ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
การเขียนคำร้องตามมาตรา 41
2
การเขียนคำร้องตามมาตรา 41
หน่วยรับคำร้อง วันที่ยื่นคำร้อง
3
1. รายละเอียดของผู้รับบริการ
1.1 ID 1.2 สิทธิ UC. มี/ไม่มี 1.3 ชื่อ - สกุล อายุ เพศ อาชีพ การศึกษา รายได้ต่อเดือน ระบุความรับผิดชอบของผู้รับบริการต่อความเสียหายที่เกิดขึ้น 1.4 ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ โทรศัพท์
4
2. รายละเอียดของผู้ยื่นคำร้อง
ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1. ไม่ต้องกรอก กรอกเช่นเดียวกันกับ ข้อ 1.1 – 1.4
5
3. รายละเอียดเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
3.1 เข้ารับบริการ 1 แห่ง หรือมากกว่า 1 แห่ง วันที่เข้ารับบริการ จังหวัด สถานบริการที่เข้ารับบริการ สถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ สถานที่ตั้ง วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น เหตุที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ความเสียหายที่เกิดขึ้น (บอกเล่าหรือบรรยายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น) ได้แก่
6
(ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอกรายละเอียด)
4. เอกสารหรือหลักฐานที่ยื่นมาพร้อมกับคำร้อง (ทั้งของผู้ยื่นและผู้รับบริการ) 4.1 สำเนาบัตรประชาชน 4.2 สำเนาทะเบียนบ้าน 4.3 เอกสารทางการแพทย์หรือรายละเอียดข้อมูล ข้อมูลอื่น (ถ้ามี) 5. หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอกรายละเอียด)
7
การเขียนคำร้องตามมาตรา 18(4)
8
การเขียนคำร้องตามมาตรา 18(4)
สถานที่ยื่น วันที่เขียนคำร้อง วันที่ยื่นคำร้อง ( สสจ. เป็นผู้ลงรับ )
9
1. ข้อมูลของผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหาย
1.1 ID 1.2 ชื่อ – สกุล อายุ เพศ ชื่อหน่วยบริการ จังหวัด ตำแหน่ง แผนกที่ปฏิบัติงาน ลักษณะงานที่รับผิดชอบ ที่อยู่ โทรศัพท์
10
2. ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้อง (ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1 ไม่ต้องกรอก)
2. ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้อง (ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ ไม่ต้องกรอก) 3. ข้อมูลความเสียหาย 3.1 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น เหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น การวินิจฉัยและผลการตรวจในห้อปฏิบัติการ การรับยาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้องรักษาตัว
11
4. ข้อมูลของผู้รับบริการที่ทำให้เกิดความเสียหาย
4.1 ความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ 1 ราย 4.2 ID … ชื่อ – สกุล อายุ เพศ การ DX …………………………………………………… สิทธิในการรับบริการ กรณีความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการมากกว่า 1 ราย ให้ระบุ (เหมือน 4.2 – 4.6)
12
5. เอกสารประกอบคำร้อง (ทั้งของผู้ให้และผู้รับบริการ)
5.1 สำเนาเวชระเบียบของผู้ให้ (ช่วงที่ได้รับความเสียหาย) 5.2 ใบรับรองแพทย์ (ถ้ามี) 5.3 ใบตรวจสอบสิทธิของผู้รับบริการ และสำเนาเวชระเบียบของ ผู้รับบริการ (ที่มา RX. และทำให้เกิดความเสียหาย) 5.4 กรณี TB ใช้ Filim x-sray (ผู้ให้บริการ) 5.5 เอกดสารอื่นๆ
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
