Patient Safety Walk Rounds :

งานนำเสนอเรื่อง: "Patient Safety Walk Rounds :"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Patient Safety Walk Rounds :
การเยี่ยมหน่วยงานโดยทีมนำระดับต่างๆ อย่าง สม่ำเสมอ พูดคุยกับเจ้าหน้าที่ในเรื่องประเด็น ความปลอดภัยโดยเฉพาะ (ทั้งในด้านผู้ป่วย/ ญาติ เจ้าหน้าที่และชุมชน) เป็นการแสดงถึงการ ให้ความสำคัญ ความมุ่งมั่น และความต้องการ รับรู้ / เรียนรู้ ของทีมนำเกี่ยวกับเรื่องความ ปลอดภัยในองค์กร มุ่งเน้นการสื่อสาร 2 ทาง เปิดใจคุยกันเรื่องความเสี่ยง ทีมนำตอบสนอง ร่วมช่วยเหลือแก้ไขปัญหา Feedback ติดตาม ประเมินผล ชื่นชม สร้างขวัญกำลังใจ

2 Reporting System : สร้างระบบการรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยงโดย
เจ้าหน้าที่ (MISS และ Near Miss , Clinic และ Non Clinic) มุ่งเน้นระบบที่ง่าย ไม่ซับซ้อน มีการ รักษาความลับ ใช้หลักการไม่เอาผิดหรือลงโทษ ผู้รายงาน ตอบสนอง ชื่นชม Empowerment ให้ เจ้าหน้าที่เห็นความสำคัญและประโยชน์ของการ รายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง จนถือปฏิบัติเป็น เรื่องปกติ เจ้าหน้าที่ไม่รู้สึกลำบากใจ เกิดเป็น วัฒนธรรมในองค์กร

3 Reenact Real Adverse Events
สร้างความตระหนักจากเหตุการณ์จริง : การนำเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น หรือเหตุการณ์เกือบพลาดในองค์กร มา จัดทำเป็นเรื่องเล่า หรือ วีดีทัศน์ โดยให้ เจ้าหน้าที่เป็นผู้แสดงเพื่อเผยแพร่ สร้าง ความตระหนัก และสร้างการเรียนรู้แก่ เจ้าหน้าที่และทีมนำ

4 Provide Feedback to Front-line Staff
แจ้งให้ทราบถึงการตอบสนองต่อรายงาน : แจ้งเจ้าหน้าที่ให้ทราบว่าทีมนำตอบสนองต่อ ข้อเสนอแนะ/รายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง อย่างสม่ำเสมอ เป็นการแสดงถึงการให้ ความสำคัญและความมุ่งมั่นของทีมนำ เกี่ยวกับเรื่องความปลอดภัย ทำให้เจ้าหน้าที่ เห็นความสำคัญ รับรู้ว่าทีมนำตอบสนอง ส่งผลให้มีกำลังใจในการรายงานอุบัติการณ์ ความเสี่ยง

5 ทีมไกล่เกลี่ยช่วยเหลือแก้ปัญหา ทั้งตัวผู้ป่วย/ญาติ ดูแลให้กำลังใจ
Adverse Events Response Team : ทีมไกล่เกลี่ยช่วยเหลือแก้ปัญหา ทั้งตัวผู้ป่วย/ญาติ ดูแลให้กำลังใจ แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้อง

6 Stimulate Possible Adverse Events สอนด้วยสถานการณ์จำลอง :
ใช้การจำลองสถานการณ์เพื่อสอนให้เจ้าหน้าที่มี ความสามารถในการเฝ้าระวัง ค้นหา ป้องกัน และ จัดการปัญหา/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ พร้อมทั้ง รับรู้ผลของการตัดสินใจ ทำนองเดียวกับที่ธุรกิจ การบินใช้อยู่ มีประโยชน์มากในการเตรียม เจ้าหน้าที่ที่จะต้องปฏิบัติงานในหน่วยงานที่มี ความเสี่ยงสูง/มีโอกาสเกิดความผิดพลาดได้ง่าย

7 Conduct Safety Briefing : คุยกันเป็นนิจ จิตตื่นตัว
นำประเด็นที่เกี่ยวกับความปลอดภัยที่สังเกตุพบ ระหว่างปฏิบัติงานมาพูดคุยในทีมอย่างง่ายๆ โดยใช้เวลาเล็กน้อย ทำบ่อยๆ ในทุกโอกาส ระหว่างทำงาน จนเป็นส่วนหนึ่งของชีวิตประจำวัน เพื่อให้เกิดเป็นวัฒนธรรม ไม่จำเป็นต้องมีหัวหน้า หน่วยงานเข้าร่วมหรือคอยชี้แนะ เปิดใจคุยกัน เรื่องความเสี่ยง/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่ สำคัญต้องไม่มีการกล่าวโทษกันในการพูดคุย

8 Relay Safety Report at Shift Change : ส่งเวรในประเด็นเรื่องความปลอดภัย
ระบุสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในหน่วยงาน เช่น ผู้ป่วย ที่มีชื่อคล้ายกัน การใช้เครื่องมือที่มีความซับซ้อน หรือไม่คุ้นเคย ในขณะที่รับส่งเวรเพื่อให้ผู้ที่รับเวร เกิดความตื่นตัวในเรื่องความปลอดภัย ลดโอกาส เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์กับผู้ป่วย รวมทั้ง แลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างวิชาชีพและหน่วยงาน ต่างๆ มีการ Monitor ประเด็นความเสี่ยงร่วมใน หลายๆ หน่วยงาน

9 มีผู้รู้เรื่องความปลอดภัยในทุกหน่วย
Safety Champion for Every Unit : มีผู้รู้เรื่องความปลอดภัยในทุกหน่วย อาสาสมัครเจ้าหน้าที่ของหน่วยงานที่ ผ่านการฝึกอบรมความรู้เกี่ยวกับระบบ และความปลอดภัย ทำหน้าที่ช่วย หัวหน้าหน่วยงานในการสื่อสารข้อมูล สร้างความเข้าใจ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ กับ เจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน (ไม่ได้ทำหน้าที่ เป็นสายลับ หรือ ผู้คุ้มกฎ)

10 ให้ผู้ป่วย/ญาติ มีส่วนร่วม
Involve Patients in Safety Initiatives : ให้ผู้ป่วย/ญาติ มีส่วนร่วม ส่งเสริมและสนับสนุนให้ผู้ป่วยและ/หรือญาติ เป็น ด่านป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์อีกชั้นหนึ่ง ส่งผลให้ผู้ป่วยและ/หรือญาติ มีส่วนร่วม รู้สึกมี คุณค่า อาจให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมใน Multidisciplinary Round สอบถามความคิดเห็น อาจให้ผู้ป่วยและ/หรือญาติช่วย Monitor Compliance การปฏิบัติที่ปลอดภัย