นางวนิดา สมภูงา หัวหน้ากลุ่มงานควบคุมโรคไม่ติดต่อ สุขภาพจิตและยาเสพติด

งานนำเสนอเรื่อง: "นางวนิดา สมภูงา หัวหน้ากลุ่มงานควบคุมโรคไม่ติดต่อ สุขภาพจิตและยาเสพติด"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 นางวนิดา สมภูงา หัวหน้ากลุ่มงานควบคุมโรคไม่ติดต่อ สุขภาพจิตและยาเสพติด
โรคไม่ติดต่อ จาก UN NCD Clinic Plus นางวนิดา สมภูงา หัวหน้ากลุ่มงานควบคุมโรคไม่ติดต่อ สุขภาพจิตและยาเสพติด

2 การดำเนินงานที่ผ่านมา Clinic NCD คุณภาพ

3 การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition)
เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ในสถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอก สถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม

4 NCD Clinic Plus ปี 2560 NCD Clinic คุณภาพ ปี 2557 - 2559
เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ ศูนย์ในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและดำเนินการ ทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุม และดูแลจัดการโรคเรื้อรัง NCD Clinic คุณภาพ ปี NCD Clinic Plus ปี 2560

5 ผลการประเมิน Clinic NCD คุณภาพ จังหวัดศรีสะเกษ ปี 2557 -2559
ระดับ อำเภอ/โรงพยาบาล ดีมาก เมืองศรีสะเกษ ยางชุมน้อย กันทรารมย์ กันทรลักษ์ ขุขันธ์ ไพรบึง ปรางค์กู่ ราษีไศล อุทุมพรพิสัย บึงบูรพ์ ห้วยทับทัน โนนคูณ ศรีรัตนะ น้ำเกลี้ยง วังหิน ภูสิงห์ เมืองจันทร์ เบญจลักษ์ โพธิ์ศรีสุวรรณ พยุห์ ดี ขุนหาญ พื้นฐาน ศิลาลาด

6 NCD Clinic Plus

7 วัตถุประสงค์ 1.เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการ โดยเน้นกระบวนการดำเนินงาน ครอบคลุม 6 องค์ประกอบ 2.เพื่อประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ จำนวน 15 ตัวชี้วัด

8 องค์ประกอบ NCD Clinic Plus
CCM PL.ppt องค์ประกอบ NCD Clinic Plus ส่วนที่ 1 การประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) 1) ทิศทางและนโยบาย 2) ระบบสารสนเทศ 3) การปรับระบบ และกระบวนการบริการ 4) มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5) มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6) การจัดบริการเชื่อมโยงชุมชน Delivery System Design + Reorient health services Self Management support + Develop personal skills The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) Module 3- Intro to ICIC Model

9 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002)
CCM PL.ppt NCD Clinic Plus ส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วับริการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) 1) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน และมารับการรักษาในเขตพื้นที่รับผิดชอบ (ร้อยละ 90) 2) ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุม ระดับน้ำตาลได้ดี (HbA1C < 7%) (ร้อยละ 40) 3) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน และมี LDL < 100 mg/dl Delivery System Design + Reorient health services Self Management support + Develop personal skills The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) Module 3- Intro to ICIC Model

10 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002)
CCM PL.ppt NCD Clinic Plus 4) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ Retinal exam (ร้อยละ 60) 5) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจ Complete Foot exam (ร้อยละ 60) 6) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีควาดันโลหิตน้อยกว่า /90 mmHg ) อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วนลงพุง (ร้อยละ10) 8) อัตราการเกิดภาวะ Hypoglycemia ในผู้ป่วย DM (ร้อยละ10) 9) อัตราประชากรในความดูแลที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ต่อการเกิดโรคเบาหวาน ได้รับการคัดกรองด้วยวิธี Impaired Fasting Glucose (IFG) (ร้อยละ90) ) อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง(ร้อยละ 60) Delivery System Design + Reorient health services Self Management support + Develop personal skills The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) Module 3- Intro to ICIC Model

11 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002)
CCM PL.ppt NCD Clinic Plus 11) อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน และมารับการรักษาในเขตพื้นที่รับผิดชอบ (ร้อยละ 90) 12) อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลง (ร้อยละ 2.5) 13) ร้อยละผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับ ความดันโลหิตได้ดี (< 140/90 mmHg) (ร้อยละ 50) ) อัตราผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่ได้รับ การคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไต และมี CKD Stage 3 ขึ้นไป (ร้อยละ 80) ) อัตราผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับ การประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) (ร้อยละ 80) Delivery System Design + Reorient health services Self Management support + Develop personal skills The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) Module 3- Intro to ICIC Model

12 องค์ประกอบหลัก มีทิศทางและนโยบาย มีระบบสารสนเทศ
1 มีทิศทางและนโยบาย 2 มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4 มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5 มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6 มีระบบสารสนเทศ

13 1.มีทิศทางและนโยบาย 1.1 NCD Board ประกอบด้วยภาคีเครือข่าย ในและหรือนอกกระทรวงสาธารณสุข 1.2 วางแผนปฏิบัติการและตกลงทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่องเพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบในการป้องกันและจัดการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อ 1.3 สื่อสารทิศทางและนโยบายไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ 1.4 ติดตามความก้าวหน้า และทิศทางการดำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์ NCD Clinic Plus 1.5 บุคลากร สถานที่และสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมเพียงพอและเอื้อต่อการเข้าถึงการบริการ 1.6 เครื่องมือ และอุปกรณ์สำหรับการให้บริการ ที่เพียงพอมีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งาน

14 สิ่งที่ต้องเตรียม ทีมนำในการจัดทำแผนอำเภอ เป็นผู้รับผิดชอบ
มุมมองผู้บริหารใน รพ./สสอ.ต่องาน NCD แผนอำเภอ ( PMQA หมวด 1) วิเคราะห์ปัญหา ช่องว่าง ตามยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย ทบทวนแผน รายงานผลต่อผู้บริหาร เครือข่าย การสื่อสารแผนสู่เครือข่าย : วาระประชุม หนังสือ สั่งการ มีช่องทางการสื่อสารแผนอย่างมีส่วนร่วม การทบทวนแผน : วาระประชุม หนังสือสั่งการ การนิเทศติดตามแผน : ผลการนิเทศ ข้อสั่งการหลังการนิเทศหรือ RANKING นำผลที่ได้มาปรับปรุงงาน

15 สิ่งที่ต้องเตรียม สรุป 1. สัมภาษณ์ทีมนำ 2. เอกสารแผนของอำเภอเมืองศรีสะเกษ 3. แผนงาน/โครงการ 4. คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการฯ 5. รายงานการประชุมไตรมาสละ 1 ครั้ง 6. เอกสารที่แสดงถึงมีการทบทวนแผน 7. หนังสือส่งแผนให้ภาคีเครือข่าย/การประชุม ชี้แจงนโยบาย แผนงานโครงการ 8. หนังสือ/แผนในการนิเทศงาน/RANKING 9. สรุปผลการนิเทศงานจำแนกราย รพ.สต. 10. สถานที่การให้บริการ /ตารางการให้บริการ รายชื่อทีมสหวิชาชีพในการให้บริการ 11. มีแผนการบริหารจัดการเครื่องมือและอุปกรณ์ อย่างต่อเนื่อง

16 2.มีระบบสารสนเทศ 2.1 มีระบบทะเบียน ข้อมูลการให้บริการที่สมบูรณ์ครบถ้วน เป็นปัจจุบันและจัดเก็บในระบบคอมพิวเตอร์ 2.2 ระบบข้อมูลและสานสนเทศ ที่เชื่อมโยงแลกเปลี่ยนเพื่อการบริการต่อเนื่องในเครือข่าย และเชื่อมโยง Data Center อำเภอ จังหวัด 2.3 นำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ และออกแบบบริการสุขภาพให้กับกลุ่มเป้าหมาย (รายบุคคล รายกลุ่ม และกลุ่มประชากร 2.4 การรายงานข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วน และตรงเวลา ให้ผู้บริหารใช้ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย

17 สิ่งที่ต้องเตรียม ผู้ดูแล : IT , Case manager
ฐานข้อมูลโรคเรื้อรัง (HT DM Stroke MI COPD CA Kidney) ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน รายปีอย่างน้อย 5 ปี ย้อนหลัง (ดูรายใหม่ รายเก่า ตาย จำหน่าย รักษาอยู่ที่ไหน) รายงานสถานการณ์โรค 2 รอบ : ต้นปี , 6 เดือน การสื่อสารสถานการณ์โรคสู่เครือข่าย : วาระประชุม หนังสือส่งสถานการณ์ การเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง รพ. / รพ.สต / สสจ. HDC การนำข้อมูลไปใช้ : การเขียนโครงการ การจัดทำแผน การเขียนผลงานวิชาการ 7. มีการนำเสนอรายงานการวิเคราะห์ข้อมูลให้ผู้บริหาร 8. การคืนข้อมูลให้แก่ภาคีเครือข่าย

18 3. การปรับระบบและกระบวนการบริการ
3.1 ให้บริการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง การประเมินระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยงของผู้รับบริการ แยกข้อมูลตามปิงปองจราจรชีวิต 7 สี 3.2 มีการวินิจฉัยลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ และแจ้งผลการวินิจฉัยแก่สถานบริการเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง 3.3 ให้การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 3.4 มีผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD System Manager/Coordinator) ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ 3.5 มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อของสถานบริการ ทั้งใน และนอกกระทรวงสาธารณสุข ที่เชื่อโยงไปชุมชน 3.6 มีระบบส่งต่อ ระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home health Care) เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและเข้าถึงได้ง่าย

19 สิ่งที่ต้องเตรียม ทีมสหวิชาชีพ รับผิดชอบ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล CM กายภาพ โภชนากร แพทย์แผนไทย ห้อง LAB ER และเจ้าหน้าที่ รพ. สต. /PCU โรงพยาบาล เขตเมือง/PCU เทศบาล 2. มี CGP แนวทางการดำเนินงานในแต่ละวิชาชีพ เช่น -การคัดกรอง การส่งต่อกลุ่มเสี่ยง (เกณฑ์ ส่งไปไหน หาใคร) - การวินิจฉัย การรักษา การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การให้ยา - การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน - แผนการสอนสุขศึกษารายเดือน รายกลุ่ม (มีเรื่องการสอน ผู้สอนชัดเจน)

20 สิ่งที่ต้องเตรียม เกณฑ์การส่งต่อเป็นอย่างไร ?
3. แนวทางการส่งต่อผู้ป่วย (Refer in , Refer out) - ส่งต่อในโรงพยาบาล ระหว่าง แต่ละสหวิชาชีพ - ส่งต่อจาก รพ. ไป รพ.สต , รพ.สต. ไป รพ. ทั้งกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย การแจ้งผล Dx การแจ้งผลภาวะแทรกซ้อน - ส่งไป- กลับจาก รพ.ศก. (ดูข้อมูลER /CM) เกณฑ์การส่งต่อเป็นอย่างไร ? ข้อมูลจำนวนครั้งที่ส่งต่อ ? ส่งเรื่องอะไร โรคอะไร?

21 สิ่งที่ต้องเตรียม ข้อมูลการคัดกรอง? การส่งต่อ? ผิดปกติ? ป่วย?
4. การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน แบบองค์รวม - ทางตา ไต เท้า หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง - การคัดกรองวัยทอง ต่อมลูกหมาก ฮอร์โมน พร่องไทรอยด์ - การคัดกรองในผู้สูงอายุ ข้อเข่าเสื่อม - การคัดกรองสุขภาพจิต 2Q 8Q 9Q - การคัดกรอง TB แนวทางอย่างไร ข้อมูลการคัดกรอง? การส่งต่อ? ผิดปกติ? ป่วย?

22 สิ่งที่ต้องเตรียม 5. การประเมินปัจจัยเอื้อ ปัจจัยขวาง ที่เกี่ยวข้อง ในการดูแลผู้ป่วยมีปัญหา : กลุ่มสีแดง สีเหลือง เช่น ปัจจัยทางสังคม สภาพความเป็นอยู่ สภาพแวดล้อม ปัจจัยทางกายภาพ ปัญหาเศรษฐกิจ หรือปัญหาอื่นๆ

23 สิ่งที่ต้องเตรียม 6. มีการวิเคราะห์ปัญหาของ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย กลุ่มภาวะแทรกซ้อน เกิดจากอะไร จัดการอย่างไร ประเมินผลการจัดการในปัญหานั้นๆ ของผู้ป่วย อย่างไร

24 สิ่งที่ต้องเตรียม 7. CM คือใคร มีข้อมูลการจัดการโรค กี่โรค กี่คน ประเมินผลการจัดการ แล้วกี่คน 8. การประเมินโภชนาการใน รพ. 9. การตรวจร้านอาหาร สารปนเปื้อน ร้านใน รพ. ร้านนอกรพ. 10.มีการนำผลการติดตามมาทบทวน ปรับปรุงการดำเนินงาน

25 4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง
มีการจัดบริการเพื่อส่งเสริมความรู้ทักษะที่จำเป็นต่อการตัดสินใจและการจัดการตนเองรวมถึงการวางแผนดูแลตนเองได้อย่างต่อเนื่อง ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ กระบวนการสื่อสารเพื่อคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลการดูแลรักษา และการจัดการตนเองของผู้ป่วยร่วมกับทีมสหวิชาชีพทั้งที่บ้านและโรงพยาบาล การสนับสนุนการจัดการตนเอง การทำหน้าที่ทั้งด้านร่างกาย อารมณ์ และสัมพันธภาพทางสังคม

26 สิ่งที่ต้องเตรียม การคืนข้อมูลให้ผู้ป่วย ประเมิน ผู้ป่วยรายกลุ่ม รายคน
วางแผนการรักษาร่วมกับผู้ป่วย มีชมรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ใน รพ. ,รพ.สต มีกิจกรรม แผนงาน มีการประเมินกิจกรรมชมรม เสริมพลังผู้ป่วย (ทีมหมอครอบครัว)

27 5. มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ
5.1 มีแนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุมโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่จัดทำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติ ของประเทศ 5.2 มีระบบการประสานงานให้คำปรึกษาระหว่างผู้จัดการระบบ ทีมผู้จัดการระบบ กับผู้ให้บริการในคลินิกรวมทั้งเครือข่ายของสถานบริการสาธารณสุข 5.3 Chronic Case Conference / KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและจัดการโรค

28 สิ่งที่ต้องเตรียม KM/ นวัตกรรม เตรียมข้อมูลในหมวด 3 (CPG)
มีการทบทวนกิจกรรมการรักษา ในทีม PCT เป็นระยะๆ มีการจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (KM NCD) ในอำเภอ มีการกระจายความรู้ให้ผู้เข้ารับบริการ สามารถเข้าถึงได้ง่าย

29 สิ่งที่ต้องเตรียม 6. สรุปกิจกรรม Case Conference 7. การประเมินผล /ทบทวน CPG 8. ช่องทางสื่อสาร เช่น เว็บไซด์ LINE การจัดนิทรรศการ ช่องทางการให้คำปรึกษา 10.ติดตามประเมินผล กรณีศึกษา ราย CASE

30 6. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน
6.1 มีการจัดบริการในการเสริมทักษะในการลดเสี่ยงลดโรคให้แก่ชุมชน 6.2 มีการสนับสนุนนโยบายแผนการดำเนินงานที่เอื้อต่อการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชน 6.3 มีการสนับสนุนการจัดกิจกรรม และหรือจัดตั้งกลุ่มชมรมเพื่อสุขภาพในการป้องกันควบคุมโรคในชุมชน 6.4 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแล ติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงหลักร่วม ด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยงสูง ผู้เป็นโรค/ป่วย โดยการมีส่วนร่วมของอสม. 6.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของกลุ่ม/ชมรม ผู้เป็นโรค/ป่วย โรคเรื้อรังในชุมชน

31 สิ่งที่ต้องเตรียม รพ.สต. ที่รับประเมิน 1 แห่ง
จัดเตรียมแฟ้ม 6 องค์ประกอบ 3. แผนยุทธศาสตร์ /แผนปฏิบัติ การโครงการของ อบต. 4. สรุปผลงานของ อบต ปีที่ผ่านมาและรอบ 6 เดือน 5. เครือข่าย อบต. อสม ผู้นำชุมชน ในพื่นที่ 6. ชมรม ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง -แฟ้มชมรม

32 สิ่งที่ต้องเตรียม 7. แผนงานโครงการการจัด สภาพแวดล้อมภายใน รพ.สต. 8. แผนการติดตามผู้ป่วยในหมู่บ้าน/ ชุมชน 9. แฟ้ม อสม. ประมาณ 5-10 แฟ้ม 10.นัดผู้ป่วยเบาหวาน/ความดัน โลหิตสูง 5 คน พร้อมสมุด ที่ลงบันทึกเรียบร้อย

33 สิ่งที่ต้องเตรียม 11. เชื่อมโยง NCD ไปสู่ LTCการจัด สภาพแวดล้อมภายใน รพ.สต. 8. แผนการติดตามผู้ป่วยในหมู่บ้าน/ ชุมชน 9. แฟ้ม อสม. ประมาณ 5-10 แฟ้ม 10.นัดผู้ป่วยเบาหวาน/ความดัน โลหิตสูง 5 คน พร้อมสมุด ที่ลงบันทึกเรียบร้อย

34 รูปแบบ 1. แฟ้มเอกสาร 2. เล่มเอกสารสรุปผลงาน 3. Power Point นำเสนอ นาที 4. ผู้นำเสนอ สถานที่ให้บริการ 6. ทีมสหวิชาชีพในคลินิกที่เกี่ยวข้อง เช่น หัวใจ Stemi Stoke CKD DPAC LAB โภชนากร แพทย์ เภสัชกร พยาบาล กายภาพ ฯลฯ 7. ทีมภาคีเครือข่าย/ชมรมผู้ป่วย DM/HT 8. นวัตกรรม

35 TO NUMBER ONE

36 สวัสดีค่ะ