Holistic Nursing Practice

งานนำเสนอเรื่อง: "Holistic Nursing Practice"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Holistic Nursing Practice
Holistic Health and Holistic Nursing Practice Somchit Hanucharurnkul, RN., Ph.D. Professor Emeritus, Ramathibodi School of Nursing, Mahidol University, Bangkok, Thailand July กทส. Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

2 Holistic Health Usually defines in the concept of health which reflects the holistic view. ในทัศนะขององค์รวม เชื่อว่า สุขภาพเกี่ยวข้อง กับชีวิตทั้งหมด ไม่ใช่แค่เน้นความเจ็บป่วยและ การจัดการ Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

3 ปรัชญาเล่าจื๊อ หรือ เต๋า
ให้ความสำคัญกับธรรมชาติและ สังคม มองทุกสิ่งสัมพันธ์กันทั้งจักรวาล

4 ปรัชญาอินเดีย เน้นอายุรเวท โดยมองมนุษย์ ประกอบด้วย ร่างกาย จิตใจ
วิญญาณ และสติสัมปชัญญะ ปัจจัยทั้ง ๕ ( ดิน น้ำ ลม ไฟ อากาศ ธาตุ) เน้นความสมดุลย์ ทั้ง ๔ ปัจจัย

5 ปรัชญาพุทธ ให้ความสำคัญกับธรรมชาติ ที่เป็นผลรวมของสิ่งต่างๆ เพื่อสร้างสมดุลของชีวิต มีความเชื่อในเรื่องของการเกิด แก่ เจ็บ ตาย และกฎของ ไตรลักษณ์ คือ อนิจจัง (ความไม่เที่ยงแท้แน่นอน) ทุก ขัง (ความทุกข์) และอนัตตา (ความไม่ใช่ตัวไม่ใช่ตน) ความเจ็บป่วย และความตายในมุมมองของทางศาสนา จึงเป็นเรื่องของการเป็นไปตามธรรมชาติ

6 สุขภาพแบบองค์รวม 2. ด้านจิต 3. ด้านปัญญา 4. ด้านสังคม 1. ด้านกาย
2. ด้านจิต 3. ด้านปัญญา 4. ด้านสังคม (พระไพศาล วิสาโล,2546)

7 ด้านกาย การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี การฟื้นฟูรักษาร่างกายทุกระบบ
สุขภาพแบบองค์รวม ด้านกาย การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี การฟื้นฟูรักษาร่างกายทุกระบบ ด้านจิต การผ่อนคลายจิต ทำให้เกิด ความสงบ แช่มชื่น ผ่องใส มีเมตตา และกำลังใจ ไม่ท้อแท้ สิ้นหวัง (พระไพศาล วิสาโล,2546)

8 การรักษาสุขภาพแบบองค์รวม
ด้านปัญญา การเปลี่ยนทัศนคติเกี่ยวกับโรค และชีวิต เพื่อละวางความติดยึด และเป็นอิสระ จากความผันผวนปรวนแปรของชีวิต ด้านสังคม การมีความสัมพันธ์ที่ราบรื่นกับ ผู้อื่น มีครอบครัว ชุมชน ญาติมิตร ที่พร้อมเป็น กำลังใจให้ความช่วยเหลือเอื้ออาทรต่อกัน ้ (พระไพศาล วิสาโล,2546)

9 Spiritual Health (Smith, 1996)
Happiness Quality of living peacefully and harmony with the environment Feeling of empowering, having self control and self-worth Feeling that life is worthy, there is the meaning and the aim in the life

10 Spiritual Health (Smith, 1996)
Understanding self and others deeply Appreciate the goodness Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

11 โรคทางวิญญาณ ความเครียด ความวิตกกังวล ความท้อแท้สิ้นหวัง
ความโกรธ ความริษยา โอ้อวด แข่งดี ถือตัว ดูหมิ่นผู้อื่น (พระไพศาล วิสาโล,2546)

12 Health: WHO “A state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (WHO, 1946) Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

13 Holistic Health Social Mental Physical (Prawes Wase, 2003)
Intellectual/ spiritual Social Mental Physical (Prawes Wase, 2003)

14 The National Health Assembly of Thailand
“The state of happiness and holistic integration of physical, mental, social and spiritual dimension. มีสุขภาวะ และบูรณาการอย่างเป็นองค์รวม ทั้ง ร่างกาย จิตใจ สังคมและปัญญา The National Health Assembly of Thailand 2012 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

15 องค์รวมมีหลายมิติ กาย จิต สังคม จิตวิญญาณ บุคคล ครอบครัว ชุมชน
การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกัน การรักษาพยาบาล การฟื้นฟู การ ดูแลแบบประคับประคอง Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

16 การพยาบาลองค์รวม เน้นสัมพันธภาพในการฟื้นหาย (The caring healing relationship) พยาบาลใช้ตนเองเป็นสื่อในการบำบัดรักษา เป็นผู้สนับสนุนกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ และการฟื้นหาย ยอมรับในประสบการณ์เชิงจิตวิสัยเกี่ยวกับ สุขภาพ ความเจ็บป่วย ความเชื่อ และการให้ คุณค่าของคน Mariano, 2007 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

17 การพยาบาลองค์รวม ความสุขสบาย ทั้งร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และจิตวิญญาณ ความไม่สุขสบาย ความปวด การสร้างเสริมพลังอำนาจ (Empowerment) การตัดสินใจ และ ความสามารถที่จะเลือกจากข้อที่เสนอ Mariano, 2007 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

18 การพยาบาลองค์รวม ยอมรับถึงความเชื่อและคุณค่าทางวัฒนธรรม การรักษาสุขภาพและความเจ็บป่วยของ พื้นบ้าน การปฏิบัติต้องบูรณาการ การดูแลตนเอง ความรับผิดชอบในตนเอง จิตวิญญาณ และวิถี ชีวิตของคนเข้าด้วยกัน ผสมผสานการดูแลด้วยวิธีการแพทย์ เข้ากับ การดูแลเสริมอื่นๆ และการประเมินการแพทย์ ผสมผสานที่นำมาใช้ Mariano, 2007 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

19 Phenomena of concern to holistic nursing (Cont.)
ความสุขสบาย ทั้งร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และจิตวิญญาณ ความไม่สุขสบาย ความปวด การสร้างเสริมพลังอำนาจ (Empowerment) การตัดสินใจ และ ความสามารถที่จะเลือกจากข้อที่เสนอ Mariano, 2007 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

20 Chronic Illness, Disabilities
Holistic Biological Spiritual Psychological Intellectual Social Health promotion Dying Chronic Illness, Disabilities Acute, critical Nurse’s role Disease prevention Healthy, Risk behavior Curative and carative Health status Rehabilitation Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

21 ฐานคิด สู่ การพยาบาลแบบองค์รวม
Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

22 Holistic nursing practice
The essence of nursing rested on the nurse’s capacity to provide human, sensitive care to the sick, which she believe would allow for healing. Touch, kindness, and other comfort measures, provided within the context of a healing environment are the crux of nursing- Now there is a scientific basis, not intuition Florence Nightingale, 1946 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

23 Three “H” in Nursing Head: Knowledge and competence Hand: Artful
Heart: Compassion (Florence Nightingale) Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

24 To be a good nurse, one has to have the balance of three.
Three “H” in Nursing To be a good nurse, one has to have the balance of three. One must know enough, care enough, and do enough. Too much of one and lacking of the others is not good. Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

25 1. Needs School of Thought
23/11/61 ได้แนวคิดมาจาก What do nurses do? คน ประกอบด้วย Needs- hierarchy พยาบาลช่วยเหลือ เพื่อสนองตอบ ความต้องการ Somchit Hanucharurnkul

26 Columbia Teacher College
23/11/61 Abdellah Henderson Orem Image ของพยาบาล: Actively doing Functioning, Doing for, Doing with. Increase patients/clients’ self-care ability Somchit Hanucharurnkul

27 Patient self-management support Program
Patient educational sessions Cognitive restructure Patients are trained in problem solving, goal setting, and the use of evidence- based standardized interventions in chronic conditions such as diabetes Patient motivational counseling Peer modeling, peer support Distribution of educational materials ect Nolte and McKee, 2008 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

28 2. Interaction school of thought
23/11/61 ได้แนวคิดมาจาก How do nurses do? Whatever they do? การพยาบาล : Interaction process: Nurse - patient relationship เน้นคุณค่าของคน Somchit Hanucharurnkul

29 Theorist: 23/11/61 King, Orlando, Paterson and Zderad, Peplau, Travelbee, Wiedenbach, Orem Somchit Hanucharurnkul

30 ให้มุมมองในเรื่อง 23/11/61 กระบวนการประเมิน มีการแลกเปลี่ยน มุมมองของผู้ป่วยมีความสำคัญใน Health Care Image ของพยาบาล : Counseling, Guiding, Teaching, Helping clients find meanings in their situation Somchit Hanucharurnkul

31 สัมพันธภาพระหว่างผู้ป่วยกับผู้ให้บริการ
ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมอย่างจริงจังและเชิงรุกในการ จัดการกับภาวะสุขภาพของเขาเอง ให้ข้อมูลข่าวสารความรู้ การศึกษา แก่ผู้ป่วย ครอบครัว ผู้ดูแล และแก่สาธารณะ เอื้ออำนวยและพัฒนาศักยภาพของผู้ป่วยในการ ดูแลตนเองและจัดการตนเอง Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

32 สร้างและรักษาสัมพันธภาพที่ดีและสร้างความไว้ เนื้อเชื่อใจกับผู้ป่วยและผู้ดูแลในระยะยาว
ให้เกียรติและยอมรับในความสามารถและความ ชำนาญของผู้ป่วย ครอบครัว และผู้ดูแลซึ่งอาจมี มากกว่าเจ้าหน้าที่สุขภาพในบางเรื่อง และบางครั้ง คนเหล่านี้อาจจะแสวงหาความรู้และวิธีการใหม่ๆได้ ก่อนพยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ เพราะเป็นผู้ที่อยู่กับ ปัญหา Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

33 Improve chronic illness care 2004
The essence of the CCM ผู้ป่วยที่มีแรงบันดาลใจ มีข้อมูล มีทักษะและ ความเชื่อมั่นในการตัดสินใจอย่างมี ประสิทธิภาพเกี่ยวกับสุขภาพ และการจัดการ การดูแลตนเอง และทีมดูแลที่มีข้อมูลที่จำเป็นเกี่ยวกับผู้ป่วย การสนับสนุนการตัดสินใจ และแหล่งประโยชน์ เพื่อการดูแลที่มีคุณภาพ Improve chronic illness care 2004 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

34 3. System Theory School of Thought or Outcome of Nursing Care
มาจาก Why of nursing care? เป้าหมายของการพยาบาล ผู้ป่วยสามารถปรับตัวได้ รักษาความสมดุลย์ มาจาก System Theory 23/11/61 Somchit Hanucharurnkul

35 Theory of Systems แสวงหาคำอธิบายของพฤติกรรมที่ซับซ้อน ของระบบ ทุกชนิด ตั้งแต่ อมีบา ไปจนถึง ครอบครัว และชุมชน ระบบเป็นชุดของส่วนย่อยที่มีปฏิสัมพันธ์ มี ความเกี่ยวข้อง พึ่งพา และทำงานร่วมกัน ใน สิ่งแวดล้อมที่เฉพาะเพื่อบรรลุเป้าหมายของ ระบบ แสวงหาคำอธิบายของพฤติกรรมที่ซับซ้อนของระบบ ทุกชนิด ตั้งแต่ อมีบา ไปจนถึงครอบครัว และชุมชน ระบบเป็นชุดของส่วนย่อยที่มีปฏิสัมพันธ์ มีความเกี่ยวข้อง พึ่งพา และทำงานร่วมกัน ในสิงแวดล้อมที่เฉพาะ เพื่อบรรลุเป้าหมายของระบบ Bertalanffy, 1975

36 ฐานคิดของความเอื้ออาทร หรือ มนุษย์นิยม
ผู้ดูแลเป็น Therapeutic healer การเข้าถึงประสบการณ์และจิตวิญญาณ ของบุคคล เน้นการดูแลเอาใจใส่ Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

37 พื้นฐานทางวิทยาศาสตร์ ของ Holistic Health
Psycho-neuro-immunology (PNI) เน้น PNI ซึ่งอธิบายว่า ปฏิสัมพันธ์ระหว่างจิต สังคม จิตวิญญาณ และสรีรวิทยา มีผลต่อ ระบบอิมมูนอย่างไร Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

38 LIVED EXPERIENCE Psycho neuro immunology Health Walter 2005
POTENTIAL CO-FACTORS Psychosocial Moderators Psychosocial Functioning Quality Of Life Physical Health COPING PATTERNS Neuro- Endocrine mediators Immunological mediators PERSON FACTORS PERCEIVED STRESS Pre-Tx: CRITICAL COFACTORS Walter 2005

39 Within the PNI framework, behavioral aspects are viewed as moderators; that is, their effect on the immune system is thought to be moderated through the neuroendocrine system. Neuroendocrine influences within this framework are viewed as mediators; that is, they are thought to have direct effects on and multidimensional interactions with the immune system. Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

40 Immunosuppressive effects
Psychological “states” or emotions or psychological distress (eg, depressed mood, grief, perceived loss of personal control, and illness-related uncertainty) Immunosuppressive effects Walter 2005

41 Chronic stress and the associated psychological distress
activated Hypothalamic-pituitary-adrenocortical and sympathetic-adrenomedullary systems Induced Immunosuppression Walter 2005

42 Compromise immune function
Chronic or severe psychological stress associated with living with serious illness Compromise immune function Increasing risks for morbidity and mortality Walter 2005

43 Biobehavioral interventions are directed at the “psycho” component
Reduce stress or enhance coping Moderate or diminish the neuroendocrine and immunosuppressive effects of stress Improved Psychological and physical well-being Walter 2005

44 physiological responses to psychosocial stressors
Neurological component physiological responses to psychosocial stressors sympathetic- adrenomedullary system hypothalamic-pituitary- adrenocortical system Release of epinephrine, norepinephrine, and enkephalins. corticotropin (ACTH), endorphins, and cortisol Walter 2005

45 Stress and Disease Disease may actually be a form of stress with physical, as well as psychological aspects. Stress may increase the probability of contracting diseases, such as cancers, coronary disease, and some autoimmune diseases (Song & Leonard, 2000) Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

46 Stress and Disease When an individual can no longer adapt to a stressor, homeostasis is not maintained. The body cannot continue its normal functions. Stress causes chronic suppression of the immune system, increasing the risk for contracting certain diseases (Melmed, 2001). Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

47 increases platelet activation, which is a cause of heart attacks
stress and disease increased risk for heart disease (Krantz, Sheps, Carney, & Natelson, 2000; O.Connor, C.M., Gurbel, P.A., & Serebruany, V.L., 2000) increases platelet activation, which is a cause of heart attacks (Melmed, 2001). Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

48 stress and disease Stress is responsible for making one more vulnerable for catching the common cold (Cohen & Miller, 2001). Chronic stress has also been found to have devastating effects on the brain (McEwen, 2000). It decreases the size of the hippocampus, which impairs memory. (Melmed, 2001). Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

49 Inner strength as a central human resource that enhances psychological well-being and quality of life Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

50 (Swanson, Zeller, & Spear, 1998)
Evidence Stress/Depress Cortisol Viral HIV replication (Swanson, Zeller, & Spear, 1998) Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

51 Evidenced base Persons who were amused by a humorous video
improvement mood state. + increase in natural killer cell activity Bennett et al. (1998) Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

52 Social support is a moderator of the stress process. Perceived stress
Health outcomes Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

53 61 women with early breast cancer,
estrogen-receptor–negative tumor status, NK cell cytotoxicity higher perception of high-quality emotional support (R2 = 0.18). perceived social support from the individual’s physician, actively seeking social support. Levy et. al., 1990 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

54 Significance to nursing
The PNI-based framework is congruent with nursing commitments to a holistic view of human beings and to health dynamics. It provides for the inclusion of data regarding the full spectrum of human experiences as understood via both qualitative and quantitative approaches. The model provides a logical and scientifically sound framework for investigating stress-related nursing interventions and facilitates the development of knowledge regarding the underlying mechanisms of such interventions.

55 Holistic nursing All practice that has healing the whole person as its goal. It requires the nurse to integrate self- care and self-responsibility into his or her own life AHAN 2010 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

56 Holistic nursing To integrate validate alternative approaches with the best of current conventional medical practice and not in supplement modern medicine with alternative Dossey, 2001 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

57 Health care delivery system
Holistic health-individuals, Family and community Expansion to holistic health, treat disease, illness and suffering Person as integrated whole Health care providers: Humanized interaction Health care delivery system Support learning humanize caring, interrelationship, Fun/Friendship/Joy Empowerment, family support, self healing, Various method of healing, touch, art ect Social and environment Strong community Healthy policy, physical And social environment Holistic care model HA. 2009 Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

58 หลักการบำบัดของอโรคยศาล วัดคำประมง
สอดคล้องกับหลักธรรมสัปปายะ 7 ซึ่งประกอบด้วย อาวาส (ที่อยู่) ที่เงียบสงบ และมีสิ่งอำนวยความสะดวก พื้นฐาน โคจร (ที่บิณฑบาตแหล่งอาหาร) ที่ไกลจากชุมชนในการ หาสิ่งจำเป็นมาใช้ในชีวิตประจำวัน เช่น อาหาร ข้าว ของเครื่องใช้ที่จำเป็น ภัสสะ (เรื่องพูดคุยที่เสริมการปฏิบัติ) กลุ่มที่เกื้อกูลให้ กำลังใจกัน พูดคุยเรื่องที่เป็นประโยชน์

59 หลักการบำบัดของอโรคยศาล วัดคำประมง
4. บุคคล (ผู้ที่เกี่ยวข้องด้วยแล้วช่วยให้จิตใจผ่องใสสงบ มั่นคง) บุคคลที่ถูกกันเหมาะกัน คือ การอยู่ร่วมกันของ ผู้ป่วยมะเร็งเหมือนๆ กัน ทำให้รู้สึกว่าตนเองไม่อ้างว้างโดด เดี่ยว มีเพื่อนร่วมทุกข์และเป็นกำลังใจซึ่งกันและกัน 5. โภชนะ (อาหาร) มีอาหารและยาสมุนไพรรักษาที่ เหมาะกับสุขภาพของผู้ป่วยมะเร็ง

60 หลักการบำบัดของอโรคยศาล วัดคำประมง
6. อุตุ (สภาพแวดล้อมและอุณหภูมิ) อากาศที่บริสุทธิ์ เหมาะกับการฟื้นตัวของผู้ป่วย 7. อิริยาบท (กิจกรรม) การเคลื่อนไหวที่ผ่อนคลาย มี ความสุขระหว่างที่ผู้ป่วยกำลังเคลื่อนไหว ก่อให้เกิด ประโยชน์ต่อสุขภาพร่างกาย

61 Assessment, diagnosis, intervention, monitoring and evaluation Nurse
Structure Process Outcomes Holistic practice Assessment, diagnosis, intervention, monitoring and evaluation Nurse Knowledge Experience/competent Attitude Quality of life Comfort Complication Strength Satisfaction Cost of care Organization Skill mixed team Policy Pattern of working Cary out medical prescription Support reliable Complementary therapy Remission Survival rate and time Patients Health status Severity, co morbidity, attitude, support Multidisciplinary team work Case management Communication Collaboration Continuity, Effective team work Quality of holistic nursing care model for patients with cancer at Ramathibodi Hospital Hanucharurnkul&Jirajaras, 2010 Somchit Hanucharurnkul

62 Present Health Care System
Advance technology as a mean for diagnosis, treatment and improve quality of life Focus on health outcome Evidence based practice Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

63 Technological optimism
Improve the working environment and job satisfaction Safe time and labor Make practice easier and more scientific: Monitor extend human observation Improvement in nurse –physician relationships and social positions Sandelowski, 1997 Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

64 Technological optimism
Reducing the physical demands/risks of care delivery on caregivers. Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

65 Nurses reported exposure to environmental hazards over the past year
66% latex exposure 34% muscular-skeletal injury 31% blood-borne pathogens, including needlesticks 14% exposure to chemotherapy agent These exposure can be reduced greatly by the effective use of technology Bradley, 2003) Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

66 Supporting the learning environment through technology-enhanced education, competency building
Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

67 Technological disadvantages
Increase amount of time to assure safety and comfort the patients Detracting from the art of nursing Dehumanizing potential Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

68 loss of autonomy and decision-making ability on the part of the patients and sometimes of their families as well Loss of freedom Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

69 Science and technical Advance
Made people dependent on strangers for the most crucial and intimate moments of their lives. Health care professionals and health care organizations have become more impersonal and bureaucratic. There is an obvious inequality of status between those in need of medical care and profession who respond to that need. Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

70 Science and technical Advance
Unequally access to appropriate technology by the poor and marginalized in society. Somchit Hanucharurnkul 11/23/2018

71 The Power of Nursing For Holistic Health and Healing
Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

72 Nurses are empowered to implement mind-body interventions, such as meditation, imagery, therapeutic touch, and humor, to reduce stress and promote self-control and positive well-being for their patients. Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

73 attitudes, and behaviors when encountering stressful situations.
It becomes essential for individuals to learn how to control their thoughts, attitudes, and behaviors when encountering stressful situations. Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

74 The Power of Nursing Knowledge Professional competence Power of
compassion The Power of Nursing Power of presence Power of partnership Power of touch Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

75 Power of knowledge Knowing others as whole- Bio- psychosocial and spiritual being Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

76 Power of compassion Compassion means to” suffer with”
Sensitivity to pain and suffering and attempt to alleviate it Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

77 Power of competent Knowledge, judgment, skills, energy, experiences and motivation required to respond to professional responsibility Doing for, comforting, anticipating, performing competent skills Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

78 Power of presence Being with, giving full attention to the other
Conveying on going available Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

79 Power of partnership Redefine traditional of relationship from paternalism to partnership Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

80 The power of nursing A respect for life and dignity of people
A responsibility to eliminate threats to life and health Promote comfort in times of stress and fear Provide strength in times of helplessness, hopelessness Somchit Hanucharurnkul 23/11/61

81 Conclusion Innovation of Holistic nursing practice requires knowledge from various sources. It also requires the system to facilitate in implement the model Practitioners who integrate bio-psychosocial spiritual/intellectual in caring will be able to improve heath outcomes of their clients holistically. Somchit Hanucharurnkul 23/11/61