Local Anesthetics And Peripheral Nerve Block

งานนำเสนอเรื่อง: "Local Anesthetics And Peripheral Nerve Block"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Local Anesthetics And Peripheral Nerve Block
พ.ญ.สุวรรณา ชั้นประดับ ภาควิชาวิสัญญีวิทยา รพ.รามาธิบดี

2 Objective ระบุกลุ่มของยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ พร้อมยกตัวอย่างได้
อธิบายกลไกและปัจจัยที่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ได้ บอกขนาดของยาระงับความรู้สึกที่ใช้ในการทำ nerve block สามารถวินิจฉัยและรักษาภาวะแทรกซ้อนของการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ได้

3 Local Anesthetics ยาชาเฉพาะที่ คือยาที่มีคุณสมบัติยับยั้งการนำกระแสประสาทแบบไม่ถาวร (Produce transient loss of sensory, motor, and autonomic function in a discrete portion of the body)

4 ประวัติความเป็นมา Cocaine เป็นยาชาเฉพาะที่ชนิดแรกที่นำมาใช้ ได้จากใบไม้ของต้น coca shrub (Erythroxylon coca)

5 ประวัติความเป็นมา 1884 Sigmund Freud พบ physiology actions ของ cocaine และ Carl Koller นำ cocaine มาใช้ใน ophthalmological surgery

6 Nerve fibers

7 Nerve fibers

8 Nerve fibers Phospholipid bilayer Hydrophilic  hydrophobic Na channel
Action potential

9 Nerve conduction Resting membrane potential Rapid depolarization
Repolarization

10 Classification A A A A B C Fiber Type Function Diameter (mm)
Conduction (m/sec) Myelin A Motor, proprioception 12-20 70-120  A Touch, proprioception 5-12 30-70 A Motor (muscle spindle) 3-6 15-30 A Pain, temperature, touch 2-5 12-30  B Preganglionic autonomic <3 3-14 C Pain, postganglionic -

11 กลไกการออกฤทธิ์ของยาชา
Primary site of action : sodium channel ที่ cell membrane ออกฤทธิ์ขัดขวางการส่งกระแสประสาท โดยเชื่อว่า จับกับ receptor ที่ประจุต่างกันปิดกั้นของ Na channel ไม่เกิด depolarization

12 ลักษณะโครงสร้างของยาชา
ประกอบด้วย 3 ส่วน Aromatic end : lipophilic Intermediate chain Amine end : hydrophilic

13 Classification Esters Amides Cocaine Procaine 2-chloroprocaine
Tetracaine Benzocaine Lidocaine Bupivacaine Etidocaine Ropivacaine Mepivacaine Prilocaine

14 Structure-activity relationships
Potency :  lipid solubility Cm (minimum concentration of LA ) analogous to MAC of inhalation anesthetics Affected by several factors Fiber size, type and myelination pH Frequency of nerve stimulation Electrolyte concentrations

15 ปัจจัยที่มีผลต่อการยับยั้งกระแสประสาท
ขนาดของเส้นผ่าศูนย์กลาง : fiber ขนาดเล็กนำ impulse ช้า block ง่ายกว่า ยกเว้น B fiber block ได้เร็วกว่า C fiber มี myelin sheath

16 Structure-activity relationships
Onset of action Concentration of nonionized lipid-soluble : ionized water-soluble pKa of the drug Tachyphylaxis – decrease efficacy of repeated doses

17 Onset of action RNH RN + H+ RNH RN + H+ Outer Inner

18 คุณสมบัติของยาชา ขึ้นกับ
Lipid solubility : potency Protein binding : duration pKa : onset Intrinsic vasodilator activity : potency และ duration

19 Pharmacokinetics Absorption : Site of injection
intravenous > tracheal > intercostal > caudal > paracervical > epidural > brachial plexus > femoral-sciatic > subcutaneous Presence of vasoconstrictors LA agent

20 Pharmacokinetics Absorption : Presence of vasoconstrictors LA agent
Decreased absorption Prolongs duration of action Limits toxic side effects LA agent

21 Pharmacokinetics Distribution Depends on organ uptake
Highly perfused organs : brain lung liver kidney heart Moderate perfused tissue : muscle & gut

22 Metabolism & Elimination
Esters : Metabolized by hydrolysis, depends on plasma pseudocholinesterase Metabolic products is para-aminobenzoic acid (PABA)allergen Amides : Metabolized by microsomal enz. in the liver Used with care in patients c severe liver disease

23 Complications Local effects : usually result of injection technique
Pain Ecchymosis Hematoma formation Infection Nerve injury

24 Complications Allergy : not related to serum level of LA
Esters Para-aminobenzoic acid (PABA) Methylparabenpreservatives Toxicity : ขึ้นกับ Total amout of LA Site of administration Speed of injection Presence of a vasoconstrictor

25 Complications Serum Level S&S (mcg/mL) 1-5 tinnitus, lightheadedness,
arrhythmia diplopia, metallic taste in mouth nystagmus, slurred speech localized m.twitching seizure, unconsciousness coma apnea

26 Complication Awake patient : CNS is premonitory signs of LA overdose
Anesthesia patient : cardiac dysrhythmia or circulatory collapse often presenting sign

27 Recommendation maximum dose
Lidocaine mg/kg Lidocaine c adrenaline mg/kg Bupivacaine mg/kg Bupivacaine c adr mg/kg

28 Calculations of doses A% solution = A g/100 Ml
2% lidocaine 5 mL = _______mg 2% lidocaine = 2 g/100 mL Solution 100 mL  lidocaine 2 g  lidocaine 2×1000/100 = 20 mg/mL  A% solution = A × 10 mg/mL

29 การป้องกันและรักษา LA toxicity
Prevention Early recognition Prevent progression Airway management

30 การป้องกันและรักษา LA toxicity
Prevention ถามประวัติการแพ้ยาชา ก่อนฉีดยาต้องทดลองดูดดูก่อนเสมอ ควรใช้ขนาดน้อยที่สุดที่จะได้ผลตามต้องการ ไม่ควรฉีดยาเกินขนาดที่ปลอดภัย ระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะกรดด่างผิดปกติ (โอกาสเกิด toxicity ได้ง่าย) Pretreatment c benzodiazepine

31 การป้องกันและรักษา LA toxicity
Early recognition พูดคุยกับผู้ป่วยในขณะฉีดยา ฉีดยาช้าๆ หยุดฉีดยา ถ้าผู้ป่วยเริ่มมีอาการชาปาก&ลิ้น หูอื้อ อาการ CNS จะเกิดขึ้นก่อน CVS อาการ CVS จะเกิดขึ้นเมื่อระดับยาในเลือดสูงมาก วัด BP&HR บ่อยๆ

32 การป้องกันและรักษา LA toxicity
Prevent progression ถ้าผู้ป่วยชัก ให้ diazepam mg/kg iv or thiopental mg iv ควรเปิดเส้นให้สารน้ำทางหลอดดำเตรียมไว้ เพื่อสามารถให้ยาระงับชักได้ทันที

33 การป้องกันและรักษา LA toxicity
Treatment A: ทำทางเดินหายใจให้โล่ง B: O2 100% และช่วยหายใจถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ วิธีที่ดีคือใส่ท่อช่วยใจ (Endotracheal tube) เพื่อป้องกันการสำลักอาหารเข้าหลอดลม C: vasopressor, iv fluid

34 Peripheral nerve blocks
ที่ใช้และประโยชน์ Surgical anesthesia Adjuvant with general anesthesia Postoperative pain control Acute & chronic pain management

35 Digital nerves ใช้ในการผ่าตัดเล็กที่นิ้วมือ
Sensory: 4 small digital nerves at base in each corners 2-3 mL of LA สำหรับแต่ละข้าง without Adrenaline

36 Brachial plexus blocks

37 Brachial plexus blocks
เหมาะสำหรับการผ่าตัดบริเวณ upper extremity &shoulder Brachial plexus (C5-T1) สามารถทำได้หลายเทคนิค ที่ระดับต่างๆ Interscalene approach parascalene Supraclavicular Infraclavicular axillary

38 Brachial plexus blocks

39 Brachial plexus blocks
Complications Systemic toxicity จาก LA Intra-arterial injection Horner’s syndrome  stellate ganglion blocks Phrenic nerve, recurrent laryngeal n. blocks Inadvertent epidural/subarachnoid/subdural injection Pneumothorax/ Hemothorax/ chylothorax Hematoma Infection

40 Thank You for Your Attention