การวางแผนครอบครัว.

การวางแผนครอบครัว

contraception

ชนิดของการวางแผนครอบครัว
การวางแผนครอบครัวแบบชั่วคราว เช่นยาฉีด ยาเม็ด ถุงยางอนามัย การวางแผนครอบครัวแบบกึ่งถาวร เช่น ยาฝัง ห่วงอนามัย การวางแผนครอบครัวแบบถาวร เช่น การทำหมัน

‘ ORAL CONTRACEPTION ’

ORAL CONTRACEPTIVES Combined : estrogen + progestin Monophasic
Multiphasic Progestogen only

ORAL CONTRACEPTIVES ☼ ethinyl estradiol
Synthetic hormones Estrogen ☼ ethinyl estradiol ☼ mestranol (3 methyl ester of EE) Progestogen ☼ 17-hydroxyprogesterone ☼ 19-nortestosterone ☼ 17α-spironolactone

Types of Oral Contraceptives
Combined oral contraceptives (COCs) Monophasic/ fixed dose pills 1st generation COCs - EE > 50 µg 2nd generation COCs - EE 35µg + cyproterone acetate - EE 30 µg + 2nd generation progestogen 3rd generation COCs - EE 20 µg + 3rd generation progestogen Multiphasic pills - biphasic/modified sequential pills - triphasic/three step pills Progestogen-only pills (POPs)

Mechanism of action

Mechanism of action Estrogen effect - stability to the endometrium
- increase conc. of progestational receptors (progestational dose in pill) - suppress FSH Progestogen effect - produce endometrium to decidualized and atrophied glands - cervical mucous thickening and impervious to sperm transport - suppress LH surge

Mechanism of action Ovulation inhibitory effect (inhibit ovulation)
* 40% POPs - normal ovulation Endometrial function (atrophic endometrium) Cervical function (thick cervical mucus) Tubal function (alter tubal motility)

Counseling about OCs Indications and contraindications
Risks and benefits Efficacy and failure rate How to use Adverse effects How to manage problems related to contraception

ABSOLUTE CONTRAINDICATION
Counseling about OCs ABSOLUTE CONTRAINDICATION Thrombophleblitis, thromboembolic disorders, cerebral vascular dz, coronary occlusion dz Markedly impaired liver function Known or suspected breast cancer Undiagnosed abnormal vaginal bleeding Known or suspected pregnancy Smokers over the age of 35

RELATIVE CONTRAINDICATION
Counseling about OCs RELATIVE CONTRAINDICATION Migraine headaches Gestational diabetes Obstructive jaundice in pregnancy Sickle cell disease Gallbladder disease Hypertension Uterine leiomyoma Elective surgery Epilepsy Diabetes mellitus

Combination OCP’s : Risks
Counseling about OCs Thromboembolism ≥ 35 yo, Smoker Factor V Leiden mutation MI (Smokers Only): < 15 cig/day: 3X Risk > 15 cig/day : 21X Risk Liver Adenomas (Very Rare)

NONCONTRACEPTIVE BENEFITS
Counseling about OCs NONCONTRACEPTIVE BENEFITS Less endometrial CA, ovarian CA Less ectopic pregnancies More regular menses Less salpingitis Less endometriosis,ovarian cyst,fibroid Less benign breast dz. Less rheumatoid arthritis Increased bone density

How to use Client selection : - no contraindication Timing to start :
Counseling about OCs How to use Client selection : - no contraindication Timing to start : - within 5 d of LMP - Immediately after abortion - Postpartum no or partial BF - 3 wk PP full BF – 3 mo PP

1 pill missed Counseling about OCs
Take missed pill as soon as possible Resume schedule Back-up not necessary

Counseling about OCs 2 pills missed During wk 1 or 2 During wk 3
Take 2 pills daily for 2 days then finish pack Start new pack Unlikely back-up needed, but advised for 7 days Use back-up immediately and for 7 days

Adverse effects Counseling about OCs Breakthrough bleeding ( < 25%)
Amenorrhea Weight gain Acne Migraine headaches Drug interaction eg. rifampin, phenytoin

SUMMARY Low failure rate Low incidence of side effects
Serious complications are rare Simple to initiate and discontinue Few absolute contraindications Numerous non contraceptive uses/benefits Reduction in healthcare costs

Injectable contraceptives
Progestogen-only formulations that contain progestogen and are effective for 2 or 3 mo. DMPA (depot medroxyprogesterone acetate) 150 mg q 3 mo NET-EN (norethisterone enanthate) 200 mg q 2 mo

(2) Combined formulations that contain both progestogen and estrogen and are effective for 1 mo. cyclofem 25 mg DMPA + 5 mg estradiol cypionate Mesigyna 50 mg norethindrone enanthate + 5 mg estradiol valerate

Mechanism of action Suppress ovulation Reduce sperm transport in fallopian tubes Change endometrium Thicken cervical mucus (prevent sperm penetration)

Counseling about PICs Indications and contraindications Risks and benefits Efficacy and failure rate How to use Adverse effects How to manage problems related to contraception

CONTRAINDICATION Known or suspect pregnant Unexplained vaginal bleeding Breast cancer Previous sex steroid-induced liver adenoma, Liver disease Severe cardiovascular dz. (IHD, HT, stroke) DM (> 20 yr) Rapid return to fertility desired Difficulty with injections Severe depression

ADVANTAGE Safe, highly, rapid effective Intermediate term method Do not interfere with intercourse No estrogen/ enhance lactation Non-contraceptive benefits

Non-contraceptive health benefits
Injectable contraceptives Non-contraceptive health benefits Clear benefits Sickle cell disease: In a two-year trial, women with sickle cell disease using DMPA had significantly fewer crises than women given a placebo. Anaemia: PICs can increase Hb concentration, mainly by reducing menstrual blood loss.

Non-contraceptive health benefits
Injectable contraceptives Non-contraceptive health benefits Possible benefits 1. Endometrial cancer: Decrease risk 1/5 (compare to non-user) 2. Other: The use of PICs possibly protects against PID, seizures in women with epilepsy, uterine myoma, and endometriosis.

DISADVANTAGE Menstrual irregularities Weight gain, mood changes Cannot be removed Return to fertility is delayed Regular injections required No STD or HIV protection

Return of fertility 2 50th Percentile 1Women who stopped using contraception to become pregnant. 2 IUD or other barrier method.

Return of menses & fertility
Injectable contraceptives Return of menses & fertility After last injection of DMPA return of menses 6 mo - 50% 1 yr - 85% return of fertility average time to conceived 9 mo

EFFICACY : FAILURE RATE
Injectable contraceptives EFFICACY : FAILURE RATE Method Expected(%) Typical(%) No method 85.0 Female TS. 0.05 Male TS. 0.1 0.15 COCs 7.6 POPs 0.5 3.0 DMPA (range %) 0.3 LNG-IUD, copper IUD 0.1, 0.6 0.1, 0.8 Norplant,Jardelle,Implanon 0.05, 0.06, 0.01 0.05, ?, ? Fam Plann Perspect,1999

How to use Client selection : - no contraindication Timing to start : Initial injection : Days 1 to 7 of the menstrual cycle Anytime during the cycle when you can be reasonably sure the client is not pregnant Postpartum : Immediately if not breastfeeding After 6 mo if using LAM Postabortion : immediately or within first 7 days Re-injection: DMPA: Up to 4 wk early or late NET-EN: Up to 2 wk early or late

SIDE EFFECTS Amenorrhea (less in NET-EN) Irregular or heavy bleeding Headache Wt. gain or loss (change in appetite) Dizziness/nausea

Injectable contraceptives : side effects
Menstrual irregularities DMPA and NET-EN are associated with disruptions of the menstrual cycle including amenorrhea, prolonged menses, spotting between periods, and heavy bleeding. < 1/3 of women receiving DMPA report having normal cycles during the 1st yr of use. Amenorrhea is the most common side-effect and its occurrence increases with duration of use from about 50 % of DMPA users by the end of one year to 80% by the end of 5 years. Women using NET-EN are less likely to experience amenorrhea.

Amenorrhea : management Give reassurance that this is a common, not serious side effect Evaluate for pregnancy, especially if amenorrhea occurs after period of regular menstrual cycles If no problem found, do not attempt to induce bleeding with COCs

Irregular bleeding : management Prolonged spotting (> 8 d) or moderate bleeding : Reassurance Check for gynecologic problem (e.g., cervicitis) Short-term treatment COCs (30-50μg EE) for 1 cycle, or CEE 1.25 mg x 7-10 d Ibuprofen (up to 800 mg 3 times daily x 5 days)

Irregular bleeding : management Prolonged or heavy bleeding : Carefully review Hx and check Hb (if available) Check for gynecologic problems Short-term treatment: COCs (30-50μg EE) for 1 cycle, or CEE 1.25 mg x 7-10 d Ibuprofen (up to 800 mg 3 times daily x 5 d) If bleeding not reduced in 3-5 days, give: 2COC pills/day for the remainder of cycle followed by 1 pill/day from a new packet of pills, High dose estrogen (50μg EE COC, or 1.25 mg conjugated estrogen) for days

Implants : development
Population Council : Research on contraceptive implants was initiated : the first implant system was introduced to the market. The system, developed by the Population Council, : consisted of 6 LNG-containing capsules (Norplant® ) for subdermal insertion. : Its use increased rapidly, especially in the USA where it was marketed by Wyeth; around one million women used the method shortly after introduction.

Norplant® Norplant® was perceived as an effective and acceptable method of contraception, with continuation rates superior to oral contraceptives. It provided high efficacy over a 5 year period. Quite often, the removal could be a long and painful surgical procedure, and the system began to lose popularity. Jadelle® (Norplant-2) The Population Council has developed Jadelle®, a 2-capsule system which also releases LNG. It is intended for 3 years of use. The capsules are more rigid than those used in Norplant® systems, which facilitates easier insertion and removal.

Implanon® (Etoplan) Implanon® is the only single-rod contraceptive implant available.

Implants Non-biodegradable 1st generation eg.norplant-6 2nd generation eg.norplant-2, Etoplan Biodegradable capronor norethindrone pellets(Anuelle)

Implants : Jadelle 75 mg LNG in silicone rubber tube Duration of contraception : 5 yr Mech.of action : same as DMPA Advantage : removal easier and faster

Implants : Etoplan One ethinylvinyl acetate rod 4 cm long 68 mg etonogestrel(3-ketodesogestrel) Release hormone 60 microgram/D Duration of contraception : 3 yr Less androgenic effect

Increase viscosity cervical mucus
Mechanism of action Implanon Ovulation inhibition Increase viscosity cervical mucus Jadelle

Counseling about Implants
Indications and contraindications Risks and benefits Efficacy and failure rate How to use Adverse effects How to manage problems related to contraception

Indication Implants Desire spacing pregnancy
Desire highly effective, long term method Experience estrogen related side effect Do not desire sterilization Anemia with heavy menstrual bleeding

Contraindication Implants Absolute Active thrombophleblitis or
thromboembolic disease Undiagnosed genital bleeding Acute liver disease Benign or malignant liver tumors Known or suspected breast cancer

Contraindication Implants Relative
Heavy cigarette smoking(15 or more) in women >35 yr History of ectopic pregnancy Diabetes mellitus Hypercholesterolemia Hypertension History of cardiovascular disease Gallbladder disease

Advantage Implants Safe, rapid highly effective Long term method
No estrogen Do not interfere with intercourse Do not affect breast feeding Few metabolic effect Immediate return of fertility on removal

Disadvantage Implants Disrupt menstrual bleeding pattern
Require trained provider for insertion and removal Do not protect against STD

How to use Implants Client selection Timing of insertion
Technique of insertion & removal

How to use Implants Timing of insertion
Within 5th d of menstrual cycle Immediately after abortion Postpartum 4-6 wk

Adverse effects Implants Bleeding pattern No method Etoplan Normal
84.2 47 Amenorrhea 1.9 21 Infrequent B-S 10.9 26 Frequent B-S 6 Prolonged B-S 0.05 12

Summary Implants Immediate contraceptive efficacy Pearl index of 0-1.1
Rapid return of fertility after removal Progestogen-only bleeding pattern Less bleeding Low incidence of side effects Benefits regarding dysmenorrhea Low impact on metabolic parameters Easy and rapid insertion and removal

Intrauterine Devices

TYPES OF IUDs Non-medicated IUDs (inert) Medicated IUDs (active)
Lippes loop, Saf-T coil, Margulies spiral Medicated IUDs (active) copper IUDs : TCu380A, NovaT, Gynefix hormone-releasing IUDs : progestasert, LNG-IUD

TYPES OF IUDs : non-medicated

TYPES OF IUDs : copper released

hormone released : LNG 20 small plain plastic T-shaped frame
(length 32 mm) bearing a LNG- containing cylinder (contain 52 mg LNG) LNG is release from cylinder in minute doses (20 mg/day) into uterine cavity polytethylene monofilament tail decrease menstrual blood loss and pelvic infection rate

MECHANISM OF ACTION

Non-medicated - Sterile inflammatory response - interfere with sperm passage through the uterus - prevent implantation? Speeding ovum transport through fallopian tube

Copper IUDs - alteration of endometrium & cervical mucus enhancement of inflammatory response & prostaglandin production ---> production of cytotoxic cytokine interfere oocyte release and fimbrial function accelerate transport & induce premature lysis of ovum

Hormone - Releasing IUDs
- thicken cervical mucous - inhibit sperm capacitation & survival decidualized endometrium with atrophy of gland - inhibit implantation - inhibit ovulation (~15%)

Counseling about IUDs Indications and contraindications
Risks and benefits Efficacy and failure rate How to use Adverse effects How to manage problems related to contraception

CONTRAINDICATIONS Current,recent or recurrent PID Pregnancy
Undiagnosed abnormal genital bleeding Abnormalities of uterine anatomy Immunosupressed patients(except DM) Patients at risk for endocarditis, STI’s Gynecologic cancer Wilson Dz

Main benefits of IUD 1. High level of effectiveness
2. Lack of associated systemic metabolic effect 3. Single act of motivation for long-term use 4. Promptly return of fertility

Contraceptive duration
Non-medicated Long life TCu 380A 12 yr TCu 200 4 yr Multiload 250,375 3,5 yr NovaT 5 yr LNG-IUD 7 yr (may be 10)

FAILURE RATE Method Expected(%) Typical(%) No method 85.0 Female TS.
0.05 Male TS. 0.1 0.15 COCs 7.6 POPs 0.5 3.0 DMPA 0.3 LNG-IUD, copper IUD 0.1, 0.6 0.1, 0.8 Norplant, Jardelle, Implanon 0.05, 0.06, 0.01 0.05, ?, ? Fam Plann Perspect,1999

Efficacy Contraception,1987 Type of IUDs Pregnancy rate Expulsion rate
Removal rate Lippes loop 3 12-20 12-15 Cu-7 2-3 6 11 TCu-200 8 TCu380A 5 14 LNG-IUD 0.2 17 Contraception,1987

Continuation rate Continuation rate : 79.9% Cause of discontinuation :
bleeding and pain สถาบันวิจัยประชากรและสังคม, มหิดล 2539

How to use Client selection Timing of insertion
Technique of IUD insertion IUD removal

How to use Client selection important consideration :
menstrual Hx, risk for STI’s No contraindication

How to use Timing of insertion Shortly after menses
Immediately after 1st trimester abortion 2-4 wk after 2nd trimester abortion 4-8 wk pospartum

How to use IUD removal When
- fertility desire, no longer effectiveness, side effects intolerance Technique : - grasping the string and pull gently

ADVERSE EFFECTS Uterine bleeding Uterine cramping Amenorrhea
Increase vaginal discharge IUDs related infection

ADVERSE EFFECTS Amenorrhea Progestin containing IUDs
decidualizing, atrophic impact on endometrium LNG-IUD (within 2 yr) - 70% oligomenorrhea - 30% amenorrhea

ADVERSE EFFECTS IUDs related infection - Mechanism of infection
1. Insertion technique 2. Nonbacterial inflammation : reduce resistance to dz- causing organism - Factor influencing 1. insertion technique 2. type of IUD 3. exposure to STI’s 4. age

Genital infection Signs and symptom 1. Lower GTI - vaginal discharge
- difficult or painful urination - ulcers, sores, or swelling in groin 2. PID - lower abdominal or pelvic pain - cervical excitation pain - adnexal tenderness - oral temp > 38.3ºC - abnormal cervical discharge - bleeding between menstrual period

Genital infection increase risk of PID (x6) during 20 d after
insertion prophylactic ATB (doxycyclin 200 mg or azithromycin 500 mg 1hr before insertion) can protect against pelvic infection in STI’s risk group asymptomatic IUD user with +ve culture for chlamydia or GC should be Rx as recommended regimens without IUD removal, unless evidence of ascending infection

Genital infection : actinomyces
unclear associate to IUDs Pap smear found actinomyces plastic IUDs – 30% copper IUDs - < 1% Management asymptomatic - no Rx, no need to remove IUDs symptomatic (uterine tenderness/mass) - remove IUD - Rx with penicillinG

PROBLEMS RELATED TO IUDs
Pregnancy Displaced IUDs - expulsion - embedded - perforation

PREGNANCY WITH IUDs Spontaneous miscarriage ;40-50% Septic abortion ? Congenital anomalies ; no evidence Preterm labor and birth ; 4-fold If the IUD is easily removed without trauma or expelled during the 1st trimester, the risk of spontaneous miscarriage is not increased

PREGNANCY WITH IUDs Aware of ectopic pregnancy
Ectopic preg. rate per 1000 woman-years Non-contraceptive user,all age Progesterone IUD Levonorgestrel IUD TCu A IUD IUD users were 50% less likely to have ectopic pregnancy when compared with non-contraceptives

DISPLACED IUDs Expulsion? Perforation? Embedment?
U/S is best method to locate a lost IUD (X-ray required 2-3 views, time-consuming)

DISPLACED IUDs Expulsion Perforation - 1-13/1000 insertion
- 5% of patient spontaneously expel TCu380 A within the 1st year - asso. with cramping, vaginal discharge, or uterine bleeding - vary from less than one to more than 7 per 100 women in the 1st year Perforation - 1-13/1000 insertion - mostly occur during insertion - most at fundus, or top of uterus

Sonography of IUDs

DISPLACED IUDs Embedded : removed under U/S guidance or hysteroscopy
Management Embedded : removed under U/S guidance or hysteroscopy Perforation : removed by operative laparoscopy Partial perforation : combine using laparoscopy and hysteroscopy

การคุมกำเนิดฉุกเฉิน Emergency contraception
การป้องกันการตั้งครรภ์ หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้มีการป้องกัน หรือป้องกันแล้วล้มเหลว

ซักประวัติ ประจำเดือน การคุมกำเนิด โรค STD
ระวังว่าตั้งครรภ์อยู่ก่อนแล้ว

วิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน
Levonorgestrel ปริมาณสูง ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม RU 486 (Mifepristone) การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยห่วงอนามัย

Levonorgestrel ปริมาณสูง
เป็นการใช้ levonorgestrel ขนาด 1.5 มก. โดยอาจแบ่งเป็น 0.75 มก.. รับประทาน 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง หรือรับประทานครั้งเดียว 1.5 มก.11 มีชื่อทางการค้าเช่น Postinor-2 R, Plan B R ,Levonelle-2 R , Levonelle one step R เป็นต้น เริ่มภายใน 72ชั่วโมงแรก มีโอกาสตั้งครรภ์เพียง ร้อยละ ไม่พบมีรายงานทารกที่เกิดขึ้นถ้าใช้ levonorgestrel แล้วล้มเหลวว่ามีความผิดปกติ

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย ethinyl estradiol (EE) 100 ไมโครกรัม และ dl-norgestrel 1 มก. (หรือยาเม็ดOvral R 2 เม็ด) รับประทานทันที และรับประทานยาขนาดเดียวกันซ้ำในอีก 12 ชั่วโมง ต่อมา วิธีนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ และมีผลข้างเคียงมาก (ร้อยละ ) ยาคุมกำเนิดชนิดที่มี EE 30 ไมโครกรัม และ progestin ชนิดอื่น รับประทานทันที 4 เม็ด และรับประทานยา ขนาดเดียวกันซ้ำในอีก 12 ชั่วโมง วิธีนี้มีโอกาสตั้งครรภ์ร้อยละ ผู้ที่ตั้งครรภ์มักจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน จึงรับประทานยาไม่ครบจำนวน เริ่มภายใน 72ชั่วโมงแรก

RU 486 (Mifepristone) Mifepristone เป็นยาต้านโปรเจสเตอโรนร่วมกับ มีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนและต้านกลูโคคอร์ติ คอยด์ ด้วย เมื่อใช้ยานี้ในสัปดาห์ที่ 2 หลังมีประจำเดือนจึงสามารถยับยั้ง หรือเลื่อนการตกไข่ได้ และหากใช้ ยานี้ในช่วงต้นระยะลูเตียล จะทำให้เกิดการพร่องฮอร์โมนในระยะลูเตียล ปัญหาของการใช้ Mifepristone คือ ราคาแพง และเป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการ ควบคุมการใช้ในหลายประเทศ

การคุมกำเนิดฉุกเฉินด้วยห่วงอนามัย
ห่วงที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเป็นห่วงชนิดทองแดง มีกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ โดย ป้องกันการ ปฏิสนธิ จากการที่มีทองแดงซึ่งเป็นพิษต่ออสุจิและไข่ มีผลต่อมูกปากมดลูก และทำให้เกิดปฏิกิริยา อักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกจึงไม่เอื้อต่อการฝังตัว การใช้ห่วงในกรณีฉุกเฉินจึงยังมีประสิทธิภาพดีหลังการมีเพศสัมพันธ์ถึง 120 ชั่วโมง โดยมีอัตราการ ตั้งครรภ์เพียง ร้อยละ 0.1-1 ห่วงอนามัยยังสามารถใช้ต่อเนื่องเป็นการคุมกำเนิดระยะยาวและ สามารถใช้ในหญิงที่มีข้อห้ามในการใช้ ฮอร์โมน

การติดตามหลังคุมกำเนิดฉุกเฉิน
ผู้รับบริการอาจมีประจำเดือนผิดปกติ หรือเว้นระยะห่าง เพราะความเครียดและผลจากฮอร์โมนที่ ได้รับ ให้ตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์หากประจำเดือนเว้นห่างนานกว่าวันที่คาดไว้ 7 วัน

การยุติการตั้งครรภ์

กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการยุติการตั้งครรภ์
การตั้งครรภ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายทางกายต่อมารดา ทารกในครรภ์มีความผิดปกติหรือพิการรุนแรง หญิงตั้งครรภ์จากการถูกข่มขืน หญิงตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 15 ปี การตั้งครรภ์ที่มีผลเสียหรือเกิดอันตรายต่อจิตใจของหญิงตั้งครรภ์ มี แพทย์ลงความเห็นชอบ 2 ท่าน โดยให้แพทย์ท่านที่2 เป็นผู้ทำการยุติ การตั้งครรภ์ให้

วิธีการยุติการตั้งครรภ์
Medical Surgical

Medical abortion Prostaglandins Antiprogesterone
Prostaglandins+Antiprogesterone (Medabon)

Medabon 1 Mefispristone (RU486) + 4 Misoprostol (Cytotec)
กิน Mefispristone 1 เม็ดต่อหน้า แล้วนัดมาอม Misoprostol 4 เม็ดข้างกระพุ้งแก้ม หรือเหน็บเข้าช่องคลอดใน ชั่วโมงถัดมา ใช้ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 9 สัปดาห์ ได้ผลสำเร็จ 95%

Surgical abortion D&C ไม่นิยมแล้ว เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้มาก MVA เป็นที่นิยมในปัจจุบัน ง่าย ปลอดภัย ใช้ได้ดีถึงอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ (ใช้ได้ถึง 14 สัปดาห์ หากจำเป็น)

Thank you

การวางแผนครอบครัว.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

งานนำเสนอเรื่อง: "การวางแผนครอบครัว."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

เรื่องโครงการ

การติดต่อกลับ

เข้าสู่ระบบ

ลงทะเบียนผ่านเครือข่ายสังคม:

การวางแผนครอบครัว.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

งานนำเสนอเรื่อง: "การวางแผนครอบครัว."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

เรื่องโครงการ

การติดต่อกลับ