้อง มี ได้แก่ ( ) ข้อ 1 ( ) ข้อ 2 ( ) ข้อ 3 ไม่มี ได้แก่ เพราะ คำสั่ง/หนังสือมอบหมายงาน คนพิการ แผนงาน/โครงการ ตารางการปฏิบัติงาน คนพิการ 2. การพัฒนาระบบข้อมูลงานคนพิการ ข้อ 1 จัดทำข้อมูล/ฐานข้อมูล คนพิการในเขต รับผิดชอบ ข้อ 2 การสำรวจข้อมูลคน พิการรายใหม่/เก่า ในเขตรับผิดชอบ ข้อ 3 การบันทึกข้อมูลการ เข้าถึงบริการสุขภาพ ทุกราย ทะเบียนคนพิการ รายงานผลการสำรวจคนพิการ โดย อสม./เจ้าหน้าที่/อปท. /เครือข่าย - ข้อมูลคนพิการในโปรแกรม 43 แฟ้ม

28 ข้อมูล/ทะเบียน/รายงาน/อ้างอิง
หัวข้อ ประเด็นติดตาม ผลการดำเนินงาน ข้อมูล/ทะเบียน/รายงาน/อ้างอิง 3.การเข้าถึงบริการสุขภาพของผู้พิการ 8 ประเภท - โปรแกรม 43 แฟ้ม - คนพิการทุกประเภทเข้าถึงบริการสุขภาพ จำนวนคนพิการทั้งหมด คน - เข้าถึงบริการสุขภาพ คน ร้อยละ  - ข้อมูลการเข้าถึงบริการสุขภาพ โปรแกรม 43 แฟ้ม - รายงานผลการดำเนินงานคนพิการ ตามไตรมาส 4.การมีส่วนร่วมการดำเนินงานคนพิการกับภาคีเครือข่าย - การวางแผน/บูรณาการแผนร่วมกัน - การดำเนินงานร่วมกัน - การเชื่อมโยงการทำงานด้วยกัน - การมีส่วนร่วมกับภาคีเครือข่ายงานคนพิการ - ทะเบียนเครือข่ายคนพิการ - รายงานการประชุม/การดำเนินงาน - ภาพกิจกรรม 5.นวัตกรรม/งานวิจัย/Best Practice งานคนพิการ - จัดทำ/ร่วมจัดทำ - รูปเล่ม/รายงาน

29 ทางการได้ยิน/สื่อความหมาย ทางการเคลื่อนไหว/ร่างกาย
แบบฟอร์มการติดตามประเมินผลงานการเข้าถึงบริการสุขภาพของผู้พิการ จังหวัดเชียงใหม่ ปี 2560 อำเภอ พิการ ทางการมองเห็น ทางการได้ยิน/สื่อความหมาย ทางการเคลื่อนไหว/ร่างกาย ทางจิตใจ/พฤติกรรม ทางสติปัญญา ทางการเรียนรู้ ทางออทิสติก พิการซ้ำซ้อน รวมผู้พิการทั้งหมด เป้าหมาย (ราย) ผลงาน ร้อยละ เป้าหมาย(ราย) รพ.สต. รวมทุกแห่ง ข้อมูลผลการดำเนินงานการดูแลต่อเนื่องที่บ้านตามแนวทางที่กำหนด - รพ.สต.ที่อยู่ในความรับผิดชอบทั้งหมด จำนวน ……… แห่ง - รพ.สต. ที่ส่งข้อมูลครบถ้วน/ถูกต้อง จำนวน ……… แห่ง คิดเป็นร้อยละ - รพ.สต. ที่มีทะเบียนผู้พิการที่เป็นปัจจุบัน จำนวน ……… แห่ง คิดเป็นร้อยละ - มีรายงานการเยี่ยม/ติดตาม จำนวน ……… แห่ง คิดเป็นร้อยละ

30 RB 7 สุขภาพจิต ตัวชี้วัดหลัก : อัตราการฆ่าตัวตายสำเร็จ≤ 6.3 ต่อแสนประชากร หรือลดลงร้อยละ 5 จากปีที่ผ่านมา ประเด็นที่ติดตาม การนิเทศในพื้นที่ 1.การคัดกรองภาวะซึมเศร้าในกลุ่มเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย (กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง/กลุ่มติดสุรา ยาเสพติด/ ผู้ป่วยจิตเวช ) 1.ข้อมูลการคัดกรองภาวะซึมเศร้าในกลุ่มเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 2. แนวทางการคัดกรองภาวะซึมเศร้าของหน่วยบริการ 3. ข้อมูลการคัดกรอง และข้อมูลการเข้าถึงบริการ ในระบบ 43 แฟ้ม 2. ผู้ที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายได้รับการเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์(กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง/กลุ่มติดสุรา ยาเสพติด/ ผู้ป่วยจิตเวช ผู้ที่พยายามฆ่าตัวตาย ) 1.ทะเบียนกลุ่มเป้าหมายที่ต้องได้รับการเยี่ยมบ้าน 2.ตารางการเยี่ยมบ้านของรพ. ที่เชื่อมต่อไปยังอำเภอ

31 1.แนวทางการส่งต่อ ผู้ป่วยจิตเวชในหน่วยบริการ
ประเด็นที่ติดตาม การนิเทศในพื้นที่ 3.แนวทางการดูแล/ส่งต่อผู้ป่วย/การบริหารในเครือข่ายบริการจากรพ.สต ไปยัง รพช. ไปยัง รพท. รวมทั้ง ระบบส่งต่อไปยัง รพศ. หรือ รพ.จิตเวชที่ชัดเจน 1.แนวทางการส่งต่อ ผู้ป่วยจิตเวชในหน่วยบริการ 2.ข้อมูลผู้ป่วยที่รับ และส่งต่อการรักษา 4.การพัฒนาคุณภาพระบบบริการสุขภาพจิตและ จิตเวชใน รพ./รพสต. 1.ผลการประเมินมาตรฐานคลินิกสุขภาพจิต 2.แนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพจิตและจิตเวช

32 ปัญหา/อุปสรรค/ข้อจำกัดในการดำเนินงาน
1.งานบริหารจัดการ (คน,เงิน,ของ) 2.งานบริการ 3.งานวิชาการ 4.งานข้อมูล 5.การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย 6.นวัตกรรม/Best Practice/วิจัย GAP GAP

33 การนิเทศ ติดตาม ควบคุม กำกับงานสาธารณสุข รอบที่ 2
การดำเนินงาน/ตัวชี้วัด ปี 2560 งาน Long Term Care

34 ประเด็นกำกับติดตาม 1. การคัดกรองผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ที่เข้าร่วมโครงการ LTC (สิทธิ์ UC) ผู้สูงอายุได้รับการดูแลตาม care plan ร้อยละ จำนวนผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข(Care manager) พื้นที่ปี 2560 ผ่านการอบรม 3. จำนวนผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care giver) พื้นที่ปี 2560 ผ่านการอบรม 4. การจัดทำ care plan ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ปี 2559 และ การเบิกจ่ายงบประมาณ 6. กลุ่มผู้สูงอายุที่เปลี่ยนแปลง

35 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
1. การคัดกรองผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในพื้นที่ที่เข้าร่วมโครงการ LTC 1. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่ม 1 จำนวน คน 2. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่ม 2 จำนวน คน 3. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่ม 3 จำนวน คน 4. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง กลุ่ม 4 จำนวน คน รวม …………คน GAP GAP

36 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
2. จำนวนผู้จัดการระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care manager) พื้นที่ปี 2560 ผ่านการอบรม 1. หลักสูตร 70 ชั่วโมง ผ่านการอบรม จำนวน คน 2. หลักสูตรอื่นๆ ผ่านการอบรม จำนวน คน GAP GAP

37 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
3. จำนวนผู้ช่วยเหลือดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Care giver) พื้นที่ปี ผ่านการอบรม 1. หลักสูตร 420 ชั่วโมง ผ่านการอบรม จำนวน คน 2.หลักสูตร 70 ชั่วโมง ผ่านการอบรม จำนวน คน 3. หลักสูตรอื่นๆ ผ่านการอบรม จำนวน คน GAP GAP

38 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
4. การจัดทำ care plan ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ปี 2559 และ 2560 1 .จัดทำ Care plan ปี 2559 ครบทุกพื้นที่ภายใน มีนาคม 2560 และ ปี 2560ครบทุกพื้นที่ภายใน พฤษภาคม 2560 ครบ ไม่ครบ 2. เสนอ Care planปี 2559 และ 2560แก่คณะอนุกรรมการ เสนอ จำนวน…………..ฉบับ 3. เยี่ยมผู้ป่วยตาม Care plan เยี่ยม จำนวน…………..ราย ไม่เยี่ยม จำนวน…………..ราย 4. มีรายงานการประชุม case conferenceในการดูแลผู้สูงอายุที่มี ภาวะพึ่งพิง ทุก 3 เดือน มี ไม่มี GAP GAP

39 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
5. การเบิกจ่ายงบประมาณ มีการเบิกจ่ายงบประมาณตาม Care plan ที่นำเสนอต่อ คณะอนุกรรมการ LTC เบิก จำนวน…………..บาท - ร้อยละ…………. ไม่เบิก (ระบุเหตุผล) GAP GAP

40 กิจกรรมหรือภาระงานที่ดำเนินงาน
6.กลุ่มผู้สูงอายุที่เปลี่ยนแปลง กลุ่มติดบ้านเปลี่ยนเป็น - ติดสังคม จำนวน คน - เสียชีวิต จำนวน คน กลุ่มติดเตียงเปลี่ยนเป็น - ติดบ้าน จำนวน คน - เสียชีวิต จำนวน คน GAP GAP

41 ปัญหา/อุปสรรค/ข้อจำกัดในการดำเนินงาน
1.งานบริหารจัดการ (คน,เงิน,ของ) 2.งานบริการ 3.งานวิชาการ 4.งานข้อมูล 5.การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่าย 6.นวัตกรรม/Best Practice/วิจัย GAP GAP

42 RF COC /Palliative care

43 Palliative care 1. มีคณะกรรมการ ประกอบด้วยใครบ้าง 2. แนวทางการดูแลอย่างไร 3. การจัดตั้งงานการดูแลแบบประคับประคองโดยหน่วยงานใด 4. กลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์ได้รับดูแลตามแนวทาง Palliative Care มากน้อยอย่างไร 5. ระบบบริการหรือ Function การทำงานที่แสดงถึงการเชื่อมโยงการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน

44 6. การรักษา/บรรเทาด้วย Strong opioid medication และการแพทย์ทางเลือกอื่น ๆ อย่างไร 7. การพัฒนาศักยภาพบุคลากรอย่างไร 8. Family Meeting และมีการทำ Advance Care Planning (ACP) 9. มี Pain Clinic หรือ Palliative Care Clinic 10. มีแผนงาน/โครงการหรือกิจกรรมอย่างเป็นรูปธรรมที่เกี่ยวข้องกับสสจ. สสอ. รพ.สต. องค์กรในท้องถิ่นหรือองค์กรต่างๆ อย่างไร 11. มีการสร้างเครือข่ายและแนวทางการรับ-ส่งต่อ

45 12. มีการติดตามประเมินการบรรลุเป้าหมาย (Goal) ตาม Advance Care Plan ที่ได้ทำและปรับเปลี่ยนร่วมกันของผู้ป่วย/ครอบครัวและทีมสุขภาพจนถึงวาระสุดท้ายและการจากไป (ผู้ป่วยเสียชีวิต) 13. มีงานวิจัยหรืองานพัฒนาคุณภาพ (R2R, Mini research, CQI) หรือ Best /Good Practice ด้านการดูแลแบบประคับประคองและมีการเทียบเคียง (Benchmarking)

46 งาน coc 1.มีนโยบาย การจัดระบบการดูแลที่บ้านที่ชัดเจน 2.มีฐานข้อมูล ภาวะสุขภาพและผู้ดูแลในชุมชนที่รับผิดชอบ 3.ทีมสุขภาพ มีการ ประเมินปัญหา ของผู้ป่วยให้ความรู้เฉพาะด้านในการดูแลผู้ที่เจ็บป่วยที่บ้าน แก่ญาติ ผู้ดูแล และ วางแผนการเยี่ยม ผู้ป่วย 4.มีการพัฒนาบุคลากร ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ที่เจ็บป่วยที่บ้าน 5.มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ร่วมกัน 6.มีทีมให้การปรึกษา ที่ชัดเจน และสามารถให้คำปรึกษา แก่ เครือข่ายบริการ และ ผู้ดูแลสม่ำเสมอ

47 7.มีการ จัดหาวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือทางการแพทย์ ในการสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน
8.มี ตารางปฏิบัติงาน ของเจ้าหน้าที่ในการดูป่วยที่บ้าน 9.มีแผนการเยี่ยมบ้าน 10.เยี่ยมและติดตามดูแล ผู้ป่วยที่บ้าน อย่างต่อเนื่องตามแผน การเยี่ยมผู้ป่วยจนสามารถจำหน่าย case ได้ 11.มี ระบบส่งต่อ และติดตาม การตอบรับผู้ป่วยนอกเขตรับผิดชอบ ที่ส่งต่อไปยังเครือข่ายบริการให้ได้รับการดูแลที่บ้านอย่างต่อเนื่อง

48 12.มี ระบบรายงาน รายเดือน และรายปี ที่ถูกต้องเป็นปัจจุบันและนำเสนอในที่ประชุมทุกเดือน
13.มีการวิเคราะห์ปัญหา/มีแผนกแก้ปัญหา 14.มีทะเบียนผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน 15.ผู้ป่วยตามกลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านตามแนวทางทุกราย 16.มี Chart Home Ward ทุกรายตามแนวทางที่กำหนด 17.มีการวางแผนการเยี่ยมบ้านครั้งต่อไปทุกราย 18.มีรายงานการเยี่ยมติดตามการดำเนินงานการบันทึกข้อมูลของ รพ.สต. โดยทีม COC อำเภอ และมีแผนแก้ไขปัญหา

49 ขอบคุณค่ะ