Acute Diarrhea

What is diarrhea? ถ่ายเหลว 3 ครั้งขึ้นไปต่อวัน ถ่ายเป็นมูกเลือด 1 ครั้ง ถ่ายอุจจาระมากกว่า 200 กรัมต่อวัน แยกจาก Fecal incontinence

Acute / Persistent / Chronic Acute diarrhea < 2 weeks Chronic diarrhea >2 weeks Chronic intermittent diarrhea มีประวัติท้องเสียเป็นๆหายๆมาเรื่อยๆ

กลไกการเกิดภาวะ Diarrhea Osmotic diarrhea Secretory diarrhea Motility-related diarrhea Exudative diarrhea

Osmotic diarrhea Unabsorbed solute : ex. MgSO4, NaPO4, Lactulose, Sorbitol, Manitol Enzyme deficiency : Lactose intolerance -> จะพบอุจจาระเป็นกรด pH<5.5 Short bowel syndrome อาการจะดีขึ้นชัดเจนเมื่องดอาหาร หรือสารที่เป็นสาเหตุ

Secretory diarrhea มีการหลั่งของน้ำและElectrolyte จากเยื่อบุผิวลำไส้มากขึ้น อุจจาระมีลักษณะเป็นน้ำ มีการเสีย Na ออกมาปริมาณมาก อาการไม่ดีขึ้นแม้งดอาหาร สาเหตุ Bacterial enterotoxin : Vibrio vholerae, Enterotoxicgenic E.coli Enterovirus : Rotavirus Bile acid Inflammatory eicosanoid : prostaglandin Castor oil

Motility-related diarrhea Accelerated transit time : Hyperthyroidism Delayed transit time with secondary bacterial overgrowth DM with visceral neuropathy, Scleroderma

Exudative diarrhea มีการอักเสบ หรือเกิดการทำลายของเยื่อบุลำไส้จากสาเหตุต่างๆ Ulcerative colitis, Crohn’s disease, radiation enterocolitis Entamoeba histolytica, Shigella, Salmonella, Campylobactor, EHEC, Clostridium defficile, etc. Ischemic bowel

Mucous/Bloody diarrhea Approach to diarrhea Acute diarrhea Watery diarrhea Infection Non-infection Food poisoning Mucous/Bloody diarrhea Bacteria Virus Rotavirus Norovirus Parasites Giardia Cyclospora etc. Septicemia Peritonitis Drug/toxin Hyperthyroid Ischemic bowel IBS etc. Vomiting S.aureus B.cereus Cramp C.perfringens Extraintestinal Non-microbial Shigella Salmonella EHEC E.histolytica Campylobacter C.difficile etc. Ulcerative colitis Crohn’s disease Radiation Vasculitis Ischemic bowel etc.

Watery diarrhea GI tract infection Septicemia Peritonitis Low grade fever ถ่ายเป็นน้ำปริมาณมากน้ำมาก่อน หรือพร้อมๆกับมีไข้ กลั้นอุจจาระได้ลำบาก ถ้ามีอาการปวดท้องมันเป็นแบบ small bowel colicky pain Septicemia High grade fever นำมาก่อนจะถ่ายเป็นน้ำ Peritonitis High grade fever with Signs of peritonitis กลั้นอุจจาระได้ แต่มีความรู้สึกอยากถ่าย มีเนื้อปนบ้างไม่ใช่น้ำเป็นส่วนใหญ่ อาการปวดท้องเป็นแบบ ปวดตลอดเวลา ไม่ใช่ colicky pain

Food poisoning มีประวัติคนใกล้ตัวมีอาการลักษณะคล้ายๆกันในเวลาใกล้เคียงกัน อาจซักประวัติได้ Common source หรือเป็นลักษณะของ outbreak ได้ มักมี Incubation period น้อยกว่า 16 ชั่วโมง โดยส่วนใหญ่ น้อยกว่า 4-6 ชั่วโมง แบ่งเป็น 2 กลุ่ม Microbial Emetic type Staphylococcus aureus, Bacillus cereus Cramp type Clostridium perfringens (incubation period >8 hr), Bacillus cereus Non – microbial (Extra-intestinal manifestation) Tetradotoxin Scombroid Paralytic shellfish Neurotoxic shellfish Ciguatera

Mucous/Bloody diarrhea Approach to diarrhea Acute diarrhea Watery diarrhea Infection Non-infection Food poisoning Mucous/Bloody diarrhea Bacteria Virus Rotavirus Norovirus Parasites Giardia Cyclospora etc. Septicemia Peritonitis Drug/toxin Hyperthyroid Ischemic bowel IBS etc. Vomiting S.aureus B.cereus Cramp C.perfringens Extraintestinal Non-microbial Shigella Salmonella EHEC E.histolytica Campylobacter C.difficile etc. Ulcerative colitis Crohn’s disease Radiation Vasculitis Ischemic bowel etc.

Infection watery diarrhea Virus Rotavirus พบในอาหารทะเล พบบ่อยในเด็กอายุ < 2ปี ทำลาย villi ของ epithelial cell -> ดูดซึม Na และน้ำได้น้อยลง + สร้าง Brush border enzyme ได้น้อยลง -> ย่อย lactose ไม่ได้ เกิดเป็น Osmotic diarrhea เชื้อสร้างโปรตีนมีคุณสมบัติคล้าย enterotoxin -> เกิด Secretory diarrhea ร่วมด้วย ประวัติ มักมีไข้ อาเจียน ปวดท้อง ตามด้วย watery diarrhea บางรายอาจมี URI นำมา ก่อน มักหายใน 5-7 วัน

Infection watery diarrhea Bacteria Vibrio cholerae ลักษณะอุจจาระขุ่นเหมือนน้ำซาวข้าว กลิ่นเหม็น ปริมาณมาก หรือไหลตลอด ตรวจ Dark field microscopy จะพบ Shooting star ซึ่งเกิดจาก bacteria ที่เคลื่อนไหว รวดเร็ว

Mucous/Bloody diarrhea Approach to diarrhea Acute diarrhea Watery diarrhea Infection Non-infection Food poisoning Mucous/Bloody diarrhea Bacteria Virus Rotavirus Norovirus Parasites Giardia Cyclospora etc. Septicemia Peritonitis Drug/toxin Hyperthyroid Ischemic bowel IBS etc. Vomiting S.aureus B.cereus Cramp C.perfringens Extraintestinal Non-microbial Shigella Salmonella EHEC E.histolytica Campylobacter C.difficile etc. Ulcerative colitis Crohn’s disease Radiation Vasculitis Ischemic bowel etc.

Mucous / Bloody diarrhea Infection Shigella Incubation period 1-2 วัน ไข้สูง ปวดท้อง เป็น secretory diarrhea ในช่วงแรก เมื่อเชื้อเคลื่อนมาถึงลำไส้ใหญ่ จะมีอาการ Dysentery ถ่ายเป็นมูกเลือดตามมา ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญได้แต่ Hemolytic uremic syndrome Salmonella (Non-typhoidal) Incubation period 6-48ชั่วโมง พบมากในอาหารพวก เป็ด ไก่ ไข่ นม มักมีอาการไม่มากยกเว้นใน immunocompromise host พบได้บ่อยในเด็กอายุ < 1ปี Campylobacter Incubation period 2-4 วัน พบบ่อยในเด็กอายุ < 5 ปี ถ่ายเป็นน้ำ 1-2 วัน ตามด้วยถ่ายเป็นมูกเลือด บางรายอาจมีอาการปวดท้องรุนแรงคล้ายไส้ติ่ง อักเสบได้

History ลักษณะอุจจาระ ปริมาณ จำนวนครั้งต่อวัน ระยะเวลาที่เป็น อาการร่วมอื่นๆ : ไข้ อาเจียน ปวดท้อง ชัก ซึม ประวัติการกินอาหาร ชนิดของนม ความเข้มข้นของนม การทำความสะอาดขวดนม น้ำที่ใช้ชงนมหรือดื่มกิน ช่วงเวลาที่ถ่ายปัสสาวะครั้งสุดท้าย และปริมาณปัสสาวะ การรักษาที่ได้รับก่อนมาโรงพยาบาล ประวัติเพื่อน ครอบครัว หรือคนใกล้ชิด ที่มีอาการเหมือนกัน