แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ

งานนำเสนอเรื่อง: "แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ
แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ นพ. วัชร สุฐิติวนิช กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ

2 แนวทางการวินิจฉัย รักษาและส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกในเด็ก ชัยภูมิ
CPG ไข้เลือดออกในเด็ก รพ.ชัยภูมิ, รพช., ระบบ ปรึกษา ส่งต่อ/ส่งกลับ ระบบข้อมูล สารสนเทศ

3

4

5 สถานการณ์โรคไข้เลือดออก
ประเทศไทย 5 ปีย้อนหลัง ป่วย (ราย) , , , , ,651 ตาย (ราย) อัตราป่วยต่อแสน อัตราป่วยตาย(%)

6

7

8

9

10 สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์
CPG ไข้เลือดออก สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 2556 2552

11 การติดเชื้อไวรัสเดงกี ไวรัสเดงกี เป็น single stranded RNA ไวรัส
อยู่ใน Family Flaviviridae มี 4 serotypes คือ DEN1, DEN2, DEN3 และDEN 4 มี common Ag Homotypic immunity ต่อserotype นั้น ตลอดไป Heterotypic immunity ต่อ serotype อื่นชั่วคราว ( เดือน)

12 การติดเชื้อไวรัสเดงกี
ไม่มีอาการ มีอาการ ไข้ไวรัส ( viral syndrome ) ไข้เดงกี (DF) ไข้เลือดออก (DHF) ไข้เดงกี ไข้เดงกี มีการรั่วของ ( classical DF) ที่มีเลือดออกผิดปกติ พลาสมา ไม่ช็อก ช็อก (DHF) (DSS)

13 ไวรัสทั้ง 4 serotypes อาจทำให้เกิด DF หรือ DHF
ขึ้นกับอายุและภูมิคุ้มกันของผู้ป่วย DF มักเป็น การติดเชื้อครั้งแรก( primary infection) DHF % เป็น secondary infection ด้วยเชื้อที่ต่างจาก การติดเชื้อครั้งแรก

14 การแพร่กระจายของไวรัสเดงกี
ยุงลาย ( Aedes aegypti ) ตัวเมีย เป็นพาหะ ออกหากินเวลากลางวัน ระยะบินไม่เกิน 50 ม. ดูดเลือดผู้ป่วยระยะไข้ (มี viremia) แล้วฟักตัวในยุง วันจึงแพร่เชื้อได้ตลอดชีวิตของยุง นาน 1-2 เดือน แหล่งเพาะพันธุ์ยุง คือ ภาขนะที่มีน้ำใส ขังนิ่ง ไข่ฟักตัวเป็นยุง วัน

15

16 การติดเชื้อไวรัสเดงกี
ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อจะไม่มีอาการและเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ผู้ป่วยที่มีอาการมีได้ 3 แบบ คือ ไข้เหมือนการติดเชื้อไวรัสทั่วไป ( Undifferentiated fever or viral syndrome ) ไข้เดงกี ( Dengue fever – DF ) ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever - DHF )

17

18 Pathophysiology of DHF
Increased vascular permeability เกิดจาก mediators เช่น C3a,C5a ทำให้ plasma leakage ประมาณ ชม. ตรวจพบ rising Hct , hypoalbuminemia , pleural effusion , ascites ถ้ารั่วมากเกิด hypovolemic shock Abnormal hemostasis : vascular , capillary fragility (positve tourniquet test) thrombocytopenia , coagulopathy

19 Colloid: 10%Dextran, 10%Haes-steril Professor Siripen Kalayanarooj
Natural course of DHF Day Shock Fever Pleural effusion, Ascites Hematocrit Plasma leakage Stop leakage Reabsorption Fluid overload IV fluid: NSS, DAR, DLR Colloid: 10%Dextran, 10%Haes-steril M+5% Deficit (= 4,600 ml in adult) WBC Tourniquet test + WBC ≤5,000 Platelet count ≤100,000 Hct rising % Albumin ≤3.5 gm% Cholesterol ≤100 mg% Professor Siripen Kalayanarooj

20 การรายงานผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเดงกี
ให้รายงานเป็น 3 แบบ คือ ไข้เดงกี (Dengue fever , DF ) ไข้เลือดออก (Dengue hemorrhagic fever ,DHF ) ไข้เลือดออกที่ช็อก (Dengue shock syndrome,DSS)

21 คำจำกัดความ : ไข้เดงกี ( Dengue fever – DF )
Probable case คือ ผู้ป่วยที่มีไข้ขึ้นอย่างกระทันหัน และมีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อย่าง * ปวดศีรษะ * ปวดกระบอกตา * ปวดกล้ามเนื้อ * ปวดข้อ/ปวดกระดูก * ผื่น * อาการเลือดออก เช่น positive tourniquet test, petechiae, เลือดกำเดา * ตรวจ CBC พบเม็ดเลือดขาวต่ำ ( < 5000 / mm3 ) และ พบในพื้นที่และเวลาเดียวกับผู้ป่วยที่มี การตรวจยืนยันการติดเชื้อเดงกี

22 คำจำกัดความ : ไข้เดงกี ( Dengue fever – DF )
Confirmed case คือ ผู้ป่วยที่มีผลการตรวจแยกเชื้อไวรัส และ/ หรือ การตรวจหา antibodyยืนยันการติดเชื้อเดงกี หมายเหตุ สำหรับผู้ป่วยนอกที่สงสัยว่าติดเชื้อเดงกี ( suspected DF/DHF หรือ R/O DF/DHF) และขาดการตรวจ ติดตาม ถ้าผู้ป่วยมี positive tourniquet test และ/หรือ WBC< ให้รายงานว่า เป็นไข้เดงกี ถ้าไม่มีให้รายงาน ว่าเป็น viral infection

23 เกณฑ์การวินิจฉัย DENGUE FEVER
(เพื่อการควบคุมโรค) ไข้ ± ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ปวดศรีษะ Tourniquet test + ve และ/หรือ จุดเลือดออก ตามตัว WBC ≤ 5,000 เซล /ลบ.มม. ( ± Platelet ≤ 100,000. ) ไม่มีหลักฐานการรั่วของพลาสมา ( positve preductive value = 72 – 83 % )

24 เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever – DHF )
เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever – DHF ) อาการทางคลินิก : ไข้สูงลอย 2 – 7 วัน อาการเลือดออก อย่างน้อย positive Tourniquet test ตับโต มักกดเจ็บ การไหลเวียนเลือดผิดปกติ หรือ ช็อก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ : 1.เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion หรือ ascites 2.เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 เซล/ ลบ./ซมหรือ.plt. Smear < 3 / OF

25 เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever – DHF )
เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever – DHF ) เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกร่วมกับผลห้องปฎิบัติการ ไข้สูงลอย 2 – 7 วัน อาการเลือดออก อย่างน้อย positive Tourniquet test เกล็ดเลือด ≤ 100,000 /mm3 หรือ. Plt. Smear < 3 / OF เลือดข้นขึ้น : Hct เพิ่มขึ้น ≥ 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น ascites หรือ pleural effusion หรือมีระดับโปรตีน / อัลบูมิน ในเลือดต่ำ(albumin≤ 3.5g/dl)

26 เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever – DHF )
เกณฑ์การวินิจฉัย : ไข้เลือดออก ( Dengue hemorrhagic fever – DHF ) ความรุนแรงของไข้เลือดออก แบ่งได้เป็น 4 เกรด grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่ positive tourniquet test grade II ผู้ป่วยไม่ช็อก แต่มีเลือดออกที่อื่น เช่น เลือดกำเดาอาเจียนเป็นเลือด อุจจาระเป็นเลือด grade III ผู้ป่วยช็อก มีชีพจรเบาเร็ว pulse pressure แคบ < 20 mmHg หรือ hypotension grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัดความดัน(โดยวิธี manual)และจับชีพจรไม่ได้

27 คำจำกัดความ : ไข้เลือดออกที่ช็อก (Dengue shock syndrome - DSS)
คำจำกัดความ : ไข้เลือดออกที่ช็อก (Dengue shock syndrome - DSS) ผู้ป่วยไข้เลือดออก grede 3 และ 4 ที่มีอาการช็อก คือ มีอาการ ดังนี้ ชีพจรเบาเร็ว, ตัวลาย มือ เท้า เย็น pulse pressure แคบ < 20 มม.ปรอท Hypotension Poor capillary refill ( > 2 sec. )

28 การดำเนินโรคของไข้เลือดออก
แบ่งเป็น 3 ระยะ 1.ระยะไข้ 2.ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก 3.ระยะฟื้นตัว

29 การดำเนินโรคของไข้เลือดออก
แบ่งเป็น 3 ระยะ 1.ระยะไข้สูง ไข้สูงเฉียบพลัน เป็นเวลา 2 – 7 วัน อาจชัก หน้าแดง ไม่มีน้ำมูกหรือไอ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง เลือดออก ตับโตและกดเจ็บ อาจมีผื่นตามตัว petechiae , Tourniquet test positive

30 TOURNIQUET TEST ที่มีขนาด cuff ครอบคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของต้นแขน
บีบความดันไว้ ที่กึ่งกลางระหว่าง systolic และ diastolic pressure รัดค้างไว้ 5 นาทีจึงคลายความดัน ควรทิ้งช่วงเวลาประมาณ 1 นาที ถ้าตรวจพบจุดเลือดออกใต้ผิวหนัง จำนวน > 10 จุด / ตารางนิ้ว ถือว่า positive

31 TOURNIQUET TEST + ve

32 FLUSH FACE

33 Wbc / mm < 5000 / mm3

34 การดำเนินโรคของไข้เลือดออก
2.ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก มักเกิดขึ้นพร้อมๆ กับการที่มี ผู้ป่วยมีไข้ลง ( นาน ชั่วโมง ) ในรายที่ไม่รุนแรงผู้ป่วยจะดีขึ้น อาจมีเหงื่อออก มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันเลือดเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย เป็นช่วงสั้นๆแล้วกลับเป็นปกติ ในรายที่รุนแรงอาการจะเลวลง ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ช็อก ถ้าให้การรักษาไม่ทันจะช็อกนาน เลือดออกรุนแรง เสียชีวิต

35 การดำเนินโรคของไข้เลือดออก
3.ระยะฟื้นตัว (นาน 3 – 7 วัน ) ผู้ป่วยเริ่มอยากรับประทานอาหาร เริ่มมีปัสสาวะมาก convalescent rash คันตามแขนขา ชีพจรเต้นช้าและแรง,pules pressure กว้าง

36 การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
1. CBC WBC วันแรก ปกติหรือสูงเล็กน้อย เมื่อใกล้ไข้ลง wbc < 5000 , lymphocyte สูงขึ้น ( AL %) Platelet:ลดลง < 100,000 ( ก่อนไข้ลง หรือ shock ) Hct : เพิ่มขึ้น มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 20 ( เช่น 35 เป็น 42%)

37 การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
2. Coagulogram ระยะ shock : PTT , TT ผิดปกติได้ prolonged shock : PT ผิดปกติได้ DIC 3. CXR : Pleural effusion มักพบด้านขวา 4. LFT : Hypoalbuminemia SGOT ส่วนใหญ่ สูงเล็กน้อย ( u) SGPT (ประมาณ 40%) สูงขึ้น

38 การตรวจทางห้องปฎิบัติการ
5. ESR. : ปกติในระยะไข้ ต่ำลงระยะวิกฤต 6. PCR: >95% - expensive, not available in most places 7. ELISA : % one day before shock IgG/IgM % on the day of shock 100% one day after shock 8. NS1Ag: sens60-70% Spec>95% ตรวจใน 5 วันแรก

39 The Course of Dengue Illness

40

41

42 ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก
การดูแลรักษา ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ที่ OPD

43 การคัดกรองไข้เลือดออก?
ไข้สูงเกิน T> 39oc มาจากแหล่งระบาดของโรค ไม่มีอาการทางเดินระบบหายใจ มีได้ในเด็กเล็ก ทานยาลดไข้บ่อยๆ แต่ไข้ไม่ลง ในครอบครัว หรือคนข้างบ้านเป็นไข้เลือดออก ไปพบแพทย์ตามคลินิก สถานพยาบาลหลายครั้ง

44 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ รพ.สต. ในระยะ 2 วัน แรกของไข้
ในระยะ 2 วัน แรกของไข้ ไข้สูง > 38.5 C ไม่เกิน 2 วัน ทำ Tourniquet test ( TT ) บวก ลบ

45 Tourniquet test ( TT ) ผลบวก ให้การรักษาเบื้องต้น
1.ประวัติเลือดออก เช่น เลือดกำเดา , อาเจียน / ถ่ายเป็นเลือด 2. อาเจียน / ปวดท้อง / ขาดน้ำ มี ไม่มี 1.ส่งต่อไปโรงพยาบาล 2.ให้การรักษาเบื้องต้น เท่าที่จำเป็นก่อนส่งต่อ ให้การรักษาเบื้องต้น

46 การดูแลรักษาเบื้องต้น
1. การลดไข้ พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง เมื่อไข้สูงเกิน 39 องศาเซลเซียส ไม่บ่อยกว่าทุก 4 ชม ถ้าไข้ไม่ลง เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่น ห้ามใช้ยาแอสไพริน ยาหัวสิงห์ ยาลดไข้ชนิดอื่นๆ 2. อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อนย่อยง่าย ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่ พยายามหลีกเลี่ยงการให้ IV fluid โดยไม่จำเป็น

47 Tourniquet test ( TT ) ผลลบ
1.ให้การรักษาเบื้องต้น 2.นัดตรวจซ้ำทุกวัน 3.ถ้ามีอาการเพิ่มเติม ให้รักษา เบื้องต้นตามอาการ หรือ ส่งต่อ 4.ทำ Tourniquet test TT ลบ TT บวก ส่งต่อไปโรงพยาบาล ส่งต่อไปโรงพยาบาล เมื่อมีไข้เกิน 3 วัน

48 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่สถานีอนามัย เมื่อมีไข้ตั้งแต่ 3 วันเป็นต้นไป
เมื่อมีไข้ตั้งแต่ 3 วันเป็นต้นไป ไข้สูง > 38.5 C 3 วัน หรือมากกว่า Tourniquet test ( TT ) ไม่ว่า ผลบวก หรือ ผลลบ มีอาการ Shock ไม่มีอาการ Shock ให้ส่งต่อโรงพยาบาล เพื่อการวินิจฉัย ให้ IV FLUID(ถ้าให้ได้) และส่งต่อโรงพยาบาลทันที

49 อาการ Shock * ตัวเย็น เหงื่อออก มือเท้าเย็น ตัวลาย
* กระสับ กระส่าย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก * ปัสสาวะน้อยลง * ชีพจรเบาเร็ว pulse pressureแคบ < = 20 มม. ปรอท เช่น 100/80 , 90/70 ,100/90 หรือ ความดันโลหิตต่ำ 1. เจาะ Hct ( ถ้าทำได้ ) 2. ให้ 5%D/NSS หรือ 5%DAR หรือ 5%DLR อายุ < 5 ปี IV ml/hr อายุ > 5 ปี IV ml/hr 3.ส่งต่อไปโรงพยาบาลทันที

50 ทำ tourniquet test แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อไวรัสเดงกี
ที่ตึกผู้ป่วยนอก ไข้สูง + / - หน้าแดง ไม่มีอาการอื่นๆร่วมด้วยเช่น ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก ทำ tourniquet test บวก ลบ

51 Tourniquet test ( TT ) ผลลบ
- พยายามหาสาเหตุของไข้ - CBC / UA - นัดตรวจติดตาม - ทำ tourniquet test ซ้ำ - ถ้าให้ผลบวก

52 Tourniquet test ( TT ) ผลบวก
* ซักประวัติเลือดออก เช่น เลือดกำเดา อาเจียน / ถ่ายเป็นเลือด การกินอาหาร น้ำดื่ม อาเจียน ปัสสาวะ * ตรวจร่างกาย : วัด vital signs , คลำตับ * เจาะ CBC ดู Hct , WBC , differential count , เกล็ดเลือด * นัดตรวจติดตามทุกวัน ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรคเป็นต้นไป ( แล้วแต่อาการ ) * แนะนำอาการที่ต้องพาผู้ป่วยมาทันที

53 CBC ดู Hct , WBC , differential count , เกล็ดเลือด
ใกล้ระยะวิกฤต WBC < 5000 / mm3 Atypical lymphocyte เพิ่ม Admit / พิจารณา ให้ IV Fluid Hct เพิ่ม % Plt < 100,000 / mm3 Close Observe / Admit Hct เท่าเดิม Plt < 100,000 / mm3

54 คำแนะนำอาการที่ต้องพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที
มีอาการเลวลงเมื่อไข้ลง เลือดออกผิดปกติ อาเจียนมาก ปวดท้องมาก ซึม ไม่ดื่มน้ำ บางรายอาจกระหายน้ำตลอดเวลา กระสับกระส่าย เอะอะโวยวาย ร้องกวนมากในเด็กเล็ก ความประพฤติเปลี่ยนแปลง เช่น พูดไม่รู้เรื่อง เพ้อ ตัวเย็น เหงื่อออกมาก ตัวลาย ไม่ปัสสาวะเป็นเวลานานเกิน 6 ชม.

55 แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่สถานีอนามัย เมื่อมีไข้ตั้งแต่ 3 วันเป็นต้นไป
เมื่อมีไข้ตั้งแต่ 3 วันเป็นต้นไป 4. การตรวจติดตาม ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรคเป็นต้นไป Hx : อาการเลือดออก การรับประทานอาหาร น้ำดื่ม อาเจียน ปัสสาวะ PE: vital signs , Tourniquet test ,ขนาดตับ CBC ดู WBC และ differential count ,Hct และ platelet count ถ้า WBC < 5,000 มี Lc และatyp Lc เพิ่มขึ้น จะเป็นเครื่องบ่งชี้ว่าผู้ป่วยกำลังเข้าสู่ระยะวิกฤตของโรค ถ้า platelet < 100,000. และ Hct เพิ่มขึ้น แสดงว่าผู้ป่วยกำลังอยู่ในระยะวิกฤตของโรค

56 ข้อบ่งชี้ในการรับผู้ป่วยในโรงพยาบาล
1. อ่อนเพลีย กินอาหารและ น้ำไม่ได้ 2. มีเลือดออก 3. plt < และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้น % 4. ไ ข้ลง แต่อาการแย่ลง 5. อาเจียน หรือ ปวดท้องมาก 6. shock or impending shock 7. มีการเปลี่ยนแปลงการรู้สติ 8. ผู้ปกครองกังวล F/Uยาก บ้านไกล

57 การตรวจทางห้องปฎิบัติการเพิ่มเติม
สำหรับผู้ป่วยshock รุนแรง ,นาน , ซ้ำหลายครั้ง หรือ มีภาวะแทรกซ้อน * ABG *Coagulogram : PTT, PT ,TT *Blood sugar *Electrolyte , Calcium *Liver function test *BUN , Cr ,Uric acid *Blood grouping /matching

58 ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ที่รับไว้ในโรงพยาบาล
การดูแลรักษา ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ที่รับไว้ในโรงพยาบาล

59 การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะไข้สูงในโรงพยาบาล
1. การลดไข้ พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง เมื่อไข้สูง เกิน 39 องศาเซลเซียส ไม่บ่อยกว่าทุก 4 ชม. ถ้าไข้ไม่ลง เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่น ห้ามใช้ยาแอสไพริน ยาหัวสิงห์ ยาลดไข้ชนิดอื่นๆ เช่น Ibuprofen 2. อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อนย่อยง่าย ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือน้ำเกลือแร่

60 การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะไข้สูงในโรงพยาบาล
3. การให้ยาอื่น 3.1 ถ้าอาเจียนมาก ให้ domperidone 1 มก./กก./วัน แบ่งวันละ 3 ครั้ง 3.2 ยากันชัก ในโรคลมชัก 3.3 H2 blocker หรือ Alum milk ใน Peptic ulcers , GI.bleeding 3.4 Steroid ไม่สามารถป้องกัน shock, อาจทำให้ GI. bleeding

61 การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะไข้สูงในโรงพยาบาล
4.ข้อบ่งชี้ ในการให้ IV fluid ในระยะไข้สูง อาเจียนมากและมีภาวะขาดน้ำ IV fluid ที่ให้ คือ 5% D / N/2 ในเด็กโต และ 5% D / N/3 ในเด็กอายุ < 6 เดือน ปริมาตรที่ให้ เพื่อแก้ภาวะขาดน้ำเท่านั้น ควรให้เป็นระยะ เวลาสั้น ๆ แล้ว off IV ทันทีที่ผู้ป่วยเริ่มรับประทานได้ ถ้าต้องให้ IV fluid เกินกว่า 24 ชม. ไม่ควรเกิน ครึ่งหนึ่ง ของ maintenance fluid

62 การดูแลรักษาผู้ป่วยระยะไข้สูงในโรงพยาบาล
ข้อควรระวัง การให้น้ำเกลือปริมาณมากในระยะไข้สูง ติดต่อกันหลายวัน ไม่สามารถป้องกันการช็อกได้ อาจทำให้เกิดภาวะน้ำเกิน, congestive heart failure, pleural effusion , pulmonary edema, ascites ได้มาก ถ้าต้องให้ IV fluid เกินกว่า 24 ชม. ไม่ควรเกินครึ่งหนึ่ง ของ maintenance fluid 5.บันทึก Vital signs ทุก 4-6 ชม. , Hct ทุก ชม.,CBC เพื่อประเมินการเข้าสู่ระยะวิกฤต

63 2. ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก
เป็นนานประมาณ ชม. ลักษณะผู้ป่วยที่เริ่มเข้าสู่ระยะนี้ คือ 1. เป็นวันที่ 3 -5 ของโรค และpeakของไข้เริ่มต่ำลง เช่น 38.5 ,38.0 c 2. เกล็ดเลือด < 100,000 3. Hct rising เช่น % , %, 4. ผป. กระสับกระส่าย ปลายมือเท้าเย็น ตัวเย็นเหงื่อออก ชีพจรเบาเร็วกว่าปกติ capillary refill > 2 sec 5. pulse pressure < = 20 mmHg

64 2.ระยะวิกฤตหรือระยะช็อก มักเกิดขึ้นพร้อมๆ กับการที่
ผู้ป่วยมีไข้เริ่มลดลง ( นาน ประมาณ ชม.) Plasma leakage Hct rising plural effusion , ascites pulse pressure < = 20 mmHg , Shock Abnormal hemostasis platelet < 100,000 slight prolonged PTT % slight prolonged PTT % PT usually normal

65 ลักษณะผู้ป่วยระยะวิกฤตหรือระยะช็อก
ในรายที่ไม่รุนแรงผู้ป่วยจะดีขึ้น อาจมีเหงื่อออก มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันเลือเปลี่ยนแปลง เล็กน้อย เป็นช่วงสั้นๆแล้วกลับเป็นปกติ ในรายที่รุนแรงอาการจะเลวลง ผู้ป่วยจะกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ช็อก ถ้าให้การรักษาไม่ทันจะช็อกนาน เลือดออกรุนแรง และ เสียชีวิต

66 ลักษณะของผู้ป่วยที่กำลังเข้าสู่ระยะวิกฤต
1. เป็นวันที่ 4 -5 ของโรค และpeakของไข้เริ่มต่ำลง เช่น 38.5 ,38.0 c 2. เกล็ดเลือด < 100,000 3. Hct rising เช่น % , %, 4. ผป. กระสับกระส่าย ปลายมือเท้าเย็น ตัวเย็นเหงื่อออก ชีพจรเบาเร็วกว่าปกติ capillary refill > 3 sec 5. pulse pressure < = 20 mmHg 6. Decrease breath sound ปอดขวา , ascites

67 DELAYED CAPILLARY REFILL

68 การดูแลรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกในระยะวิกฤต
1. ให้ผู้ป่วยอยู่ในหอผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีมุ้งลวด 2. วัด vital signs ทุก1- 2 ชม.ในระยะวิกฤต 3. เจาะ Hct ทุก 4 – 6 ชม.ในระยะวิกฤต 4. มีแบบฟอร์มบันทึก vital signs, Hct, intake / output 5. ผู้ป่วยที่ช็อกทุกรายควรได้รับออกซิเจน 6. ไม่ควรทำหัตถการที่รุนแรงในผู้ป่วย

69 หลักสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต
ให้IV fluid (Isotonic solution) เมื่อเริ่มมีการรั่วของ plasma ในระยะวิกฤตสามารถป้องกัน shock ได้ วินิจฉัย shock ให้ได้เร็ว แก้ไข acid- base disturbance ในผู้ป่วย shock แก้ไข electrolyte & metabolic ที่พบบ่อยคือ hyponatremia , hypoglycemia และ hypocalcemia

70 หลักสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต
5. คิดถึงภาวะเลือดออกภายใน ถ้าให้IVปริมาณมากพอแล้ว อาการไม่ดีขึ้น หรือไม่สามารถลด rate IVลงได้ ทั้งที่ Hct ลดลง เช่น 50% เป็น45%, 40% 6. ระยะเวลาที่ให้ IV fluid ไม่ควรเกิน ชม.

71 ชนิดของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต
เด็กโต ใช้ Isotonic solution เช่น 5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR ( ในการ resuscitate shock > 10 ml/kg/hr ควรใช้solution ที่ไม่มี dextrose ) เด็กเล็ก (อายุ < 6 เดือน) ใช้ 5 % D N/2 ถ้ามีอาการช็อกให้ isotonic solution เช่นเดียวกับเด็กโต Colloidal solution :ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการรั่วของพลาสมามาก ได้แก่ plasma expander เช่น Dextran-40, plasma substitute เช่น Hespander, Haemaccel

72 ปริมาณ ของ IV fluid ที่ให้ในระยะวิกฤต ( 24 – 48 ซม.)
เด็กน้ำหนัก < 40 กก ควรได้ = mainteance + 5% deficit เด็กน้ำหนัก > 40 กก ควรได้ = สองเท่าของ maintenance เด็กอ้วนใช้ ideal body weight ในการคำนวณปริมาณน้ำ Ideal body weight(อายุ ≤ 6 ปี) = ( อายุเป็นปี * 2 ) + 8 กก (อายุ > 6 ปี) = อายุเป็นปี * 3 ผู้ใหญ่(อายุ > 15 ปี) ให้คำนวณ น้ำหนักที่ 50 กก (total IV fluid ผู้ใหญ่ 4600 ml) ไม่ควรสั่ง IV ล่วงหน้าเกิน 6 ชม. หรือสั่งเกิน 500 ซีซี ให้ volume replacment = keep effective circulatory volume

73 ปริมาณfluid ที่ให้ในระยะ leakage (24-48 ชม.)
ผู้ป่วยควรได้ IV= MT+5% Def. เด็กอ้วนใช้ weight for height หรือ ideal BW : (อายุ ≤ 6 ปี) = ( อายุเป็นปี * 2 ) + 8 กก (อายุ > 6 ปี) = อายุเป็นปี * 3 ผู้ป่วยผู้ใหญ่คำนวณน้ำหนักที่ 50 กก.คิด total=4600 ml ให้ volume replacement = keep effective circulatory volume

74 อัตราการให้IV FLUID เริ่มต้นในผู้ป่วยที่ไม่SHOCK
เริ่มiv rate ที่ 50% MT โดยที่ BW< ให้ cc/kg/hr BW ให้ cc/kg/hr BW> ให้ cc/hr ถ้า Hctเริ่มต้นสูงมากอาจเริ่ม iv rate ที่ M หรือ MT+ 5 %deficit (3-5cc/kg/hr) ถ้าเป็นผู้ใหญ่เริ่มที่ 40cc/hr ปรับตามอาการ แต่ถ้า Hct เริ่มต้นสูงมากเช่น 50-60%ควรเริ่ม iv rateที่ cc/hr หลังจากนั้นปรับตามอาการ vs,Hct,urine outputโดยส่วนใหญ่จะมีการรั่วเพิ่มขึ้นเรื่อยๆและสูงสุดใน24 ชม. หลังจากนั้นอัตราการรั่วจะค่อยๆลดลงภายใน 24 ชม.

75 อัตราการให้ IV fluid ในผู้ป่วย DHF ที่ไม่มีช็อก
7 ml/kg/hr 15 ml/kg/hr 3 - 5 ml/kg/hr

76 อัตราการให้ iv fluid ในผู้ป่วยเด็กที่ shock
DHF grade 3 ให้iv rate 10cc/kg/hr เมื่อ vital sign ดีขึ้น ลด iv เมื่อครบ 1ชม. DHF grade 4 ให้ iv free flow นาที(10cc/kg in 15นาที) ถ้าดีขึ้น ให้ iv rate 10cc/kg /hr นาน ½-1ชม. แล้วปรับลด iv เหมือน DHF grade 3 ในผู้ป่วยที่shockส่วนมากจะมีการรั่วของพลาสมาหลังจากเวลาที่ช็อคประมาณ 24ชม. ปริมาณ total iv fluid ใน 24ชม. = MT+5%

77 อัตราการให้ iv fluid ในผู้ป่วยเด็กที่ shock
โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ช็อก จะให้ IV fluid rate 10 ซีซี/กก./ชม. ไม่เกิน 2 ชั่วโมง แล้วจึงลด rate เป็น 7 ซีซี/กก./ชม. ไม่เกิน 2 ชั่วโมง rate เป็น 5 ซีซี/กก./ชม. นาน 4-6 ชั่วโมง rate เป็น 3 ซีซี/กก./ชม อีก ชั่วโมง แล้วจึงลดลงอีกจนเป็น KVO และ off ไปได้ในที่สุด โดยปรับตามอาการทางคลินิก vital signs Hct และปริมาณปัสสาวะ ระยะเวลาเฉลี่ยในการให้ IV fluid ประมาณ 30 ชั่วโมง

78 อัตราการให้iv fluid ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ shock
DHF grade 4 ให้ 0.9%NSS free flow นาที หลังจากที่เริ่มวัด BP ได้ลดrate ivเหลือ cc/hr นาน1-2ชม DHF grade 3 ให้5%D/NSS cc/hr นาน 1 ชม.ถ้า BPดีอาจลดเป็น 150cc/hr ได้เลย หลังจากนั้นลดrate 5%D/NSS120 cc/hr นาน 1-2 ชม. หลังจากนั้นลดrate5%D/NSS cc/hr นาน4-6 hr และค่อยๆปรับลดตามอาการจนสามารถ off ivได้ใน 24ชม. Inotropic drug ไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วย DHF ที่shock ในระยะแรกเนื่องจากจะมีผลเสียทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้นทั้งๆที่ plasma volume ยังไม่เพียงพอ จะทำให้ prolong shock

79 อัตราการให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเด็งกี่ที่มีอาการช็อก
(Dengue Shock Syndrome) ช่วงเวลาต่าง ๆ 10 – 5 ml/kg/hr 5 ml/kg/hr 3 ml/kg/hr 3 - 1 ml/kg/hr

80 อัตราการให้iv fluid ในเด็กเทียบกับผู้ใหญ่ การทดแทนสารน้ำในร่างกาย
Rate iv fluid ในเด็ก cc/kg/hr ในผู้ใหญ่ การทดแทนสารน้ำในร่างกาย 1.5 40-50 1/2 MT 3 80-100 MT 5 MT+5% 7 MT+7% 10 MT+10%

81 ข้อควรระวังในผู้ป่วย DHF ในผู้ใหญ่
ผู้ป่วยช็อคจะมีความรู้สึกตัวดีและcompensate ได้ดี ถ้าไม่วัดBPหรือ จับชีพจร จะไม่รู้ว่ากำลังช็อค คำนึงถึงunderlying dis.:IHD,PU, HT,DM,CRF ถ้าพบภาวะshock หาสาเหตุไม่ได้และมีTT+ve และwbc<5000 นึกถึง DHF เสมอ ในผู้หญิงต้องซักประวัติประจำเดือนเสมอ ถ้ามีต้องให้primalute N ถ้าปวดท้องมากและมีประวัติPUหรือประวัติยาแก้ปวดต้องคิดถึง GI bleeding เสมอต้องรีบให้เลือดถ้าให้ iv แล้วไม่ดีขึ้น ถ้ามีunderlying HTอยู่เดิมในภาวะ shockผู้ป่วยอาจมีBPอยู่ในเกณฑ์ปกติ (แต่จะต่ำกว่าภาวะปกติของผู้ป่วย)

82 การประเมินอาการเพื่อปรับ rate iv fluid
อาการทางคลินิกโดยทั่วไป เช่น ความอยากอาหาร ความรู้สึกตัว อาการปวดแน่นท้อง,lung sign , abdominal distention,ผื่นตามตัว Vital sign : BT,BP,PP,PR ความแรงของ pulse และcapillary refill F/U Hct q 4-6 hr และทำบ่อยขึ้นถ้ามีbleeding/ clinical unstable Urine out put cc/kg/hr(q 8 hr)

83 การตรวจทางห้องปฎิบัติการเพิ่มเติม
สำหรับผู้ป่วยshock รุนแรง ,นาน , ซ้ำหลายครั้ง หรือ มีภาวะแทรกซ้อน * ABG *Coagulogram : PTT, PT ,TT *Blood sugar *Electrolyte , Calcium *Liver function test *BUN , Cr ,Uric acid *Blood grouping /matching

84 ข้อบ่งชี้การให้ colloid solution
ได้ 5%D/NSS 10cc/kg/hr× 2 hr แล้วclinical shock ยังไม่ดีขึ้น ได้ crystalloid ปริมาณมาก(เกิน MT+5%) แต่ v/s ไม่ stable หรือ ลดrate ivไม่ได้ Hct ยังสูงมาก 6ชมแรก เกิน 2เท่า ของMT+5% 6ชม.หลังshock ได้ivเกิน MT+5% ผู้ป่วยมีอาการน้ำเกิน เช่น ตาบวม ท้องอืด แน่นท้อง หายใจเร็ว decrease breath sound

85 การให้ colloid solution
Dextran 10cc/kg/hr ครบ 1 hr Hct จะลดลง 10%เมื่อให้ครบเปลี่ยน iv เป็น 5%D/NSS โดยลด rate ลง Max dose 30cc/kg/d ถ้ามากเกิน BUN ,Cr สูง และมี coagulopathyได้ ถ้าได้ dextran ไป 30cc/kg /day แล้วอาจพิจารณาให้สารอื่นที่มีosmole มากกว่า plasma ได้แก่ 10%Haessteril โดยให้ 10cc/kg/doseเหมือนกัน

86 ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด
bleed > 10%TBV (60-80cc/kg) เช่น BW=10 TBV=8010=8OO ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 80 cc ควรขอเลือดมาให้ : FWB / PRC Thalassemia , G6PD def. ที่มี hemolysis / anemia Shock / ลด IVไม่ได้เลย แต่ HCTปกติหรือต่ำลง กรณีprolong shock ถ้ามีPRเร็ว เช่น เด็กโต>130 เด็กเล็ก>140 และมี metabolic acidosis ให้คิดถึง internal bleeding เสมอ

87 Internal bleeding มองไม่เห็นภาวะเลือดออก
ได้รับการรักษาโดยให้สารน้ำ Load หลายครั้ง อาการไม่ดีขึ้น เช่นให้ IV load 10cc/kg/hr มากกว่า 3 ครั้งในชั่วโมงที่ต่อเนื่องกันภายใน 6 ชั่วโมงแรกของการ Leakage Pulse ยังเร็ว หรือ BP ยังแคบ หรือ ต่ำลง Pt กระสับกระส่าย หายใจเหนื่อย ตัวลายๆ เย็นๆ CR delay> 2 sec O2 Sat < 95% Hct อยู่ค่าเดิม หรือลดลง แทนที่จะเพิ่มขึ้นในระยะ Leakage Not enough blood because of blood loss, dehydration, or physical injury that blocks blood vessels, heart pumping too weakly, extremely low blood pressure, liver failure

88 การให้ platelet tranfusion
ไม่มีความจำเป็นในการให้ platelet tranfusion เพื่อป้องกัน ภาวะbleeding พิจารณาให้ platelet tranfusion ในผุ้ป่วยDHFที่มีsever bleeding และ platelet ต่ำมากๆและมี prolong coagulogram ที่บ่งบอกถึงภาวะ DIC

89 การดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นตัว
A: good appetite B:BP stable , wide PP,bradycardia+full C:convalescent rashตามแขนขาพบ 30%ของcase/isching D:diuresis , hemodilution(38-40%) หยุดให้ iv fluid ให้lasix เมื่อมีข้อบ่งชี้ Bleeding precaution ให้ผู้ป่วยพัก ป้องกันการกระทบกระแทก ห้ามหัตถการที่รุนแรง แปรงฟันอย่างระมัดระวัง ถ้ายังไม่อยากทานอาหารอาจเกิดจากท้องอืด bowel ileus จาก hypokalemia

90 ข้อควรพิจารณาก่อนให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม.โดยไม่ได้ใช้ยาลดไข้ รับประทานอาหารได้ดี อาการโดยทั่วไปดีขึ้นอย่างชัดเจน ปัสสาวะ > 1-2 cc/kg/hr Hct ลดลงจนปกติ/stableที่ 38-40%ในรายที่ไม่ทราบbaseline ถ้ามีshock ต้องอย่างน้อย 2 วันหลังช็อค ไม่มี respiratory distress จาก pleural effusion / ascitis ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น dual inection Plt >50,000 ตอนกลับบ้านควรย้ำไม่ให้มีการกระทบกระแหก เช่น งดออกกำลังกาย งดขี่จักรยาน ห้ามถอนฟันหรือฉีดยาเข้กล้ามภายใน 1-2 สัปดาห์

91 สาเหตุการตายในผู้ป่วยไข้เลือดออก
ภาวะช็อก โดยไม่ได้รับการรักษานานกว่า 6 ชม. ภาวะน้ำเกิน มีเลือดออกมาก มีอาการที่แปลกออกไป โดยเฉพาะ อาการทางสมอง ตับ / ไต วาย

92 1. ช็อกนาน (Prolonged shock)
ผู้ป่วยมาช้า วินิจฉัยไม่ได้,ไม่นึกถึง ให้การรักษาไม่เหมาะสม ไม่ได้เฝ้าระวังภาวะ leakage : Hct , BP รักษาช็อกด้วย Hypotonic sol ,ไม่ให้colloid Concealed bleeding ให้แต่สารน้ำ

93 2. น้ำเกิน (Fluid overload)
รักษาช็อกด้วย Hypotonic sol ( N/2 , N/3 ) ได้ IV Fluid ตั้งแต่ระยะแรกที่มีไข้ โดยไม่จำเป็น ได้ IVปริมาณมาก และนานกว่าที่มีการรั่ว ไม่ใช้ Colloid sol (Dextran- 40 ) เมื่อมีข้อบ่งชี้ ไม่นึกถึง Concealed bleeding อ้วน ( ไม่คิดน้ำหนักตาม Ideal BW, ผู้ใหญ่แนะนำ ให้คิดเป็นBW 50 kg)

94 3. เลือดออกมาก (Massive bleeding)
ช็อกนาน , Metabolic acidosis -- DIC  ยา : aspirin , ibuprofen โรคร่วม : โรคตับ โรคเลือด โรคแผลในกระเพาะ หัตถการ :NG-tube , ICD ,LP ,C/S , Cut down

95 4.Dengue ที่มีอาการแปลกออกไป ( Unusual manifestation)
ENCEPHALITIS / ENCEPHALOPATHY HEPATIC FAILURE RENAL FAILURE - ARDS ( ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME) CHOLECYSTITIS , PANCREATITIS

96 สาเหตุน้ำเกิน ได้ Hypotonic solution (N/2, N/3) มาก่อน
ได้ IV fluid ตั้งแต่ระยะแรกที่มีไข้ -53.6% ไม่ใช้ Dextran % ไม่นึกถึง Concealed bleeding -25% อ้วน (ไม่คิดน้ำหนักตาม Ideal BW)-?

97 Conclusion Early diagnosis Proper monitor & IV fluid management
Early refer/ consult Proper management of severe/ complicated cases

98 ระบบปรึกษากุมารแพทย์
รพ. ชัยภูมิ Level 3 (S) รพ. หนองบัวแดง รพ.ภักดีชุมพล รพ.บ้านเขว้า รพ.ระเหว รพ. จัตุรัส รพ.เนินสง่า F รพ. ภูเขียว node (M2) รพ.แก้งคร้อ node (M2) รพ.บำเหน็จฯ (F1) รพ.เกษตรสมบูรณ์ รพ. บ้านแท่น รพ.คอนสาร F รพ.คอนสวรรค์ F รพ.เทพสถิต รพ.ซับใหญ่ F รพช.สต รพช.สต รพช.สต. รพช.สต

99 การปรึกษาการดูแลผู้ป่วยไข้เลือดออก
กุมารแพทย์ รพ.ชัยภูมิ โทร ในเวลาราชการ STAFF ward เด็ก 2 (DHF UNIT) นอกเวลาราชการ STAFF เวร ศูนย์ไข้เลือดออก สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี แพทย์ พยาบาล

100 เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยไข้เลือดออกจาก รพช. ส่งต่อ รพ.ชัยภูมิ
DHFgrade 3 ที่ให้ 5%D/NSS 10cc/kg 2ชม. Hct ยังสูงแล้วไม่ดีขึ้น หรือมีช็อคซ้ำ หรือลด rate iv fluid ไม่ได้ DHF grade 4 DHF with bleeding Unusual manifestation :seizure ,conscious change Infant < 1 yr DHF with underlying dis.: Thalassemia,G6PD def.,โรคไต ,โรคหัวใจ DHF with fluid over load

101 HIGH RISK PATIENT อายุ<1ปี มักมี unusual manifestation +มีน้ำเกินได้ง่าย DHF grade 4 ที่มี organ failure,metabolic acidosisและ electrolyte imbalance ผู้ป่วยอ้วน มักมีปัญหาน้ำเกินและภาวะหายใจล้มเหลวอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่มี massive bleeding ผู้ป่วยที่มีอาการทางสมอง ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเช่นG6PD deficiency , thalassemia โรคไต , โรคหัวใจ

102 การดูแลก่อนการส่งต่อผู้ป่วย DHF
ก่อน referควรติดต่อมาที่โรงพยาบาลชัยภูมิ เพื่อวางแผนการรักษา/ส่งต่อ การเขียนใบreferต้องมีประวัติผู้ป่วย ,เวลาที่admit เวลาที่ช็อค ,dengue chart,I/O record รวมถึงยา และสารน้ำทุกชนิดที่ได้รับ ผู้ป่วยควรมีV/S stable ก่อน refer ควรมี set control iv Check iv ก่อนออกเดินทาง และคอยดูแลให้ได้ตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัดขณะเดินทาง IV rate ระหว่าง refer ควรอยู่ระหว่าง 3-5 ซีซี/กก/ชม. Record v/s เป็นระยะในช่วงเดินทางถ้ามีปัญหาให้โทรปรึกษาแผนการรักษา

103

104

105

106 กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
งานไข้เลือดออก กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ

107 กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
งานไข้เลือดออก กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ

108 กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ
งานไข้เลือดออก กลุ่มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลชัยภูมิ

109

110

111 Wbc / mm < 5000 / mm3

112

113

114

115 การประเมินอาการเพื่อปรับ rate IV fluid
อาการทางคลินิก: อาการทั่วไป , ความอยากอาหาร , capillary refill Vital signs : T , BP. ,RR. ,pulse rate Hct ปริมาณปัสสาวะ

116 การประเมินอาการผู้ป่วยช็อก
* ประเมินทุก นาที จน stable * ช่วง ชม.แรกหลังช็อก จะมีการรั่วของ plasma มาก * ถ้าไม่สามารถลด rate IV ลง <= 10 cc/kg/h ใน 2 ชม.หลังช็อก หรือ ไม่สามารถลด rate IV ลง = 5 cc/kg/h ใน 6 ชม.หลังช็อก ต้ อ ง เ จ าะ H c t Hct สูงอยู่ หรือ เพิ่มขึ้น ให้ Colloid sol Hct ลดลง แสดงถึง internal bleeding ให้เลือด

117 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 1.5 ml /kg /hr
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้ำหนัก กก. ) 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 1.5 ml /kg /hr VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก hr.

118 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 1.5 ml /kg /hr
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้ำหนัก กก. ) 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 1.5 ml /kg /hr VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก hr. อาการดีขึ้น Hct. ลดลง stable vs. ปัสสาวะปริมาณมากขึ้น ชม. ลด Rate IV ลงอีกจนผู้ป่วยมี vs. stable , Hct ลดลง,มีปัสสาวะมาก off IV.fluid ได้ภายใน ชม.

119 5 ml /kg /hr 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้ำหนัก กก. ) 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ml /kg /hr VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก hr. อาการดีขึ้น VS เปลี่ยนแปลง และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้น Hct. ลดลง stable vs. ปัสสาวะปริมาณมากขึ้น ชม. ให้ Rate ml/kg/hr อาการดีขึ้น ลด Rate 3 ml/kg/ hr ลด Rate IV ลงอีกจนผู้ป่วยมี vs. stable , Hct ลดลง,มีปัสสาวะมาก off IV.fluid ได้ภายใน ชม. อาการดีขึ้น

120 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ml /kg /hr
Non SHOCK ( DHF gr.I , II ) ( น้ำหนัก กก. ) 5 % D/ NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ml /kg /hr VS ทุก1-2 hr. และ Hct ทุก hr. อาการเลวลง DHF gr III อาการดีขึ้น VS เปลี่ยนแปลง และ/หรือ Hct เพิ่มขึ้น Hct. ลดลง stable vs. ปัสสาวะปริมาณมากขึ้น ชม. Hct เพิ่มขึ้น ,ชีพจรเร็ว Pulse pressure < 20 mmHg ไม่ปัสสาวะ ให้ Rate ml/kg/hr อาการดีขึ้น ลด Rate 3 ml/kg/ hr ลด Rate IV ลงอีกจนผู้ป่วยมี vs. stable , Hct ลดลง,มีปัสสาวะมาก off IV.fluid ได้ภายใน ชม. อาการดีขึ้นอีก

121 5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR 10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr.
SHOCK ( DHF gr. III ) 5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR 10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr. อาการดีขึ้น ให้ Rate 7,5,3 ml/kg/hr

122 SHOCK ( DHF gr. III ) 5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR 10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr. อาการดีขึ้น อาการไม่ดีขึ้น ให้ Rate 7,5,3 ml/kg/hr ยังคงมีชีพจรเร็ว pulse pressure แคบ ไม่ปัสสาวะ Hct เพิ่ม ให้ Dextran ml./kg/hr อาการดีขึ้น ให้ค่อยๆ ลดRate เป็น 7, 5,3 ml/kg/hr โดยปฎิบัติตาม DHF gr I , II

123 SHOCK ( DHF gr. III ) 5% D / NSS หรือ 5% DLR หรือ5% DAR 10 ml/ kg / hr นาน 1-2 hr. อาการดีขึ้น อาการไม่ดีขึ้น ยังคงมีชีพจรเร็ว pulse pressure แคบ ไม่ปัสสาวะ ให้ Rate 7,5,3 ml/kg/hr Hct เพิ่ม Hct ลด ให้ Dextran ml./kg/hr ให้ FWB. 10 ml/kg/ครั้ง ไม่ดีขึ้น อาการดีขึ้น Check Hct , BS, Electrolyte calcium, ABG ,CVP, Urinary cath ให้ค่อยๆ ลดRate เป็น 7, 5,3 ml/kg/hr โดยปฎิบัติตาม DHF gr I , II

124 การให้สารน้ำในการรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อกนาน
DHF Grade IV ( กรณีวัด BP ไม่ได้ ) NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow นาที หรือ ซีซี / กก. IV push ให้ O2 ,VS ทุก 1/4 - 1 ชม. , Hct ทุก 2-4 ชม, จอง FFP FWB , record I/O ,urine sp.gr อาการไม่ดีขึ้น ยังวัด BP และจับชีพจรไม่ได้ 10 ซีซี / กก. / IV bolus

125 การให้สารน้ำในการรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีภาวะช็อกนาน
DHF Grade IV ( กรณีวัด BP ไม่ได้ ) NSS หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow นาที หรือ ซีซี / กก. IV push ให้ O2 ,VS ทุก 1/4 - 1 ชม. , Hct ทุก 2-4 ชม, จอง FFP FWB , record I/O ,urine sp.gr อาการดีขึ้น อาการไม่ดีขึ้น เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้ ยังวัด BP และจับชีพจรไม่ได้ 10 ซีซี / กก. / IV bolus

126 อาการดีขึ้น เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
ลด rate เป็น 10 ซีซี / กก. / ชม.1-2 ชม. เปลี่ยน IV เป็น 5 % D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR

127 อาการดีขึ้น อาการดีขึ้น เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
ลด rate เป็น 10 ซีซี / กก. / ชม.1-2 ชม. เปลี่ยน IV เป็น 5 % D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR อาการดีขึ้น ค่อย ๆ ลด rate เป็น 7,5 และ 3 ซีซี/กก. /ชม. จนสามารถ off IV ได้

128 อาการดีขึ้น อาการดีขึ้น อาการเลวลง เริ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได้
ลด rate เป็น 10 ซีซี / กก. / ชม.1-2 ชม. เปลี่ยน IV เป็น 5 % D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR อาการดีขึ้น อาการเลวลง เจาะ blood sugar, blood gas, electrolyte, Ca, LFT, BUN, Cr * ( ถ้าทำได้ ) และแก้ไขหากผิดปกติ และเจาะ Hct ค่อย ๆ ลด rate เป็น 7,5 และ 3 ซีซี/กก. /ชม. จนสามารถ off IV ได้ Hct เพิ่ม Hct ลด

129 พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
Hct เพิ่ม Dextran ซีซี/กก./ชม อาการดีขึ้น อาการเลวลง พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ

130 พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
Hct ลด Hct เพิ่ม ให้เลือด FWB 10 ซีซี/กก (ระหว่างรอเลือด ให้ Dextran ซีซี/กก./ชม.) Dextran ซีซี/กก./ชม อาการดีขึ้น อาการดีขึ้น อาการเลวลง พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ

131 พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
พิจารณาให้ dopamine dobutamine อาการดีขึ้น

132 พิจารณาทำ venous cut down เพื่อวัด CVP และ ใส่สายสวนปัสสาวะ
พิจารณาให้ dopamine dobutamine พิจารณาให้เลือด หรือ Dextran-40 อีก อาการดีขึ้น

133 ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว
พบอาการดังต่อไปนี้ อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยากรับประทานอาหาร vital signs stable Hct ลดลงจนเป็นปกติ มีปัสสาวะออกมาก มีผื่น confluent petechial rash ที่ขา / แขน และมีวงกลมสีขาว มีชีพจรเต้นช้า

134 CONFLUENT PETECHIAL RASH

135 การดูแลผู้ป่วยในระยะพักฟื้น
off IV fluid ให้ผู้ป่วยพัก ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก หรือการทำหัตถการที่รุนแรง ถ้าผู้ป่วยยังไม่อยากรับประทานอาหาร อาจเนื่องจากมี Bowel ileus จากการที่มี potassium ต่ำ แนะนำให้รับประทานผลไม้ หรือ ดื่มผลไม้หรือ ให้ KCL solution

136 ข้อควรพิจารณาก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน
ไข้ลงอย่างน้อย 24 ชม. อยากรับประทานอาหาร อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ปัสสาวะจำนวนมาก Hct ลดลงจนเป็นปกติ อย่างน้อย 2 วันหลังช็อก ไม่มีอาการหายใจลำบากจากการที่มี pleural effusion หรือ ascites เกล็ดเลือด > 50,000 เซล / ลบ.ซม. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ

137 ภาวะแทรกซ้อน Electrolyte and Metabolic disturbance
Hyponatremia มักจากได้ hypotonic sol Hypoglycemia Hypocalcemia มักพบในผู้ป่วย grade IV, age < 1 yr ภาวะน้ำเกิน , มีอาการทางสมอง,ตับวาย Acidosis

138 ภาวะน้ำเกิน พบในระยะวิกฤต หรือ ระยะฟื้นตัว อาจเกิด pulmonary edema หรือ CHF อาการและอาการแสดง หายใจเร็วและ ลำบาก บวม ท้องอืดตึง ชีพจร เร็ว และแรง , pulse pressure กว้าง ปอด มี crepitation ,rhonchi หรือdecrease breath sound poor tissue perfusion ถ้ามี resp. Failureจากน้ำใน ช่องปอด / ช่องท้องมาก

139 FLUID OVERLOAD

140 CXR RT PLEURAL EFFUSION

141 สาเหตุของภาวะน้ำเกิน
ให้ IV fluid ในระยะไข้สูงโดยไม่จำเป็น ให้ Hypotonic sol อย่างเดียว ให้ IV fluid ในปริมาณและระยะเวลานานกว่าที่ plasma รั่วออก มี internal bleeding แต่ไม่ได้ให้เลือด ให้แต่สารน้ำ ไม่ใช้ Colloidal sol เมื่อมีข้อบ่งชี้ ผู้ป่วยอ้วน ให้ IV fluid ตาม actual weight

142 การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
ขั้นตอนการดูแล คือ 1. ให้สารน้ำ (โดยเฉพาะ colloid sol)ปริมาณที่น้อยที่สุด เพื่อ maintain effective circulationดูจาก BP , Pulse, urine output > 0.5 cc/kg/hr หรือ IV KVO ด้วย Dextran-40 2. ใส่ Urethral catheter ดู urine output

143 การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
3. Furosemide 1 mg/kg/dose เพื่อขับน้ำส่วนที่เกินออก - ระยะพักฟื้น มักไม่มีช็อกอีก ให้ซ้ำตามความจำเป็น - ระยะวิกฤต ซึ่งยังมีplasma leakage ต้องติดตาม VS อย่างใกล้ชิดเพราะ อาจช็อกได้อีก ต้องให้ Dextran-40 หรือ colloid sol drip เร็วๆ นาทีและลดเป็น KVO เมื่ออาการดีขึ้น urineออกมากขึ้น

144 การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
วิธีประเมินว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะวิกฤตหรือระยะพักฟื้น ระยะวิกฤตกินเวลา ชม. เริ่มนับจาก - เริ่มช็อก - เวลาที่เกล็ดเลือด <= และ Hct เพิ่มขึ้น % - เวลาที่ไข้เริ่มลดลง

145 การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน
4. ทำ CVP เพื่อเป็นแนวทางในการให้ IV Fluid และ ยาขับปัสสาวะ ในกรณีที่ ผู้ป่วยไม่มีปัสสาวะออก และ/ หรือ Unstable vital signs 5. ET intubation with Respirator ถ้ายังมี respiratory distress มาก ,O2 Sat < 92 % ,PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg

146 Unusual Manifestations of DHF
1. Encephalopathy / Encephalitis 2. Hepatic failure 3. Renal failure 4. Dual infection 5. DHF with underlying dis. : G-6-PDdef.,Thalassemia

147 สาเหตุการตายในผู้ป่วยไข้เลือดออก
ภาวะช็อก โดยไม่ได้รับการรักษานานกว่า 6 ชม. ภาวะน้ำเกิน มีเลือดออกมาก มีอาการที่แปลกออกไป โดยเฉพาะ อาการทางสมอง ตับ / ไต วาย

148

149 ไข้เลือดออกเดงกี่ Dengue haemorrhagic fever สีวิกา แสงธาราทิพย์
สีวิกา แสงธาราทิพย์ สำนักงานควบคุมโรคไข้เลือดออก

150 12 วัน ที่ 26 องศา ซ. = 26 วัน ที่ 30 องศา ซ. = 8-10 วัน 6 ชั่วโมง
4-5 วัน เริ่มแสดงอาการ 3-6 วัน เริ่มแสดงอาการ สีวิกา แสงธาราทิพย์ สำนักงานควบคุมโรคไข้เลือดออก

151 ยุงพาหะนำโรคไข้เลือดออก
ยุงลายบ้าน Aedes aegypti ยุงลายสวน Aedes albopictus สีวิกา แสงธาราทิพย์ สำนักงานควบคุมโรคไข้เลือดออก

152 โรคไข้เลือดออกเดงกี่
1. 2. 3. 4. ไข้สูง เลือดออก ตับโต ช็อก สีวิกา แสงธาราทิพย์ สำนักงานควบคุมโรคไข้เลือดออก