Dengue Hemorrhagic fever

ไข้เลือดออกเดงกี่ DHF เกิดจากเชื้อไวรัสเดงกี่ นำโรคโดยยุงลาย Aedes aegypti มี 4 สายพันธุ์ DEN-1, DEN- 2, DEN-3 และ DEN-4 เมื่อเป็นชนิดใดแล้ว จะมีภูมิไปตลอดชีวิต แต่มีภูมิคุ้มกันต่ออีก 3 สายพันธ์ ได้ชั่วคราว 6 เดือน ถึง 1 ปี

อาการแสดงไข้เลือดออกเดงกี่ ไข้สูง กินยาไข้ไม่ลง ปวดหัวมาก ไม่ค่อยเล่น ปวดเนื้อตัว ปวดข้อ คลื่นไส้ อาเจียน เวียนหัว ผื่นแดง หน้าแดง ปากแห้ง ตาเปล่ง บวมเล็กน้อย มีอาการเลือดออก เช่น จุดเลือดออตามตัว เลือดกำเดา ถ่ายหรืออาเจียนเป็นเลือด 18

เกณฑ์วินิจฉัยไข้เลือดออก DHF(Criteria) อาการทางคลินิก clinical ไข้ 2-7 วัน อาการเลือดออก ตับโต ความดันโลหิตต่ำ ผลเลือด lab ความเข้มเลือดเพิ่ม Hct ↑ ≥ 20% เกล็ดเลือดต่ำ Plt. Count < 100,000 / cu.mm.

Denque Shock Syndrome- DSS มีอาการอย่างน้อยหนึ่งอาการดังต่อไปนี้ ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตแคบ (pulse pressure) ≤ 20 มม.ปรอท (โดยไม่มี hypotension) เช่นมี เช่น 100/80 , 110/90, 90/70 มม.ปรอท หรือมี hypotension หรือมีภาวะช็อกรุนแรง จนวัดความดันหรือจับชีพจรไม่ได้ ตัวเย็นมาก/ปากเขียว/ตัวเขียว Poor capillary refill > 2 วินาที มือ/เท้า เย็นชื้น กระสับกระส่าย

Warning sign in severe dengue ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ Severe plasma leakage ได้แก่ ความดันโลหิตต่ำ มือเท้าเย็น (poor capillary perfusion) Severe bleeding Severe organ impairment เช่น ภาวะตับวาย ค่า AST หรือ ALT > 1000 ไตวาย ภาวะหายใจล้มเหลว ความรู้สึกตัวลดลง (alternation of conciousness)

Tourniquet test วัดความดันโลหิตด้วยเครื่องวัดที่มีขนาด cuff พอเหมาะ กับขนาดต้นแขนส่วนบนของผู้ป่วย ( คลุม 2 ใน 3 ของต้น แขน) บีบความดันไว้ ที่กึ่งกลางระหว่าง systolic และ diastolic pressure รัดค้างไว้ประมาณ 5 นาที หลังจากนั้นจึง คลาย ดัน รอ 1 นาทีหลังคลาย ความดันจึงอ่านผลการทดสอบ Positive = พบจุดเลือดออก > 10 จุดต่อตารางนิ้ว ให้บันทึกผลเป็นจำนวน จุด ต่อตารางนิ้ว

Tourniquet test การรัดแขน ในวันที่ 1 +ve 50 % ในวันที่ 2 +ve 80 % ในวันที่ 3 +ve 90 % ไวรัสมีผลต่อ หลอดเลือดฝอยโดยตรง ( Positive มีโอกาสติดเชื้อ 63%) อาจให้ผล false negative ใน 1. ภาวะshock 2. ผู้ป่วยอ้วน 3. ผู้ป่วยผอม 4. ทำผิดวิธี

การดำเนินโรค แบ่งตามระยะของโรคคือ 1.ระยะไข้ 2-7 วัน 2.ระยะวิกฤต นาน 24-48 ชม.เกิดเร็วสุด D3 ของไข้ 3.ระยะฟื้นตัว 24-48 ชม.หลังสิ้นสุดระยะวิกฤต

ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกี่ ( Grade III, IV ถือเป็น DSS )

การตรวจ CBC ช่วยบอกระยะของโรค

การดูแลรักษาระยะไข้ การลดไข้ ใช้ paracetamol อย่างเดียวเท่านั้น (10 mg/kg/dose) ให้ห่างกันอย่างน้อย 4-6 ชม. และต้องเช็ดตัวลดไข้ร่วมด้วยเสมอ ห้ามให้ ASAหรือNSAID เพราะจะเกิดGI bleedได้ง่าย อาหารอ่อนย่อยง่าย หลีกเลี่ยงอาหารสีดำ แดง และน้ำตาล ดื่มน้ำผลไม้ และ ORS IV fluid จะให้เมื่อมี moderate dehydration Domperidone ถ้าอาเจียน /H2 blocker ถ้า มีHx PU Antibiotics ไม่ควรให้เพราะเพิ่ม risk ในการแพ้ยา นัด FU CBC ทุกวันเริ่มจากD3 + แนะนำwarning sign

การดูแลรักษาระยะวิกฤต วินิจฉัยภาวะช็อก/leak ให้เร็วที่สุด ยากถ้าไม่ได้วัดBPหรือจับpulse เนื่องจากช่วงแรกความรู้สึกตัวดี ไข้ลง แต่ ชีพจรเบาเร็ว Pulse pressure แคบ เช่น 100/80,110/90 Capillary refill >2 sec กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง

ระยะฟื้นตัว A ppetite กินได้มากขึ้น B radycardia + full, BP stable หัวใจเต้นปกติมากขึ้น C onvalescence rash ผื่นแดง คันตามแขนขาพบ 30%ของcase/isching D iuresis ปัสสาวะออกดี

Early warning signs มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ เช่น สับสน กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย พูดจาหยาบคาย ไม่รู้สึกตัว มีอาการช็อก ได้แก่ - เหงื่อออก ตัวเย็นชื้น สีผิวคล้ำลง ตัวลายๆ - ชีพจรเบาเร็ว - pulse pressure แคบ≤20 มม.ปรอท - hypotension - Capillary refill> 2 วินาที - oxygen saturation>95%

Early warning signs มีเลือดออก ; อาเจียน ถ่ายอุจจาระดำ/แดง ปัสสาวะสีดำ หรือน้ำตาลเข้ม ชัก อาเจียน/ ปวดท้องมาก ไม่ปัสสาวะภายใน 8 ชม. หรือปัสสาวะน้อยกว่า 0.5ซีซี/กก./ชม ในระยะวิกฤต ผู้ป่วยมีอาการหนังตาบวม, ท้องอืดมาก หอบเหนื่อย

ข้อบ่งชี้ในการ Admit WBC ≤ 5000 + lymphocytosis + Platelet ≤ 100,000 + อ่อนเพลีย กินไม่ค่อยได้ อาเจียนมาก อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรืออาเจียนมาก Platelet ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม. +/- HCT เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20% เลือดออกมาก มีอาการช็อก หรือ impending shock * ไข้ลงและชีพจรเร็วผิดปกติ * Capillary refill > 2 วินาที

ข้อบ่งชี้ในการ Admit (ต่อ) * ตัวเย็นชื้น เหงื่อออก ตัวลาย กระสับกระส่าย * Pulse pressure ≤ 20mmHg โดยไม่มี Hypotension เช่น 100/80 ,90/70 มม.ปรอท * Hypotension หรือ postural hypotension * ปัสสาวะน้อยลง หรือไม่ปัสสาวะเป็นเวลานาน 4-6 ชม. มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ ผู้ปกครองกังวลมาก หรือ บ้านอยู่ไกล

DHF high risk ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 1 ปี ผู้ป่วยสูงอายุ/ผู้ป่วยท้อง ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกรุนแรง (grade IV) ผู้ป่วยอ้วน ผู้ป่วยที่มีเลือดออกมาก ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง หรือมีอาการผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่า G6PD deficiency, Thalassemia, โรคหัวใจ, โรคไต

ข้อควรระวังในผู้ป่วยDHFในผู้ใหญ่ 1.ผู้ป่วยช็อคจะมีความรู้สึกตัวดีและcompensate ได้ดี ถ้าไม่วัดBPหรือจับชีพจรจะไม่รู้ว่ากำลังช็อค 2.ในผู้หญิงต้องซักประวัติประจำเดือนเสมอ ถ้ามีต้องให้primalute N 3.ถ้าปวดท้องมากและมีประวัติPU หรือประวัติยาแก้ปวดต้องคิดถึง GI bleeding เสมอต้องรีบให้เลือดถ้าให้ iv แล้วไม่ดีขึ้น 4.ถ้ามีunderlying HTอยู่เดิมในภาวะ shockผู้ป่วยอาจมี BP อยู่ในเกณฑ์ปกติ(แต่จะต่ำกว่าภาวะปกติของผู้ป่วย)

การส่งต่อผู้ป่วย DHF grade 4 DHF with bleeding(hypermenorrhea) Unusual manifestation :seizure ,conscious change Infant DHF with underlying dis. DHF with fluid overload DHF grade 3 ที่ให้ 5%D/NSS 10cc/kg 2ชม. Hct ยังสูง และให้ dextrane-40 10cc/kg อีก1ชม.แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีช็อกซ้ำ

Fluid overload : puffy eye lids, tachypnea cause of death Prolong shock Fluid overload : puffy eye lids, tachypnea rapid and full pulse , wide PP แต่อาจพบ narrowing PPได้ในคนอ้วน ,fine crepitation /wheezing,rhonchi Severe bleeding Unusual manifestation