แนวทางการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมน โดยไม่ต้องผ่าตัด

งานนำเสนอเรื่อง: "แนวทางการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมน โดยไม่ต้องผ่าตัด"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แนวทางการรักษาด้วยการให้ฮอร์โมน โดยไม่ต้องผ่าตัด
อัมพา สุทธิจำรูญ สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย 11September, 2009

2 Multidisciplinary Team Approach for Transsexual Persons
Mental Health Professional Sex reassignment Surgeons Endocrinologists

3 HBIGDA-2001 Physician who provides hormonal therapy need not be an endocrinologist but should become well-versed in relevant medical and psychological aspects of treating persons with gender identity disorders

4 Eligibility Criteria for Hormone Therapy
Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) Standards of Care for Gender Identity Disorders – 2001 Eligibility Criteria for Hormone Therapy       1.  18 years or older 2. Demonstrable knowledge of social and medical risks and benefits of hormones 3. Either A. Documented real life experience for at least 3 months or B.Psychotherapy for at least 3 months

5 Growth spurt – average height 8-14 cm.
Puberty Definition: A stage of development involving secondary sex characteristics and accelerated growth. Boys Girls Average age onset of puberty (yr.) Duration of puberty (yr.) 2 - 5 Growth spurt – average height 8-14 cm.

6 Signs of Puberty Testis size > 4 ml. Breast budding
length > 2.5 cm. Deepening of voice Adam’ s apple Frontal balding Breast budding Breast enlargement Female type of hip girdle Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRH-A) or Depot Medroxyprogesterone acetate (DMPA): inhibit 2ry sex characteristics until age > 16 yr.

7 Hormonal Treatment of Transsexual Persons
To reduce secondary sex characteristics of original sex as much as possible To induce secondary sex characteristics of new sex Male-to-Female (non-reversed) Height, size & shape of hands, feet, jaws and pelvis Gooren L. Horm Res 2005;64suppl2:31

8 การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่แปลงเพศ
อายุ (ปี) ชนิดของยา ขนาดยา การบริหารยา ชายแปลงเพศเป็นหญิง < 16 ไม่ให้ยา - 16-18 17- estradiol มก./วัน (เพิ่มขึ้น 0.5 มก.ทุก 6 เดือน) กินวันละครั้ง Conjugated estrogen มก./วัน (เพิ่มขึ้น 0.3 มก.ทุก 6 เดือน) Thai Pediatric Endocrinology Guideline 2009

9 Feminizing effects in male-to-female
transsexual persons Effect Onset Maximum Redistribution of body fat months years Decrease in muscle mass and strength months years Softening of skin/decreased oiliness months Unknown Decreased libido months months Decreased spontaneous erections months months Male sexual dysfunction Variable Variable

10 Feminizing effects in male-to-female transsexual persons (cont.)
Effect Onset Maximum Breast growth months Years Decreased testicular volume months Years Decreased sperm production Unknown > 3 years Decreased terminal hair growth months > 3 years Scalp hair No regrowth Voice changes None

11 การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่แปลงเพศ
อายุ (ปี) ชนิดของยา ขนาดยา การบริหารยา หญิงแปลงเพศเป็นชาย < 16 ไม่ให้ยา - 16-18 Testosterone esters มก. (เพิ่มขึ้น 50 มก. ทุก 6 เดือน) ฉีดเข้ากล้าม ทุก 4 สัปดาห์ Thai Pediatric Endocrinology Guideline 2009

12 Masculinizing effects in female-to-male
transsexual persons Effect Onset Maximum Skin oiliness/acne months years Facial/body hair growth months years Scalp hair loss months Increased muscle mass/strength months years Fat redistribution months years Cessation of menses months Clitoral enlargement months years Vaginal atrophy months years Deepening of voice months years

13 Iris

14 Initial Visits Review history of gender experience
Document prior hormone use Obtain sexual history Review patient goals Address safety concerns Assess social support system Assess readiness for gender transition Review risks and benefits of hormone therapy Obtain informed consent Order screening laboratory studies Provide referrals

15 การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ
เพศชาย -เป็น- เพศหญิง: Estrogen Oral Estradiol mg/day Transdermal Estradiol Transdermal patch mg twice weekly Parenteral Estradiol valerate or cypionate mg IM every 2 weeks mg IM every week

16 การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ
เพศชาย -เป็น- เพศหญิง Anti-androgens Spironolactone mg/day Cyproterone acetate mg/day

17 ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมนเพศในเพศชาย -เป็น- เพศหญิง
Very high risk of serious adverse outcomes • thromboembolic disease Moderate to high risk of adverse outcomes • macroprolactinoma • severe liver dysfunction (transaminases >3x upper limit of normal) • breast cancer • coronary artery disease • cerebrovascular disease • severe migraine headaches

18 การติดตาม เพศชาย -เป็น- เพศหญิง ที่ได้รับฮอร์โมนเพศ
1. ประเมินผู้ป่วยทุก 3 เดือน ในปีแรก และ 1-2 ครั้งต่อไป เพื่อดูอาการแสดงของเพศหญิงและภาวะแทรกซ้อน 2. ตรวจวัดค่า serum testosterone และ estradiol ทุก 3 เดือน ก. Serum testosterone ควรน้อยกว่า 55 ng/ml. ข. Serum estradiol ควรมีค่า 200 ng/ml. ค. ขนาดของ estrogen ควรปรับให้ได้ ระดับของ serum estradiol ที่เหมาะสม

19 การติดตาม เพศชาย -เป็น- เพศหญิง ที่ได้รับฮอร์โมนเพศ
3. ในผู้ที่ใช้ยา spironolactone ควรตรวจ serum electrolytes โดยเฉพาะ serum potassiumทุก 2-3 เดือน โดยเฉพาะในปีแรก 4. ควรตรวจคัดกรองหามะเร็ง เช่น มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมลูกหมาก 5. ควรตรวจ Bone mineral density เป็นพื้นฐานในกลุ่มที่มี ความเสี่ยงต่อกระดูกพรุน เช่น ประวัติครอบครัว การใช้ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เป็นต้น ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ควรตรวจเมื่ออายุ 60 ปี

20

21 การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ
เพศหญิง -เป็น- เพศชาย: Testosterone Oral Testosterone Testosterone undecanoate mg /day Parenteral Testosterone Testosterone enanthate or cypionate 100 – 200 mg IM every 2 wk. or 50% weekly Testosterone undecanoate mg every 12 weeks

22 การใช้ฮอร์โมนเพศในผู้ที่มีเอกลักษณ์ทางเพศ
เพศหญิง -เป็น- เพศชาย: Testosterone Transdermal testosterone Testosterone gel 1% g/day Testosterone transdermal patch mg/day

23 Risks of Testosterone Therapy
Lower HDL Elevated triglycerides Insulin resistance Increased homocysteine levels Hepatotoxicity Polycythemia Unknown effects on breast, endometrial, ovarian tissues Increased risk of sleep apnea

24 ผลข้างเคียงของการรักษาด้วยฮอร์โมนเพศ
ในเพศหญิง -เป็น- เพศชาย ที่ได้รับ Testosterone Very high risk of serious adverse outcomes • breast or uterine cancer • erythrocytosis (hematocrit >50%) Moderate to high risk of adverse outcomes • severe liver dysfunction (transaminases > 3x upper limit of normal)

25 Time to measure serum testosterone
การติดตาม เพศหญิง - เป็น- เพศชาย ที่ได้รับฮอร์โมนเพศ 1. ประเมินทุก 3 เดือน ในปีแรก และ 1-2 ครั้งต่อไป เพื่อดูอาการแสดงของเพศชาย (virilization) และภาวะแทรกซ้อน 2. ควรวัด serum testosterone ทุก 2-3 เดือน ให้อยู่ในค่า normal physiologic male range Drug Time to measure serum testosterone testosterone enanthate/cypionate IM* Mid-way testosterone undecanoate IM Before transdermal testosterone After 1 wk. oral testosterone undecanoate 3-5 hr. *ถ้าค่ามากกว่า 700 ng/dl หรือน้อยกว่า 350 ng/dl ควรปรับยาฉีด

26 การติดตาม เพศหญิง - เป็น- เพศชายที่ได้รับฮอร์โมนเพศ
3. วัดระดับ serum estradiol ระหว่าง 6 เดือนแรก หลังการรักษาด้วย testosterone หรือเมื่อขาดประจำเดือนไป 6 เดือน ระดับ serum estradiol ควรน้อยกว่า 50 pg/ml. 4. ตรวจ CBC และ liver function tests เป็นพื้นฐาน และทุก 3 เดือนในปีแรก และ 1-2 ครั้งต่อปี - monitor BW, BP, Lipid profile, FPG, ในทุกครั้งที่พบแพทย์ (A1C ในผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน)

27 การติดตาม เพศหญิง - เป็น- เพศชายที่ได้รับฮอร์โมนเพศ
5. ควรตรวจ Bone mineral density เป็นพื้นฐาน ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อกระดูกพรุน เช่น ประวัติครอบครัว การใช้ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เป็นต้น ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ควรตรวจเมื่ออายุ 60 ปี 6. ถ้ายังไม่ได้ผ่าตัดมดลูก ควรตรวจ pap smear ทุกปี 7. ถ้ายังไม่ได้ตัดเต้านม ควรตรวจ mammogram ตามที่แพทย์แนะนำ

28 Complications of Cross-Sex Hormone Treatment: Case Reports
Male to Female patients on estrogen 2 cases of breast carcinoma 3 cases of prostate cancer Female to Male patients on testosterone 1 case of ovarian cancer Ovarian changes similar to polycystic ovaries Futterweit W, et al. Arch Sex Behav 1998;27:209

29 Transgender Hormone Therapy
Heredity limits tissue response to hormones More is not always better

30 Dahlia