การให้วัคซีนพิษสุนัขบ้าในเวชปฏิบัติ สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่6 ขอนแก่น

ระบาดวิทยาโรคพิษสุนัขบ้า การติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดจากการสัมผัสเชื้อปนเปื้อน ในนำ้ลายสัตว์ผ่านบาดแผลสัตว์กัด ประเทศตะวันตกมักเกิดจากการถูกสัตว์ป่า ค้างคาว กัด

ประเทศไทยมักเกิดจากสุนัขกัด การติดเชื้อวิธีอื่น เช่น การปลูกถ่ายอวัยวะ ทั่วโลกมีการเสียชีวิตปีละ 30,000 รายทุกปี ประเทศไทยมีผู้เสียชีวิตประมาณ 30-70รายต่อปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเป็นเด็ก ( ร้อยละ 40)

ผู้ที่เสี่ยงต่อการสัมผัสโรค สัตวแพทย์ ผู้ดูแลสัตว์ เด็ก บุรุษไปรษณีย์ ผู้ที่ไม่ได้รับการดูแลบาดแผลอย่างถูกต้องและ ไม่ได้รับวัคซีน

ผู้สัมผัสโรคไม่จำเป็นต้องป่วยเป็นโรคทุกราย พบร้อยละ 35-57 ขึ้นกับปัจจัยคือ ตำแหน่งบาดแผล บริเวณหน้า ศรีษะ มือ บริเวณ ที่มีเส้นประสาทมาก ลักษณะบาดแผล ขนาดใหญ่มีเลือดออกจะมี โอกาสสูงกว่าแผลถลอก

สาเหตุ 6 ใน 7serotypes พบในค้างคาว การเกิดโรคในคนมักพบจาก serotypes 1 เชื้อ Rabies virus เป็น RNA virus อยู่ใน Genus Lyssavirus , Family rhabdoviruses มี 7serotypes 6 ใน 7serotypes พบในค้างคาว การเกิดโรคในคนมักพบจาก serotypes 1

พยาธิกำเนิดและพยาธิสภาพ เมื่อร่างกายได้รับเชื้อไวรัสผ่านบาดแผลหรือเยื่อบุจะ เพิ่มจำนวนที่บริเวณกล้ามเนื้อรอบบาดแผล หลังจากนั้นเข้าสู่ระบบประสาทผ่านทาง neuromuscular junction และเคลื่อนที่ตามใยประสาท ในอัตรา 8-20 มม.ต่อวัน เมื่อเดินทางถึง dorsal root ganglia จะเพิ่มจำนวนอีก และเข้าสู่ระบบประสาทส่วนปลายหรือสู่ระบบประสาท ส่วนกลาง ระยะท้ายเข้าสู่ระบบประสาทอัตโนมัติ ไปสู่อวัยวะ ต่างๆของร่างกาย เช่น ต่อมนำ้ลาย หัวใจ ทางเดิน อาหาร

ลักษณะทางคลินิก ระยะฟักตัว : ตั้งแต่ 5-6 วันจนถึง หลายปี โดยทั่วไปจะ ปรากฏอาการภายใน 3 เดือน ประมาณร้อยละ 1-7 จะปรากฏอาการหลัง 1 ปี ระยะฟักตัวที่สั้นเชื่อว่าเกิดจากไวรัสเข้าสู่ระบบ ประสาทโดยตรงไม่แบ่งตัวที่บริเวณบาดแผล ซึ่งพบได้ บ่อยกรณีมีการสัมผัสโรครุนแรงที่บริเวณใบหน้าหรือ ศรีษะ

อาการของผู้ป่วย 1 ระยะอาการนำ : ไข้ อ่อนเพลีย ไม่จำเพาะ กินเวลา ประมาณ 2-10 วัน อาจมีอาการระบบทางเดินอาหาร ทางเดินหายใจ เช่น ไอ ท้องเสีย ปวด คัน ชา บริเวณที่ สัมผัสโรค 2 ระยะอาการทางระบบประสาท : มี 2 ลักษณะคือแบบ encephalitic rabies (มีอาการกลัวนำ้ กลัวลม )และ paralytic rabies (มักพบในกรณีถูกค้างคาวกัด) 3 ระยะหมดสติ : (coma )

การดูแลรักษาภายหลังสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้า ล้างบาดแผลด้วยนำ้และสบู่เพื่อ ลดจำนวนไวรัสที่บาดแผลใส่นำ้ยา ฆ่าเชื้อ เช่น povidone iodine พิจารณาให้วัคซีนป้องกันโรค ( active immunization ) ร่วมกับการให้ อิมมูโนโกลบูลินตามแนวทาง

ประเภทการสัมผัสกรณีสงสัย ระดับ ประเภทการสัมผัสกรณีสงสัย ข้อแนะนำ 1 - ถูกต้องตัว ให้อาหาร - เลียที่ผิวหนังปกติ ไม่ต้องฉีดวัคซีน 2 -ถูกงับเป็นรอยชำ้ -ถูกข่วนถลอก/มีเลือดซิบหรือไม่มีเลือดออก -เลียบนผิวที่มีบาดแผล ฉีดวัคซีนทันที 3 - ถูกกัด/ข่วนเลือดออกชัดเจน - ถูกเยื่อบุเช่น ตา ปาก -ค้างคาวกัด/ข่วน -มีแผลที่ผิวหนังและสัมผัสสารคัดหลั่งจากร่างกายสัตว์ -รับประทานผลิตภัณฑ์ดิบจากสัตว์ที่สงสัยว่าป่วยเป็นโรค ฉีดวัคซีนและ RIG

การให้วัคซีน ในอดีต มีการใช้วัคซีนซึ่งได้มาจากการเพาะเชื้อใน สมองหนู แต่ให้ผลการป้องกันโรคไม่ดีและมีผลข้างเคียง มาก ปัจจุบันในประเทศไทยได้เลิกใช้เเล้ว วัคซีนที่มีขาย ในประเทศไทยได้แก่ Purified Chick Embryo Cell Rabies Vaccine( PCECV) ขนาด 1 มิลลิลิตร Purified Vero cell Rabies Vaccine ( PVRV)ขนาด 0.5 มิลลิลิตร Purified Duck Embryo Cell Rabies Vaccine (PDEV)ขนาด 1 มิลลิลิตร Human Diploid Cell Rabies Vaccine (HDCV)ขนาด 1 มิลลิลิตร

ประเทศไทยแนะนำการใช้วัคซีน 2สูตร การฉีดเข้ากล้ามแบบมาตรฐาน (IM ) 1-1-1-1-1 Day 0-3-7-14-28 หรือ30 การฉีดเข้าในผิวหนัง(ID ) 2-2-2-0-1-1 2-2-2-0-2-0 Day 0-3-7-14-28 หรือ30-90

ขนาดที่ใช้ การฉีดเข้ากล้ามขนาด 0.5 หรือ 1 ซีซี แล้วแต่ชนิด วัคซีน 1 หลอด เมื่อละลายแล้ว ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้น แขน หรือต้นขาในเด็กเล็ก ห้ามฉีดเข้าสะโพกเพราะ ภูมิคุ้มกันเกิดขึ้นไม่ดี การฉีดเข้าในผิวหนังใช้ปริมาณ 0.1 ซีซี การฉีดเข้าผิวหนัง 8 จุด ไม่แนะนำให้ใช้ในประเทศ ไทย

ไม่ควรเปลี่ยนวิธีการฉีดสลับไปมา ควรอธิบายกำหนดการรับวัคซีนตามนัดแก่ผู้ป่วย/ผู้ ปกครอง กรณีตั้งครรภ์แล้วจำเป็นต้องฉีด ยังไม่มีรายงาน ความผิดปกติของทารก

การให้ RIG ที่มีความเสี่ยงระดับ 3 ขึ้นไปควรได้ RIG เซรุ่มที่ทำจากม้า ขนาดที่ใช้ 40 U/KG (Equine Rabies Immunoglobulin , ERIG) เซรุ่มที่ทำจากคน ขนาดที่ใช้ 20 U/KG (Human Rabies Immunoglobulin, HRIG ) ฉีดรอบบาดแผลให้มากที่สุด ที่เหลือฉีดเข้ากล้าม บาดแผลที่ตา ให้หยอดบริเวณแผลที่ตา การให้ RIG

HRIG โดยทั่วไปไม่ต้องทำการทดสอบก่อนฉีด แต่มี ราคาแพงและทำจากเลือดคน ERIG ทำจากเลือดม้า พบอาการแพ้ได้ จึงต้องทำการ ทดสอบก่อน เจือจาง ERIG 1:100 ด้วย NSS แล้วฉีด ERIG ที่ เจือจาง 0.02 มิลลิลิตร เข้าในผิวหนังจนเกิดรอยนูน 3 มม. ฉีดNSS อีกข้างเปรียบเทียบ รอ 15-20 นาที ถ้าบริเวณที่ฉีด ERIG มีรอยนูน บวมแดงขนาด 6 มม ขึ้นไปและมีรอยแดง โดยปฏิกิริยา มากกว่าบริเวณที่ฉีดนำ้เกลือให้แปลผลบวก

แนะนำให้ฉีด RIG เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ แต่ในกรณีที่ฉีดวัคซีนไปก่อนนานเกิน 7 วัน ไม่แนะนำให้ฉีด RIG เนื่องจากRIG อาจ รบกวนการสร้างภูมิคุ้มกันจากวัคซีน

การให้การรักษาภายหลังเคยได้รับวัคซีนมาก่อน ผู้ที่เคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าชนิด เซลล์เพาะเลี้ยงหรือไข่เป็ดฟักบริสุทธิ์ครบอย่าง น้อย 3 เข็ม เมื่อมีการสัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าและ จำเป็นต้องรับการรักษา เช่น บาดแผลระดับ 2 หรือ3 ให้การรักษาโดยการฉีดกระตุ้น ไม่ จำเป็นต้องให้ RIG ผู้ที่ได้รับวัคซีนจากสมองสัตว์ให้ทำการรักษา เหมือนไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน

การให้การรักษาภายหลังเคยได้รับวัคซีนมาก่อน กรณีเคยได้รับเข็มสุดท้ายมาภายใน6 เดือน ฉีดเข็มกระตุ้น1 เข็มโดยการฉีดเข้ากล้าม 1 โด๊ส หรือ เข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน 1จุด ใน Day 0 กรณีเคยได้รับเข็มสุดท้ายมามากกว่า 6 เดือน ฉีดเข็มกระตุ้น 2เข็มโดยการฉีดเข้ากล้าม 1 โด๊ส หรือ เข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน 1จุด ใน Day 0และ Day3

Thank you