ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
Facilitator: Pawin Puapornpong
Case study 36 Facilitator: Pawin Puapornpong
2
Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 18 ปี G1P0 Chief Complaint : มาฝากครรภ์ Present Illness : 1 month PTA ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อย ปวดบีบ ๆ ทุกวันพอทนได้ ไม่ได้ใช้ยาแก้ปวด มีเลือดออกทางช่องคลอด 3 ครั้งใน 1 เดือนที่ผ่านมา ไม่ได้ใช้ผ้าอนามัย ไม่คลื่นไส้อาเจียน ไม่คันช่องคลอด ได้รับการตรวจ urine pregnancy test ผล positive วันนี้ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์ มีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น ปวดมากจนทนไม่ไหว มีคลื่นไส้อาเจียน 5 ครั้ง ทานอาหารไม่ลง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ได้รับ U/S สงสัยภาวะ ectopic pregnancy จึงให้ admit
3
Past History :- no underlying disease - no drug or food allergy - สูบบุหรี่ 3 มวนต่อวันมา 5 ปี เลิกมา 3 เดือน - ปฏิเสธการดื่มสุรา - ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด O.B. & GYNE History : G1P0 - LMP 16 / 3 / 56 x 5d ใช้ผ้าอนามัย 4 แผ่นต่อวัน - PMP 14 / 2 / 56 x 4d - Menarche years old - ปฏิเสธประวัติการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์ - มารับ Antenatal care ครั้งแรก - ไม่เคยใช้วิธีคุมกำเนิดใด ๆ มาก่อน
4
ซักประวัติเพิ่มเติม - มีปวดท้องตามรอบเดือนหรือไม่ - ปวดท้องน้อยบริเวณใด ซ้าย ขวา กลาง หรือ ทั่วๆไป - ระยะเวลาที่ปวดท้องน้อย ปวดมานานเท่าใด - อาการปวดมีร้าวไปส่วนใดหรือไม่ - ขณะปวดท้องมีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ไข้ ท้องเสีย - มีปัจจัยใดทำให้อาการปวดท้องดีขึ้น หรือ แย่ลงหรือไม่ - มีก้อนคลำได้หรือไม่ ถ้ามีก้อนอยู่บริเวณใด กดเจ็บหรือไม่ - เพศสัมพันธ์ครั้งแรก และ ครั้งล่าสุดเมื่อใด - มีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนมากี่คน คู่นอนสูบบุหรี่หรือไม่ ถ้าสูบมากน้อยแค่ไหน
5
- มีประวัติได้รับการกระทบกระแทกหรือไม่ - 1 เดือนก่อนมีเลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะเลือดเป็นอย่างไร มีก้อนหรือไม่ ปริมาณเท่าใด มีอาการอื่นๆร่วมด้วยขณะเลือดออกหรือไม่ - มีตกขาวผิดปกติหรือไม่ - เคยสวนล้างช่องคลอดหรือไม่ - มีปัสสาวะบ่อย คัดตึงเต้านม หัวนมเปลี่ยนสี หรือไม่ - มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่สุด ปัสสาวะเป็นเลือด หรือไม่ - เคยได้รับการตรวจมะเร็งปากมดลูกหรือไม่ ถ้าเคยผลการตรวจครั้งล่าสุดเป็นอย่างไร - การขับถ่ายอุจจาระเป็นปกติหรือไม่
6
Physical examination Vital sign ; BT 37.9 oC PR 65 bpm BP 96/53 mmHg RR 24 /min GA : A Thai female, look distress HEENT : Mild pale sclera, anicteric conjunctiva Cardiovascular system : Normal S1S2 , no murmur Respiratory system : Clear Abdomen : Mild distention, tenderness at suprapubic, guarding with rebound tenderness at right upper quadrant Extremities : Capillary refill time < 2 sec
7
- น้ำหนัก ส่วนสูง BMI ของผู้ป่วย
- มี Cyanosis, petechiae, ecchymosis, clubbing, sign of chronic liver disease, edema หรือไม่ - มีต่อมน้ำเหลืองโตคลำได้หรือไม่ - Sign of dehydration เพิ่มเติมเช่น JVP, sunken eyeball, dry lips และอื่นๆ - Abdomen : ดู : visible lesion or mass ฟัง : bowel sound, abdominal bruit เคาะ : Liver span, splenic percussion, shifting dullness คลำ : Liver, spleen, kidney, mass (if possible), tenderness, guarding
8
- Pelvic examination MIUB : scar, lesion, hair distribution, sign of inflammation, discharge, mass Vagina : vaginal mucosa, discharge, rugae, mass Cervix : shape, Os characteristic, cervical motional tenderness, consistency, mass Uterus : size, surface, antevert or retrovert, tenderness, mobility, mass Adnexa : mass, tenderness, mobility Cul-de-sac : bulging or not - Rectovaginal examination Sphincter tone Rectal mucosa
9
Problem list Abnormal uterine bleeding, 1 month PTA
Loss of menstruation 1 cycle, 1 month PTA Pelvic pain, 1 week PTA Guarding, rebound tenderness at RLQ
10
Differential diagnosis
ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องน้อยและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลสิ่งแรกที่ควรทำคือทดสอบว่าผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือไม่ โดยในผู้ป่วยรายนี้มีประวัติเคยตรวจ Urine pregnancy test มาก่อนใน 1 เดือนก่อนหน้ามาพบแพทย์ในวันนี้ ผล Urine pregnancy test positive ดั้งนั้นจึงคิดถึงโรคที่เกิดจาก Complication of pregnancy ก่อนเป็นอันดับแรก
11
Ectopic pregnancy Positive finding Negative finding Loss of menstruation Abnormal uterine bleeding Pelvic pain Guarding, rebound tenderness at RLQ *อาการและอาการแสดงที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้ล้วนสนับสนุน Ectopic pregnancy ไม่มีข้อคัดค้าน แต่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย
12
Molar pregnancy Positive finding Negative finding Loss of menstruation Pelvic pain Abnormal uterine bleeding Guarding and rebound tenderness *อาการและอาการแสดงที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้สามารถช่วยสนับสนุน Molar pregnancy ได้แต่ไม่ทั้งหมด เนื่องจากโรคนี้ควรมาด้วยอาการเด่นคือเลือดออกทางช่องคลอด แต่ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการปวดท้องเด่นมากกว่าและ Molar pregnancy ไม่ควรพบGuarding and rebound tenderness ทำให้คิดถึงโรคนี้น้อยลง ควรสงสัยโรคแรกมากกว่า ทั้งนี้การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้
13
Abortion Positive finding Negative finding Loss of menstruation Abnormal uterine bleeding Pelvic pain Guarding, rebound tenderness at RLQ *อาการและอาการแสดงที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้ล้วนสนับสนุน Abortion ไม่มีข้อคัดค้านซึ่งเหมือนกับอาการและอาการแสดงของ Ectopic pregnancy ดังนั้นจำเป็นต้องใช้การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อแยก 2 โรคนี้ออกจากกัน
14
Investigation 1. ตรวจหา ฮอร์โมน beta-hCG ในเลือด นิยมใช้วิธี radioimmunoassay 2. ultrasound สามารถดูได้ว่ามีการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูก ถ้า ultrasound ไม่เห็น intrauterine pregnancy ให้ส่งตรวจ serum beta-hCG
15
การตรวจ serum beta-hCG และ ultrasound
ถ้า serum beta-hCG มากกว่า miu/ml จะสามารถตรวจพบ gestational sac ภายในโพรงมดลูกได้ จากการตรวจด้วย Transabdominal ultrasound ถ้าไม่พบ สงสัย ectopic pregnancy ถ้า serum beta-hCG มากกว่า 1500 miu/ml จะสามารถตรวจพบ gestational sac ภายในโพรงมดลูกได้ จากการตรวจด้วย Transvaginal ultrasound ถ้าไม่พบ สงสัย ectopic pregnancy กรณีที่ค่า serum beta-hCG ต่ำ (น้อยกว่า 1500) ให้ follow up ดู rising in 48 hours ในครรภ์ปกติ ควรจะ rising มากกว่า 66% in 48 hours ใน abnormal pregnancy เช่น ectopic pregnancy จะพบ rising น้อยกว่า 66% in 48 hours
16
การขุดมดลูก ถ้าพบลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มี Traophoblast จะเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูก และหลังจากขุดมดลูก serum beta-hCG จะลดลงอย่างมาก Laparoscope เป็นเกณฑ์มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัย ectopic pregnancy แต่ถ้าไม่เห็น ไม่สามารถ rule out ได้ ให้กลับไปทำ serum beta-hCG และ ultrasound
17
แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่สงสัย ectopic pregnancy
กลุ่มที่vital signs ไม่ดี (unstable) เช่นมีอาการแสดงของช็อคจากการเสียเลือด ควรพิจารณาผ่าตัดทันที โดยไม่ต้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
18
ที่ vital signs ปกติดี ควรตรวจสอบการตั้งสอบการตั้งครรภ์ หรือ beta-hCG ร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งถ้าเป็นTVSจะมีความไวในการตรวจมากกว่า TAS ถ้าผลการตรวจbeta-hCG ให้ผลลบจะตัดเรื่องครรภ์นอกมดลูกออกไปได้ ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ถ้าพบหลักฐานของครรภ์นอกมดลูก วินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้ทันที ถ้าไม่พบความผิดปกติใดๆ มดลูกว่าง และไม่พบสารน้ำหรือที่ปีกมดลูก กลุ่มนี้ควรตรวจbeta-hCG ดังนี้ hCG สูงเกินระดับวิกฤต เช่นเกิน2000 และ6000 mU/ml โดยTVS และTAS ตามลำดับ ควรวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก hCG ไม่สูงเกินรกลุ่มะดับวิกฤต ควรตรวจ doubling time ของ beta-hCG ถ้าเพิ่มปกติ(อย่างน้อยร้อยละ 66 ใน48 ชั่วโมง) แสดงว่าน่าจะเป็นครรภ์ในมดลูกที่ปกติให้ตรวจTVSซ้ำ
19
แนวทางการรักษา ectopic pregnancy
1.การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต มีเกณฑ์ดังนี้ ก้อนมีขนาดไม่เกิน 3.5 cm Beta-hcG ลดลงเรื่อยๆและมีค่าไม่เกิน 1,500 การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดที่ ท่อนำไข่เท่านั้น ไม่มีเลือดออกหรือการแตก ครรภ์นอกมดลูกจำนวนหนึ่งสามารถฝ่อและหายไปเองได้สามารถติดตามอย่างใกล้ชิดได้
20
2.การรักษาด้วยยา Methotrexate
แนวทางการเลือกคือ ผู้ป่วยแข็งแรง hemodynamic ปกติ ขนาดของครรภ์ กว้างที่สุดไม่เกิน 4 cm ข้อห้ามในการใช้คือ เมื่อให้นมบุตร ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ติดสุรา โรคตับ หรือไต การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ มีแผลในกระเพาะ hCG เกิน 10,000 มิลลิยูนิต หรือตัวอ่อนมีชีวิต 3. การรักษาด้วย Salpingocentesis ฉีด KCL , methotrexate เพื่อทำลายถุงการตั้งครรภ์ ผ่าน laparoscope ใช้ในรายที่มี combined pregnancy
21
4. การรักษาด้วยการผ่าตัด
Salpingostomy – การผ่าท่อนำไข่เอา gestational sac ออกแล้วปิดกลับ ติดตาม HCG ควรให้ผลลบใน 4-6 สัปดาห์ ถ้าในรายที่ยังค้างอยู่ให้รักษาต่อด้วย methotrexate หรือผ่าตัดซ้ำ อัตราการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกสูงกว่าการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออก Salpingectomy – การตัดท่อนำไข่ออกพิจารณาทำใน - มีบุตรเพียงพอแล้ว ,เป็นครรณ์นอกมดลูกซ้ำที่ื่ท่อนำไข่ข้างเดิม , ควบคุมการเสียเลือดไม่ได้ ท่อนำไข่ถูกทำลายรุนแรง
22
การรักษาครรภ์ในช่องท้อง
อาศัยการผ่าตัดเป็นหลัก บางครั้งการเอารกออกอาจจะยากและต้องปล่อยทิ้งไว้ให้ค่อยๆถูกดูดซึม หรือใช้ methotrexate หลังผ่าตัดช่วย(พิจารณาเฉพาะบางราย) อาจใช้หลายเทคนิคร่วมกัน เช่น embolization ก่อนผ่าตัด เป็นต้น
23
Thank you
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
