CASE STUDY 2

ผู้ป่วยหญิงไทยโสด อายุ 19 ปี อาชีพนักศึกษา ภูมิลำเนา กรุงเทพฯ 1 st admission <20/11/44> ประวัติได้จากผู้ป่วยและ OPD CARD CC: 18 d PTA ปวดท้องด้านล่าง PI: 18 d PTA ปวดท้องด้านล่างบริเวณท้องน้อยแบบหน่วงๆ ปวดท้องและกดเจ็บด้านซ้ายมากกว่าด้านขวา มีอาการคลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน ไม่มีไข้ ปัสสาวะและอุจจาระปกติดี

PH: 12 yr PTA เป็นโรคภูมิแพ้ 4 yr PTA เป็นโรค Migraine -ไม่เคยมีประวัติอุบัติเหตุหรือการผ่าตัด -ไม่เคยมีประวัติโรคทางเพศสัมพันธ์ FH: ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยอื่นในครอบครัว

Personal history:ไม่มีประวัติแพ้ยา ไม่สูบบุหรี่และดื่มสุรา ใช้ยาแก้ปวดและ antihistamineเป็นครั้งคราว Menstrual history: menarche 11 ปี irregular mens interval 30-40 วัน duration 7 วัน amount 4-5 pad/d LMP 2/11/44 อาการที่พบร่วม ปวดท้องน้อยเล็กน้อย

Marital history: ปฏิเสธประวัติการมีเพศสัมพันธ์ Obstetric history: PARA 0-0-0-0 , ไม่มีประวัติใช้ยาคุมกำเนิด Review of systems: ทั่วไป -น้ำหนักไม่เพิ่มหรือลดรับประทานอาหารได้ตามปกติ ศีรษะ -ปวดศีรษะเป็นครั้งคราว ตา/หู/จมูก/ปาก -ปกติ ผิวหนัง -ปกติ ทางเดินหายใจ -มีอาการไอหรือจามเฉพาะเวลาสัมผัสอาการเย็น

ระบบไหลเวียนโลหิต -ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก นอนราบได้ เต้านม -ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม ระบบประสาท -ปกติ ระบบต่อมไร้ท่อ -ไม่เคยมีอาการเหนื่อยง่าย ใจสั่น หิวบ่อย กินเก่ง

Problem list: Lower abdominal pain Gynecologic cause Non-gynecologic cause

Gynecologic cause: Ovarian mass with complication Ectopic pregnancy PID Leiomyoma Endometriosis

Non-gynecologic cause Acute diverticulitis Renal calculus

Physical Examination General appearance-A Thai female,young aged ,good consciousness ,cooperative Vital sign -BT 36.7 c ,BP 110/70 mmHG -PR 78 /min,RR 20 /min Skin and mucous -no pallor, no jaundice membrane no cyanosis, no abnormal pigmentation HEENT -normal,trachea-in midline,thyroid-not enlarged

Chest -normal shape and size,full expansion ,Rt=Lt -normal breath sound, no adventitious sound CVS -apical beat at 5 th LICS,MCL -normal S1 S2, no murmur Abdomen -normal bowel sound -soft ,mild tenderness at the left lower abdomen -mass can’t be palpated CNS -grossly intact

Pelvic examination -NIUB -normal -Vg -normal -Cx -os closed, clean -Ut -N/S, R/V -Adx -mass diameter 4-5 cm,cystic consistency left posterior uterus, tenderness

Problem list: Lower abdominal pain Adnexal mass A: Gynecologic cause Non-gynecologic cause

Gynecologic cause: 1 Ovarian mass with complication 1.1 Tumor-like condition 1.1.1 Functional cyst - Follicle cyst - Corpus luteum cyst

-Theca lutein cyst 1.1.2 Others- Endometriotic cyst 1.2 Neoplastic ovarian mass 1.2.1 Germ cell tumor - Teratoma -Mature cystic teratoma

1.2.2 Epithelial cell tumor - Serous cystadenoma - Mucinous ovarian tumor others- Sex cord stromal tumor - Metastatic tumor

2. Ectopic pregnancy 3. Tubo-ovarian abscess 4. Leiomyoma 5. Fallopian tube “neoplasia” 6. Paraovarian cyst/paratubal cyst Non-gynecologic cause -Diverticulitis complicated by sigmoid colon phlegmon or pericolonic abscess

Plan for diagnosis Lab- CBC - Serum B-hCG/urine pregnancy test - Ultrasound - Plain film abdomen

MCV=87 fl , MCH=29.3 pg, MCHC=33.6g/dl Lab- CBC Hb =12g/dl, Hct=35% MCV=87 fl , MCH=29.3 pg, MCHC=33.6g/dl WBC=6800/mm <N=57%,L=21%> Plt=255000/ul 3 3 TAS - Normal size uterus 57*27*28 mm, A hypoechoic mass with calcified at the left posterolateral aspect of uterus

Gynecologic cause: 1 Ovarian mass with complication 1.1 Tumor-like condition 1.1.1 Functional cyst - Follicle cyst - Corpus luteum cyst

-Theca lutein cyst 1.2 Others- Endometriotic cyst 1.2 Neoplastic ovarian mass 1.2.1 Germ cell tumor - Teratoma -Mature cystic teratoma

1.2.2 Epithelial cell tumor - Serous cystadenoma - Mucinous ovarian tumor others- Sex cord stromal tumor - Metastatic tumor

Plan for treatment: Surgery เมื่อมีข้อบ่งชี้ 1. solid ovarian tumor 2. ลักษณะของก้อนที่สงสัยมะเร็งจาก ultrasonography ได้แก่ multiseptated cyst ,ก้อนเนื้องอกที่มีsolid area,ก้อนเนื้องอกทั้งสองข้าง,พบก้อนที่ ovary ร่วมกับ ascited 3. ovarian cyst ที่มีdiameter >8 cm

4. Ovarian cyst ที่มี diameter น้อยกว่าหรือเท่ากับ 8 cmแต่ขนาดคงที่หรือเพิ่มหลังการติดตาม 2-3 เดือน 5. มีภาวะแทรกซ้อน เช่นtorsion,rupture,infection,hemorrhage,adhesion 6. พบ ovarian tumor ทุกชนิด 7. พบ ovarian mass ในวัยหมดระดู

Surgery - Ovarian cystectomy/ovarian enucleation - Unilateral salpingo-oophorectomy - Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy

Operative note <21/11/44> Pre-op diagnosis: Left ovarian cyst Op-diagnosis: Both ovarian cyst <Dermoid cyst> Left diameter 8 cm Right diameter 3 cm Operation: Enucleation both ovarian cyst

Operative finding <21/11/44>

Dermoid cyst อยู่ในกลุ่ม neoplastic ovarian mass ที่เป็น mature cystic teratoma <benign cystic teratoma> พบประมาณ 10-15% ของเนื้องอกรังไข่ มักพบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี Presentation-Asymptomatic<common> -อาจเกิดจากการที่ก้อนไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียง มีการบิดขั้วและแตกของก้อนทำให้มีอาการ abdominal pain <45%> -ก้อนในช่องท้อง<15%> -เลือดออกผิดปกติทางโพรงมดลูก<15%>

ภาวะแทรกซ้อนของ Dermoid cyst ที่สำคัญ Torsion-common<20%> ทำให้มีอาการปวดท้องเฉียบพลัน คลื่นไส้ อาเจียน กดเจ็บท้องน้อย มีไข้ แต่ไม่สูงมาก หัวใจเต้นเร็ว Rupture-<1%>อาการจากการแตกหรือรั่วทำให้ของเหลวไหลออกมาเกิด peritonitis, granulomatous reaction Infection-<1%> มักเกิดจาก bacteria พวกColiform ทำให้มีไข้ ชีพจรเร็ว ปวดท้องน้อย ร่วมกับตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน Malignancy-malignant transformation<2% of dermoid cyst in women in all ages> Others-adhesion

Differential diagnosis: Full bladder Ectopic pregnancy Myoma uteri ก้อนในอุ้งเชิงกรานจากการอักเสบ ก้อนที่ปีกมดลูก

Treatment ถ้าตรวจพบถุงน้ำเดี่ยวที่รังไข่ ในreproductive age โดยไม่มีอาการ และมีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 8 cm ไม่จำเป็นต้องรีบผ่าตัด ให้ติดตามการรักษา 2-3 เดือน Surgery -Ovarian cystectomy -Unilateral salpingo-oophorectomy -Total abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy

1. What is the most common complication of dermoid cyst? A Torsion B Rupture C Infection D Hemorrhage E Malignancy Answer A

2. What is the dermoid cyst consisted of ? A Ectoderm B Mesoderm C Endoderm D A and B E all of above Answer E

3. What is the differential diagnosis of ovarian tumor? A Full bladder B Ectopic pregnancy C Leiomyoma D Tuboovarian abscess E All of above Answer E

4. ข้อใดไม่ถูกต้องเกี่ยวกับ myoma uteri? A อาการ menorrhagiaเป็นสิ่งที่ทำให้คนไข้มา พบบ่อยสุด B พบ myoma ชนิด Intramural มากสุด C การบิดขั้วเป็นภาวะแทรกซ้อนของ myoma D myoma uteri เป็น mutation ชนิด monoclonal E พบมากสุดในช่วง 40-50 ปี Answer A

5. Myoma uteri ชนิดใดที่ทำให้เกิดอาการ menorrhagia มากที่สุด? A Submucous B Intramural C Subserous D A+B E B+C Answer A

เอกสารอ้างอิง Hillard PA.Benign disease of the female reproductive tract: Novak’s Gynecology.12 th ed,p358-376 Kenneth J.Ryan, HD.Mosby. Kistner’s gynecology principles and practice 6th ed,p192-198 Thankam Rvarma. Clinical gynecology 1991,p516-540 Robert W.shaw,gynecology.2nd ed ,p615-622 Benson and Perroll’s. Handbook of obstetrics and gynecology 9th ed 1994,p557-576 http://www.tmc.tulane.ecu/calss.wade/pathology/medical-pathology/new-for-98/female http://www.uthrad.com/mamace/mam0140.jpg http:/www.kumc.edu/instruction/medicine/pathology

THANK YOU