ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
Facilitator: Pawin Puapornpong
Case study 24 Facilitator: Pawin Puapornpong
2
ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
Identification data ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อายุ 35 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพ ค้าขาย ภูมิลำเนา จังหวัดนครนายก สิทธิการรักษา ประกันสุขภาพถ้วนหน้า Chief complaint : มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ 2 days PTA
3
Present illness 2 days PTA ผู้ป่วยมีประจำเดือนปริมาณมากผิดปกติ โดยใช้ผ้าอนามัยมากขึ้น จาก ปกติ 3 ผืน เป็น 5 ผืนต่อวัน ประจำเดือนมีลักษณะ สีแดงสด มีลิ่มเลือดปน ร่วมกับมีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น ลักษณะปวดบีบๆ เป็นพักๆ ไม่มีตกขาว ผิดปกติ ไม่เจ็บช่องคลอดตอนมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีหน้ามืดอ่อนเพลีย ไม่มี คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการคัดตึงเต้านม ไม่มีปัสสาวะบ่อย ไม่มีปัสสาวะขุ่น ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีอุจจาระผิดปกติ ไม่มีน้ำหนักลดผิดปกติ ไม่มีกินจุ ไม่มีอาการร้อนหนาวผิดปกติ ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุบริเวณอุ้งเชิงกราน
4
ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร
Past history ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ปฏิเสธประวัติได้รับอุบัติเหตุรุนแรง ปฏิเสธประวัติเคยได้รับการผ่าตัด ปฏิเสธประวัติการได้รับเลือด ปฏิเสธประวัติเลือดออกง่ายหรือหยุดยาก
5
Menarche 12 years LMP 28 days left
Ob-Gyn history PARA last 6 years NL Menarche 12 years LMP 28 days left Duration 5 days Interval 27 days Volume 3 full pads/days (2 pads for daytime and 1 pad for night) มีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ ไม่มีประวัติคู่นอนหลายคน ทั้งผู้ป่วยและสามี มีประวัติใช้ยาคุม DMPA 6 ปีก่อน ใช้ติดต่อกันนาน 3 ปีแล้วหยุด ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ยังต้องการมีบุตร
6
ปฏิเสธประวัติดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติใช้ยาประจำ
Personal history อาชีพ ค้าขายในตลาดสด ปฏิเสธประวัติดื่มแอลกอฮอล์และสูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติใช้ยาประจำ ปฏิเสธประวัติใช้ยาต้ม ยาหม้อ ยาลูกกลอน ยาชุด ยาสมุนไพร
7
ปฏิเสธประวัติโรคเลือดในครอบครัว มีประวัติป้าเป็นมะเร็งเต้านม
Family history ปฏิเสธประวัติโรคเลือดในครอบครัว มีประวัติป้าเป็นมะเร็งเต้านม
8
Vital signs : BT 36.8 c PR 86/min RR 16/min BP 120/80 mmHg
Physical examination Vital signs : BT 36.8 c PR 86/min RR 16/min BP 120/80 mmHg GA : A Thai female, good consciousness, not pale, no jaundice, no cyanosis HEENT : not pale conjunctiva, anicteric sclera, no thyroid gland enlargement, no cervical and supraclavicular lymphadenopathy Breast : equally both size, no hyperpigmented nipple, no skin dimple, no nipple retraction , no abnormal discharge, no palpable mass, no tenderness, no axillary lymphadenopathy
9
Heart : full pulse and regular rhythm, normal S1S2, no murmur
Physical examination Heart : full pulse and regular rhythm, normal S1S2, no murmur Lungs : normal breath sound, no adventitious sound Abdomen : normative bowel sound, soft, tender at suprapubic area, no guarding, no rebound tenderness, no palpable mass, no hepatosplenomegaly, no inguinal lymphadenopathy Extremities : no rash, no petechiae, no ecchymosis, no pitting edema, capillary refill < 2 sec
10
Vagina : normal mucosa, no discharge
Physical examination Pelvic examination MIUB : normal pubic hair distribution, normal external genitalia, no discharge per urethra, normal Bartholin’s gland, Vagina : normal mucosa, no discharge Cervix : multiparous cervix, no grossly lesion, bleeding per os, no cervical motion tenderness Uterus : slightly enlarge (6-8 weeks size), mild tenderness Adnexal : freely move, no mass, not tender Cul-de-sac : no mass, no bulging
11
1. Hypermenorrhea 2 days PTA 2. Dysmenorrhea 2 days PTA
Problem list 1. Hypermenorrhea 2 days PTA 2. Dysmenorrhea 2 days PTA 3. Secondary infertility
12
Differential diagnosis
1. Adenomyosis 2. Uterine leiomyoma 3. Ectopic pregnancy
13
1. Endometrial sampling : secretory phase
Investigation 1. Endometrial sampling : secretory phase 2. TVS : slightly enlarge uterus (8x6x4 cm), intrauterine cavity mass 2 cm, endometrial lining thickness 7 mm, normal ovaries, no free fluid in cul-de-sac 3. Urine pregnancy test : negative 4. Semen analysis : oligospermia
14
Definitive diagnosis Submucous leiomyoma
15
Management Symptomatic treatment 1. NSAIDs for dysmenorrhea Mefenamic acid (500) 1 tab po tid pc 2. Antifibrinolytic for hypermenorrhea Tranexamic acid (250) 2 tab po tid pc
16
Set OR for open myomectomy
Management Specific treatment 1. Uterine leiomyoma Set OR for open myomectomy Follow up OPD 2 weeks เพื่อฟังผลชิ้นเนื้อและผลหลังผ่าตัด 2. Secondary infertility Intrauterine insemination
17
ช่วยนัดติดตามเรื่องภาวะมีบุตรยากกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
Patient education โรคเนื้องอกมดลูก สามารถเป็นซ้ำได้แม้จะผ่าตัดไปแล้ว จำเป็นต้องนัดมาติดตาม อาการอย่างสม่ำเสมอ โรคนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ที่ผิดปกติ ไม่สามารถ ป้องกันได้ แต่เป็นเพียงก้อนเนื้อที่ไม่ใช่เนื้อร้าย ในผู้ป่วยรายนี้ นัดติดตามผลทุก 1 ปี แนะนำให้รักษาสุขภาพให้แข็งแรง รับประทาน อาหารที่มีประโยชน์ ออกกำลังกายสม่ำเสมอ หากมีอาการผิดปกติ เช่น มีเลือดออกจากช่อง คลอดผิดปกติ ให้มาพบแพทย์ก่อนกำหนดได้ ช่วยนัดติดตามเรื่องภาวะมีบุตรยากกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
