ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
Case study 52 Facilitator: Pawin Puapornpong
2
Chief complaint: นัดมาชักนำการคลอด
วันที่เข้าโรงพยาบาล : 29 พฤจิกายน 2559 แหล่งข้อมูลผู้ป่วย : ผู้ป่วย และคู่มือการฝากครรภ์ ข้อมูลผู้ป่วย : หญิงไทยคู่ อายุ 28 ปี อาชีพรับราชการ Chief complaint: นัดมาชักนำการคลอด
3
Present illness: ผู้ป่วยตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก(G1P0A0) ขณะนี้อายุครรภ์ สัปดาห์ นับจากวันแรกของการมีระดู ครั้งสุดท้าย(วันที่ 9 มี.ค ) ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาล ตั้งแต่อายุครรภ์ 8+1 สัปดาห์ ไปตรวจครรภ์ตามนัด สม่ำเสมอทั้งหมด ครั้ง ขณะตั้งครรภ์ขนาดมดลูกเข้าได้กับอายุครรภ์ การตรวจครรภ์ การตรวจเลือดและ ปัสสาวะไม่พบความผิดปกติใดๆ มีอาการแพ้ท้อง คลื่นไส้ อาเจียนเล็กน้อยจนกระทั่งอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ เริ่มรู้สึกเด็กดิ้นประมาณอายุครรภ์ 17 สัปดาห์ตลอดการตั้งครรภ์ผู้ป่วยมีน้ำหนักเพิ่มขึ้น 12กิโลกรัม เด็กดิ้นดี โดยตลอด ได้รับยาบำรุงเลือดรับประทานสม่ำเสมอ ไม่มีปวดศีรษะ จุกแน่นหน้าอก หรือขาบวม 5 day ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมาฝากครรภ์ตามปกติ อายุครรภ์ประมาณ 37 สัปดาห์ ได้พูดคุยกับคุณ หมอที่ฝากครรภ์ เกี่ยวกับการคลอด หลังการประเมินเบื้องต้นแล้ว สมควรนัดมาชักนำการคลอด 1 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่เจ็บท้อง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีมูกเลือด ลูกดิ้นดี
4
Past history ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวอื่นๆ
เคยผ่าตัดไทรอย ปี 2558 หลังผ่าปกติดี - ปฏิเสธประวัติการแพ้ยาหรือแพ้อาหาร - ปฏิเสธประวัติการใช้ยาชนิดใดๆเป็นประจำนอกเหนือจากยาที่แพทย์จัดให้ - ได้รับ Tetanus toxoid 2 ครั้ง - ไม่มีประวัติเคยได้รับวัคซีนหัดเยอรมันหรือไวรัสตับอักเสบ - ไม่เคยได้รับการผ่าตัดใดๆ - ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุร้ายแรง - ปฏิเสธประวัติสูบบุหรี่ หรือดื่มสุรา
5
ประวัติทางสูตินรีเวช
- ประจำเดือนมาครั้งแรกเมื่ออายุ 12 ปี - ประจำเดือนมาสม่ำเสมอทุก 28 วัน ครั้งละ 2-4 วัน ใช้ผ้าอนามัยวันละ 2 แผ่นชุ่ม - ไม่มีอาการปวดประจำเดือนมากผิดปกติ หรือประจำเดือนมามากผิดปกติ - ไม่เคยตั้งครรภ์ ไม่เคยทำแท้ง - ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ - ปฏิเสธประวัติตกขาวหรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด - ไม่เคยคุมกำเนิด
6
ประวัติครอบครัว - แต่งงานเมื่ออายุ 27 ปี แล้ว สามีอายุ 32 ปี มีสุขภาพแข็งแรงดี และไม่เคยมีประวัติ โรคติดต่อทาเพศสัมพันธ์ - ปฏิเสธประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัวของสามี - มีบิดาและมารดาเป็นโรคความดันโลหิตสูง
7
Physical examination General appearance : A pregnancy woman, good consciousness, well co-operation Measurement : Body weight kg, height cm Vital signs: BT = 36.7 oc, PR = 80/min, RR = 24/min, BP = 110/70 mmHg Skin hair nail : No skin lesion, no petichiae and ecchymosis, normal skin turgor, no clubbing of fingers Head : Normal contour, no lesion, no deformity, no mass Eyes : No pale conjunctiva, no icteric sclera
8
Ears : Normal earing by speaking, no discharge from both ears
Nose : No rhinorrhea, no deformity Oral cavity and throat : No injected pharynx, pink buccal mucosa, no tonsillar enlargement, no dental carries Neck : Normal movement, no thyroid gland enlargement, no mass Lymph nodes : Cervical, supraclavicular and axillary nodes were not palpable Breast : No mass, no nipple retraction, no discharge from nipple Respiratory system : Normal shape and chest movement, symmetrical expansion, trachea at midline, normal breath sound Lt. = Rt., no adventitious sound
9
Cardiovascular system
Cardiovascular system : No JVP engorgement, no heave, no thrill, normal s1s2, no murmur Abdomen : Round contour, linear nigra, no superficial vein dilatation, soft, not tender, liver and spleen can not be palpated, normal active bowel sound Fundal height 3/4 above umbilicus, head floating FHR 140 beats/min, regular rhythm Pelvic examination : Cervical consistency , soft Cervical dilatation : 3 cm Effacement 50% Station -1 Extremities : Normal movement, no pitting edema, no varicose vein, no rash
10
Bishop score Bishop score 1 2 3 Dilatation o 1,2 3,4 5,6 Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80-100% station -3 -2 -1,0 +1,+2 Consistency Firm Medium soft Position Posterior Mid-Posterior anterior โดยทั่วไป หาก Bishop Score มากกว่า 8 ถือว่ามี favorable Cervix โอกาสที่จะชักนำการคลอดสำเร็จมีสูง ผู้ป่วยรายนี้ประเมิน Bishop score ได้ 7 คะแนน
11
Plan for management 1. การชักนำการคลอดโดยหัตถการ (Surgical Induction of labor) 2. การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา (Medical induction of labor) การชักนำการคลอดโดยหัตถการ การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy) การเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นการชักนำการคลอดเป็นการส่งเสริม การคลอดให้ดียิ่งขึ้น แล้วการเจาะถุงน้ำคร่ำเป็นหัตถการทางสูติศาสตร์ที่ทำกันอย่างแพร่หลาย โดยกลไกที่ช่วยให้ เจ็บครรภ์คลอดเชื่อว่าเกี่ยวกับการหลั่งพรอสตาแกลนดินส์ ซึ่งพบว่าสูงขึ้นภายใน 15 นาทีหลังการทำหัตถการจึงมี ผลให้ปากมดลูกมีความพร้อมมากขึ้นและเกิดการหดรัดตัวของมดลูก
12
วิธีการเจาะถุงน้ำคร่ำ
1. ให้สตรีตั้งครรภ์นอนชันเข่าหรืออยู่ในท่าขบนั่ง (lithotomy) สอด bed pan ไว้ใต้ก้นเพื่อรองรับน้ำคร่ำ ทำความสะอาดปากช่องคลอดและฝีเย็บ ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อโรค ผู้ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำต้องสวมถุงมือปราศจากเชื้อและชโลมด้วยน้ำยาหล่อลื่น 2. ทำการตรวจภายในและสำรวจว่าบริเวณ fornix ว่าไม่มีรกเกาะต่ำ แล้วสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในปากมดลูก คลำดูว่ามีเส้นเลือดทอดผ่านบนถุง น้ำคร่ำ หรือมีสายสะดือลงมาต่ำกว่าส่วนนำหรือไม่ หากมีควรผ่าตัดคลอด 3. หากไม่มีภาวะที่เป็นข้อห้ามต่อการเจาะถุงน้ำคร่ำดังที่กล่าวไว้ในข้อ 2 ให้ใช้นิ้วเซาะแยกถุงน้ำคร่ำออกจากปากมดลูกและมดลูกส่วนล่าง 4. สอดเครื่องมือที่มีเขี้ยวเล็กๆ Allis forceps เข้าไประหว่างนิ้วมือทั้งสอง แล้วจับถุงน้ำบิดหรือดึงลงมาเบา ๆ ให้ถุงน้ำคร่ำแตก ถ้าถุงน้ำโป่งพองก็จะ เห็นน้ำคร่ำไหลออกมาทางปากช่องคลอด แต่ถ้าถุงน้ำไม่โป่งพอง หรือติดหนังศีรษะก็จะไม่เห็นน้ำคร่ำไหลออกมา ควรสังเกตว่ามีเส้นผมติดมากับปลาย เครื่องมือหรือไม่ ถ้ามี แสดงว่าถุงน้ำได้รับการเจาะแล้ว ในกรณีที่ไม่มีน้ำคร่ำไหลออกมาเลย อาจใช้นิ้วดันศีรษะขึ้นไปเล็กน้อย เพื่อให้น้ำคร่ำไหลลงมา 5. เอาเครื่องมือเจาะออกจากช่องคลอดโดยคานิ้วมือทั้งสองไว้ในปากมดลูกก่อนเพื่อถ่างขยายรูแตกบนถุงน้ำให้กว้างออก แล้วค่อย ๆ ปล่อยให้น้ำคร่ำไหล ออกมาช้า ๆ สังเกตสีและลักษณะของน้ำคร่ำ อาจให้ผู้ช่วยดันบริเวณยอดมดลูกเพื่อให้ส่วนนำลงมาในเชิงกรานไม่เลื่อนขึ้นไป 6. ตรวจให้แน่ใจอีกครั้งว่าไม่มีสายสะดือย้อยลงมา ฟังเสียงหัวใจทารกหลังจากเจาะถุงน้ำคร่ำเสร็จแล้ว
13
การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา
การใช้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ oxytocin เป็น octapeptide hormone ที่สร้างจาก hypothalamus และมาเก็บที่ต่อมใต้สมองส่วนหลัง โดยระดับของ oxytocin ในกระแสเลือดจะสูงขึ้นตามอายุครรภ์ ขณะที่ในกล้ามเนื้อมดลูกก็มี oxytocin receptors ซึ่ง receptor ก็มีจำนวนเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ ดังนั้นการตอบสนองของกล้ามเนื้อมดลูกต่อ oxytocin จึงสูงขึ้นตามอายุครรภ์ การบริหารยา Oxytocin oxytocin (Syntocinon) IV ผสม 10 U in 5 % dextrose 1000 ml start rate 12 ml/hr add ได้ทีละ 6 ml/hr จนกว่าuterine contraction จะดีมีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตาม ธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน วินาที และหดรัดตัวทุก ๆ 2-3 นาที
14
การดูแลหลังคลอด Normal labor
Plan for education 1. การดูแลตนเองหลังคลอด ระยะหลังคลอดทันที : แพทย์ควรใช้มือนวดคลึงมดลูกจากหน้าท้อง เพื่อให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัวตลอดเวลา เพื่อป้องกันการตก เลือดหลังคลอด ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด หรือ ห้องพักฟื้นอย่างน้อย 2 ชม.ก่อนกลับหอผู้ป่วย ถ้าปวดมากก็ให้ยาบรรเทาอาการปวด ควรตรวจแผลทุกวัน แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัย และเปลี่ยนผ้าอนามัยเมื่อผ้าอนามัยชุ่ม - แนะนำให้บริหารกล้ามเนื้อรอบปากช่องคลอดและกล้ามเนื้อเชิงกราน จะช่วยให้แผลหายเร็วขึ้นและผนังช่องคลอดไม่หย่อน Early ambulation : แนะนำให้ปลี่ยนแปลงอิริยาบทภายใน 24 ชั่วโมง แต่ต้องระวังเวลายืนหรือนั่งทันที อาจจะมีอาการเป็น ลมหน้ามืดได้
15
อาหาร : รับประทานให้ครบทั้ง 5 หมู่ นอกจากนี้ ควรงดเว้นอาหารรสจัด ของหมักดอง น้ำชากาแฟ และเครื่องดื่มที่มี alcohol ผสมอยู่ หลังคลอด : ควรได้พักผ่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ควรงดยกของหนัก เพราะอาจส่งผลต่อการเกิดกระ บังลมหย่อนได้ การดูแลเต้านมและหัวนม : ควรทำความสะอาดหัวนมและลานนม ก่อนและหลังให้นมบุตร การมีเพศสัมพันธ์ : ควรงดการมีเพศสัมพันธ์จนกระทั่งแผลหายปวด หรือราว 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด หรือจนกว่าแพทย์นัด ถ้าหากมีอาการเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ แนะนำให้รีบมาพบแพทย์โดยทันที
16
แนะนำเรื่องการคุมกำเนิด
ครั้งนี้ผู้ป่วยมาคลอดบุตรคนแรก และยังไม่แน่ใจว่าต้องการมีบุตรเพิ่มหรือไม่ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยคุมกำเนิดแบบ ชั่วคราว โดย - ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวิธีการคุมกำเนิดต่างๆ ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนี้ - บอกทั้งข้อดีและข้อเสียของแต่ละวิธี - ให้ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกวิธีคุมกำเนิดเอง - เมื่อผู้ป่วยเลือกว่าจะใช้การคุมกำเนิดวิธีใดแล้ว ควรให้คำแนะนำเพิ่มเติม โดยผู้ป่วยรายนี้ต้องการคุมกำเนิดโดยการฉีดยาคุมกำเนิด ซึ่งควรแนะนำยาคุมกำเนิดจำพวก progesterone ซึ่งเหมาะกับแม่ที่ให้นมบุตร พร้อมทั้งอธิบายวิธีฉีดยาคุมกำเนิด และบอกประโยชน์และข้อเสีย ของการฉีดยาคุมกำเนิด
17
แนะนำให้เลี้ยงบุตรด้วยนมแม่
ให้บุตรดูดนมแม่ให้เร็วที่สุด ภายในครึ่งชั่วโมงแรก ให้ดูดทุก 2-3 ชั่วโมง โดยให้ลูกใช้เหงือกงับลงบนลานหัวนม และให้นมลูกในท่าสบาย ควรจับเด็กเรอ หลังการกินนม เพื่อป้องกันท้องอืด หลังให้นม มารดาควรเช็ดหัวนมให้สะอาด ใส่เสื้อชั้นในที่ไม่คับหรือหลวมจนเกินไป ควรให้บุตรกินนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน หลังจากนั้น กินนมแม่ร่วมกับการให้อาหารเสริมตาม วัย จนกระทั่งสองปีหรือนานกว่านั้น ขึ้นอยู่กับความต้องการของมารดาและทารก
18
แนะนำเรื่องการเข้ารับวัคซีนของบุตรและติดตามพัฒนาการ
- หลังคลอด จะได้รับวัคซีนป้องกันวัณโรค และไวรัสตับอักเสบบี - ครั้งต่อไปต้องพามารับวัคซีน คือ เมื่ออายุ 1 เดือน - แนะนำในเรื่องการติดตามการเจริญเติบโต และพัฒนาการ ตามคู่มือดูแลสุขภาพเด็ก
19
Topic : Induction of labor
Elective Induction of labor คือการชักนำการคลอดแบบนัดหมาย ซึ่งเพื่อความสะดวกของแพทย์ และ/หรือ สตรีตั้งครรภ์ ไม่ควรกระทำเพราะว่าไม่เป็นไปอย่างธรรมชาติ ไม่มีข้อบ่งชี้ และเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในสตรีที่ไม่เคยคลอดบุตรมาก่อน ดังนั้นการชักนำการคลอดควรกระทำอย่างมีข้อบ่งชี้ ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน เพราะ ต้องให้มั่นใจว่าไม่ชักนำการคลอดทารกก่อนกำหนดออกมาโดยเข้าใจผิดว่าเป็นทารกครบกำหนดคลอด และไม่เพิ่มอัตรา การผ่าตัดคลอดจากการชักนำการคลอดล้มเหลว (Failed induction) เพราะชักนำในสตรีครรภ์แรกที่ปากมดลูกไม่ พร้อมโดยไม่มีเหตุผลของการชักนำการคลอดที่เหมาะสม Augmentation of labor คือการส่งเสริมการคลอด มีความหมายที่แตกต่างจากการชักนำการคลอดเพราะเป็น การช่วยกระตุ้นเสริมให้มดลูกมีการหดรัดตัวที่ดียิ่งขึ้นหลังจากที่มีการเจ็บครรภ์คลอดเองมาก่อนแล้ว
20
ข้อบ่งชี้ในการชักนำการคลอด
ข้อบ่งชี้ทางทารก Fetal growth restriction Premature rupture of membranes(PROM) Chorioamnionitis Oilgohydramnios Postterm pregnancy Abruptio placentae Fetal demise Fetal anomaly requiring specialized neonatal care
21
ข้อบ่งชี้ทางมารดา -Hypertensive disorder in pregnancy
ข้อบ่งชี้ทางมารดา -Hypertensive disorder in pregnancy -Maternal medical problems ( DM , heart ,lung and renal disease) -Precipitate labor / rapid labor -Distance from hospital -Advanced cervical dilatation in the absence of active labor -Psychosocial indication
22
ข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด
ข้อบ่งห้ามโดยสมบูรณ์ -Previous full thickness myomectomy -Placenta previa -Active genital herpes infection in mother -Vasa previa -Fetal distress , nonreassuring fetal status -Funic presentation -Hypersensitivity to cervical ripening agent -Prolapsed cord -Transverse lie -CPD -Prior classical cesarean section
23
ข้อบ่งห้ามโดยอนุโลม -Grand multiparity -Multifetal pregnancy
-Breech presentation -Previous low transverse ceasarean section -Invasive cervical cancer
24
การประเมินสภาวะของปากมดลูก Bishop pelvic score
การประเมินสภาวะของปากมดลูกด้วย Bishop pelvic score เป็นปัจจัยหนึ่งที่สำคัญและทำนายความสำเร็จ ของการชักนำการคลอดนอกเหนือจาก อายุครรภ์และจำนวนครั้งของการคลอด โดยดูจากการเปิดขยาย ความบาง ความ นุ่ม ตำแหน่งของปากมดลูก และตำแหน่งของส่วนนำทารก นำคะแนนมารวมกันหากได้คะแนนยิ่งมากเท่าใด โอกาสประสบ ผลสำเร็จยิ่งมากขึ้นเท่านั้น (โดยเฉพาะถ้า Bishop score > 9) และโอกาสจะลดลงเมื่อคะแนนน้อยกว่านี้ Bishop score เริ่มต้นก็เป็นปัจจัยที่มีส่วนในการตัดสินใจเลือกเทคนิคที่ใช้ชักนำการคลอดด้วย เช่น Bishop score ที่น้อยๆ โอกาสจะประสบผลสำเร็จในการชักนำการคลอดด้วยการเจาะถุงน้ำคร่ำย่อมน้อยกว่าการใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin เป็นต้น โดยทั่วไปเชื่อว่า Bishop score < 4 เป็นปากมดลูกที่อยู่ในสภาวะที่ไม่เหมาะสมอย่างมากต่อการชักนำการ คลอด (unfavorable cervix) และอาจเป็นข้อบ่งชี้ของการใช้ prostaglandins เพื่อทำให้ปากมดลูกพร้อม เสียก่อน(cervical ripening)
25
เทคนิคต่าง ๆ ของการชักนำการคลอด
การชักนำการคลอดโดยหัตถการ 1. การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Membrane stripping or membrane sweeping) 2. การเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniotomy) 3. การกระตุ้นเต้านม ( Breast stimulation ) 4. การใช้บอลลูนถ่างขยายปากมดลูก 5. การใช้ Hygroscopic Dilators
26
การชักนำการคลอดโดยการใช้ยา
การบริหารยา Oxytocin -เจือจาง oxytocin ในน้ำเกลือและให้ผ่านเครื่องปรับยาอัตโนมัติ (automatic infusion pump) เพื่อจะได้ ปริมาณยาที่ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน เช่น ผสม oxytocin 5 ยูนิตในน้ำเกลือ (เช่น 5 % dextrose) 1000 ml. เมื่อ บริหารยา 3 drops/minute จะได้ oxytocin 5 มิลลิยูนิต/minute แต่ถ้าผสม 10 units และให้ในจำนวน หยดเท่ากันก็จะได้ oxytocin 2 มิลลิยูนิต /minute -การบริหารยาเริ่มต้น เริ่มได้ตั้งแต่ มิลลิยูนิต /minute ในขณะที่บางคนใช้มากถึง 6 มิลลิยูนิต/minute -ระยะเวลาที่ทำการปรับยาเพิ่มได้ตั้งแต่ นาที -ควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน วินาที และหดรัด ตัวทุก ๆ 2-3 นาที
27
การใช้ Prostaglandins
-Prostastandins เพื่อชักนำการคลอดเป็นที่นิยมใช้อย่างแพร่หลาย เพราะมีคุณสมบัติ ที่พึงประสงค์ คือ การทำให้ปากมดลูกนุ่มเปิดขยายได้ง่าย และกระตุ้นให้มดลูกมีการหดรัด ตัวด้วย โดย prostaglandins ที่นิยมใช้มากที่สุด คือ PGE2 -การบริหารยา prostaglandins ส่วนใหญ่จะใช้เป็นการบริหารยาเฉพาะที่
28
ภาวะแทรกซ้อนจากการชักนำการคลอด
ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก ทารกคลอดกำหนด จากความผิดพลาดในการคะเนอายุครรภ์ ทารกขาดออกซิเจนจากมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป อันตรายต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากการเจาะถุงน้ำ เช่น สายสะดือย้อย การติด เชื้อ การเจาะถูกเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนถุงบริเวณที่เจาะ (vasa previa) ภาวะตัวเหลือง เกิดได้น้อยในรายที่ได้ oxytocin มากหรือนานเกินไป
29
ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา
มดลูกแตกจากการหดรัดตัวที่มากหรือแรงเกินไป การคลอดที่เร็วเกินไป อาจทำให้ปากมดลูกหรือช่องคลอดฉีกขาดได้ การติดเชื้อในโพรงมดลูกถ้าระยะเวลาตั้งแต่เจาะถุงน้ำจนกระทั่งคลอดนานเกินไป การตกเลือดหลังคลอด จากการที่มดลูกอ่อนล้า Amniotic fluid embolism อาจเกิดขึ้นได้ในขณะที่เจาะถุงน้ำ ภาวะแทรกซ้อนจากการให้ยา เช่น prostaglandins (ไข้ คลื่นไส้ ท้องเสีย แต่ ขนาดที่ใช้ชักนำการคลอดพบผลข้างเคียงน้อยมาก) Nitric oxide (เวียนศีรษะ ใจ สั่น ความดันโลหิตลดต่ำลง)
30
Thank you for your attention
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
