ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุน วันที่ 26 มีนาคม 2555 – โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ถ.วิภาวดี เขตหลักสี่ กทม.
2
ผู้มีสิทธิ “ผู้มีสิทธิ” หมายถึง ประชาชนคนไทยทุกสิทธิ ประกอบด้วยสิทธิข้าราชการ สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิประกันสังคม นอกจากนี้ยังรวมถึงข้าราชการส่วนท้องถิ่น และ(ที่มีการลงนามความร่วมมือ)ทั้งนี้ในกรณีสิทธิประกันสังคมจะรวมถึงคนต่างชาติ/ต่างด้าว ที่มีสิทธิประกันสังคมด้วย ในช่วงเริ่มต้นมีการลงนาม 3 ส่วนคือ สิทธิประกันสังคม สิทธิข้าราชการ และสิทธิ UC โดยจะมีการลงนามความร่วมมือในวันที่ 28 มีนาคม 2555
3
สถานบริการ “สถานบริการ” หมายถึง สถานพยาบาลเอกชน ของกรมบัญชีกลาง หรือสถานพยาบาลที่ไม่ใช่ คู่สัญญาของสำนักงานประกันสังคมหรือสถานพยาบาลที่ไม่ใช่หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือสถานพยาบาลที่ไม่มีสิทธิเบิกตามข้อตกลงขององค์การเภสัชกรรม องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รัฐวิสาหกิจ และองค์กรอิสระอื่น ๆ ทั้งนี้สถานบริการเอกชนดังกล่าว จะกำหนดเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนที่มีการให้บริการทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ไม่นับรวมโพลีคลินิก หรือคลินิกเอกชน
4
สถานบริการเอกชน CSMBS UC SSS
5
วันให้บริการ เริ่มตั้งแต่ 1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป
6
ขอบเขตการให้บริการสาธารณสุข
- เป็นการเข้ารับบริการในกรณีอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยฉุกเฉินเท่านั้น - เป็นการบริการตามขอบเขตและชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพ ทั้งนี้หากรายการใดที่จัดให้เพื่อรักษาภาวะฉุกเฉินและเป็นการรักษาชีวิตหรือป้องกันความพิการของผู้มีสิทธิ เช่น ใช้การยานอกบัญชียาหลัก อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรืออื่น ๆ สถานบริการสามารถให้บริการและเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตามที่ 3 กองทุนกำหนดร่วมกัน - กรณีผู้ประสบภัยจากรถ ให้เบิกค่าเสียหายเบื้องต้นจากกองทุนผู้ประสบภัยจากรถ 15,000 บาทก่อนแล้วจึงเรียกเก็บจาก 3 กองทุน
7
นิยาม “เจ็บป่วยฉุกเฉิน”
“การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง การได้รับอุบัติเหตุหรือมีอาการเจ็บป่วยกะทันหันซึ่งเป็นภยันตรายต่อการดำรงชีวิตหรือการทำงานของอวัยวะสำคัญ จำเป็นต้องได้รับการประเมิน การจัดการ และบำบัดรักษา อย่างทันท่วงทีเพื่อป้องกันการเสียชีวิตหรือการรุนแรงขึ้นของการบาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยนั้น ที่มา: พรบ. การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ 2551
8
การจำแนก “เจ็บป่วยฉุกเฉิน”
ใช้การจำแนกตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน เรื่องหลักเกณฑ์การประเมินเพื่อคัดแยกระดับความฉุกเฉินและมาตรฐานการปฏิบัติ พ.ศ.2554 โดยมีการจำแนกเป็น 3 ระดับ คือ 1. ฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) 2. ฉุกเฉินเร่งด่วน (สีเหลือง) 3. ฉุกเฉินไม่รุนแรง (สีเขียว) การจ่ายจะครอบคลุมกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (สีแดงและสีเหลือง ) ทั้งนี้เป็นการแยกตามอาการ ไม่ใช่แยกตามสาเหตุ โดยใช้คำว่า ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต และผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน (กรณีอุบัติเหตุที่ไม่ได้มีอาการทั้ง 2 ประเภทนี้ จะไม่เข้าเกณฑ์นี้)
9
ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต บุคคลซึ่งได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการแพทย์ทันทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับไว
10
ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ตัวอย่าง เช่น
ภาวะ “หัวใจหยุดเต้น” (Cardiac arrest) ภาวะหยุดหายใจ ภาวะ “ช็อก”จากการเสียเลือดรุนแรง ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว อาการซึม หมดสติ ไม่รู้สึกตัว อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงจากหลอดเลือดหัวใจตีบตันที่มีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด อาการทางสมองจากหลอดเลือดสมองตีบตันทันทีมีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา
11
ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน
บุคคลที่ได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมาก หรือเจ็บปวดรุนแรงอันอาจจำเป็นต้องได้รับปฏิบัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิต หรือพิการในระยะต่อมาได้
12
ผู้ป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน
ตัวอย่าง เช่น หายใจลำบากหรือหายใจเหนื่อยหอบ ชีพจรช้ากว่า 40 หรือเร็วกว่า 150 ครั้ง/นาที โดยเฉพาะถ้าร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น ไม่รู้สึกตัว ชัก อัมพาต หรือตาบอด หูหนวกทันที ตกเลือด ซีดมากหรือเขียว เจ็บปวดมากหรือทุรนทุราย มือเท้าเย็นซีด และเหงื่อแตก ร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอทหรือตัวล่างสูงกว่า 130 มม.ปรอท โดยเฉพาะร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 35° c หรือสูงกว่า 40° c โดยเฉพาะร่วมกับลักษณะทางคลินิกข้ออื่น ถูกพิษหรือ Drug overuse ได้รับอุบัติเหตุ โดยเฉพาะบาดแผลที่ใหญ่มากและมีหลายแห่ง เช่น major multiple fractures , Burns, Back injury with or without spinal cord damage ภาวะจิตเวชฉุกเฉิน เป็นต้น
13
นิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน (สำหรับสื่อสารประชาสัมพันธ์กับประชาชน)
นิยามผู้ป่วยฉุกเฉิน (สำหรับสื่อสารประชาสัมพันธ์กับประชาชน) “การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง ผู้ป่วยที่เป็นโรค ได้รับบาดเจ็บ หรือมีอาการบ่งชี้ว่าจะเป็นอาการที่คุกคามต่อการทำงานของอวัยวะสำคัญ ได้แก่ หัวใจ สมอง ทางเดินหายใจ ต้องดูแลติดตามอย่างใกล้ชิด เพราะอาจทำให้เสียชีวิตได้ทันที ยกตัวอย่าง เช่น หัวใจหยุดเต้น หอบหืดขั้นรุนแรง มีการเขียวคล้ำของปากและเล็บมือ หมดสติ ไม่รู้สึกตัว สิ่งแปลกปลอมอุดกั้นหลอดลมทั้งหมด อุบัติเหตุรุนแรงบริเวณใบหน้าและลำคอ มีเลือดออกมาก ภาวะช็อกจากการเสียเลือด หรือขาดน้ำอย่างรุนแรง แขน ขา อ่อนแรงพูดไม่ชัด ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว มีไข้สูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ถูกสารพิษ สัตว์มีพิษกัด หรือได้รับยามากเกินขนาด ถูกสุนัขกัดบริเวณใบหน้าและลำคอ เป็นต้น อาการฉุกเฉินนอกเหนือจากนี้ หากไม่แน่ใจโปรดโทรสายด่วน 1669 เพื่อขอคำปรึกษาและบริการช่วยเหลือต่อไป ที่มา : ข้อสรุปจากการประชุมกับ รมว.สธ. วันที่ 21 มี.ค ห้องรับรองชั้น 5 กท.สธ. เจ็บป่วยฉุกเฉิน รักษาทุกที่ ทั่วถึงทุกคน
14
อัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชย
“กรณีผู้ป่วยนอก” : จ่ายตามรายการและอัตรา Emergency intervention list (มีการพิจารณารายการการให้บริการและการจัดทำรายการ Emergency intervention list โดยคณะทำงานฯ ประกอบด้วยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ตัวแทนกรมบัญชีกลาง ตัวแทนสำนักงานประกันสังคม และ สปสช. ) “กรณีผู้ป่วยใน” : จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG V.5.0) โดยมีอัตราจ่าย 10,500 บาท ต่อ 1 AdjRW กรณีที่เป็นผู้ประสบภัยจากรถให้เบิกเงินค่าเสียหายเบื้องต้น 15,000 บาทจากกองทุนผู้ประสบภัยจากรถก่อนจึงจะเบิกค่าใช้จ่ายตามแนวทางนี้ได้
15
อัตราและเงื่อนไขการจ่ายเงินชดเชย
กรณีผู้ป่วยใน การจ่ายชดเชยเพิ่มเติมในกรณีดังต่อไปนี้ 1.กรณีที่มีการใช้ยาจ. (2) สถานบริการ สามารถเบิกค่าใช้จ่าย 2 แนวทางคือ - เบิกยาคืนจากกองทุนยา สปสช. - เบิกเงินชดเชยตามอัตราราคาที่มีการจัดซื้อจัดหาตามระบบ VMI 2. กรณีรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียม (Instrument) จ่ายเพิ่มเติมในอัตราที่กำหนดประกาศที่ตกลงร่วมกัน 3 กองทุน (รายการ Emergency intervention list)ทั้งนี้ ในกรณีที่สถานบริการใช้อุปกรณ์ที่เกินราคากลางที่กำหนดไม่สามารถเรียกเก็บจากประชาชน หรือกองทุนได้ 3. ค่าพาหนะในการรับส่ง-ต่อ ในกรณีที่จำเป็นต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า หรือกลับไปยังโรงพยาบาลในระบบ จะจ่ายในอัตราตั้งต้น 500 บาท+ระยะทางไปกลับกิโลเมตรละ 4 บาท
16
รายการที่ไม่สามารถจ่ายได้
รายการที่ไม่สามารถจ่ายชดเชยได้ ค่า DF ค่าบริการ (Surcharge) ค่าห้องพิเศษที่ผู้ป่วยร้องขอ รายการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าเขียนใบประกันชีวิต, ค่าบัตรสมาชิก รพ. , ค่าอุปกรณ์บันเทิงต่าง ๆ
17
? แผนผังระบบ Clearing House Clearing House 1669 ผู้ป่วย โรงพยาบาล
นอกเครือข่ายกองทุน ส่งใบแจ้งหนี้ ให้กองทุน ที่เกี่ยวข้อง จ่ายเงินชดเชย ค่าบริการ กองทุน จ่ายเงินคืน ลงทะเบียนเบื้องต้น Clearing House ประมวลผล จ่ายเงินชดเชย ? บันทึกข้อมูลการให้บริการ กรณีกรมบัญชีกลาง จะมีการปรับ flow เป็น สปสช.ส่งข้อมูลให้กรมบัญชีกลางตามรอบที่กำหนด เพื่อกรมบัญชีกลางนำข้อมูลไปจ่ายชดเชยให้หน่วยบริการเอง สิทธิ อปท./ครูเอกชน/รัฐวิสาหกิจ
18
หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
ขั้นตอนการทำงานของ สปสช. สปสช. หน่วยบริการ สำนักชดเชย สำนักบริหารกองทุน ธนาคาร EMCO E-Budget โอนเงินเข้าบัญชี ตรวจสอบข้อมูล และบันทึกงบประมาณในระบบ E-Budget บันทึกข้อมูลเบิกจ่าย และเรียกคืนเงินในระบบ SAP จัดทำหนังสือขออนุมัติโอนเงิน และส่งข้อมูลโอนเงินให้ธนาคาร นำข้อมูลโอนเงินขึ้น WEB EMCO หน่วยบริการ EMCO EMCO สำนักจัดสรรกองทุน SMS ตัดข้อมูล ประมวลผล และตรวจสอบ จัดทำหนังสือขออนุมัติ ส่งเอกสารเบิกจ่ายให้ สบก. ส่งข้อมูลทั้งหมดให้ สบจ. ได้รับเงินโอนเข้าบัญชี รับรายละเอียดการโอนเงินผ่าน WEB รับข้อมูลแจ้งโอนเงินผ่านระบบ SMS (กรณีแจ้งขอรับ) ตรวจสอบข้อมูล และออกใบเสร็จรับเงิน ส่งให้ สปสช. หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง คีย์ข้อมูลผ่านโปรแกรม EMCO ตรวจสอบเอกสาร จัดทำหนังสือขออนุมัติเรียกคืน และหนังสือแจ้งเรียกคืนเงินส่งให้ สบก. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รับข้อมูลเรียกเก็บเงินคืน ตรวจสอบ คืนเงินให้ สปสช. 15 วัน
19
รอบของการโอนเงิน กรณีอุบัติเหตุ/ฉุกเฉิน
การส่งข้อมูลและรอบการโอนเงิน ส่งข้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส์ สปสช. หน่วยบริการ ตัดข้อมูล เดือนละ 2 ครั้ง คือ รอบที่ 1 ตัดข้อมูล วันที่ ของทุกเดือน และจะโอนเงินภายในวันที่ 30 ของเดือนนั้น รอบที่ 2 ตัดข้อมูล วันที่ ของทุกเดือนและจะโอนเงินภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป คีย์ข้อมูลผ่าน โปรแกรม EMCO ทุกวัน
20
ระบบสำรอง (การส่งข้อมูลระบบเอกสาร)
1. จัดทำแบบฟอร์มขอรับค่าใช้จ่าย (ผ่านการพิจารณาร่วมกันของ 3 กองทุน) 2. กำหนดเอกสารประกอบการขอรับค่าใช้จ่าย : สำเนา OPD card / Summary discharge , Operative note
21
การตรวจสอบหลังจ่ายชดเชย
เป็นการตรวจสอบร่วมกันของ 3 กองทุน สตช.ให้ข้อมูลว่า ระยะแรกของโครงการ จะตรวจสอบเวชระเบียนทุกฉบับของทั้ง 3 กองทุน จำนวนกองทุนละ 100 ฉบับ หลังจากนั้นจะปรับตามผลจากการตรวจสอบดังกล่าว
22
มีปัญหาการให้บริการ สาขาเขต Claim/IT โทร. 1330 First Call Second Call
ในเวลาราชการ First Call นอกเวลาราชการ Claim/IT โทร. 1330 Second Call
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
