แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี

งานนำเสนอเรื่อง: "แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี
สาขาไต

2 Flow Chart ระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT) Dead Early detection (eGFR ปีละ 1 ครั้ง) NCD Clinic CKD Clinic รพ. ทุกแห่ง CKD Stag 1-3 b Dead ชะลอภาวะไตเสื่อม CKD Stag 3a-4 Dead CKD Clinic รพ. ปทุมธานี ชะลอภาวะไตเสื่อม/เตรียมบำบัดทดแทนไต CKD Stag 5 Dead บำบัดทดแทนไต รพ. ปทุมธานี/ ธรรมศาสตร์ฯ RRT Dead CAPD HD KT เยี่ยมบ้าน หน่วยบริการปฐมภูมิ ผู้ป่วยบำบัดทดแทนไต ในชุมชน Dead

3 Flow Chart การบริการสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT) U/A, Urine protein,eGFR อย่างน้อยปีละ1 ครั้ง No ให้ความรู้เบื้องต้านการป้องกันและชะลอไตเสื่อม Yes - CKD Stage 1,2,3a - CKD Stage 3b,4,5 CKD Clinic รพช. ทุกแห่ง - CKD Stage 3b,4,5 CKD Clinic รพ.ปทุมธานี - ดำเนินการตามขั้นตอน CKD Clinic ในรพช. รับผู้ป่วย CKD Stage 3b,4,5 จาก รพช. ผู้ป่วย CKD Stage 5 plan dialysis ตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย - ตรวจ eGFR ปีละ 2 ครั้ง แนะนำการใช้ยา และปรับยาให้เหมาะสมเพื่อชะลอภาวะไตเสื่อม ให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ให้คำแนะนำผู้ป่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อชะลอภาวะไตเสื่อม ส่งผู้ป่วย CKD Stage 3b,4,5 ไป รพ.ปทุมธานี เพื่อพบแพทย์เฉพาะทาง CAPD Node รพ.คลองหลวง/ลำลูกกา - รับดูแลผู้ป่วยวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง ให้คำปรึกษา/ดูแลผู้ป่วยวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง CAPD /HD/KT รพ.ปทุมธานี/ธรรมศาสตร์ฯ PD ผ่าตัดวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง และให้คำปรึกษาและแนะนำเมื่อผู้ป่วยมีปัญหา HD ตามข้อบ่งชี้งทางการแพทย์ KT เมื่อผู้ป่วยมี ผู้บริจาคไต (เฉพาะ รพ.ธรรมศาสตร์ฯ) - หน่วยบริการปฐมภูมิ (รพช.,รพ.สต.,คลินิกชุมชนอบอุ่น) - เยี่ยมบ้าน

4 องค์ประกอบ CKD Clinic CKD Clinic การจัดระบบบริการสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วยDM&HT) เพื่อป้องกันและชะลอความเสื่อมของไต โดยมีองค์ประกอบดังนี้ บุคลากร ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ เภสัชกร ระบุคนที่แน่นอน นักกายภาพบำบัด ขึ้นอยู่กับศักยภาพของโรงพยาบาล EDUCATION PROGRAM ประกอบด้วย การใช้ยา การรับประทานอาหาร การปฏิบัติตัว การให้คำแนะนำและเตรียมพร้อมผู้ป่วย CKD มีการจัดทำระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (DM&HT) เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล

5 FLOWCHART การเยี่ยมบ้าน CAPD จ.ปทุมธานี
ปทุมธานี/ธรรมศาสตร์ กำหนดการเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง/ปี /ราย หน่วยบริการ CAPD จัดส่งข้อมูล (Referback) พร้อมแบบการเยี่ยมบ้านของผู้ป่วย ให้หน่วยบริการต้นสังกัด UC ล่วงหน้า 1 เดือนก่อนครบกำหนดการเยี่ยม หน่วยบริการต้นสังกัด UC ร่วมกับหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ดำเนินการเยี่ยมบ้าน และจัดส่งแบบฯ กลับให้หน่วยบริการ CAPD ภายใน 1สัปดาห์หลังการเยี่ยมบ้านเสร็จสิ้น หน่วยบริการ CAPD รายงานผลการเยี่ยมบ้านตามที่ สปสช.กำหนด เริ่มปฏิบัติตั้งแต่ 1 มี.ค.57 หน่วยบริการต้นสังกัด UC แบบฟอร์มการเยี่ยมบ้าน กระบวนการเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วย CAPD ในชุมชน

6 รายชื่อผู้ประสานงาน CKD/CAPD จ.ปทุมธานี
ชื่อ-สกุล ชื่อเล่น หน่วยงาน โทรศัพท์หน่วยงาน โทรศัพท์มือถือ นางสุวรรณี ศรีปราชญ์ แหม่ม สปสช.เขต 4 สระบุรี นางเอื้อมพร ลุ่มบุตร เอื้อม สสจ.ปทุมธานี ต่อ 406 นางวราภรณ์ จิตต์หมั่น กบ นางไพรัช พิณพาทย์ เอี้ยง รพ.ปทุมธานี น.ส.กาญจนา เนตรสมบัติผล นา น.ส.เจือจันทร์ ประหยัดผล ติ๊ก นางธนารักษ์ บุญเกิด แจ๊ส รพ.ธรรมศาสตร์ นางนภาพร จาระนัย หนึ่ง รพ.คลองหลวง ต่อ 148 นางสุภาภรณ์ ทวีหันต์ จ๋า รพ.ธัญบุรี ต่อ 114 น.ส.รพีพัชร ลายเงิน พึง รพ.ประชาธิปัตย์ ต่อ 102 นางวรรณดา แจ่มเจริญ ณา รพ.ลาดหลุมแก้ว ต่อ 108 นางแสงเทียน อยู่นัด รพ.หนองเสือ น.ส.หทัยชนก วุฒิเดช ตาล รพ.ลำลูกกา ต่อ 214 นางพิสมัย การสมสิษฐ์ แต๋ว รพ.สามโคก