การพยาบาลผู้ที่ได้รับยาทางจิตเวช อ.ขวัญเรือน สนิทวงศ์ ณ อยุธยา วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีสงขลา

วัตถุประสงค์… มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการ พยาบาลผู้ที่ได้รับการบำบัดด้วยยา ทางจิตเวช ตระหนักถึงความสำคัญในการ พยาบาลผู้ที่ได้รับยาทางจิตเวช วางแผนการพยาบาลในผู้ที่ได้รับ ยาทางจิตเวชได้ถูกต้อง

: ) แนวทางการใช้ยาทางจิตเวช ถูกโรค - Right Diagnosis ถูกชนิด – Right Drug ถูกขนาด – Right Dose ถูกเวลา – Right Time, Right Duration ถูกทาง – Right Route of Administration ถูกใจ – Right choice for patients, Right preference ถูกเงิน – Right for Economic reason

ยาทางจิตเวช (Psychotropic drugs) ยารักษาโรคจิต (Antipsychotics drugs) ยารักษาซึมเศร้า (Antidepressants drugs) ยาคงสภาพอารมณ์/ยาทำให้อารมณ์คงที่ (Mood Stabilizers drugs) ยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Antianxiety and Hypnotics drugs) ยาลดอาการข้างเคียงจากยารักษาโรคจิต (Anticholinergic drugs)

กิจกรรม Jigsaw แบ่งกลุ่มผู้เรียนเป็น ๔ กลุ่มตาม Ward เรียกกลุ่มนี้ว่า กลุ่มบ้านของเรา (home group) แต่ละกลุ่มนับ ๑- ๕ ผู้เรียนในกลุ่มบ้านเราที่ :นับ ๑ ให้ศึกษายารักษาโรคจิต : นับ ๒ ยาคลายกังวล : นับ ๓ ยารักษาอาการเศร้า :นับ ๔ ยาควบคุมอารมณ์ และนับ ๕ ยาลดอาการ ข้างเคียงจากยารักษาโรคจิต สมาชิกในกลุ่มบ้านของเรา แยกย้ายไปรวมกับสมาชิกกลุ่มอื่นซึ่งได้ รับเนื้อหาเดียวกัน ตั้งเป็นกลุ่มผู้เชี่ยวชาญ (expert group) 10 นาที กลับไปสู่กลุ่มบ้านของเรา แต่ละกลุ่มช่วยสอนเพื่อนในกลุ่ม 10 นาที ทำแบบทดสอบ 5 นาที

1. ยารักษาโรคจิต (Antipsychotics drugs) กลไกการออกฤทธิ์ มีฤทธิ์ยับยั้งฤทธิ์ของสารสื่อประสาทDopamine โดยปิดกั้นที่ Postsynaptic dopamine D2 receptors ที่สมอง โดยเฉพาะที่สมองส่วน Mesolimbic (Nucleus accumbens, amygdala, Hippocampus และ Entorhinal cortex) มีผลทำให้ลดอาการประสาทหลอน และ หลงผิดของผู้ป่วยลงได้

ยารักษาโรคจิต (Antipsychotics) ยารักษาโรคจิตชนิด ดั้งเดิม (Conventional/ Typical antipsychotics) ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (Atypical antipsychotics) Chlorpromazine, Thioridazine, Perphenazine Trifluoperazine, Fluphenazine, Haloperidol, Zuclopenthixol, Flupenthixol Pimozide Risperidone, Olanzapine, Quetiapine, Clozapine, Ziprasidone, Aripiprazole

ยารักษาโรคจิต: ข้อบ่งชี้ โรคจิตเภท (schizophrenia) โรคจิต (psychosis) ชนิดอื่น ๆ เช่น Brief psychotic disorder, Delusional disorder, Schizophreniform disorder, Schizoaffective disorder โรคจิตจากโรคทางกาย สารเสพติด โรคทางอารมณ์ (Mood disorder) เช่น Bipolar disorder, โรคทางอารมณ์ที่มีอาการของโรคจิตร่วมด้วย กรณีอื่น ๆ เช่น สงบอาการรุนแรงของผู้ป่วย, Tics

Antipsychotic drugs (Typical) Muscarinic R.(M1)  ตาพร่า, ปากแห้ง, ท้องผูก และปัสสาวะคั่ง Histamine R.(H1)  ง่วง. น้ำหนักเพิ่ม extrapyramidal side effects: dystonia, parkinsonism, akathisia และ tardive dyskinesia (ผ่าน nigrostrital pathways) Anti psychotics Alpha Receptor  ความดันโลหิตลดลง, มึนศีรษะ, ง่วง ผลต่อระบบไร้ท่อ: การเพิ่มขึ้นของ prolactin ทำให้เกิดอาการน้ำนมไหล, เต้านมโต, ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ (ผ่าน tubulo- infundibular pathways) Dopaminergic R. (D2)  ลดอาการโรคจิต

ยารักษาโรคจิต (Antipsychotics) Drug Equivalent dose Potency Sedation Hypotension Anticholinergic EPS Chlorpromazine 100 Low +++ ++ Thioridazine + Perphenazine 8 Moderate Trifluoperazine 5 High Fluphenazine 2 Zuclopenthixol 25 Flupenthixol Haloperidol Pimozide high

Antipsychotic drugs High Potency Haloperidol Alpha  ความดันโลหิตลดลง, extrapyramidal side effects: dystonia, parkinsonism, akathisia และ tardive dyskinesia (ผ่าน nigrostrital pathways) Alpha  ความดันโลหิตลดลง, มึนศีรษะ, ง่วง D2  ลดอาการโรคจิต ผลต่อระบบไร้ท่อ: การเพิ่มขึ้นของ prolactin ทำให้เกิดอาการน้ำนมไหล, เต้านมโต, ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ (ผ่าน tubulo- infundibular pathways)

ยาฉีด ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะสั้น ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะปานกลาง Haloperidol ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะปานกลาง Zuclopenthixol (Clopixol) ออกฤทธิ์ได้ 3 วัน ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะยาว Decanoate: Haloperidol, Fluphenazine ออกฤทธิ์ได้ 2-4 สัปดาห์

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวชนิด extrapyramidal symptoms (EPS) Acute Dystonia – อาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง พูดหรือกลืนลำบาก ตาเหลือก คอบิด หลังแอ่น : ) Benztropine (Cogentin) 1-2 mg IM/IV

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวชนิด extrapyramidal symptoms (EPS) Akathisia ความรู้สึกกระวนกระวายใจ ไม่สามารถอยู่นิ่งได้ นั่งไม่ติด เดินไปมา ต้องแยกจากอาการโรคทางจิต : ) Propranolol

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวชนิด extrapyramidal symptoms (EPS) Parkinsonian effect กล้ามเนื้อแข็ง อาการสั่น เคลื่อนไหวเชื่องช้า เดินไม่แกว่งแขน : ) Trihexyphenidyl (Artane, Benzhexol) 2-5 mg O 2-4 times

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวชนิด extrapyramidal symptoms (EPS) อาการระยะเรื้อรัง Tardive dyskinesia อาการดูดปาก ขมุบขมิบ ปาก เคี้ยวปาก ลิ้นม้วนไปมาในปาก อาจมีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อมัดใหญ่ ๆ ได้

Neuroleptic malignant syndrome เกิดในระยะ ขนาด ชนิดยาใดก็ได้ อาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็งอย่างมาก + ไข้สูง + ระบบประสาทอัตโนมัติไม่คงที่ (ความดันและชีพจรขึ้น ๆ ลง ๆ) เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น กล้ามเนื้อถูกทำลาย รุนแรง อาจทำให้เสียชีวิตได้ : ) ต้องหยุดยาทันที ใช้ยา Bromocriptine

2. ยาคลายกังวล (Antianxiety drugs)

2. ยาคลายกังวล (Antianxiety drugs) ข้อบ่งชี้ โรควิตกกังวล (Anxiety disorder) โรควิตกกังวลทั่วไป (Generalized anxiety disorder) โรคกลัว โรคกลัวสังคม (Phobia) โรคตื่นตระหนก (Panic disorder) Insomnia Situational anxiety เช่น ก่อนผ่าตัด เครียดจาก สิ่งกดดันภายนอก ภาวะอื่น ๆ เช่น alcohol withdrawal syndrome, akathisia

กลไกการออกฤทธิ์ จับกับตัวรับ GABAA receptor ในสมอง เป็น GABA-benzodiazepine receptor complex Chloride ion channel เปิดรับ Chloride เข้า cell ยับยั้งการสื่อประสาท ออกฤทธิ์ที่ cerebellum  อาการเดินเซ (ataxia) ออกฤทธิ์ที่ reticular formation  อาการง่วงซึม ออกฤทธิ์ที่ Hippocampus  ปัญหาด้านความจำ ออกฤทธิ์ที่ spinal cord  คลายกล้ามเนื้อ (muscle relaxant) บริเวณที่ benzodiazepines ออกฤทธิ์สาร barbiturateและethanol ออกฤทธิ์ได้ด้วย : ) ผู้ป่วยที่มีอาการจากการหยุดสุรา จึงใช้ benzodiazepines รักษาได้ผลดี

ยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Anxiolytics and Hypnotics) Barbiturates เช่น Phenobarbital Benzodiazepine agonists แบ่งได้เป็น Benzodiazepines Triazolo； Alprazolam (Xanax R), Triazolam 3-hydroxy； Lorazepam (Ativan R), Temazepam 2-keto； Diazepam (valium R), Chlordiazepoxide, Flurazepam Non-Benzodiazepine hypnotics: Zolpidem Azaspirone เช่น Buspirone

ขนาดยาที่ equivalent กัน ยาคลายกังวลและยานอนหลับ (Anxiolytics and Hypnotics) ชื่อยา ชื่อการค้า ขนาดยาที่ equivalent กัน Potency ของยา Alprazolam Xanax 0.25 สูง Chlordiazepoxide Librium 10 ต่ำ Clonazepam Rivotril 0.5 Clorazepate Tranxene 7.5 Diazepam Valium 5 Lorazepam Ativan 1

ผลข้างเคียงของยา การกดประสาทส่วนกลาง อาการหลงลืม Disinhibition อาการง่วงซึม อ่อนแรง เดิน เซ อาจตรวจพบ nystagmus, dysarthria ต้องเตือนไม่ให้ขับรถหรือเลี่ยง การทำงานกับเครื่องจักร ผู้สูงอายุระวังล้ม อาการหลงลืม โดยเฉพาะอาการหลงลืม หลังจากได้ยา (anterograde amnesia) Disinhibition กล้าแสดงออกในสิ่งที่ตามปกติ ไม่กล้าทำ Paradoxical excitement มีพฤติกรรมวุ่นวาย อาละวาด ก้าวร้าว แทนที่จะสงบ โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ที่ มีอาการทางสมอง (organic brain syndrome)

การพึ่งพายา (Drug dependence) ภาวะที่ประกอบด้วย อาการ/ การเปลี่ยนแปลง ทางร่างกาย ความคิด อารมณ์ พฤติกรรม ซึ่ง บ่งถึงการหมกมุ่นอยู่กับ การใช้ยาอย่างหักห้ามใจ ตนเองไม่ได้ Tolerance : การที่มีความต้องการ ใช้ยานั้นเพิ่มขึ้น เพื่อให้ได้ผล หรือ ผลของยาลดลงเมื่อมี การใช้ยาในปริมาณ เท่าเดิม Withdrawal มีอาการในกลุ่มอาการ ขาดยา Benzodiazepines วิตกกังวล นอนไม่หลับ สั่น เหงื่อแตก คลื่นไส้ อ่อนเพลีย หัวใจเต้นเร็ว สับสน ชัก ตรวจร่างกาย พบ tremor, Pulse rate > 100/min ระยะเวลาในการเกิด ขึ้นกับค่าครึ่งชีวิตของยา (ถ้ายามีค่าครึ่งชีวิตสั้น เกิดเร็ว ภายใน 1-2 วัน ถ้าค่าครึ่งชีวิตยาว เกิดใน 2-5 วัน)

3. ยารักษาซึมเศร้า (Antidepressants)

กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้ง reuptake ของ norepinepine และ/หรือ serotonin กลับเข้าสู่ presynaptic neuron ทำให้ ปริมาณสารสื่อประสาทระหว่าง neuron เพิ่มขึ้น ระยะยาวเกิด down regulation ของ receptor อาจไปปิดกั้น receptor ต่าง ๆ เช่น muscarinic (M1), Histaminergic (H1), alpha receptor, dopaminergic receptor (D2), serotonin receptor (5HT2)  side effect

ยารักษาซึมเศร้า (Antidepressants) MAOI (Monoamine oxidase inhibitor) TCA (Tricyclic antidepressant) เช่น Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline SSRI (Selective serotonin reuptake Inhibitor) เช่น Fluoxetine, Escitalopram, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline NA (Newer antidepressants) เช่น Venlafaxine, Mirtazapine

ยารักษาซึมเศร้า: ข้อบ่งชี้ โรคทางอารมณ์ (Mood disorder) โรคซึมเศร้า (Major depression, Dysthymia) โรคอารมณ์แปรปรวน ในช่วงที่มีอาการซึมเศร้า (Bipolar depression) โรคซึมเศร้าจากโรคทางกาย โรคซึมเศร้าภายหลังจากที่มีอาการโรคจิตเภท โรควิตกกังวล (Anxiety disorder) โรควิตกกังวลทั่วไป (Generalized anxiety disorder) โรคกลัว โรคกลัวสังคม (Phobia) โรคตื่นตระหนก (Panic disorder) โรคย้ำคิดย้ำทำ (Obsessive compulsive disorder) โรคเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ (Traumatic stress disorder) อื่น ๆ ผู้ป่วย Pain disorder เช่น Chronic pain Eating disorder

Tricyclic Antidepressant; TCA H1  ง่วง. น้ำหนักเพิ่ม Alpha  ความดันโลหิตลดลง, มึนศีรษะ, ง่วง *SRI; serotonin reuptake inhibitor TCA M1  ตาพร่า, ปากแห้ง, ท้องผูก และปัสสาวะคั่ง *NRI; norepinephrine reuptake inhibitor

กลไกการออกฤทธิ์/ผลข้างเคียงของยา TCA Drug TCA Reuptake inhibitor Side effects NE 5-HT Sedation Anticholin- ergic Hypo- tension Amitriptyline +/- ++ 4+ Nortriptyline 1+ 2+ Imipramine + 3+ Clomipramine +++

SSRI (selective serotonin reuptake Inhibitor); Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Escitalopram, Fluvoxamine SSRI *SRI; SNRI *SRI; SNRI (serotonin/norepinephrine reuptake Inhibitor); venlafaxine *NRI;

Serotonin effect การกระตุ้น Serotonin 5-HT1A Receptors (+) ลดอาการซึมเศร้า (+) ลดอาการย้ำคิด (obsession) และย้ำทำ (compulsion) (+) ลดอาการ panic กลัวสังคม (social phobia) (+) ลดอาการ bulimia

Serotonin side effect การกระตุ้น Serotonin 5-HT2 Receptors (-) ภาวะไม่สงบ (agitation), akathisia, วิตกกังวล, อาการ panic, นอนไม่หลับ และ เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การกระตุ้น Serotonin 5-HT3 Receptors (-) คลื่นไส้, ท้องไส้ปั่นป่วน (gastrointestinal distress), ท้องเดิน (diarrhea) (-) ปวดศีรษะ

4. ยาควบคุมอารมณ์ (Mood – stabilizing drugs)

4. ยาควบคุมอารมณ์ (Mood – stabilizing drugs) Lithium Anticonvulsants Carbamazepine/ Oxcarbazepine Valproate Lamotrigine Gabapentin Topiramate Atypical Antipsychotic drugs

กลไกการออกฤทธิ์ มีผลต่อการทำงานของระบบการสื่อสาร ระดับเซลล์ -- second messenger ผลระยะยาวเกิดการเปลี่ยนแปลงภายใน เซลล์ในระดับ transcription factors และ gene expression มีผลต่อ GABA – Receptor

ยาควบคุมอารมณ์ (Mood Stabilizers) โรคทางอารมณ์ โรคอารมณ์แปรปรวน (Bipolar disorder; manic and depressive episode) โรคจิต schizoaffective disorder ผู้ป่วยก้าวร้าว (aggression) ควบคุมอารมณ์/ พฤติกรรม (impulse)ไม่ได้ อื่น ๆ เช่น Neuropathic pain

Lithium อยู่ในรูป เกลือคาร์บอเนต (Lithium carbonate) ดูดซึมได้ดี ละลายน้ำได้ดี ระดับยาสูงสุดภายใน 1.5 – 2 ชั่วโมง ไม่มีการทำลาย (Metabolism) ในร่างกาย เกือบทั้งหมดถูกกำจัดผ่านทางไต ข้อบ่งใช้ ระดับ Lithium (mEq/L) รักษา mania หรือ depressive episode ของ bipolar disorder 0.8 – 1.2 ป้องกันระยะยาวใน mania หรือ depressive episode ของ bipolar disorder 0-6 – 0.8 ให้เสริมยาแก้ซึมเศร้าในโรคซึมเศร้า 0.6 – 0.8

Lithium ระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบต่อมไร้ท่อ ผลต่อระบบโลหิต มีการเปลี่ยนแปลงของ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ ระบบต่อมไร้ท่อ ต่อมไทรอยด์ทำงาน น้อยลง (Hypothyroid) ผลต่อระบบทางเดินปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย กินน้ำ บ่อย โรคไต (เช่น Renal tubular acidosis) ผลต่อระบบทางเดินอาหาร เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน ผลต่อระบบโลหิต เม็ดเลือดขาวเพิ่ม ผลต่อระบบประสาท สั่น อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อไม่มี แรง ความคิดช้าลง มีผลต่อ ความจำ ผลต่อทางผิวหนัง ผมร่วง สิว ผื่นผิวหนัง โรคสะเก็ดเงิน : ) การตรวจก่อนการรักษา เพื่อความปลอดภัย: การทำงานของไต (เกลือแร่, BUN/Cr), ฮอร์โมนไทรอยด์, คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

Lithium อาการเป็นพิษจากยา Lithium ระดับ Lithium (mEq/L) อาการ 1.5 – 2.0 (น้อย) คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องเสีย อ่อนเพลีย สั่น เดินเซ พูดไม่ชัด nystagmus 2.0 – 2.5 (ปานกลาง) คลื่นไส้อาเจียนมาก ตามัว กล้ามเนื้อมัดเล็ก ๆ กระคุก deep tendon reflex ไว แขนขา มี clonic movements ชัก delirium stupor circulatory failure > 2.5 (รุนแรง) ชัก Generalized seizure ไตวาย เสียชีวิต : ) หยุดใช้ Lithium ตรวจหาระดับ Lithium, เกลือแร่และหน้าที่ของไต (creatinine) เพิ่มการกำจัด Lithium โดย ถ้าอาการเป็นพิษอยู่ในระดับน้อย – ปานกลาง ให้สารน้ำ ถ้าอาการเป็นพิษอยู่ในระดับรุนแรง ให้ทำ dialysis ตรวจหาระดับ Lithium เพื่อติดตามทุก 12 ชั่วโมง

5.ยาลดอาการข้างเคียงจากยารักษาโรคจิต (Anticholinergic drugs)

กลไกการออกฤทธิ์ ยารักษาโรคจิตไป block dopamine receptor ในสมองส่วนที่เกี่ยวข้องกับการ เคลื่อนไหว ทำ ให้ dopamine และ acetylcholine transmission เกิดภาวะไม่สมดุลคือมี acetylcholine เพิ่ม ดังนั้นยากลุ่มนี้จะไปลดปริมาณ acetylcholine transmission และเพิ่ม ปริมาณ dopamine transmission เพื่อให้เกิดความสมดุล

ข้อบ่งใช้… ใช้ยานี้ เมื่อผู้ป่วยได้ยารักษาโรคจิตและมี อาการข้างเคียงเท่านั้น ใช้เพื่อป้องกันการเกิดอาการข้างเคียง ใน ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดอาการ acute dystonia เช่น ผู้ป่วยชายวัยหนุ่มที่ ได้ยารักษาโรคจิตปริมาณสูง

กลุ่มยา Anticholinergic drugs ชื่อสามัญยา Benztropine Biperiden Trihexyphenidyl Diphenhydramine ชื่อการค้า Cogentin Akineton Artane,Benz Benadryl

อาการข้างเคียงยา Anticholinergic drugs คลื่นไส้และปั่นป่วนในท้อง Anticholinergic effects : ปากแห้ง ตาพร่า ท้องผูก Anti cholinergic drugs Orthostatic hypotension Sedation, Drowsiness และ Dizziness Anticholinergic delirium : สับสน ไม่รู้วัน เวลา และสถานที่

การพยาบาลผู้ที่รับยาทางจิตเวช

การประเมินสภาพ (Asessment) ประเมินสภาพผู้ป่วยเกี่ยวกับการได้รับยารักษาโรคจิตเวช เก็บรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการใช้ยา อาการข้างเคียงของยา และปฏิกิริยาตอบสนองของ ผู้ป่วย ศึกษาการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจสภาพการทำงานของตับ ปริมาณเม็ดเลือด การวัดสัญญาณชีพ เช่น ความดันโลหิต เพื่อประเมินสภาพ ร่างกายของผู้ป่วยก่อนและหลังรับยา

ตัวอย่าง การวินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnosis ) มึนงง ปากและคอแห้ง เนื่องจากฤทธิ์ข้างเคียง ของยารักษาทางจิต เป้าหมาย : เพื่อลดอาการข้างเคียงของยา และ ให้ผู้ป่วยได้รับยาอย่างต่อเนื่อง ไม่สุขสบายและวิตกกังวลเกี่ยวกับฤทธิ์ข้างเคียง ของยารักษาอาการทางจิต (ระบุชื่อยา………) เป้าหมาย : ให้ผู้ป่วยได้รับคำแนะนำและนำไป ปฏิบัติเพื่อลดอาการข้างเคียงของยา และลด ความวิตกกังวลจากการไม่ทราบสาเหตุของ อาการดังกล่าว

ตัวอย่าง การวินิจฉัยทางการพยาบาล (nursing diagnosis ) ภาพลักษณ์เปลี่ยนแปลงเกี่ยวเนื่องจากมีน้ำหนัก ตัวเพิ่ม เป้าหมาย : เพื่อให้ผู้ป่วยรับรู้ภาพลักษณ์ของ ตนเองให้ตรงกับความเป็นจริงและปฏิบัติตน เรื่องการลดน้ำหนักได้ถูกวิธี

การวางแผนการพยาบาล บอกการวินิจฉัยและแนวทางการรักษาด้วยภาษาง่าย ๆ ไม่ ซับซ้อน ให้ญาติมีส่วนรับรู้แผนการรักษาด้วยทุกครั้ง ผู้ป่วยที่มีอาการมาก หรือไม่สามารถรับรู้ได้เต็มที่ การแสดง ความห่วงใย ให้ความมั่นใจว่าสามารถช่วยเหลือได้ จะมีส่วน ช่วยผู้ป่วยได้ รับฟังมุมมองผู้ป่วยและญาติต่ออาการ เพื่อที่จะได้ชี้แจง แก้ไข ทำความเข้าใจอย่างถูกต้อง การบอกการพยากรณ์โรค ต้องตั้งอยู่บนความเป็นจริง ไม่ทำให้หมดหวัง

THANKS FOR ATTENTION