Parasitology Medical Protozoalogy Amporn Thiengtrongdee 26/2/13 สำหรับนักศึกษาชั้นปีที่ 1

Protozoa Protozoa เป็นสัตว์เซลล์เดียวขนาดเล็ก เป็น Eukaryote เหมือนเซลล์สัตว์ชั้นสูง เคลื่อนที่โดยใช้ Psedopodia, Flagella และ Cilia สืบพันธุ์แบบอาศัยเพศและไม่อาศัยเพศ แบ่งตามการเคลื่อนไหวและโครงสร้างออกเป็น Amoeba, Flagellate, Ciliate, Sporozoa และ Microsporidium ดำรงชีวิตแบบ free living, mutualism, parasitism

การสืบพันธุ์แบบไม่อาศัยเพศมี 3 แบบ binary fission แบ่งตัวจาก 1 เป็น 2 อะมีบาจะมีการแบ่งตัวไม่แน่นอน flagella จะมีการแบ่งตัวตามแนวยาว (longitudinal) พวก ciliate แบ่งตัวตามขวาง (transverse) multi fission แบ่งตัวจาก 1 เป็น มากกว่า 2 เซลล์ พบในอะมีบาและสปอโรซัว เรียกว่า schizogony เรียกเซลล์ระยะนี้ว่า schizont แล้วพัฒนาเป็น merozoite และ merozoite เข้าสู่กระบวนการ schizogony ใหม่ หรือเข้าสู่กระบวนการ grametony เช่น เชื้อ Plasmodium spp. การแตกหน่อ (budding) ซึ่งการแตกหน่ออาจมีการแตกหน่อจากภายในหรือภายนอก

ชนิดของ ProtoZoa Amoeba เคลื่อนที่โดยใช้ Psudopodia Flagellate เคลื่อนที่โดยใช้ Flagella Ciliate เคลื่อนที่โดยใช้ cilia Sporozoa ไม่มีอวัยวะพิเศษในการเคลื่อนที่ แต่มีการสืบพันธุ์โดยอาศัยเพศในวงจรชีวิต เช่น Malaria Genus Plasmodium Microsporidium ไม่มีอวัยวะพิเศษในการเคลื่อนที่ แต่มีสปอร์

คำจำกัดความ Trophozoite ระยะที่เชื้อโปรโตซัวมีการกินอาหาร เคลื่อนที่ได้ แบ่งตัวได้ Cyst ระยะที่ไม่มีการกินอาหาร ไม่เคลื่อนที่ มีเปลือกหุ้ม (cyst wall) เพื่อป้องกันอันตราย Encystation เป็นกระบวนการเกิด cyst ของ protozoa เมื่อสภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม protozoa บางชนิดมีการแบ่งตัวและเพิ่มจำนวนของนิวเคลียส Excystation เป็นกระบวนการออกจาก cyst ของ protozoa บางชนิดเมื่อสภาพแวดล้อมเหมาะสมและจะได้จำนวน trophozoite มากขึ้น

1. Amoeba ที่มีความสำคัญทางการแพทย์ เป็นปรสิตและก่อโรค (Pathogenic) เช่น Entamoeba histolytica เป็นปรสิตแต่ไม่ก่อโรค (nonpathogenic) เช่น Entamoeba coli ดำรงชีพอย่างอิสระ (free living) บางครั้งก่อโรคในคน แต่น้อย เช่น Acanthamoeba spp., Naegleria fowleri

Entamoeba histolytica พบได้ทั่วโลกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศเขตร้อน trophozoite อาศัยอยู่ในชั้น mocosa และ submucosa ของลำไส้ใหญ่ในคน cyst พบใน lumen ของลำไส้ใหญ่

รูปร่าง Trophozoite นิวเคลียส มี Karyosome ขนาดเล็กอยู่ตรงกลาง มี Psudopodia

รูปร่าง Entamoeba histolytica Trophozoite Pseudopodia นิวเคลียส 1 อัน Trophozoite ตรวจพบในอุจจาระเหลว เม็ดเลือดแดง ที่ Trophozoite กิน

รูปร่าง Cyst Precyst ขณะที่ trophozoite เคลื่อนที่ผ่านลำไส้ใหญ่เริ่มเปลี่ยนรูปร่างให้กลม Cyst ระยะ 1 นิวเคลียส Cyst ระยะ 4 นิวเคลียส (พบในอุจจาระแข็ง)

metacyst metacystic trophozoite

amebiasis

การติดต่อ E. histolytica กิน Cyst ระยะ 4 นิวเคลียส

การก่อโรค โรค: บิดอะมีบา (Amoebiasis) หรือเรียกว่าบิดมีตัว (amoebic dysentery) มักเกิดในคนที่ภูมิคุ้มกันลดลง ขาดอาหาร จะเป็นโรคได้ง่าย คนเป็น definitive host และสามารถแพร่ไปยังคน สุนัข แมว หรือหมูได้

อาการและพยาธิสภาพของโรค โรคบิดในลำไส้ (intestinal amoebiasis) เกิดจาก trophozoite ผลิตเอนไซม์มาย่อยทำลายชั้น mucosa ของลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดแผลปากแผลแคบ ก้นแผลกว้าง ระยะฟักตัว 45 วัน บางครั้งไม่มีอาการ แต่แพร่เชื้อได้ เรียก พาหะ (carrier) ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด ปวดบิด ถ่ายบ่อย เป็น 10 ครั้งต่อวัน และเป็นเรื้อรังเป็นเดือนๆได้

ภาวะแทรกซ้อน การเกิดฝีบิดที่ตับ (amoebic liver abscess) มีอาการปวดช่องท้องด้านขวา มีไข้ 38-39 องศาเซลเซียส อ่อนเพลีย น้ำหนักลด ไอ ตับโต หนองจากฝีบิดเป็นสีกะปิ อาการแทรกซ้อนที่รุนแรงคือ ฝีที่ตับแตกแล้วเชื้อเข้าสู่ช่องปอด หรือเชื้อไปตามกระแสเลือดแล้วไปยังสมอง เกิดฝีบิดที่สมอง (amoebic brain abscess) ไปยังปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจ

ฝีบิดในตับ (amoebic liver abscess) หนองจากฝีบิด สีกะปิ การเจาะหนองในตับ ตับโต

E. histolytica Diagnosis : พบ Trophozoite ในอุจจาระเหลว พบ cyst ในอุจจาระแข็ง ควรตรวจภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากได้อุจจาระจากผู้ป่วย ตรวจทางอิมมูโนวิทยา Treatment : Metronidazole 400-800 mg 2-3 ครั้ง/วัน นาน 5-10 วัน

การป้องกัน E. histolytica ถ่ายอุจจาระถูกสุขลักษณะ ดื่มน้ำที่สะอาด ต้มสุก ไม่ให้แมลงวัน แมลงสาบ ตอมอาหาร หลีกเลี่ยงผักสด ผู้ที่เป็นโรคนี้ ควรงดปรุงอาหาร เพราะเป็น Carrier ผู้ป่วยต้องรักษาให้หายขาด

Entamoeba coli Entamoeba coli อาศัยอยู่ในลำไส้ใหญ่ส่วนปลาย

รูปร่าง Entamoeba coli trophozoite cyst

Entamoeba coli โรค : ไม่ก่อโรคในคน การติดต่อ : กิน Cyst ที่มี 8 นิวเคลียส Diagnosis : พบ Trophozoit หรือ cyst ในอุจจาระ Treatment : ไม่ต้องรักษา

2 Flagellate ที่มีความสำคัญทางการแพทย์ ในลำไส้ Giardia intestinalis ที่ทำให้อุจจาระร่วง คือ Giardia lamblia ในระบบสืบพันธุ์ Trichomonas vaginalis ในเนื้อเยื่อและโลหิต Trypanosoma spp. เป็นเชื้อฉวยโอกาส ในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ, และ Leishmania spp.

Giardia lambia Leeuwenhoek เป็นผู้ค้นพบครั้งแรกในอุจจาระของเขาเอง ในปี ค.ศ. 1681 อาศัยอยู่ในลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ของ คน หนู แมว สุนัข (Host)

รูปร่าง Giardia lamblia Trophozoite คล้ายลูกแพร์ มี 2 นิวเคลียส flagella 4 คู่ Median body อยู่กลางลำตัว เคลื่อนไหวแบบใบไม้ร่วง (falling leaf)

Giardia lamblia Cyst Cyst 4 นิวเคลียส เป็นระยะติดต่อ รูปร่างกลมรี มี axoneme เป็นเส้นพาดกลางตามยาว

Giardia lambia การติดต่อ: กิน Cyst ระยะ 4 นิวเคลียส การก่อโรค: โรคอุจจาระร่วง (Giardiasis) พบมีการระบาดในชุมชนที่สุขอนามัยไม่ดี และพบมากขึ้นในชายรักร่วมเพศ

อาการและพยาธิสภาพของโรค เริ่มแรก ท้องเสีย 2-3 วัน ระยะหลังอุจจาระเป็นฟอง กลิ่นเหม็นจัด อุจจาระเป็นมัน เนื่องจากเชื้อปกคลุมอยู่ที่ mucosa ทำให้การดูดซึมไขมันไม่ดี ไม่มีเลือด มีลมในท้อง ขาดน้ำจากการที่ mucosa ระคายเคืองแล้วหลั่งน้ำออกมากขึ้น ปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ พบในเด็กเล็กมากกว่าผู้ใหญ่ เป็นโรคท้องเสียจากการเดินทาง (Traveller’s diarrhea)

Giardia lambia Diagnosis : ตรวจอุจจาระพบ Cyst และ Trophozoite ตรวจทางภูมิคุ้มกันเพื่อหาแอนติเจน Treatment : Metronidazole 200-400 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 5-10 วัน Tinidazole 2 gm ครั้งเดียว

Giardia lamblia การป้องกัน ล้างมือบ่อยๆ อาหาร น้ำดื่มควรต้มสุก ถ่ายลงส้วม ควบคุม สุนัข แมว ซึ่งเป็นตัวแพร่เชื้อ Cyst มาสู่คน รักษาผู้ป่วยให้หายขาด

Trichomonas vaginalis พบครั้งแรกจากหนองในช่องคลอดของผู้หญิง Trichomonas vaginalis พบได้ทั้งชายและหญิง ส่วนใหญ่พบในหญิงมากกว่า 2.Trichomonas tenax พบได้ในช่องปาก 3.Trichomonas hominis พบในลำไส้ใหญ่ 4.Trichomonas fecalis พบในลำไส้ใหญ่

ที่อยู่ Trichomonas vaginalis ใช้ mucosa surface ในช่องคลอดเป็นแหล่งอาหาร เจริญได้ดีในที่ที่เป็นกรดอ่อนหรือด่างอ่อน

รูปร่าง Trichomonas vaginalis มีแต่ Trophozoite คล้ายลูกแพร์ มี 1 นิวเคลียส มี flaglla 3-5 อัน ที่หัวเห็นชัดเจน ท้าย 1 อัน การสืบพันธุ์แบบ longitudinal binary fission

Trichomonas vaginalis วงจรชีวิต Trophozoite เข้าช่องคลอด แบ่งตัวตามยาว (longitudinal binary fission) ในภาพแสดงการเริ่มแบ่งตัว-------

Trichomonas vaginalis การก่อโรค โรค : Trichomoniasis การติดต่อ : เพศสัมพันธุ์ ใช้ของร่วมกัน พยาธิสภาพ ทำให้เยื่อบุช่องคลอดถลอกจาก trophozoite หลั่งน้ำย่อย ออกมาย่อยเยื่อบุช่องคลอดและเม็ดเลือดขาวมาแทรกอยู่ อาการ : คันช่องคลอด ตกขาวมีฟองคล้ายมูกสีเขียวอ่อน กลิ่นเหม็น ผู้ชาย 90% ไม่มีอาการ เด็กหลังคลอดติดเชื้อที่ปอดได้

Trichomonas vaginalis Diagnosis : พบ trophozoite จาก vaginal swab ใส่ใน 0.9% NSS เรียก wet preparation หรือจากปัสสาวะ มีการเคลื่อนไหวแบบกระตุก Treatment : Metronidazole 200-400 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 5-10 วัน Tinidazole 2 gm ครั้งเดียว

Trichomonas vaginalis การป้องกัน ล้างช่องคลอดด้วยกรดอ่อนๆ ใช้ถุงยาง หรือไม่ร่วมเพศกับคนที่เป็นโรค รักษาทั้งสามี ภรรยา หลีกเลี่ยงการนั่งโถส้วมสาธารณะ ไม่ใช้ของร่วมกัน

3. Sporozoa Sporozoa เป็นprotozoa ที่อาศัยในเนื้อเยื่อและของเหลวในร่างกาย host เคลื่อนที่โดยการไถลตัวหรือดีดตัวเพราะไม่อวัยวะพิเศษ แต่ในระยะ gamete มี flagella ใช้ในการเคลื่อนที่ การสืบพันธุ์มีแบบทั้งอาศัยเพศและไม่อาศัยเพศ Toxoplasma gondii Plasmodium spp.

Toxoplasma gondii พบครั้งแรกในสัตว์กัดแทะ มีแมวและสัตว์ตระกูลแมวเป็น definitive host คน สัตว์ปีก สัตว์กัดแทะเป็น intermediate host เชื้อต้องอยู่ใน cell เท่านั้น เชื้ออยู่ใน epithelial cell ของลำไส้เล็ก ระยะ cyst พบอยู่ในกล้ามเนื้อและสมอง พบการติดเชื้อสูงในฝรั่งเศส เพราะกินเนื้อสุกๆดิบๆ ในอเมริกาพบติดเชื้อสูงถึง 22.5% เพราะชอบเลี้ยงแมว

รูปร่างToxoplasma gondii คล้ายธนู มีนิวเคลียส 1 อันตรงกลางค่อนมาทางปลาย ย้อมสี Giemsa นิวเคลียสติดสีแดง cytoplasm ติดสีน้ำเงิน oocyst รูปร่างเป็นวงรี

การก่อโรค โรค Toxoplasmosis (โรคขี้แมว) ในคนและสัตว์เลือดอุ่น ในคนพบ cyst ในกล้ามเนื้อลาย กล้ามเนื้อหัวใจ สมอง และตา cyst นี้อยู่กับร่างกายไปตลอดชีวิต แต่จะไม่เป็นอันตราย เมื่อภูมิคุ้มกันต่ำลง bradyzoites ก็จะแบ่งตัวและก่อโรครุนแรงขึ้น อาจเกิดฝีในสมอง เนื้อสมองอักเสบ ปอดอักเสบ เป็นเชื้อฉวยโอกาสทำให้เกิด toxoplasmic encephalitis (สมองอักเสบ) และเป็นสาเหตุการตายในผู้ป่วยเอดส์

Toxoplasma gondii Diagnosis: โดยการตรวจทางน้ำเหลือง หรือตัดชิ้นเนื้อตรวจหา cyst การตรวจการติดเชื้อทารกในครรภ์ ตรวจหา DNA ของเชื้อจากน้ำคร่ำ Treatment: ยังไม่มียารักษาได้

Malaria พบมากเขตร้อนชื้น มีอาการเฉพาะคือ ไข้ หนาวสั่นเป็นระยะ เหงื่อออก ปวดศีรษะ ซีด บางพื้นที่เรียกไข้ดอกสัก ไข้ป่า เกิดจากยุงก้นปล่อง (Anopheles spp.) ตัวเมียที่มีเชื้อระยะ sporozoite กัด

Malaria Genus Plasmodium Plasmodium falciparum ทำให้เกิด cerebral malaria Plasmodium vivax เป็นแล้วกลับซ้ำเป็นได้อีกเพราะมีติดเชื้อในเซลล์ของตับ Plasmodium ovalae เป็นกลับซ้ำ Plasmodium malariae

ยุงก้นปล่อง Anopheles เป็นพาหะ A. dirus A. maculatus A. minimus

Ring form ของ P. falciparum และ P. vivax นิวเคลียสติดสีม่วงแดงคล้ายเป็นหัวแหวน cytoplasm ติดสีน้ำเงินหรือฟ้าเป็นเรื้อนแหวน P. falciparum จะมีสีทึบและเล็กกว่า P. Vivax

gametocyte Macrogametocyte microgametocyte macrogametocyte เพศเมีย P. Vivax macrogametocyte เพศเมีย microgametocyte เพศผู้ P. falciparum

Erythrocytic cycle Cytoplasm ขยายตัวเพิ่มขนาด เจริญในเม็ดเลือดแดงไม่มีการแบ่งตัวเรียก trophozoite Nucleus แบ่งตัวเรียก schizont

Erythrocytic cycle Cytoplasm แบ่งตัวและรวมกับ Nucleus เรียก merozoite เป็นระยะสุดท้ายก่อนเม็ดเลือดแดงแตก เมื่อเม็ดเลือดแดงแตก merozoite ก็เข้าเม็ดเลือดแดงอื่นก็เริ่มเป็น ring form ใหม่จนถึง merozoite วนเวียนเช่นนี้ ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกมากมายเป็นระยะๆ ทำให้มีอาการไข้จึงเรียกว่า ไข้จับสั่น

Erythrocytic cycle ในระยะRing form นี้ บางตัวไม่เป็น schizont หรือ merozoite แต่ cytoplasm จะหนาขึ้น neucleus ก็โตขึ้น pigment มากขึ้น แล้วเจริญเป็น sex cell เรียกว่า gametocyte มีทั้งตัวผู้ (microgametocyte) และ ตัวเมีย (macrogametocyte) ซึ่งจะพบหลังเป็นโรคได้ระยะหนึ่ง grametocyte นี้เป็นตัวสำคัญที่ทำให้เชื้อแพร่สู่ผู้อื่นได้โดยผ่านยุง

Erythrocytic cycle P. vivax, P. ovale มีการเจริญของเชื้อในเซลล์ตับหลังเชื้อเข้าสู่เม็ดเลือดแดง ทำให้เกิดอาการไข้กลับ (relapse) ใช้เวลาเป็นเดือน เป็นปี

วงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรียในยุง

ภายในกระเพาะยุง ที่มี oocysts

อาการของมาลาเรีย Cold (Chill) stage หนาวสั่น ตัวเย็น ซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน 15-60 นาที Hot (fever) stage ไข้ตัวร้อนจัด จาก เม็ดเลือดแดงแตก ปวดศีรษะมาก หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน กระสับกระส่าย 1-2 ขม. Sweating ระยะเหงื่อออกจนผ้าเปียก อุณหภูมิลดลง หายใน 1 ชม. ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น อ่อนเพลียและหลับไป

ภาวะแทรกซ้อน น้ำท่วมปอดเฉียบพลัน ตัวเหลือง ตาเหลือง จาก RBC แตก ไตวายเฉียบพลัน Acute hemolysis ปัสสาวะสีน้ำโคล่า Cerebral malaria เกิดจาก RBC จับกันเป็นก้อนในหลอดเลือดสมอง ทำให้เนื้อเยื่อสมองขาดออกซิเจน ผู้ป่วยมีอาการ ซึม ไม่รู้สติ เพ้อ ความรู้สึกตัวแย่ลง ชักเกร็ง มักพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ P. falciparum

Cerebral malaria ปอดบวมน้ำ ภาวะความเป็นกรดในเลือดสูง (Lactic acidosis) น้ำตาลในเลือดต่ำ การควบคุมการหายใจผิดปกติ

ปอดบวมน้ำและจ้ำเลือดตามร่างกาย Decerebrate rigidity (การชักเกร็งมือบิดเข้าด้านใน) ใน Cerebral malaria

Haemoglobinuria

Cerebral malaria เลือดออกในกระเพาะอาหาร Retina มีจุดเลือดออก

การรักษามาลาเรีย ฆ่าเชื้อระยะไม่อาศัยเพศในเม็ดเลือดแดง -P. Falciparum ให้ยา Quinine -P. Vivax ให้ยา Chloroquine ร่วมกับPrimaquine ฆ่าเชื้อที่อยู่ในเนื้อเยื่อ ใช้ Primaquine ฆ่าเชื้อระยะอาศัยเพศ gametocyte ใช้ Primaquine ยับยั้งการเกิด sporozoite ใช้ Primaquine

การตรวจวินิจฉัยมาลาเรีย Thick blood film พบเชื้อมากกว่า Thin film 3-4 เท่า โดยนับจำนวนของ ปรสิตจะพบ trophozoites, schisonts, gametocytes เมื่อย้อมด้วย Giemsa หรือ wright stain 1-10 per 100 high power fields..+ 11-100 per 100 high power fields..++ 1-10 in every high power fields..+++ มากกว่า10 in every high power fields.++++

การตรวจวินิจฉัยมาลาเรีย Thin blood film ใช้ตรวจหาเชื้อมาลาเรียเมื่อ ไม่สามารถตรวจด้วย Thick blood film ได้เพื่อประมาณค่าระดับความรุนแรงของการติดเชื้อ การรายงานผล mild, moderate, heavy infection

การป้องกันมาลาเรีย ทายากันยุง สวมเสื้อผ้าให้มิดชิด ใช้มุ้งชุบ permethrin, deltamethrin มุ้งลวด หากสร้างบ้านใกล้แหล่งน้ำควรอยู่เหนือลม ฉีดยากันยุง quick knock down เช่น ไพริทัม ทำให้สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะกับการอาศัยของยุง ใช้ abate (temephos) และปล่อยปลาหางนกยูง หรือใช้ Bacillus thuringiensis ใช้ยาฆ่าแมลง malathion ห้ามกินยา ป้องกันเด็ดขาด เพราะนอกจากทำให้เชื้อดื้อยาแล้วยังไม่สามรถตรวจพบเชื้อเมื่อป่วย

Prevention is better than cure

เพื่อน คอยเตือน ยามเพื่อนพลั้ง คอยฟัง ยามเพื่อนขอ คอยรอ ยามเพื่อนสาย คอยพาย ยามเพื่อนพัก คอยทัก ยามเพื่อนทุกข์ คอยปลุก ยามเพื่อนหลับ คอยจับ ยามเพื่อนล้ม คอยอบรม ยามเพื่อนผิด