หลากหลายวิธี : Root Cause Analysis RCA

งานนำเสนอเรื่อง: "หลากหลายวิธี : Root Cause Analysis RCA"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 หลากหลายวิธี : Root Cause Analysis RCA
อาภรณ์ ชัยรัต

2 กำหนดการวันนี้ ๐๙.๐๐-๑๐.๐๐ น. การวิเคราะห์รากเหง้าของปัญหา ( ROOT CAUSE ANALYSIS) ๑๐.๐๐-๑๐.๑๕ น. พักรับประทานอาหารว่าง ๑๐.๑๕-๑๑.๐๐ น. กิจกรรมกลุ่มการวิเคราะห์รากเหง้าของปัญหา (ROOT CAUSE ANALYSIS) ๑๑.๐๐-๑๒.๐๐ น. Scope RCA ในโรงพยาบาล***** ๑๒.๐๐-๑๓.๐๐ น. พักรับประทานอาหารกลางวัน ๑๓.๐๐-๑๔.๓๐ น. กิจกรรมกลุ่ม RCA(ต่อ) ๑๔.๓๐-๑๔.๔๕ น. พักรับประทานอาหารว่างในห้องประชุม ๑๔.๔๕-๑๖.๓๐ น. นำเสนอผลงานกลุ่ม ทุกกลุ่ม

3 ง่ายมาก เพียงแค่หุบปากเท่านั้น
ว้า ว ! อะไรที่ “ง่าย” “มัน” “ดี” น่าจะไปสู่ความเป็นเลิศแบบยั่งยืน Simplicity - Creativity

4 Response to need of whole human
Spreading Though the networks Blooming Human-centered care Response to need of whole human Not only cure, we heal HA Program Standards Learning Assessment Recognition SHA Program Freedom Spirituality Appreciation Self Actualization fertilizer water It’s like we plant a tree. The seed of virtue are there in hospital staff. The HA and SHA program are like water and fertilizer that make the seed grow to be a tree. The blooming is being human-centered care, response to need of the whole human. We hope that the success in any hospital will spread to other hospitals through various learning networks that we formed. Seed of Virtue in Hospital Staff

5 Comprehensive Framework for QI
Review Report Adverse Event Error Non Compliance KPI Monitor Self Assessment Action Learn Root Cause Risk/ Failure Mode/ Challenge/ Customer need/ Context Aim/ Purpose/ Goal Objective/ Design Improve

6 Swiss Cheese Model Defenses Latent Failures organization Profession
Policy Responsibility Shifting Latent Failures Inadequate training Trigger Attention / Clumsy maintenance organization Profession ACCIDENT Team Defenses Individual / Technical

7 เมื่อเกิดปัญหา สิ่งแรกคือจัดการเป็นรายๆ
เหตุการณ์ แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root causes ป้องกัน ปัญหา

8 จากการแก้ปัญหาสู่การป้องกัน
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล จากการแก้ปัญหาสู่การป้องกัน เหตุการณ์ วิเคราะห์ระบบ เป้าหมาย/ตัวชี้วัดของระบบ Aim/Measure องค์ประกอบของระบบ แก้ปัญหา เฉพาะหน้า วิเคราะห์ Root cause ออกแบบระบบงานที่ดี Plan ป้องกัน ปัญหา ปรับปรุงระบบ สื่อสาร/ฝึกอบรม/ ปฏิบัติ/ควบคุมกำกับ/ ทบทวน/เรียนรู้ Act Do-Check

9 ความเข้าใจเพิ่มเติม RCA
ช่วยแก้ปัญหาหรือการพัฒนาคุณภาพมีความอย่างยั่งยืน ไม่เกิดซ้ำ ด้วยการเข้าไปวิเคราะห์เพื่อเข้าไปจัดการกับสาเหตุที่เป็นต้นตอของปัญหาจริงๆ มิใช่แก้ปัญหาแต่ปลายเหตุ บางครั้ง RCA กลายเป็นเรื่องที่ทำให้เกิดความยุ่งยาก ต้องใช้เวลานาน และไม่ได้ผลตามคาด มีข้อควรพิจารณา 2 ประการเพื่อให้การทำRCA เรียบง่ายขึ้น คือ When เมื่อไรจะต้องทำ RCA How จะใช้วิธีใดในการทำ RCA

10 When - เมื่อไรจะต้องทำ RCA

11 How- มี 4 วิธีในการทำ RCA
Conventional WHY – วิธีการดั้งเดิม ใช้คำถาม “ทำไม” ต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น (tree diagram) โดยถามหลายๆครั้ง (บางสูตรให้ถาม 5 ครั้ง) จนเห็นคำตอบที่พอใจและนำไปแก้ปัญหาได้ ควรจะเอาใจจดจ่อกับปัญหา ทำความคุ้นเคยกับปัญหา และมีอิสระในการที่จะตอบคำถาม Why อย่างตรงประเด็น อาจตอบตามกรอบที่กำหนด หรือระดมสมองอย่างอิสระแล้วมาจัดกลุ่มภายหลัง อย่าให้ได้คำตอบที่ไม่เกี่ยวข้องมากเกินไป หรือเป็นคำตอบเชิงทฤษฏี ซึ่งอาจไม่ตรงกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น

12 การดูแลผู้ป่วย ICD ไม่ถูกต้อง
ไม่มีความรู้ อย่างไร ทำไม จนท. Clamp D/C ไม่มีการประเมิน การดูแลผู้ป่วย ICD ไม่ถูกต้อง ขาดการสื่อสาร ขาดแผนงาน ขณะเคลื่อนย้ายไม่มีการดูแล การมอบหมายงาน

13 แผนภูมิก้างปลา ปัญหา สาเหตุกลุ่มที่ 1 สาเหตุกลุ่มที่ 2
สาเหตุกลุ่มที่ 4 สาเหตุกลุ่มที่ 3 แผนภูมิก้างปลา

14 ผู้ป่วยได้รับเลือดผิด
อย่างไร ทำไม ไม่มีความรู้ จนท.เจาะเลือดใส่tubeผิด ไม่มีการประเมิน ผู้ป่วยได้รับเลือดผิด ขาดการสื่อสาร ขาดแผนงาน ไม่มีระบบการidentify การมอบหมายงาน

15 Root Cause analysis USA 1. What happened? a. Human Factors
2. Why did it happen? e. Uncontrollable Factors b. Equipment Factors 3. Why did that happen? d2. Clear Communication of priorities c. Controllable environmental Factors d1. Encouragement of communication d. Uncontrollable external Factors b. Information management issues d. Leadship issues : Corporate culture e. Other c. Environmental management issues a. Human Resource issues

16 2. Comprehensive Scan – ใช้หัวข้อที่ครอบคลุมกว้างขวางรอบด้านมาตรวจสอบว่าเหตุการณ์นั้นเกี่ยวข้องกับปัจจัยดังกล่าวหรือไม่ เป็นวิธีการที่ซับซ้อน ใช้เวลานาน เป็นตาข่ายที่มีช่องความถี่มากที่สุด ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ งาน การออกแบบกระบวนการทำงาน การควบคุมกระบวนการทำงาน ทีมงาน การสื่อสาร สิ่งแวดล้อม สิ่งแวดล้อมทั่วไป สมาธิและการรบกวน เครื่องมือและเทคโนโลยี องค์กร ผู้นำและวัฒนธรรม การบริหารความเสี่ยง การให้ความรู้ การฝึกอบรม การมีข้อมูลข่าวสารที่จำเป็น วิธีนี้ใช้เวลานาน ทำให้ผู้ปฏิบัติเกิดความเบื่อหน่าย หากต้องมาทำทุกราย ควรพิจารณาเลือกใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งปัญหาที่มีความซับซ้อน

17 ตัวอย่าง Comprehensive Scan
แบบฟอร์ม RCA : Comprehensive Scan

18 3. Cognitive walkthrough
เป็นการย้อนรอยอดีต โดยผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ เป็นการประยุกต์เครื่องมือของ Human Factor Engineering -เป็นการพยายามเรียนรู้ปัจจัยที่เป็นข้อจำกัดของคนเพื่อนำสู่การออกแบบระบบหรือเครื่องอำนวยความสะดวกในการปฏิบัติงานใหม่ที่จะทำให้ข้อจำกัดเหล่านั้นไม่เป็นอุปสรรคในการปฏิบัติงาน ข้อจำกัดในการรับรู้ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม ข้อจำกัดในการจดจำข้อมูลจำนวนมาก ข้อจำกัดในการประมวลผลและการตัดสินใจ ความเหนื่อยล้า ความไม่สะดวกทางกายภาพ

19 3.(ต่อ) วิธีการของ Cognitive walkthrough
ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ ได้ทำการปฏิบัติซ้ำในถานการณ์จำลองที่เกิดอุบัติการณ์ และให้ คิดออกมาดังๆระหว่างปฏิบัติการให้พูดออกมาว่า ขณะนั้นกำลังคิดอะไร มีความต้องการอะไร มีความรู้สึกอะไร และ มีข้อติดขัดอะไร จะได้ข้อมูลในการที่รับทราบข้อจำกัด ในการปฏิบัติงานที่ตรงประเด็น และสามารถกระตุ้นให้เกิดนวัตกรรมต่างๆได้มากมาย เป็นวิธีการที่จะทำให้เห็น Root Cause ได้ดีกว่าการนั่งโต๊ะอภิปราย

20 4. Turning point - วิเคราะห์จุดเปลี่ยน
เป็นวิธีที่เหมาะสมในการทบทวนเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดขึ้นระหว่างการดูแลผู้ป่วย ใช้ประโยชน์จากการมองย้อนหลัง และลดอคติที่อาจจะเกิดขึ้นด้วยการวิเคราะห์จุดเปลี่ยน (Turning point) แล้วทำความเข้าใจให้ลึกขึ้นด้วยการย้อนรอยอดีต ( Cognitive walkthrough)

21 ทางลัดการวิเคราะห์ RCA
เริ่มต้นจากการมองย้อนหลัง จะสามารถเห็นขั้นตอนที่เป็นจุดอ่อนหรือโอกาสพัฒนาได้ชัดเจน เช่น การเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงผู้ป่วย การรายงานแพทย์ การหาข้อสรุประหว่างความคิดเห็นไม่ตรงกัน การส่งตรวจ investigation ที่รวดเร็วขึ้น การสรุปผลการวินิจฉัยโรค ที่สำคัญจุดเปลี่ยนดังกล่าว ต้องไม่กล่าวถึงเชิงของการตำหนิตัวบุคคลที่เกี่ยวข้อง แต่นำสิ่งที่เป็นมาตรฐานวิชาชีพหรือหลักฐานทางวิชาการต่างๆมาพิจารณาในขั้นตอนนี้

22 ทางลัดการวิเคราะห์ RCA
2. รับรู้ความนึกคิดของผู้เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ในจุดเปลี่ยน ซึ่งจะได้ต่อเมื่อมีบรรยากาศที่เปิดกว้างและไว้วางใจต่อกัน จะได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ เช่น - ความรู้สึก - ข้อมูลที่รับรู้และการแปลความหมายข้อมูล - ข้อจำกัด ความห่วงกังวล - ความต้องการ ข้อมูลเหล่านี้จะทำให้เห็นว่าอะไรเป็นที่สิ่งสมควรได้รับการปรับปรุง

23 ทางลัดการวิเคราะห์ RCA
3. ปรับปรุงระบบและสิ่งอำนวยความสะดวก โดยใช้มุมมองของการพัฒนา เพื่อลดข้อจำกัดที่จะเกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน และเพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงประสงค์ นำแนวคิด factor engineering มาพิจารณาใช้ให้มากที่สุด

24 อคติของการมองย้อนหลัง
อคติของการมองย้อนหลัง (Hindsight Bias) การที่เราทราบผลการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ทำให้เราได้เปรียบผู้ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งเผชิญกับความไม่แน่นอนหลายประการ และภาระงานที่รุมเร้ารอบตัว การรับรู้ผลดังกล่าวเป็นการเรียนรู้ที่สำคัญ แต่พึงตระหนักถึงอคติที่แฝงอยู่ และต้องมีจิตใจที่เป็นกลาง เข้าใจผู้เกี่ยวข้อง สิ่งที่พึงพิจารณาควบคู่กันคือ เมื่อมองย้อนหลัง เราเห็นจุดอ่อนหรือโอกาสพัฒนาอะไร เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน ขณะนั้นมีข้อจำกัดอะไร เมื่อมองในมุมมองของการพัฒนา จะลดข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงจะเกิดขึ้นได้อย่างไร

25 เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน ขณะนั้นมีข้อจำกัดอะไร
ลดอคติและการใช้ประโยชน์จากการมองย้อนหลัง เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน ขณะนั้นมีข้อจำกัดอะไร เมื่อมองย้อนหลัง เราเห็นจุดอ่อนหรือ โอกาสพัฒนาอะไร อคติของการมองย้อนหลัง (Hindsight Bias) การที่เราทราบผลการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย ทำให้เราได้เปรียบผู้ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยรายนี้ ซึ่งเผชิญกับความไม่แน่นอนหลายประการ และภาระงานที่รุมเร้ารอบตัว การรับรู้ผลดังกล่าวเป็นการเรียนรู้ที่สำคัญ แต่พึงตระหนักถึงอคติที่แฝงอยู่ และต้องมีจิตใจที่เป็นกลาง เข้าใจผู้เกี่ยวข้อง สิ่งที่พึงพิจารณาควบคู่กันคือ เมื่อมองย้อนหลัง เราเห็นจุดอ่อนหรือโอกาสพัฒนาอะไร เมื่อมองในมุมมองของผู้ปฏิบัติงาน ขณะนั้นมีข้อจำกัดอะไร เมื่อมองในมุมมองของการพัฒนา จะลดข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงจะเกิดขึ้นได้อย่างไร เมื่อมองในมุมมองของการพัฒนา จะลดข้อจำกัดที่เกิดขึ้นกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อให้เกิดการกระทำที่พึงจะเกิดขึ้นได้อย่างไร

26 Trigger Tool / RCA : Simple Record
Death ถูกลูกบอลเตะกระแทกท้อง Missed Dx & Rx as AGE 1 ไม่มี 4 ER ปวดท้อง Dx AGE ER revisit -> admit Dx AGE Shock Death การประเมินและการวินิจฉัย, การเฝ้าระวังและประเมินซ้ำ, การตัดสินใจส่งต่อ

27 เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล
เชื่อมโยงกับระบบที่มี พัฒนาระบบที่ยังไม่มี ระบบเวชระเบียน ระบบเฝ้าระวังการใช้ยา ระบบเฝ้าระวังการติดเชื้อ ระบบส่งต่อ ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ ระบบเฝ้าระวังในผู้ป่วยผ่าตัด ระบบเฝ้าระวังในมารดาและทารกแรกเกิด ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ห้องเลือด ระบบเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก ระบบรับคำร้องเรียน รายงานพยาบาลเวรตรวจการ

28 การป้องกันไว้ก่อน : Failures Mode and Effect Analysis
*FMEA* * วิธีการที่เป็นระบบในการค้นหาและป้องกันปัญหาก่อนที่จะเกิดขึ้น * ใช้คำถามที่ว่า “ จะเป็นอย่างไรถ้า…………….” * เป็นการค้นหาจุดเสี่ยงหรือความล่อแหลมในระบบและกระบวนการ เพื่อวางมาตรการป้องกันในระบบในระดับสูงที่สุดที่จะทำได้

29 Swiss Cheese Model FMEA อุดช่องโหว่ Defenses Latent Failures
Policy Responsibility Shifting Latent Failures FMEA อุดช่องโหว่ FMEA อุดช่องโหว่ Inadequate training Trigger FMEA อุดช่องโหว่ Attention / Clumsy maintenance FMEA อุดช่องโหว่ organization Profession ACCIDENT Team Defenses Individual / Technical

30 วิเคราะห์สาเหตุให้ยาผิดพลาดผิดพลาด
กระบวนการที่ (รับorder) กระบวนการที่ 2 (เตรียมยา) กระบวนการที่ 3 (ให้ยา) กระบวนการที่ 4 (บันทึกการให้ยา) - เซ็นชื่อรับคำสั่ง ก่อน คัดการลอก- - - คัดลอกลง kardex ผิดเตียง/ผิดยา/ผิด ขนาด/ผิดเวลา - เขียน card ยาผิด - ขาดความรู้ เรื่องยา - รับคำสั่งด้วยวาจา ไม่ทวนคำสั่ง - คำนวณยาผิด - ไม่รอบคอบ - ไม่มีทักษะ - ไม่มีสมาธิ - เตรียมตาม card ยาที่รับคำสั่งผิด - ไม่ได้ Identify - ผู้เตรียม /ผู้ให้ คนละคนกัน - มีกิจกรรมอื่น - รีบเร่ง - ขาดทักษะ/ความรู้ - ให้ตาม card ยาที่รับคำสั่งผิด - ลืม - บันทึกก่อนให้ยาผู้ป่วย

31 FMEA ของ กระบวนการรับคำสั่งการรักษา
Step Error cause effect RPN Action 1.รับคำสั่งทั่วไป -คัดลอกคำสั่งผิด = 5 MD Nurse =5 -Pt ได้รับยาผิด -ไม่ได้รับยา 75 ทำโครงการ MAR 2.รับคำสั่งฉุกเฉินทางวาจา /โทรศัพท์ -รับคำสั่งผิด =3 -Nurse ความรู้ -MD =8 ADR Death =10 240 Mini Note*** 3. การตรวจสอบการรับคำสั่งกับorderวันละครั้ง -ไม่ได้ปฏิบัติ Nurse ละเลย 5’Right Error=5 120 -แนวทางการปฏิบัติ -ออกแบบ MAR ใหม่ (แผ่นใหญ่)** -นิเทศ / ตรวจสอบ 4.การลงนาม -อ่านไม่ออก -ไม่ลงนาม /ไม่ครบ -รีบ / คำสั่งการรักษามีหลายแผ่น Pt ไม่ได้รับยา Audit นิเทศ

32 จัดทำ Mini Note สำหรับรับคำสั่งฉุกเฉิน

33 เปรียบเทียบ RCA / FMEA RCA FMEA วิเคราะห์โดยไม่ต้องใช้ข้อมูลสถิติ
เป้าหมายคือการลดความเสี่ยงหรือความเสียหายแก่ผู้ป่วย มีการค้นหาภาวะที่ก่อให้เกิดความเสียหายแก่ผู้ป่วย มุ่งเน้นที่ประเด็นเชิงระบบ มีการปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานที่ชัดเจน มีการวัดผลสำเร็จ ใช้เครื่องมือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ เป็นกิจกรรมที่ทำงานร่วมกันเป็นทีม เชิงรับ เชิงรุก มุ่งเน้นที่เหตุการณ์ มุ่งเน้นที่กระบวนการทั้งหมดชี้ให้เห็นจุดเสี่ยง มีอคติซ่อนอยู่ ไม่มีอคติ มีความหวาดกลัว การต่อต้าน มีความเปิดเผย ถาม “ทำไม” ถาม “จะเป็นอย่างไรถ้า………”

34 Q&A สวัสดีเจ้า