การประเมินผลการดำเนินงาน ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย

งานนำเสนอเรื่อง: "การประเมินผลการดำเนินงาน ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การประเมินผลการดำเนินงาน ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย
ด้านบริการปรึกษาเรื่องเอดส์ และการดูแลรักษา สนับสนุน ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย เสนอ คณะกรรมการบริหารยุทธศาสตร์ป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 23 กันยายน 2556 โดย สถาบันพัฒนาสุขภาพอาเซียน (AIHD) คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) วิทยาลัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ สถาบันบำราศนราดูร กระทรวงสาธารณสุข

2 วัตถุประสงค์หลักของการประเมินผล
เพื่อประเมินผลลัพธ์ของการดำเนินงานด้านบริการปรึกษา การดูแลรักษา และสนับสนุน ระดับประเทศ ในช่วงระหว่างปี เพื่อค้นหาปัจจัยเงื่อนไขที่เป็นอุปสรรคและสนับสนุนให้มีการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและการเริ่มรักษาเอชไอวีแต่เนิ่นๆ โดยมุ่งเน้นที่ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับวิธีการ การออกแบบ และการดำเนินงาน เพื่อประเมินระบบบริการปัจจุบันว่ามีความสอดคล้อง ผสมผสาน (ระหว่างการป้องกันและการดูแลรักษา) และเป็นองค์รวม การเข้าถึงบริการ ด้านการปรึกษา การดูแลรักษาและสนับสนุน ในทุกระดับ สำหรับประชากรกลุ่มต่างๆ โดยมุ่งเน้นในกลุ่มเฉพาะหรือกลุ่มเปราะบาง เพื่อประเมินบทบาทและการสนับสนุนจากภาคประชาสังคม (รวมทั้งกลุ่ม/เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี) ในการพัฒนานโยบายและการจัดบริการปรึกษา การดูแลรักษาและสนับสนุน เพื่อจัดทำข้อเสนอแนะบนฐานข้อมูลเชิงประจักษ์สำหรับการพัฒนาและปรับปรุงนโยบายและการดำเนินงานด้านบริการปรึกษา การดูแลรักษา เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและการดูแลรักษาแต่เนิ่นๆ อันจะนำไปสู่เป้าหมายการลดการเสียชีวิตจากเอดส์ลงครึ่งหนึ่งภายในปี 2559

3 People with unknown HIV status
Conceptual Framework TOR questions Method of collecting data People with unknown HIV status Socio-economic characteristic Knowledge, fear, perception Health status People with HIV+ + Unknown HIV Status HIV+ and still healthy, not eligible for ARV HIV+ with symptoms, eligible for ARV Context/Policy Services Record Review In-depth Survey In-depth Interview / Focus Group Available Database Analysis Exit Interview Exit Interview Service mapping Available Database Barriers Motivation Satisfaction Survival Adherence Quality of Life Preventive Behaviors Universal Access Relevance Availability Services Quality Continuum Participation Q3 Q4 Q2 Q1 HCT ART Pre-ART Coverage Outcomes & Impact Civil Society Health Setting PLHIV Group Services System Formal – Informal Gov – Private– NGOs – Community การประเมินผลฯ ครั้งนี้ แบ่งประเภทการบริการที่จะประเมินเป็น 3 ส่วน คือ บริการปรึกษา (HCT), ก่อนกินยา (Pre ART) และ เมื่อกินยา (ART) โดยองค์ประกอบที่จะดู ได้แก่ ระบบบริการ ซึ่งประกอบไปด้วยหน่วยที่เป็น health setting, กลุ่ม/เครือข่ายผู้ติดเชื้อ และภาคประชาสังคม ซึ่งระบบบริการเหล่านี้สามารถจำแนกได้ทั้งส่วนที่เป็น formal-informal และ government-NGOs-Community ผู้รับบริการมี 2 กลุ่มหลักๆ คือ กลุ่มที่ยังไม่ทราบว่าติดเชื้อหรือไม่ และกลุ่มที่ติดเชื้อเอชไอวีแล้ว ซึ่งหากเป็นกลุ่มที่มารับบริการปรึกษาจะเป็นกลุ่มที่ยังไม่รู้สถานภาพการติดเชื้อเอชไอวี ส่วนกลุ่มที่ติดเชื้อเอชไอวีจะมีสองกลุ่ม คือ กลุ่มก่อนกินยา ซึ่งโดยหลักคือ เป็นกลุ่มที่ยังสุขภาพดี ยังไม่เข้าเกณฑ์กินยา และกลุ่มที่เข้าเกณฑ์กินยา ปัจจัยแวดล้อมที่เข้ามาเกี่ยวข้อง ซึ่งเป็นบริบททางสังคมและนโยบาย จากองค์ประกอบข้างต้น และคำถามหลักตาม TOR มีประเด็นหลักทึ่ประเมิน คือ 1. ในส่วนของระบบบริการจะดูเรื่อง relevance, availability, service quality, continuum และ participation ของกลุ่ม/เครือข่ายผู้ติดเชื้อกับภาคประชาสังคม 2. กลุ่มเป้าหมายและผู้มารับบริการ จะดูเรื่อง satisfaction, barriers-motivation ของการมารับบริการ 3. ผลของการดำเนินงานและการให้บริการจะดูเรื่องของ universal access ซึ่งเป็นเป้าหมายหลักตามแผนเอดส์ช่วง 5 ปีที่ผ่านมา และดูผลลัพธ์/ผลกระทบในส่วนที่เป็น การรอดชีพ adherence คุณภาพชีวิต พฤติกรรมการป้องกันเอชไอวี สำหรับวิธีการประเมินจะมีทั้งส่วนที่เป็นเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ

4 วิธีการศึกษา วิธีการศึกษา เครื่องมือในการศึกษา กลุ่มเป้าหมาย
เพื่อตอบคำถามในการประเมิน Q1 Q2 Q3 Q4 การวิเคราะห์ข้อมูลทุติยภูมิ NAP Database VCT/PRE-ART/ART / HIVQUAL Database CCC database แกนนำ /กิจกรรม Facilities based approach Exit Interview แบบสอบถาม ผู้มารับบริการที่ VCT unit ผู้มารับบริการที่ ART Clinic Provider Survey แพทย์ พยาบาล In-depth Interview แนวคำถามในการสัมภาษณ์ ผู้ให้บริการ : แพทย์/พยาบาล/เภสัชกร/อื่นๆ ผู้รับบริการ: ผู้ติดเชื้อฯ Service Mapping ระบบการให้บริการ HCT and ART system Document Review Medical Recode /OPD card ผู้ที่เสียชีวิตระหว่างปีงบประมาณ 2551 – 2555 ที่มีอายุมากกว่า 15 ปีขึ้นไป VCT log book สมุดบันทึกของผู้ให้คำปรึกษา/สมุดบันทึกการตรวจเลือดของห้องปฏิบัติการ Observation Check list แบบสังเกต Community Based Approach Population Survey พนักงานในสถานประกอบกิจการ พนักงานบริการ ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีด Online Survey ผู้ที่ใช้ Internet

5 กรอบการเลือกพื้นที่เป้าหมาย
ความชุกของการติดเชื้อ Performance High Low เชียงใหม่* (SW,MSM,PWID) ลพบุรี** ระนอง(SW) พิษณุโลก* (SW,MSM) สมุทรปราการ (SW,MSM,PWID) นครศรีธรรมราข(SW,MSM,PWID) อุบลราชธานี (SW,MSM) หมายเหตุ จังหวัดที่ศึกษาอยู่ใน 31 จังหวัดเร่งรัดตามแผนยุทธศาสตร์ป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ จังหวัดที่อยู่ในกลุ่ม High Performance พิจารณาจาก อัตราการเสียชีวิตในช่วง 12 เดือนแรกหลังเริ่ม ART อัตราการเสียชีวิตในปี 2554 ร้อยละของผู้ที่มีผลการตรวจ CD4 ขณะเริ่มยา ART <100 cells/ul ร้อยละของผู้ที่ขาดการติดตามรักษาในปี 2554 การจัดกลุ่ม High and low prevalence พิจารณาจากความชุกของการติดเชื้อในประชากรกลุ่มต่างๆ (สำนักระบาด ปี 2554) ANC, ทหาร, MSM, FSW, IDU * เป็นจังหวัดที่มีโรงเรียนแพทย์ ** เป็นจังหวัดที่ไม่มีกองทุนโลกดำเนินการในพื้นที่

6 กรอบการเลือกสถานบริการ โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป
Performance จังหวัด โรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน High สมุทรปราการ เมืองพระสมุทรปู่เจ้า พระสมุทรเจดีย์ บางพลี เชียงใหม่ ช้างเผือก นครพิงค์ ดอยสะเก็ด พร้าว low ลพบุรี พระนารายณ์ ชัยบาดาล หนองม่วง ระนอง กระบุรี สุขสำราญ อุบลราชธานี สรรพสิทธิประสงค์ วารินชำราบ เขมราฐ นครศรีธรรมราช มหาราช สิชล ขนอม พิษณุโลก พุทธชินราช วัดโปสถ์ วังทอง

7 % Pop VCT การกลับมาฟังผล HIV+ HIV+register CD4 registered CD4
ไม่คิดว่าตนเองมีความเสี่ยง และสุขภาพแข็งแรง กลัวพบผลบวกและคนรังเกียจ ปัญหาครอบครัว (Stigma) ไม่มั่นใจในระบบการรักษาความลับ ไม่ทราบสถานที่ให้บริการตรวจ หญิงตั้งครรภ์หลังคลอด มีช่องว่างของจุดหลังคลอดมาคลินิกยาต้านฯ รู้สึกว่าตนเองยังแข็งแรง ไม่ป่วย และไม่เห็นความจำเป็นในการมาตรวจติดตามสุขภาพต่อเนื่อง การย้ายที่ทำงาน และไม่ทราบข้อมูลให้มาติดตามต่อเนื่อง Pop survey : ปัจจัยการตรวจ ความรู้เรื่องยาต้านและการตรวจเลือด แกนนำอาสาสมัคร รู้จักคนที่ติดเชื้อ การรับรู้เรื่องสิทธิประโยชน์ % Pop VCT การกลับมาฟังผล HIV+ HIV+register CD4 registered CD4 Retention ARV CD4 VL DR Retention Adherence Death QOL HCT Pre-ART ART Outcome แหล่งบริการมีจำกัด เชิงรุกน้อย งานรณรงค์มีไม่มาก ขั้นตอนการบริการมาก ต้องเปิดเผย สถานที่ไม่เป็นสัดส่วน ระยะเวลาบริการไม่ตรงกับความต้องการ ระบบเฝ้าระวัง เช่น ทหารเกณฑ์ ระยะเวลาการแจ้งผล (1 วัน – 1 เดือน) ผู้ป่วยมี OIs แต่ไม่รู้ว่ามี HIV ระบบการรักษาความลับ ทำให้ไม่สามารถให้ รพ.สต./กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี ร่วมติดตาม ระบบการดูแลรักษา OIs แพทย์ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ดูแลคลินิกยาต้านไวรัส ส่วนผู้ป่วยในที่อาการหนักดูแลด้วยแพทย์ผู้ใช้ทุน ซึ่งเปลี่ยนทุก 3 เดือน ทักษะของแพทย์ในการวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาส Lab ในการตรวจวินิจฉัยมีจำกัด เช่น การวินิจฉัยวัณโรคในปอด กับ PCP และวัณโรคนอกปอด) Under diagnosis ไม่ค่อยมีระบบการติดตามมาตรวจติดตามสุขภาพ ในระยะก่อนเริ่มยาต้านฯ ระบบการดูแลผู้ติดเชื้อหลังรับยาต้านฯ อย่างต่อเนื่อง ภาระงานมาก (จำนวนมาก) ทำให้การให้บริการเน้นที่การจ่ายยาและตรวจ Lab เป็นหลัก ไม่สามารถดูแลด้าน psycho-social ได้มาก ทำให้มีผลต่อการ loss FU และ adherence ภาระงานมากเนื่องจากต้องใช้เวลาในการบันทึกข้อมูล NAP ซึ่งเข้ายาก และต้องบันทึกข้อมูลมาก การเปลี่ยนสูตรยาเพราะอาการข้างเคียงและการดื้อยาต้านฯ ได้ง่ายและเร็วมากขึ้นกว่าเดิม โรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่ พยาบาลเป็นผู้ดูแลหลัก ส่วนแพทย์เปลี่ยนบ่อย ศูนย์องค์รวมไม่ได้มีส่วนร่วมในกลุ่มที่รับบริการ VCT และ Pre-ART Work load มีภาระงานหลายด้าน ความรู้ ทักษะ ความมั่นใจ? ช่องว่างระหว่างการรับรู้ผลบวก ไปถึงการลงทะเบียนและตรวจซีดีโฟร์ ผู้ให้บริการปรึกษากับผู้ให้บริการยาต้านฯ เป็นคนละทีม และไม่มีการตรวจสอบข้อมูลหรือประสานส่งต่อ แต่ไม่รู้ว่ามากน้อยแค่ไหน เพราะไม่มีระบบตรวจสอบ เงื่อนไขของระบบบริการนัดมาตรวจซีดีโฟร์ ทำให้บางรายหายไปไม่ได้มาตรวจ การบูรณาการงาน Couple counseling ในงาน VCT และ ARV clinic ทำได้บ้าง เฉพาะในกรณีผลเป็นบวก แต่ผลสัมฤทธิ์ในการชักชวนให้คู่มาตรวจน้อย เพราะกลัวคู่จะรู้ ไม่มีระบบติดตามว่า คู่มาตรวจหรือยัง จำเป็นต้องรักษา OIs ก่อน หญิงตั้งครรภ์หลังคลอด มีช่องว่างของจุดหลังคลอดมาคลินิกยาต้านฯ Not known HIV status PLHIV CD4 > 350 PLHIV CD4 < 350 Death/survive

8 การคาดประมาณการลดการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ลงครึ่งหนึ่งระหว่างปี 2550-2554
จำนวน (คน)

9 ค่าเฉลี่ยความชุกการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์จำแนกตามกลุ่มอายุ
ความชุก (%) ที่มา: สรุปรายงานสัมมนาระดับชาติเรื่องโรคเอดส์ ครั้งทื่ 13ระหว่างวันที่ มีนาคม 2554. ข้อสรุป : ประเทศไทยสามารถชะลอการติดเชื้อเอชไอวีลงได้ตามเป้าหมายหลักที่ 6 ของการพัฒนาแห่งสหัสวรรษ (MDG6) แต่ก็มีสัญญาณบ่งบอกว่า ปัญหาอาจมีแนวโน้มกลับมา

10 ผลการดำเนินงานโครงการ PMTCT (2548-2552)
ตัวชี้วัด 2548 2549 2550 2551 2552 1. จำนวนหญิงคลอด 694,049 587,888* 794,406 797,356 787,739 2. จำนวนหญิงคลอดได้รับการปรึกษาและตรวจเลือด HIV 690,578 (99.5%) 585,536 (99.6%) 792,022 (99.7%) 794,964 (99.7%) 785,376 3. หญิงคลอดติดเชื้อ HIV 6,215 (0.9%) 4,977 (0.85%) 6,177 (0.78%) 5,883 (0.74%) 5,026 (0.64%) 4. หญิงคลอดติดเชื้อ HIV ได้รับยาต้านไวรัส 5,568 (89.6%) 4,569 (91.8%) 5,732 (92.8%) 5,518 (93.8%) 4,699 (93.5%) 5. เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติด เชื้อได้รับยาต้านไวรัส 5,699 (91.7%) (100%) 6,146 5,854 5,005 (99.6) 6. เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติด เชื้อได้รับนมผสม 4,499 (90.4) 5,775 5,824 (99.0%) แหล่งที่มา: กรมอนามัย (การสัมมนาระดับชาติเรื่องโรคเอดส์ ครั้งที่ 13)

11 อัตราการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งกับหญิงบริการในประชากรชายกลุ่มต่างๆ ระหว่างปี 2538-2553

12 อัตราการใช้ถุงยางอนามัยครั้งล่าสุดกับหญิงบริการในประชากรชายกลุ่มต่างๆ ระหว่างปี 2546 - 2553

13 ART Program Budget under UHC (2007 – 2013)
174,400 Million USD 164,975 153,214 131,353 Number of PLHIV 116,075 Number of PWHA receiving ART is increased up to 50% 94,842 64,422 Average ART budget remains stable at 100 mUSD Program budgets Fund management of HIV/AIDS and TB National Health Security Office

14 รายจ่ายแห่งชาติด้านเอดส์ ปี 2551-2554 มูลค่าปัจจุบัน
ในปีพ.ศ. ๒๕๕๑ รายจ่ายในการดำเนินงานป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ทั้งหมด หรือรายจ่ายด้านเอดส์ของประเทศมีจำนวน ๖,๙๒๘ ล้านบาท ซึ่งคิดเป็นประมาณ ๑๑๐ บาทต่อประชากร ๑ คน หรือ ๑๔,๒๗๕ บาทต่อผู้ติดเชื้อ ๑ คน และเพิ่มขึ้นมาตลอดจนกระทั่งปีพ.ศ. ๒๕๕๔ รายจ่ายในการดำเนินงานป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ทั้งหมดของประเทศมีจำนวน ๙,๙๒๒ ล้านบาท ซึ่งคิดเป็นประมาณ ๑๕๔ บาทต่อประชากร ๑ คน หรือ ๒๐,๕๙๔ บาทต่อผู้ติดเชื้อ ๑ คน และที่ผ่านมารายจ่ายในการดำเนินงานป้องกันและแก้ไขปัญหาเอดส์ทั้งหมดคิดเป็นร้อยละ ๐.๐๘-๐.๐๙ ของผลิตภัณฑ์มวลรวมประชาชาติ หรือร้อยละ ๒.๐-๒.๔ ของรายจ่ายสุขภาพทั้งหมด

15 หน่วยงานที่มีบริการ,กิจกรรม:
ระบบและขั้นตอน HCT นอกโรงพยาบาล ลักษณะบริการ/กิจกรรม รณรงค์ให้ความรู้ Mobile VCT clinic ให้บริการปรึกษา ให้ความรู้/บอกบริการ Hotline อื่นๆ โรงพยาบาล / ภาคีภาครัฐ / อื่นๆ กลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี / /NGOs / หน่วยงานที่มีบริการ,กิจกรรม: สถานที่ให้บริการ/ทำกิจกรรม ชุมชนหมู่บ้าน แหล่งชุมนุมของกลุ่มเป้าหมาย Drop-in center NGOs คลินิกเอกชน??? CICT HIV Csg Unit OPD IPD ANC TB STIs/MSM IDU PICT ในโรงพยาบาล ผู้รับบริการ Pre-test counseling พบผู้ให้บริการปรึกษา กลุ่มเป้าหมาย: KAPs / Gen pop. + เจาะเลือดครั้งที่ 1 ตรวจ HIV ประกันชีวิต/ธกส. /สมัครงาน / อื่นๆ ตรวจด้วยน้ำยาตรวจ 3 วิธีที่หลักการต่างกัน 1 Post-test counseling ระยะเวลาขึ้นอยู่กับวิธีการตรวจ / การนัดมาเจาะเลือดอีกครั้ง / ศักยภาพหน่วยบริการ / ข้อตกลงในการจัดระบบของจังหวัดหน่วยงาน / ความคุ้มทุน Reactive Non-reactive ผล Questions: What Who Where When Why How Time แจ้งผล Reactive 2 counseling เจาะเลือดครั้งที่ 2 ตรวจ HIV Positive 3 ส่งต่อ / หายไป Post-test counseling 4 แจ้งผล คลินิกยาต้านฯ

16

17 (1ตุลาคม2551-31กันยายน2555 อายุ > 15 ปี )
ภาพประเทศ (1ตุลาคม กันยายน2555 อายุ > 15 ปี ) VCT (f10) Register (f03) F/U (f16) CD4 (f11) VL (f12) 1,706,990 cases 179,772 cases 135,170 cases 150,697 cases 90,925 cases VCT : HIV positive Register Follow up CD4 VL 63,757 cases 47,771 cases 55,980 cases 31,154 cases 17,629 cases  no register VCT : HIV negative 8,219 cases 5,791 cases 6,954 cases 3,523 cases 1,520,267 cases VCT : didn't test HIV 4,894 cases 3,597 cases 4,279 cases 2,444 cases 92,224 cases no VCT 102,902 cases 78,011 cases 83,484 cases 53,804 cases

18 (1ตุลาคม2551-31กันยายน2555 อายุ > 15 ปี )
21 โรงพยาบาล (1ตุลาคม กันยายน2555 อายุ > 15 ปี ) VCT (f10) Register (f03) F/U (f16) CD4 (f11) VL (f12) 111,133 cases 9,245 cases 7,207 cases 8,275 cases 5,053 cases VCT : HIV positive Register Follow up CD4 VL 2,857 cases 2,754 cases 2,220 cases 2,513 cases 1,494 cases 896 cases  no register VCT : HIV negative 292cases 285 cases 208 cases 248 cases 121 cases 104,394 cases VCT : didn't test HIV 221 cases 225 cases 168 cases 197 cases 100 cases 2,473 cases no VCT 5,981 cases 4,611 cases 5,317 cases 3,338 cases

19 ระยะเวลาตั้งแต่รับบริการปรึกษาเพื่อตรวจหาเชื้อเอชไอวี จนถึงการรับยาต้านไวรัส
Pre-test counseling เจาะเลือด ครั้งที่ 1 (2-3 test) เจาะเลือด ครั้งที่ 2 เพื่อยืนยัน (กรณีผลบวก) Post-test Counseling แจ้งผล เจาะเลือด ตรวจ CD4 แจ้งผล CD4 เข้าสู่ระบบรับยาต้านฯ รับยา ARV (เข้า เกณฑ์) *2 สัปดาห์ 1 วัน - 2 สัปดาห์ 1 วัน – 2 เดือน? *1 สัปดาห์ 1 สัปดาห์ – 2 เดือน 1 วัน - 2 เดือน รพช.บางแห่งฟังผลนานเพราะต้องส่งตรวจยืนยัน ที่ รพศ./รพท.เท่านั้น (เป็นข้อตกลงในจังหวัด) กรณีผลลบ ส่วนใหญ่ 1 วัน ที่เป็น 1 วัน (SDR) เจาะเลือดครั้งเดียว ไม่เจาะเลือดครั้งที่ 2 ยืนยัน, มี lab ตรวจได้เองทั้งหมด บางแห่งเจาะเลือดครั้งที่สองตรวจ HIV กับเจาะเลือดตรวจ CD4 พร้อมกัน เพราะมั่นใจว่าติดเชื้อเอชไอวีอยู่แล้ว และจะได้ไม่ เสียเวลา โดยเฉพาะถ้าทีมผู้ให้การปรึกษาและทีม ARV เป็นทีมเดียวกัน บางแห่ง ต้องรอนัดอีกครั้งเพื่อให้เจาะเลือดตรวจ CD4 ในวันที่มีคลินิก โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป เจาะตรวจได้ทุกวัน เพราะตรวจเอง ระยะเวลาตรวจ CD4 ถึงรู้ผล 1 วัน – สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับว่าตรวจ CD4 ได้เองหรือไม่ ส่วนการนัดผู้ติดเชื้อมาฟังผล CD4 เพื่อดูว่าเข้าเกณฑ์รับยา ARV หรือยังส่วนใหญ่นัดวันที่มีคลินิก รพศ./รพท.จะฟังเร็ว เพราะคลินิกมีทุกสัปดาห์ และตรวจ CD4 ได้เอง รพช.ที่นัดทุกเดือน การฟังผล CD4 จะช้า ประมาณ 2 สัปดาห์หรือ 1 เดือน รู้ผล CD4 แล้วแต่ยังรับยาไม่ได้เพราะมีอาการป่วย OIsต้องรอรักษาก่อน เช่น TB ต้องรอ 2 สัปดาห์ – 2 เดือน ในด้านเทคนิควิธีการ การรู้ผลแลปต่างๆ จะไม่ช้า (ใช้เวลาประมาณ 1 วัน) แต่ความล่าช้าเกิดจาก เกิดจากระบบการแจ้งผลกลับ (ใช้วิธีการอะไรแจ้ง ใครเป็นคนตรวจใครเป็นคนแจ้งผลให้ผู้รับบริการ ภาระงานแต่ละส่วนที่เกี่ยวข้อง การจัดบริการของคลินิก เช่น จำนวนวัน ครั้ง เวลาของการมีคลินิกหรือการนัดมารับบริการ)

20 ร้อยละการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรกลุ่มต่างๆ
Population survey ร้อยละการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรกลุ่มต่างๆ Populations Ever HIV Testing Testing within 12 months Will testing for next year (2555)* percent number Percent* online survey (n=300) 107 35.7 na 150 50.0 Population based survey 1. Factory worker (n=1,937) 554 28.6 105 5.4 418 21.6 2. Sex Worker (n=334) 286 85.6 137 41.0 168 50.3  55.6 3. MSM (n=317) 196 61.8 132 41.6 156 49.2 25.6 4. IDU (n=100) 87 87.0 59 59.0 41  60.8 *ภาพรวมของประเทศ แหล่งที่มาของข้อมูล การเฝ้าระวังพฤติกรรม ของสำนักระบาด กระทรวงสาธารณสุข

21 ระบบบริการตรวจหาเชื้อเอชไอวีสำหรับผู้ที่เคยตรวจเลือดในรอบปีที่ผ่านมาแยกรายจังหวัด : Population based survey ครั้งล่าสุดตอนที่ท่านเข้ารับการตรวจหาเชื้อเอชไอวี ท่านได้รับบริการให้คำปรึกษาก่อนตรวจที่คลินิก ครั้งล่าสุดตอนที่ท่านเข้ารับการตรวจหาเชื้อเอชไอวี ท่านได้รับบริการให้คำปรึกษาในวันที่มาฟังผลเลือดที่คลินิก ได้รับการแจ้งผลการตรวจเลือดอย่างชัดเจนและเข้าใจง่าย คลินิกที่ท่านไปรับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีได้เปิดโอกาสให้ท่านได้ซักถามเกี่ยวกับเอชไอวี คลินิกนี้ให้บริการแก่ท่านโดยให้เกียรติ

22 ร้อยละเคยตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในแต่ละกลุ่มอาชีพ
ร้อยละของสาเหตุที่เข้ามารับบริการตรวจการติดเชื้อเอชไอวี จำแนกตามอาชีพ ว่างงาน ฯ นร./นศ. เกษตรกรรม รับจ้าง ลูกจ้าง ราชการฯ ค้าขาย งานบริการ สมัครงาน เข้าทำงาน 11.6 6.4 4.2 7.9 20.9 3.2 4.7 16.9 ตรวจก่อนแต่งงาน 2.3 1.3 1.7 .8 4.5 2.1 .9 3.4 ใช้ชีวิตคู่ใหม่ หรือกับคนที่มีคู่มาก่อน 6.0 9.0 5.3 6.5 8.5 ตรวจสุขภาพ 15.4 10.9 17.1 27.4 17.8 42.4 แพทย์ เจ้าน้าที่ฯแนะนำให้ตรวจ 19.8 25.2 14.3 17.2 18.9 21.5 28.8 คู่ คนในครอบครัวติดเชื้อฯ 8.1 2.6 9.2 12.1 สมัครเข้ากลุ่มต่างๆ บวช 24.4 16.7 18.7 22.1 19.6 ป่วย ไม่สบาย 14.1 21.8 21.0 9.7 15.8 15.0 5.1 มีพฤติกรรมที่อาจจะติดเชื้อฯ 41.9 41.0 43.7 40.1 35.1 37.9 35.5 47.5 จำนวน 86 78 119 252 134 95 107 59

23 ความพึงพอใจต่อบริการ Pre and Post Test Counseling
Population survey ความพึงพอใจต่อบริการ Pre and Post Test Counseling ความพึงพอใจกับบริการ pre-post counseling Factory Worker Female Sex Worker MSM IDU ความพึงพอใจมาก 54.3 65.1 61.2 54.2 ความพึงพอใจปานกลาง 43.8 30.2 2.0 40.7 พอใจน้อย 1.9 4.3 3.4 ไม่พอใจเลย 0.0 0.4 0.7 1.7

24 การให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อ เอชไอวี (๑)
จำนวนผู้มารับบริการปรึกษาและตรวจเลือดหาการติดเชื้อมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น แต่ความครอบคลุมเพียงร้อยละ 1.1 ของประชากร 15 ปีขึ้นไป (ไม่รวม ANC) (ข้อมูลประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป (ปี 2555) =  54,322,320 คน  อ้างอิงจาก สนง.สถิติ ) และ VCT ยังไม่สามารถเข้าถึงประชากรกลุ่มเฉพาะ คุณภาพและแนวทางการให้บริการปรึกษา รวมทั้งระยะเวลาในการรายงานผลเลือดที่เป็นบวกของแต่ละโรงพยาบาล แต่ละจังหวัดมีความแตกต่างและหลากหลาย โรงพยาบาลหลายแห่งไม่มีระบบการติดตามผู้มารับบริการ กรณีที่ไม่มาฟังผลเลือด บุคลากรผู้ให้บริการปรึกษากับผู้ให้บริการยาต้านฯ ในโรงพยาบาลแต่ละแห่งส่วนใหญ่เป็นบุคลากรคนละทีม และยังขาดการตรวจสอบข้อมูลหรือการประสานส่งต่อ

25 การให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (๒)
ด้านระบบบริการ ด้านผู้รับบริการ การมีหน่วยให้บริการ VCT ที่จำกัด การเข้าถึงบริการที่ค่อนข้างยากและมีขั้นตอนมาก การที่ผู้มีพฤติกรรมเสี่ยงต้องเปิดเผยตนเอง /การไม่มีช่องทางสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการเปิดเผยตนเอง ภาระงานที่ค่อนข้างมากและหลายด้านของบุคลากรผู้ให้บริการ การไม่คิดว่าตนเองมีความเสี่ยง การมีสุขภาพแข็งแรง การกลัวว่าเมื่อพบผลเลือดบวกแล้ว คนรอบข้างรวมทั้งคนในครอบครัวจะรังเกียจ ปัญหาความไม่มั่นใจในระบบการรักษาความลับ การไม่ทราบสถานที่ให้บริการ VCT

26 ระบบบริการ Pre-ART และ ART
คลินิกปรึกษาเอดส์ คลินิกวัณโรค คลินิก STIs คลินิก ANC OPD IPD อื่นๆ ส่งต่อ ส่งต่อ คลินิกยาต้านไวรัส รักษาโรคแทรกซ้อน การเจ็บป่วยอื่นๆ การคัดกรองทางคลินิก ซักประวัติ (OIs, ยาต้านฯ, โรคที่อาจมีผลต่อการรักษาด้วยยาต้านฯ) ชั่งน้ำหนักและตรวจร่างกายเพื่อประเมินระยะและอาการโรคแทรกซ้อน การตรวจ CD4, HBV, HCV เพื่อวางแผนการรักษา รักษา OIs ก่อน จึงให้ยา ARV รักษา OIs พร้อมกับยา ARV ส่งต่อไปที่อื่น ไม่เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส บริการปรึกษา ทดลองกินยา เตรียมความพร้อม ก่อนรับยา ติดตามภาวะ สุขภาพ CD4 ทุก 6 เดือน เข้ากลุ่ม??? อื่นๆ??? เข้ากลุ่มฯ ไม่มา ตามนัด รายใหม่ บริการปรึกษา รับยาต้านฯ (one stop service?) เข้ากลุ่มฯ เยี่ยมบ้าน รายเก่า Positive Prevention แจกถุงยางอนามัย ให้ข้อมูล/ความรู้เรื่องสุขภาวะทางเพศ การส่งเสริมการเปิดเผยผลเลือดกับคู่เพศสัมพันธ์ Couple counseling การคัดกรองและรักษา STIs อื่นๆ การคัดกรอง / Early detection OIs, โรคร่วม, ปัญหาสุขภาพอื่นๆ ปัญหาเกี่ยวกับการกินยาฯ (แพ้ยา/อาการข้างเคียง/ดื้อยา) การติดตามผลการรักษาด้วยยาต้านฯ (เช่น CD4, VL, DR) ไม่มา ตามนัด

27 ระบบบริการ Pre-ART และ ART
คลินิกปรึกษาเอดส์ คลินิกวัณโรค คลินิก STIs คลินิก ANC OPD IPD อื่นๆ ส่งต่อ ส่งต่อ 2 คลินิกยาต้านไวรัส รักษาโรคแทรกซ้อน การเจ็บป่วยอื่นๆ การคัดกรองทางคลินิก ซักประวัติ (OIs, ยาต้านฯ, โรคที่อาจมีผลต่อการรักษาด้วยยาต้านฯ) ชั่งน้ำหนักและตรวจร่างกายเพื่อประเมินระยะและอาการโรคแทรกซ้อน การตรวจ CD4, HBV, HCV เพื่อวางแผนการรักษา รักษา OIs ก่อน จึงให้ยา ARV รักษา OIs พร้อมกับยา ARV ส่งต่อไปที่อื่น ลักษณะผู้ป่วย: ไม่รู้ว่าตัวเองติดเชื้อมาก่อน รู้ว่าตัวเองติดเชื้อมาก่อน และเป็นกลุ่มที่ LTFU ระบบบริการดูแลรักษา OIs การวินิจฉัยโรค – OIs, HIV การรักษา ไม่เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส เข้าเกณฑ์รับยาต้านไวรัส 1 บริการปรึกษา ทดลองกินยา เตรียมความพร้อม ก่อนรับยา ติดตามภาวะ สุขภาพ CD4 ทุก 6 เดือน เข้ากลุ่ม??? อื่นๆ??? เข้ากลุ่มฯ ไม่มา ตามนัด รายใหม่ บริการปรึกษา รับยาต้านฯ (one stop service?) เข้ากลุ่มฯ เยี่ยมบ้าน รายเก่า Positive Prevention แจกถุงยางอนามัย ให้ข้อมูล/ความรู้เรื่องสุขภาวะทางเพศ การส่งเสริมการเปิดเผยผลเลือดกับคู่เพศสัมพันธ์ Couple counseling การคัดกรองและรักษา STIs อื่นๆ การคัดกรอง / Early detection OIs, โรคร่วม, ปัญหาสุขภาพอื่นๆ ปัญหาเกี่ยวกับการกินยาฯ (แพ้ยา/อาการข้างเคียง/ดื้อยา) การติดตามผลการรักษาด้วยยาต้านฯ (เช่น CD4, VL, DR) ไม่มา ตามนัด 1

28 ระดับ CD4 ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี (อายุ >=15 ปี) เมื่อแรกลงทะเบียน ปีงบประมาณ 2551-2555

29 ผู้ติดเชื้อที่ CD 4 <200 ไม่ได้กินยา 4 %
Median = 27 วัน คนที่ไม่ได้กินยา มี CD4<200 24 %

30 Dead case Review ที่มา: Dead case review 1,243 ราย จาก 20 โรงพยาบาล (โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป 6 แห่งและโรงพยาบาลชุมชน 14 แห่ง)

31 หมายเหตุ: วิเคราะห์จากฐาน NAP (เฉพาะผู้ใหญ่ อายุ >= 15 ปี)

32 หมายเหตุ: วิเคราะห์จากฐาน NAP (เฉพาะผู้ใหญ่ อายุ >= 15 ปี)
ปีงบประมาณ VL at 1st testing (copies/ml) 2551 2552 2553 2554 2555 รวม < 50 339 508 544 546 353 2290 50 - 1,000 80 84 116 107 76 463 >1,000 24 44 50 53 34 205 443 636 710 706 2958 หมายเหตุ: วิเคราะห์จากฐาน NAP (เฉพาะผู้ใหญ่ อายุ >= 15 ปี)

33 อัตราการเสียชีวิต ที่ช่วงเวลาต่างๆ หลังลงทะเบียน ปีงบ 2551-2555
ทั้งประเทศ, อายุ > 15 ปี 21 รพ, อายุ > 15 ปี

34 Survival ของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่ลงทะเบียน ในปี 2551-2555

35 อัตราการเสียชีวิตของผู้ติดเชื้อเอชไอวี อายุ > 15 ปี
ประเทศ 21 โรงพยาบาล 2551 2552 2553 2554 2555 รวม 5 ปี จำนวนผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ที่ลงทะเบียน 43,021 37,188 34,593 33,376 31,594 179,772 2,180 1,775 1,823 1,708 1,759 9,245 3 เดือนหลังลงทะเบียน 8.0 8.6 8.8 8.5 6.9 9.3 8.7 8.3 9.7 3-6 เดือนหลังลงทะเบียน 3.9 3.5 3.7 3.4 3.2 3.0 4.0 3.8 6-12 เดือนหลังลงทะเบียน 3.6 1.9 3.3 2.9 4.1 1.4 12-24 เดือนหลังลงทะเบียน 2.8 0.3 3.1 5.0 4.7 0.2

36 ประเด็นเข้ารับการรักษาช้า
ปัญหา คน ที่ไม่ได้ตรวจเลย เพราะไม่รับรู้ความเสี่ยง กลุ่มที่มีผลบวก แต่ไม่ได้มีการติดตามต่อเนื่อง ทำให้มาตอน CD4 ต่ำ เพราะ ไม่รู้ว่าต้องตรวจต่อเนื่อง ไม่เข้าใจที่ต้องมาตรวจต่อปัญหาเรื่อง stigma ที่กลัว กรณีผลบวก แล้วมาไม่ต่อเนื่อง มาจากเรื่องเดินทาง เศรษฐกิจ และการเปลี่ยนงานพร้อมกับ ไม่กล้าเปิดเผยตัวในที่ใหม่ ความเข้าใจกับเรื่องการติดเชื้อ การดูแลตนเองยังไม่มากในกลุ่มที่เป็นใหม่ ประเด็นปัญหา stigma ยังเป็นพื้นฐานสำคัญ เริ่มต้นการรักษา ช้า ทั้งส่วน OI และ ARV การเริ่มรักษา TB and ARV การ miss diag. TB vs PCP ประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษา ในด้าน OI และ ARV การออกแบบการให้บริการขยายไปที่หน่วยบริการใกล้บ้าน เพิ่มขึ้น ภายใต้การเตรียมความพร้อมของทั้งสองฝ่าย ทั้งในเรื่องการให้คำปรึกษา ติดตามงาน การจ่ายยา

37 ข้อเสนอเบื้องต้น ในระบบดูแลรักษา
การออกแบบ ระบบให้บริการ ในรพ.ใหญ่ และการเชื่อมโยงกับหน่วยบริการ ใกล้บ้าน การส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ (การออกแบบการให้บริการขยายไปที่หน่วยบริการใกล้บ้าน เพิ่มขึ้น ภายใต้การเตรียมความพร้อมของทั้งสองฝ่าย ทั้งในเรื่องการให้คำปรึกษา ติดตามงาน การจ่ายยา ) ระบบการติดตาม ในกลุ่มใหม่ และกลุ่ม pre-ART การติดตาม ดูแลกลุ่มผู้ติดเชื้อที่มีปัจจัยซับซ้อน กลุ่มที่เคลื่อนย้าย ระบบดูแลด้านจิตใจ สังคม เพิ่มจากการจ่ายยา และเจาะเลือด บทบาทกลุ่มผู้ติดเชื้อ ควรมีการปรับตามยุคสมัย และบริบทพื้นที่ ข้อมูล การบันทึก เพื่อการติดตาม ทบทวนคุณภาพ ควรมีการพัฒนาเพิ่มเติม ทักษะ ความรู้ ของ แพทย์ พยาบาล บุคลากรที่เกี่ยวข้อง ควรเพิ่มเติมมากขึ้น ในการดูแล วินิจฉัย รักษา เอดส์ และ OI โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกต่ำ รวมทั้งการให้ระบบปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญ

38 บทบาทประชาสังคม เอนจีโอ เครือข่าย กพอ. บทบาทส่งเสริมป้องกัน ในชุมชน
Q 4.1 นโยบายสาธารณะ กก.เอดส์ชาติ บทบาทด้านนโยบาย กองทุนโลก นโยบาย ระดับจังหวัด กก.เอดส์ /PCM เครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ ประเทศไทย 2538 เครือข่ายฯ ระดับภาค เครือข่ายฯ ระดับจังหวัด กลุ่มระดับตำบล/อำเภอ 1047 กลุ่ม (2555) โรงพยาบาล รพ.สต. งบ กก.เอดส์สธ. บทบาทร่วมจัดบริการ ศูนย์องค์รวม กลุ่ม ไม่อยู่ในเครือข่าย กองทุนหลักประกันสุขภาพ กลุ่มเป้าหมายเฉพาะ FSW MSM Youth IDU Migrant เอนจีโอ เครือข่าย กพอ. กพอ.ภาค มีเฉพาะเหนือ/กลาง/ใต้ เอนจีโอในจังหวัด บทบาทส่งเสริมป้องกัน ในชุมชน เอนจีโอ ไม่อยู่ใน กพอ. กพอ. คณะกรรมการองค์กรพัฒนาเอกชนด้านเอดส์ Drop In บอกบริการ ส่งตรวจเลือด Pre-Post กองทุนท้องถิ่น

39 โครงสร้าง องค์ประกอบและบทบาท
โครงสร้าง องค์ประกอบและบทบาทของเครือข่ายผู้ติดเชื้อในระดับจังหวัดกรณีศึกษา ประเด็น โครงสร้าง องค์ประกอบและบทบาท เหนือ ตะวันออก เฉียงเหนือ กลาง ใต้ P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 1. มีการจัดตั้งเครือข่ายจังหวัด มีโครงสร้าง  มีคณะกรรมการ มีกลไกประสานงาน 2.มีการประชุมคณะกรรมการจังหวัด เป็นประจำ 2-3 เดือน/ครั้ง 3. มีการจัดทีมหนุนเสริม สนับสนุน ติดตาม ศูนย์องค์รวม 4. มีการทำงานกับชุมชน กับกลุ่มเฉพาะ เช่น MSM เด็กได้รับผลกระทบ เยาวชน ฯลฯ 5. ได้รับงบสนับสนุนจากแหล่งต่างๆ เช่น สคร. สปสช. กองทุนท้องถิ่น 6. เข้าร่วมเป็นคณะกรรมการเอดส์จังหวัด(PAC) 7. เข้าร่วมศูนย์ประสานประชาคมเอดส์จังหวัด (PCM) 8. มีการผลักดันวาระทางนโยบายผ่าน PAC/PCM 9. มีการทำงานด้านสิทธิ ศูนย์คุ้มครองสิทธิเอดส์ คณะกรรมการด้านสิทธิเด็ก

40 กลุ่มที่ยังไม่ได้รับยาต้านฯ กลุ่มที่ยัได้รับยาต้านฯ
Exit interview ร้อยละของผู้รับบริการที่มีระดับความเชื่อมั่นต่อบริการจากแกนนำหรือ อาสาสมัคร ระดับมาก และมากที่สุด ประเด็น กลุ่มที่ยังไม่ได้รับยาต้านฯ กลุ่มที่ยัได้รับยาต้านฯ การมีศูนย์องค์รวม รวม ไม่มี เคยมี/มี เคยมี มี 1. ให้คำแนะนำรักษาสุขภาพทั่วไป อาหาร การออกกำลังกาย ชีวิตประจำวัน 78.8 94.4 87.9 81.9 91.9 91.7 87.3 2. เตือน และกระตุ้น หนุนเสริมให้มาตามนัด 83.0 90.3 87.2 85.3 96 92.1 89.6 3. กระตุ้นให้มีวินัยในการกินยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ 69.2 69.1 89.7 100 94.3 93.1 4. อำนวยความสะดวกที่โรงพยาบาลให้รวดเร็วมากขึ้น 81.1 81.6 82 85.7 91.2 86.1 5. ช่วยเหลือและติดต่อแหล่งช่วยเหลือด้านการเงิน สังคม 40.4 47.8 44.6 24.1 62.9 66.5 46.8 6. ให้คำปรึกษา สนับสนุนด้านจิตใจต่างๆ 75.5 87.5 82.4 67.2 89.8 80 7. ได้พูดคุยเรื่องลึกๆ และเป็นส่วนตัวได้ 54.7 67.6 62.1 46.5 76.3 85.9 66.4 8. พูดคุยเรื่องเกี่ยวกับพฤติกรรมทางเพศ คู่นอน การมีเพศสัมพันธ์ 56.6 65.3 61.6 44.8 79.6 84.5 65.7 9. ขอถุงยางอนามัย 70.0 63.4 52.3 64.3 65.4 10. พูดคุยปรับทุกข์ และให้การช่วยเหลือการถูกละเมิดสิทธิ์ ตีตรา เลือกปฏิบัติ 49.1 57.7 54.0 33.8 63.5 57.5 จำนวน 57 137 272 99 228 599

41 การมีส่วนร่วมของผู้ติดเชื้อเอชไอวีและภาคประชาสังคม
ภาคประชาสังคมมีส่วนร่วมในการออกแบบงานรณรงค์เพื่อการเข้าถึงบริการดูแลรักษามากขึ้น ตั้งแต่ปี 2550 เป็นต้นมา (เดิมเน้นบทบาทเรื่องการป้องกัน) ภาคประชาสังคมและ NGOs มีส่วนร่วมน้อยมากในการจัดบริการ VCT “ศูนย์องค์รวม” ให้บริการปรึกษาเรื่องสุขภาพจิต สังคม ด้านเศรษฐกิจ วิถีชีวิตทางเพศ การดำรงชีวิต การมีคู่ การมีลูก และการเยี่ยมบ้าน ถือเป็นส่วนเสริมสำคัญในการสร้างคุณภาพชีวิตผู้ติดเชื้อที่นอกเหนือจากการได้รับยาต้านไวรัสเอดส์ การสนับสนุนจากแหล่งทรัพยากรอื่นๆ เช่น องค์กรท้องถิ่นยังมีน้อยมาก

42 ข้อเสนอ การสนับสนุนให้ “ศูนย์องค์รวม”ที่ดี มีศักยภาพ มีบทบาทเพิ่ม ให้บริการ VCT ในและนอกหน่วยบริการ การคงการทำงานของศูนย์องค์รวม อาสาสมัคร ไว้ในหน่วยบริการ เพื่อให้เป็นหน่วยสำคัญในการจัดบริการปรึกษาด้านจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ การดำรงชีวิตด้านเพศเพศวิถีต่างๆ ทั้งการที่โรงพยาบาลจ้างเป็นพนักงาน และสนับสนุนงบให้กลุ่มผู้ติดเชื้อ การสนับสนุนให้ เอนจีโอ และกลุ่มผู้ติดเชื้อ ที่พร้อมและมีประสบการณ์ด้านการให้คำปรึกษา การให้ข้อมูล การบอกบริการ พัฒนายกระดับเป็นผู้ให้บริการ VCT แบบเชื่อมกับหน่วยบริการ มีการทำความเข้าใจระบบบริการในโรงพยาบาล เพื่อหนุนเสริมให้มีช่องทางที่สะดวกเข้าถึงง่าย เป็นความลับ โดยไม่ต้องเจาะเลือดเอง ทำ lab เอง แต่ใช้บริการของโรงพยาบาลในพื้นที่ 4. ส่งเสริมให้เอนจีโอ กลุ่มผู้ติดเชื้อ ที่ทำงานกับกลุ่มเฉพาะได้เข้าใจและสามารถอธิบายให้ข้อมูลเกี่ยวกับระบบ VCT และ ART ของโรงพยาบาลที่ส่งต่อกลุ่ม เป้าหมายไปตรวจเลือดเพิ่มมากขึ้น เพื่อให้เกิดระบบส่งต่อที่มีคุณภาพครบวงจร

43 Stigma and discrimination

44 การตีตราและเลือกปฎิบัติ
stigma and discrimination key affected population general population client provider FSW MSM IDU FW online Pre-ART ART MD Nurse กลัวติดเชื้อจากผู้มีเชื้อฯ 38.7 30.9 22.6 50.9 29.0 สังคมประทับตราผู้ติดเชื้อฯในทางลบ 62.9 60.1 59.4 65.2 71.2 68.4 65.7 58.2 60.4 การประทับตราผลที่เกิดในภายหน้าทางลบ 69.3 70.7 68.6 62.1 73.1 75.6 ประทับตราตนเอง/ผู้ติดเชื้อฯ 53.5 36.3 46.0 43 42.6 การเลือกปฎิบัติ 14.6 21.0 25.7 8.3 11.0 6.18 7.4 การตีตราและเลือกปฎิบัติ ร้อยละที่เห็นด้วย ร้อยละเห็นด้วย

45 Stigma terminology Anticipated stigma: ความกลัวที่เกิดขึ้นจริงหรือคิดไปเองต่อทัศนคติหรือพฤติกรรมทางสังคม ถ้าสถานะทางเอชไอวีหรือพฤติกรรมอื่นๆ (เช่น การใช้ยา) ถูกเปิดเผย Experienced (enacted) stigma: รูปแบบของพฤติกรรมที่เป็นการตีตราหรือพฤติกรรมการเลือกปฏิบัติซึ่งมักแก้ไขไม่ได้โดยการใช้กฎหมาย Internalized (self) stigma: การยอมรับโดยตนเองว่าการตีตราจากภายนอก จากการตัดสินของสังคมว่ามีสถานะที่ต่ำกว่า นั้นจริงและสมเหตุผล สามารถแสดงออกโดยความภูมิใจในตนเองที่ต่ำ หรือความรู้สึกด้อยค่า การโทษตนเอง และการแบ่งแยกตนเองจากสังคม Secondary stigma: การตีตราที่เกิดขึ้นแก่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับผู้อยู่ร่วมกับเชื้อหรือประชากรหลัก เช่น ครอบครัว คู่ เพื่อน ผู้ให้บริการทางด้านสุขภาพ Compound/layered stigma: ประสบการณ์ของการตีตราที่เกิดจากหลายเหตุ ที่เกริ่นว่าการตีตรานั้นซับซ้อน ก็เนื่องจากว่าการตีตรานั้นมีหลายระดับด้วยกัน เพราะฉะนั้นการลดการตีตราเลยต้องทำในหลายระดับและใช้ยุทธศาสตร์หลายๆอันประกอบกัน Anticipated stigma : ความกลัวที่เกิดขึ้นจริงหรือคิดไปเองต่อทัศนคติหรือพฤติกรรมทางสังคม เช่น เพื่อน ครอบครัว ถ้าสถานะทางเอชไอวีหรือพฤติกรรมอื่นๆ (เช่น การใช้ยา) ถูกเปิดเผย การลดการตีตราในรูปแบบนี้ เช่นการฝึกทักษะ coping skill ในการวิเคราะห์ว่าความกลัวที่ตนเองคิดนั้นตั้งอยู่เป็นเหตุผลหรือปล่าว เช่น ความกลัวความรุนแรงจากคู่หากบอกผลเลือด และอะไรที่เป็นความกลัวการเลือกปฏิบัติที่จริงหรือการคิดไปเอง เช่น การรับบริการที่หลังเป็นผลจากการใช้บริการที่ได้รับการสนับสนุนจากการวิจัย แต่คิดไปว่าเป็นเพราะตนเอง Experienced (enacted) stigma : รูปแบบของพฤติกรรมที่เป็นการตีตราหรือพฤติกรรมการเลือกปฏิบัติซึ่งมักแก้ไขไม่ได้โดยการใช้กฎหมาย จะได้กล่าวต่อไปว่าจะลดได้อย่างไร แต่ที่อยากโน้ตไว้ตรงนี้คือการเลือกปฏิบัติหลายๆครั้งไม่สามารถแก้ไขด้วยการใช้กฎหมาย เช่น การที่คนไม่กล้าซื้อกับข้าวที่ผู้อยู่ร่วมกับเชื้อทำ หรือการไม่สุงสิงด้วย เพราะฉะนั้นการใช้กลไกทางกฎหมายหรือความช่วยเหลือทางกฎหมายจึงอาจจำเป็นแต่ไม่เพียงพอ Internalized (self) stigma : การยอมรับโดยตนเองว่าการตีตราจากภายนอก จากการตัดสินของสังคมว่ามีสถานะที่ต่ำกว่า นั้นจริงและสมเหตุผล สามารถแสดงออกโดยความภูมิใจในตนเองที่ต่ำ หรือความรู้สึกด้อยค่า การโทษตนเอง และการแบ่งแยกตนเองจากสังคม อันนี้ลดได้โดยการให้คำปรึกษา กลุ่มช่วยเหลือ การสร้างความเข้มแข็งเช่นทางกฎหมายและเศรษฐกิจ เช่น โครงการปาท๋องโก๋ ที่อยากโน้ตคือว่าคนเราตีตราตนเองก็เพราะคนอื่นตีตราเรา เพราะฉะนั้นก็ต้องไปแก้ที่ผู้ตีตราด้วย Secondary stigma : การตีตราที่เกิดขึ้นแก่ผู้ที่เกี่ยวข้องกับผู้อยู่ร่วมกับเชื้อหรือประชากรหลัก เช่น ครอบครัว คู่ เพื่อน ผู้ให้บริการทางด้านสุขภาพ Compound/layered stigma : ประสบการณ์ของการตีตราที่เกิดจากหลายเหตุ เช่น สาวประเภทสองที่ใช้ยาและเป็นพนักงานบริการ การลดการตีตราก็ต้องไปแก้ที่ทัศนคติที่เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมนั้นๆ ด้วย เช่น คนมักมองว่าพนักงานบริการนั้นขี้เกียจ ไม่ชอบทำงานหนัก หรือคนใช้ยาเป็นคนที่ไม่มีความรับผิดชอบ

46 ประเด็นปัญหาระบบข้อมูลข่าวสาร
พัฒนาและสนับสนุนแนวทางบูรณาการระบบฐานข้อมูลของผู้ติดเชื้อและการให้บริการในระดับสถานพยาบาล ระดับจังหวัด และระดับประเทศ โดยเฉพาะการพัฒนาระบบฐานข้อมูล NAP Plus ซึ่งจะสามารถสะท้อนข้อมูลสถานการณ์ในภาพรวมของผู้ป่วยทุกสิทธิ์และแรงงานข้ามชาติ ได้ ควรจัดระบบการติดตามกลุ่มผู้ติดเชื้อที่เป็นแรงงานต่างด้าว either through NAP Plus or NAPHA Extension ลดภาระการเก็บข้อมูลที่ไม่มีความจำเป็น และแก้ไขปัญหาข้อมูลที่มีความซ้ำซ้อนในระดับหน่วยบริการและพื้นที่ ยกเลิกการจ่ายชดเชยภาระงาน เปลี่ยนเป็นสร้างแนวคิดว่า การบันทึกข้อมูลและการส่งรายงานเป็นหน้าที่พื้นฐานของสถานพยาบาล จัดให้มีระบบการตรวจสอบความถูกต้อง validation and verification ของข้อมูล NAP data และเปิดโอกาสให้มีการเข้าถึงและใช้ข้อมูล NAP ในการติดตามและประเมินผลการทำงานด้านเอดส์ในทุกระดับ ความจำเป็น ต่อฐาน ข้อมูล online 24 ชม. ? การเชื่อมโยงโปรแกรม ?

47 Conclusions and Policy recommendations

48 ข้อค้นพบหลัก ๑ ผลสำเร็จในภาพรวม
ความครอบคลุมและการเข้าถึงยาต้านไวรัสของผู้ติดเชื้อ การป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก การลดจำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ แต่ยังไม่ถึงเป้าหมายที่ระบุไว้ในแผนฯ ซึ่งต้องการลดลงครึ่งหนึ่ง การพัฒนาระบบข้อมูลเพื่อการติดตามและประเมินผล การสนับสนุนงบประมาณเภาครัฐเพื่อการดูแลรักษา ความครอบคลุมและทั่วถึงของระบบบริการดูแลรักษา ถึงระดับอำเภอ และในบางพื้นที่ถึงระดับตำบล การมีส่วนร่วมของกลุ่มแกนนำและเครือข่ายผู้ติดเชื้อ

49 ข้อค้นพบหลัก ๒ ประเด็นที่ยังไม่ประสบความสำเร็จ
การเข้าถึงบริการคำปรึกษาและการตรวจเลือด รวมทั้งการป้องกันการติดเชื้อของประชากรกลุ่มเสี่ยง ยังอยู่ในระดับต่ำ ระดับ CD4 ของผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่ค่อนข้างต่ำ ตลอดระยะเวลา 5 ปีที่ทำการศึกษา (มากกว่าร้อยละ 50 มีระดับ CD4 ต่ำกว่า 100) อัตราการเสียชีวิตในปีแรกภายหลังการเข้าสู่ระบบการดูแลรักษา พฤติกรรมเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรกลุ่มต่างๆ อยู่ในระดับต่ำกว่าเป้าหมาย ระบบบริการ

50 การให้บริการปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (๑)
จำนวนผู้มารับบริการปรึกษาและตรวจเลือดหาการติดเชื้อมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่สามารถเข้าถึงประชากรกลุ่มเฉพาะ คุณภาพและแนวทางการให้บริการปรึกษา รวมทั้งระยะเวลาในการรายงานผลเลือดที่เป็นบวกของแต่ละโรงพยาบาล แต่ละจังหวัดมีความแตกต่างและหลากหลาย โรงพยาบาลหลายแห่งไม่มีระบบการติดตามผู้มารับบริการ กรณีที่ไม่มาฟังผลเลือด บุคลากรผู้ให้บริการปรึกษากับผู้ให้บริการยาต้านฯ ในโรงพยาบาลแต่ละแห่งส่วนใหญ่เป็นบุคลากรคนละทีม และยังขาดการตรวจสอบข้อมูลหรือการประสานส่งต่อ

51 ปัจจัยที่เป็นอุปสรรคของการดูแลรักษา
ด้านระบบบริการ ด้านประชาชน ระบบการติดตามที่ขาดประสิทธิภาพและขาดความต่อเนื่อง จำนวนบุคลากรที่ให้บริการไม่เพียงพอ ผู้ให้บริการมีภาระงานบริการค่อนข้างมาก แพทย์ผู้ตรวจขาดประสบการณ์ ผู้ติดเชื้อไม่ได้รับการวินิจฉัย ระบบการรักษาความลับ ทีมงานในพื้นที่ไม่สามารถร่วมติดตามเยี่ยมบ้าน ผู้ติดเชื้อจำนวนหนึ่งไม่ทราบว่าตนเองติดเชื้อ และในบางกรณีไม่ทราบว่าแฟนติดเชื้อ กลุ่มที่ทราบผลเลือดแล้ว แต่ยังแข็งแรงและไม่มีอาการ ร่วมกับไม่อยากเปิดเผยตนเอง การย้ายถิ่นฐานและที่ทำงานของผู้ติดเชื้อที่ยังแข็งแรง CD4 ยังไม่ต่ำ กรณี MSM ไม่อยากตรวจ ไม่อยากเปิดเผยตนเองให้ใครรับรู้สถานะ

52 ข้อเสนอแนะต่อนโยบาย/ยุทธศาสตร์ในปัจจุบัน
นโยบาย Same day result ? การเริ่มยา ARV ที่ระดับ CD4 มากกว่า 350 cell/mm3 or any CD4 level ? นโยบาย Test and Treat ? นโยบาย Normalized HIV/AIDS

53 ข้อเสนอแนะ รวม เร่งสร้างความเข้าใจที่ตรง ถูกต้องในเรื่องการติดเชื้อ การประเมินความเสี่ยง การป้องกัน และลดความเสี่ยง ในลักษณะที่หลากหลายรูปแบบกับประชากรแต่ละกลุ่ม และต่อเนื่อง เน้นการสร้างให้ประชาชนมี self assessment ที่ตรง ถูกต้อง สนับสนุนให้มีการพัฒนามาตรการและกลวิธีต่างๆ เพื่อลดปัญหาการตีตรา และการเลือกปฏิบัติ (stigma and discrimination) ต่อกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี

54 ข้อเสนอแนะ การให้คำปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
เร่งรัดการประชาสัมพันธ์เผยแพร่ข้อมูลด้านการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี การให้คำปรึกษาและการตรวจเลือดหาเชื้อเอชไอวี รวมทั้งประสิทธิผลของยาต้านไวรัสเอดส์แก่ประชาชนทั่วไป และประชากรกลุ่มเฉพาะ เพิ่มและพัฒนาจุดบริการตรวจเลือด และบริการให้คำปรึกษา ให้สะดวก เข้าถึงง่ายมากขึ้นทั้งกลุ่มประชากรทั่วไป และประชากรกลุ่มเฉพาะ พัฒนาศักยภาพและความร่วมมือกับกลุ่มแกนนำและเครือข่ายผู้ติดเชื้อในการให้บริการ VCT

55 ข้อเสนอแนะ การจัดระบบดูแลรักษาและสนับสนุนผู้ติดเชื้อ
พัฒนาการเข้าถึงระบบบริการสำหรับผู้ติดเชื้อให้มีความครอบคลุมและบริการที่รวดเร็วขึ้น ด้วยการเพิ่มช่องการให้บริการในหลายระดับ และการส่งต่อ ติดตาม มีบริการที่จำเพาะเพิ่ม สำหรับกลุ่มที่ความเสี่ยงในการ loss และรับยาไม่ต่อเนื่อง พัฒนาช่องทางการให้บริการสำหรับกลุ่มที่มีปัญหาซับซ้อน เช่น กลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย กลุ่มผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด กลุ่มแรงงานข้ามชาติ เพิ่มอัตรากำลังและบุคลากรที่อยู่ในระบบบริการดูแลรักษา และสนับสนุนผู้ติดเชื้อ โดยเฉพาะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการให้บริการกับผู้ติดเชื้อ ฝึกอบรมและพัฒนาผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องกับผู้ติดเชื้อ เกี่ยวกับบริการดูแลรักษาที่ค้นหาผู้ติดเชื้อได้ไวขึ้น พัฒนาระบบการติดตามผู้ติดเชื้อกรณีขาดนัด ในลักษณะต่างๆเพิ่มมากขึ้น กสธ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องเร่งดำเนินการพัฒนาคุณภาพระบบการให้บริการในระดับจังหวัดให้มีคุณภาพและมาตรฐานใกล้เคียงกัน

56 ข้อเสนอแนะ การมีส่วนร่วมของผู้ติดเชื้อเอชไอวีและภาคประชาสังคม
สนับสนุนให้ “ศูนย์องค์รวม” ที่ดีมีศักยภาพ และ NGOs ได้มีบทบาทเพิ่มเติมในการให้บริการ VCT ทั้งในและนอกสถานพยาบาล คงการทำงานของศูนย์องค์รวมและอาสาสมัครไว้ในหน่วยบริการ เพื่อให้เป็นหน่วยสำคัญในการจัดบริการคำปรึกษาด้านจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ และการดำรงชีวิตในด้านต่างๆ ส่งเสริมให้ NGOs และกลุ่มผู้ติดเชื้อที่ทำงานกับกลุ่มประชากรเฉพาะได้เข้าใจและสามารถอธิบายข้อมูลระบบ VCT และระบบ ART ของโรงพยาบาล เพื่อให้เกิดการประสานงานในการส่งต่อประชากรกลุ่มเฉพาะเข้าสู่ระบบ VCT และการตรวจเลือดเพิ่มมากขึ้น

57 กิตติกรรมประกาศ ศูนย์อำนวยการบริหารจัดการปัญหาเอดส์แห่งชาติ (ศบ.จอ.)
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช) ผู้ให้ข้อมูลในระดับในแต่ละโรงพยาบาลพื้นที่กลุ่มตัวอย่าง