Facilitator: Pawin Puapornpong

งานนำเสนอเรื่อง: "Facilitator: Pawin Puapornpong"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Facilitator: Pawin Puapornpong
Case study 14 Facilitator: Pawin Puapornpong

2 Case ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี เชื้อชาติลาว สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนา จ.ปทุมธานี สิทธิการรักษาชำระ เอง Chief Complaint ปวดท้อง 15hr PTA

3 Present Illness 15 hr PTA ผู้ป่วยปวดที่กลางท้องน้อย ปวด หน่วงๆ ตื้อๆ บีบๆ อาการเป็นๆ หายๆ ไม่มีร้าวไปไหน มี ปวดบริเวณอวัยวะเพศด้วย ปวดบีบพร้อมกันกับที่ท้องน้อย แต่ละครั้งนาน 2 นาทีปวดทุก 5 นาทีปวดมากขึ้นถี่ขึ้นและ รุนแรงมากขึ้นมีท้องแข็ง ไม่มีกลิ่นเหม็น ไม่คัน ปัสสาวะ เหลืองใส ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติทุก ครั้งที่ปวดท้อง ไม่มีน้ำใสๆหรือเลือดออกจากช่องคลอด เด็ก ดิ้นมากกว่า 10 ครั้งตั้งแต่ น. ไม่มีไข้ ไม่มี ประวัติอุบัติเหตุ ไม่มีประวัติการมีเพศสัมพันธ์ในเดือนนี้

4 Past History Underlying Disease No Current Medication
Asthma ไม่มียาพ่นประจำ หอบล่าสุด 2 ปีก่อน Thalassemia homozygous Hb E Hb typing HbE 79.9% HbF48% Migrane No Current Medication No Drug Food Allergy No History of blood transfusion No Smoking and alcohol drinking

5 Family History ปฏิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว
ปฏิเสธประวัติมะเร็งในครอบครัว

6 Ob-Gyn History G2P1A1, PARA 0-0-1-0, GA 32+2 week by date
A1 : Abortion with D&C N3M0 ปี 2555 ที่รพ. ประเทศลาว LMP 28/01/56, EDC 1/11/56 Menarche 12 ปี ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปฏิเสธประวัติตกขาวผิดปกติและเลือดออกผิดปกติทางช่อง คลอด ปฏิเสธประวัติก้อนผิดปกติในอุ้งเชิงกราน

7 Ob-Gyn History Previous Contraception: ยาคุมกำเนิดแบบแผงทานมา 1 ปีครึ่ง หยุด มา 6 เดือน ANC History First ANC ที่คลินิก 2 ครั้ง Second ANC ที่รพ. 4 ครั้ง First ANC GA 17+1 week by date, First U/S 15/8/56 GA 29 week รวม 6 ครั้ง ANC ทั้งหมด 4 ครั้ง มาฝากครรภ์สม่ำเสมอ ระหว่างฝากครรภ์ไม่มี complication ใดๆ Total Weight Gain 5.7 kg height 150cm weight 54.7 BMI 24.1 TT ครบ 2 เข็ม

8 ANC Laboratory Investigation
Hb 10.5 g/dL Hct 28.1% MCV 64.9 Blood Group O Rh+ Hb typing มารดา HbE 79.9%, HbF 4.8%, สามี MCV HbE 82.7% HbF 2.9% Blood Serology: HbsAg Neg, Anti-HIV Neg, VDRL Neg Potential DM: neg Urine protein/sugar: neg

9 ANC Laboratory Investigation
Ultrasound at GA 28+2 week No fetal anomaly Normal amniotic fluid Fetal heart sound positive Fetal movement positive Vertex presentation female

10 ANC Risk Preterm Anemia: Homozygous Hb E Couple risk for Thalassemia
Previous Dilatation and Curettage

11 Physical Examination Vital Signs BT 36.6, PR 96bpm, RR 20/min, BP 119/89mmHg, SpO2 100% GA: A Thai pregnant female, good consciousness HEENT: no pale conjunctivae, anicteric sclerae CVS: normal S1S2, no murmur RS: normal breath sound, no adventitious sounds

12 Physical Examination ABD: Fundal Height 3/4 > O, 31cm, no ballotment Large part at Left side, small part at Right side no engagement, ballottement positive at inguinal region Vertex Presentation, longitudinal line Fetal position: OP Fetal movement: positive FHR 140 bpm EBW 2300g Uterine Contraction: Duration sec, Interval 5 min, Intensity ++

13 Physical Examination PV:
Dilatation 6cm, Effacement 100%, Station 0, Consistency Firm, Position anterior, Fetal position OP, Membrane Intact, Amniotic fluid none, adequate Pelvimetry Speculum: no membrane leakage Extremity: no pitting edema CNS: grossly intact

14 Problem List 1. Preterm Labor 2. Anemia 3. Well controlled Asthma

15 Impression: G2P0A1, GA 32+2 week with preterm labor pain
with anemia and well controlled asthma

16 CTG EFM Paper speed: 1cm/min FHR baseline 140bpm
FHR variability: moderate Acceleration: 14 in 20 min No deceleration Impression: CAT 1 Uterine Contraction Frequency 1.5 – 2 min Duration 1 min Intensity mild to moderate Relaxation Time 1 -2 min

17 Ultrasound SVF: Vertex
Fetal movement: postive, Fetal Heart Sound: positive Facial Profile: no cleft lip, no cleft palate Nuchal area: cannot be examined No spina bifida

18 Ultrasound 4 heart chamber seen LVOT/RVOT/3VS – seen
Stomach seen at Left side 2UA/1UV seen Bladder seen AFI – normal Placenta posterior, no acreata

19 Preterm birth

20 Cause preterm premature rupture of the fetal membranes(PPROM)
Preterm labor (PTL) Induction of labor

21 Preterm labor History of preterm birth Placenta previa or abruption
Infection – UTI, asymptomatic bacteriuria, periodontal disease, malaria Immunological – antiphospholipid antibody syndrome cervical incompetence - เคยถ่างขยายปากมดลูก, ขูดมดลูก, LEEP, conization Abnormal uterus – bicornuate, polyhydramnios Multifetal pregnancy

22 Maternal – preeclampsia, drug intoxication, trauma, surgery, Anemia, pneumonia, apendicitis
Lifestyle – hardworker, stress, smoking, substance abuse Teenage/ elderly pregnancy Malnutrition poverty Intrauterine device

23 แนวทางการค้นหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนด
Cervical length(CL) – GA16-24 wk ถ้าCL<3 cm เพิ่ม risk Fibronectin(fFN)- > 50ng/ml ทำได้ตั้งแต่GA22 Risk scoring system ตรวจดูการขยายของปากมดลูก Home uterine-activity monitoring

24 เกณฑ์การวินิจฉัยPTL การหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย4ครั้งใน20นาที หรือ8ครั้งใน60นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูก ปากมดลูกเปิดมากกว่า1cm ปากมดลูกบางตัว ร้อยละ80ขึ้นไป

25 Management หลักการที่สำคัญคือ 1.Antenatal glucocorticoids
2. Tocolytic drugs for up to 48hr 3. Appropiate antibiotics for GBS prophylaxis

26 Glucocorticoids + Every case in preterm labor
+ Benefit in GA 24- GA 34 weeks + Dexamethasone 6 mg IM every 12 hr X 4 Dose

27 Tocolytic agents Use for inhibits Uterine contraction( but can inhibit in short terms) -wait for max effect of steroid - to transfer the mother - stop contraction uterine that result from correctable Exp. Appendicitis Choices of agent + Beta agonist ( terbutaline, salbutamol ) + Calcium channel blocker ( Nifedipine )

28 Beta – adrenergic Receptor Agonists (Terbutaline, Salbutamol)
ในไทยนิยมใช้ ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด เป็น First line drug loading dose 0.25 mg IV stat + maintenance dose 2.5 mg ผสมใน 5% D/W 500 ml และให้ 5% D/NSS หรือ LRS 1,000 ml IV drip 10 d/min เริ่มให้ IV drip 10 ug/min (30 d/min) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรือเมื่อไม่มี uterine contraction  Contraindication structural heart disease, cardiac ischemia Hyperthyroidism poor control DM poor control hypertention Severe hypovolemia

29 Calcium-channel blockers (Nifedipine )
nifedipine ปลอดภัย และมีประสิทธิภาพที่ดีในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด มักใช้ เมื่อมีข้อห้ามในการใช้ยาในกลุ่ม Beta – adrenergic Receptor Agonists Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก) หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็น เวลา 48 – 72 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 120 mg/day) หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน) Contraindication BP < 90 / 60 impair liver function on antihypertensive drug or MgSo4

30 Antibiotics for GBS prophylaxis
* Every case of preterm labor * for prevent GBS sepss in Newborn * Use in active phase * Ampicillinn 2g. IV Stat then 1g. IV every 4hr

31 Postpartum hemorrhage

32 Normal blood vs. Postpartum Hemorrhage
Normal delivery-related blood loss - vaginal delivery 500 ml. - cesarean delivery 1000 ml. - cesarean hysterectomy 1500 ml Postpartum hemorrhage Definitions 10% decline in hematocrit, and the need for a blood transfusion. delivery-related blood loss that is excessive in nature and results in a symptomatic patient or signs of hypovolemia.

33 Etiologies EARLY 24 hr. ของการคลอด LATE 24 hr. – 6 week หลังการคลอด
Uterine atomy Lower genital tract lacerations Upper genital tract lacerations Lower urinary tract lacerations Retained products of conception Invasive placentation Uterine rupture Uterine inversion Coagulopathy LATE 24 hr. – 6 week หลังการคลอด Infection Retained products of conception Placental site subinvolution Coagulopathy EARLY ได้แก่ Uterine atony Lower genital tract lacerations (perineal, vaginal, cervical, periclitoral, periurethral, rectal) Upper genital tract lacerations (broad ligament) Lower urinary tract lacerations (bladder, urethra) Retained products of conception (placenta, membranes) Invasive placentation (placenta accreta, placenta increta, placenta percreta) Uterine rupture Uterine inversion

34 Risk Factor Previous postpartum hemorrhage
Prolonged third stage of labor Augmented or stimulated labor Multiple gestation Multiparity Coagulation abnormalities Cervical, vaginal, or perineal lacerations Preeclampsia Arrest of descent of the fetus Mediolateral episiotomy Nulliparity Polyhydramnios Maternal hypotension Asian or Hispanic ethnicity

35 Presentation Excessive flow of blood from vagina
Hypovolemic shock if left untreated tachycardia, tachypnea, hypotension Relate with amount of blood loss อาจเจอในรูปแบบ occult bleeding or occult hemorrhage Presentation PPH often manifests as brisk and excessive flow of blood from the vagina. This finding is easily observed on physical examination. If the placenta has been delivered, blood can be seen at the vaginal entrance. Maternal hemodynamics may be unaltered initially. If the bleeding is left untreated, typical presenting signs of hypovolemic shock (i.e., tachycardia, tachypnea, and hypotension) become apparent. Bonnar described the symptoms related to PPH in relation to the amount of blood loss ( Table 161-1 ). 4 However, the signs and symptoms of hemorrhagic shock may not occur immediately and may extend over a longer period of time if shed blood is sequestered in the uterus. ******Occult bleeding occurs most frequently with retained placental fragments, uterine atony, and concealed hematomas in the pelvis, perineum, or retroperitoneal space. ******Occult hemorrhage in the uterus or hematomas should be suspected in patients who are in the third stage of labor with hemodynamic instability but little or no evidence of external bleeding. Signs and symptoms of excessive bleeding also may be delayed because of the relative hypervolemic state of the patient and by the position of the patient after delivery with the legs elevated in stirrups

36 Investigation ในกรณีคนไข้ยางคนอาจจะไม่ได้มี immediate bleeding เพราะมี hematoma formation or accumulations ใน uterus ใช้ U/S หา clot, hematoma, retained placental products บางกรณีอาจทำ angiography with selective arterial embolization เพื่อ diagnosis and therapeutic treatment ในการประเมิณคนไข้ ส่ง CBC with platelet count, coagulation studies, PT, PTT, fibrinogen, D-dimer แต่ในกรณี acute hemorrhage อาจทำได้เฉพาะ Hct และ Hb Diagnostic Studies Although the diagnosis is obvious with significant and excessive bleeding after delivery, not all patients present with immediate bleeding, because of hematoma formation or accumulations in the interior of the uterus. Bedside ultrasonography can be used for the detection of clots, hematomas, and retained placental products. For patients who are at high for risk for development of PPH, periodic ultrasound examinations during pregnancy can offer invaluable information concerning the extent and progression of placental disease. Angiography with selective arterial embolization can be used both diagnostically and therapeutically. Bleeding sites can be visualized and embolized simultaneously. For evaluation of a proven or suspected case of PPH, the following laboratory studies are almost always indicated: complete blood count with platelet count, coagulation studies with prothrombin and activated partial thromboplastin times, fibrinogen, and D-dimer level. With acute hemorrhage, the measurements of hemoglobin concentration and hematocrit may be of limited use

37 Uterine Atony Blood flow ออกตรง placental site ประมาณ 600 ml/min.
Uterine atony, or the inability of the uterine myometrium to contract effectively, is the most common cause of primary postpartum hemorrhage.  Blood flow ออกตรง placental site ประมาณ 600 ml/min. หลัง delivery มดลูกจะ contract myometrial fibers รอบๆ spiral arterioles เมื่อการ contract ไม่ดีพอ จะเกิด rapid blood loss Bimanual palpation ของ uterus ใช้ confirm diagnosis At term, blood flow through the placental site averages 600 mL/minute. After placental delivery, the uterus controls bleeding by contracting its myometrial fibers in a tourniquet fashion around the spiral arterioles. If inadequate uterine contraction occurs, rapid blood loss can ensue. Clinical Manifestations and Diagnosis Uterine atony is diagnosed clinically by rapid uterine bleeding associated with a lack of myometrial tone and an absence of other etiologies for postpartum hemorrhage. Typically, bimanual palpation of the uterus confirms the diagnosis.

38 Management การประเมินและการรักษาขั้นต้น การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก
กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

39 1. การประเมินและการรักษาขั้นต้น
กู้ชีพเบื้องต้น เปิด IV ,oxygen supplement,record v/s,foley’s catheter record urine output ประเมินcause-tone,tissue,trauma,thrombin Lab – CBC, group matching, coagulation

40 2. การดูแลรักษาตาสาเหตุหลัก
Tone-นวดคลึงมดลูก, ให้ยา(Oxytocin,Methylergonovine), Bimannual compression Tissue- ล้วงรก ,ขูดมดลูก(Curet ตัวใหญ่ หรือใช้ ultrasoundช่วย) Trauma-เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาดในช่องคลอดหรือกรณีมดลูกแตก หรือ มดลูกปลิ้น(uterine inversion)ให้ใส่มดลูกกลับคืน Thrombin-ให้สารประกอบเลือดทดแทน

41 Bimanual Uterine Massage
To provide effective massage, the uterus should be compressed between the external fundally placed hand and the internal intravaginal hand. Care must be taken to avoid aggressive massage that can injure the large vessels of the broad ligament.

42 Mannual removal

43 Uterotonic Therapy AGENT DOSE ROUTE DOSING INTERVAL SIDE EFFECTS
CONTRAINDICATIONS Oxytocin (Pitocin) 10-80 U in 1000 mL crystalloid solution First line: IV Second line: IM or IU Continuous Nausea, emesis, water intoxication None Misoprostol (Cytotec)  mcg First line: PR Second line: PO or SL Single dose Nausea, emesis, diarrhea, fever, chills Methylergonovine (Methergine) 0.2 mg First line: IM Second line: IU or PO Every 2 to 4 hr Hypertension, hypotension, nausea, emesis Hypertension, preeclampsia Prostaglandin F 2α(Hemabate) 0.25 mg First line: IM Second line: IU Every 15 to 90 min (maximum of 8 doses) Nausea, emesis, diarrhea, flushing, chills Active cardiac, pulmonary, renal, or hepatic disease Prostaglandin E 2(Dinoprostone) 20 mg PR Every 2 hr Nausea, emesis, diarrhea, fever, chills, headache Hypotension Uterotonic medications represent the mainstay of drug therapy for postpartum hemorrhage secondary to uterine atony. Table 19-7 lists available uterotonic agents with their dosages, side effects, and contraindications. Oxytocin (Pitocin) is usually given as a first-line agent. Intravenous therapy is the preferred route of administration, but intramuscular and intrauterine dosing is possible. Initial treatment starts with 10 to 20 U of oxytocin in 1000 mL of crystalloid solution. Higher doses (80 units in 1000 mL) have proved safe and efficacious, with a 20% reduction in the need for additional uterotonic therapy compared with standard dosing. When oxytocin fails to produce adequate uterine tone, second-line therapy must be initiated. Currently, a variety of other uterotonic agents are available for use. The choice of a second-line agent depends on its side-effect profile as well as its contraindications. Misoprostol (Cytotec), a synthetic prostaglandin E 1 analog, is a safe, inexpensive, and efficacious uterotonic medication. It has been used for both the prevention and treatment of postpartum hemorrhage. 82 Misoprostol is attractive as a second-line agent in that it has multiple administration routes that can be combined. Although higher doses (600 to 1000 mcg) have traditionally been used rectally, the sublingual route allows for lower dosing (400 mcg) with higher bioavailability. 82 Although helpful in some settings, methylergonovine (Methergine) has limited usefulness in the acute postpartum hemorrhage because of its relatively long half-life and its potential for worsening hypertension in patients with preexisting disease. Prostaglandins are highly effective uterotonic agents. Both natural and synthetic prostaglandin formulations are available. Intramuscular and intrauterine administration of prostaglandin F 2α (Hemabate) can be used for control of atony. Recurrent doses (0.25 mg) may be administered as often as every 15 minutes to a maximum of eight doses (2 mg). It is important to note that asthma is a strong contraindication to its use because of its bronchoconstrictive properties. Finally, prostaglandin E 2 (dinoprostone) is a naturally occurring oxytocic that can dramatically improve uterine tone; however, it has an unfavorable side-effect profile (fever, chills, nausea, emesis, diarrhea, headaches) that often precludes its use. When atony is due to tocolytic drugs that have impaired calcium entry into the cell (magnesium sulfate, nifedipine), calcium gluconate should be considered as an adjuvant therapy. Given as an intravenous push, one ampule (1 g) of calcium gluconate can effectively improve uterine tone and resolve bleeding due to atony. If pharmacologic methods fail to control atony-related hemorrhage, alternative measures must be undertaken. These include uterine tamponade, selective arterial embolization, and surgical intervention.

44 Uterotpnic therapy ส่วนใหญ่เลือกใช่เป็น Oxytocin เป็นยาแรกทาง IM หรือ IV ถ้าหากว่า oxytocin ไม่ effective ในการแก้ไข uterine atony จะใช้ Ergot derivatives แทน ให้เป็น Methylergonovine 0.2 mg. IM เพื่อกระตุ้น uterine contraction ในการควมคุม hemorrhage แต่ต้องระวังในรายที่เป็น preeclamsia เพราะยานี้ ทำให้ความดันโลหิตสูง Misoprostol (Cytotec) ช่วยในเรื่อง prevention และ treatment ใน PPH

45 Prostagladins F2-alpha (Hemabate) ให้ทาง IM and intrauterine เพื่อ control atony ให้ 0.25 mg. ทุก 15 นาที maximum ที่ 8 dose ไม่ควรในผู้ป่วย asthma Prostaglandin E2 (dinoprostone) ช่วยในเรื่อง uterine tone ได้

46 3. กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
ใช้การหยุดเลือดโดยคุมเลือดออกให้ได้โดยการ คุมเลือดออกเฉพาะที่ Uterine artery/ovarian vessel ligation B-Lynch sutures Uterine tamponade Uterine embolization Internal iliac artery ligation Recombinent factor VIIa ตัดมดลูก(total/subtotal)

47 Uterine artery ligation
Posterior view

48 B lynch sutures

49 Uterine tamponade

50 4. เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก
Abdominal packing/umbrella packing Arterial embolization/ recombinant factor VIIa

51 Referrence Steven G. (2012) 'Antepartum and Postpartum Hemorrhage', in (ed.) Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies , Sixth Edition. : Saunders, an imprint of Elsevier Inc., pp Jean-Louis Vincent (2011) 'Postpartum Hemorrhage', in (ed.) Textbook of Critical Care , Sixth Edition. : Saunders, an imprint of Elsevier Inc, pp