ระบบบริหารความเสี่ยง

งานนำเสนอเรื่อง: "ระบบบริหารความเสี่ยง"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ระบบบริหารความเสี่ยง
โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ survillance servey Kalasin Hospital July 2012

2 ข้อเสนอแนะเพิ่มเติมจากการเยี่ยมสำรวจครั้งที่ผ่านมา
ควรกำหนดโปรแกรมการบริหารความเสี่ยงให้ชัดเจน เพื่อนำข้อมูลอุบัติการณ์ที่มีอยู่มาจำแนก ทบทวนประสิทธิผลของการจัดการในแต่ละโปรแกรม หากพบปัญหานำไปกำหนดเป็นเป้าหมายร่วมกับทีมที่เกี่ยวข้อง เช่น ทีมPCT ENV IC บทบาทของทีมคณะกรรมการความเสี่ยง คือ การ รวบรวมข้อมูลและแจกจ่ายไปให้ผู้เกี่ยวข้อง วิเคราะห์แก้ไข ปัญหา คกก.เป็นผู้ติดตามผลลัพท์ เพื่อประเมินภาพรวม ทำความเข้าใจ เป้าหมายและ บทบาทของหน่วยงานในการบริหารความเสี่ยง การทำความเข้าใจของเจ้าหน้าที่ต่อระดับความรุนแรง การรายงานอุบัติการณ์ทางคลินิก การเสียชีวิต ควรมีการรายงานเพื่อทบทวน การกำหนด Clinical Specific Risk / Eary warning sing ที่สำคัญ

3 เป้าหมายการบริหารความเสี่ยง
โรงพยาบาลเป็นสถานที่ที่ปลอดภัยแก่ผู้มารับบริการ ญาติและเจ้าหน้าที่ ระดับบุคคล : เจ้าหน้าที่รับทราบข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับความเสี่ยง หน่วยงาน/โรงพยาบาล : 1) มีการเฝ้าระวังและค้นหาความเสี่ยง 2) มีมาตรการป้องกันและควบคุมความเสี่ยง 3) การจัดให้ระบบค้นหาความพลั้งพลาดให้ปรากฏเพื่อหยุดยั้งได้ทัน ลดความสูญเสีย 4) หน่วยงานสามารถจัดการกับความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้อย่างมีประสิทธิภาพ คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

4 ระบบงาน ผู้ป่วย เจ้าหน้าที่
กลุ่มเป้าหมาย องค์กร องค์กร ระบบงาน ผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ องค์กร องค์กร

5 นิยาม ความเสี่ยง หมายถึง โอกาสที่จะประสบกับความเสียหายหรือสิ่งไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นแล้วนอกเหนือความคาดหมายจาก ก่อให้เกิดความสูญเสีย Near miss (เกือบพลาด) หมายถึง ความเสี่ยงระดับ A/B คือมีโอกาสเกิดอุบัติการณ์/ความเสี่ยงได้แต่ยังไม่เกิด หรือ เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ตรวจพบได้ก่อนจะเกิดอุบัติการณ์หรือตรวจพบก่อนโดยยังไม่ถึงผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

6 Sentinel Event ( เหตุการณ์พึงสังวรณ์)
เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่คาดการณ์มาก่อน และมีผลทำให้เกิดความเสียหายจนถึงแก่ชีวิตหรือ ส่งผลร้ายแรง ทางด้านจิตใจ และอาจทำให้เสื่อมเสียชื่อเสียงของรพ. ต้องรายงานทันที และบันทึก อุบัติการณ์ภายใน 24 ชม. **ต้องทบทวนระบบ ( RCA) แม้ว่าระดับความรุนแรง ไม่ถึงระดับ E ก็ตาม โรงพยาบาลกาฬสินธุ์กำหนดไว้ 10 ข้อ ได้แก่

7 Sentinel Event ผ่าตัดหรือทำหัตถการ ผิดคน ผิดข้าง ผิดอวัยวะ การพลัดตกหกล้ม ในระหว่างการดูแลรักษา และส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทำให้ต้องรักษาเพิ่มเติม 3. ลืมเครื่องมือหรือวัสดุทางการแพทย์ในตัวผู้ป่วยจากการผ่าตัด 4. มารดาเสียชีวิต หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงเนื่องจากการเจ็บครรภ์และการคลอดบุตร 5. ให้เลือด ผิดคน ผิดชนิด ผิดกลุ่ม 6. ให้ยาผิดคน ผิดชนิด ผิดกลุ่ม แล้วเกิดปฏิกิริยารุนแรง

8 7. การลักพาตัวเด็ก / การส่งมอบทารกแก่มารดาผิดคน
8. ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย หรือถูกฆ่า ขณะอยู่ในโรงพยาบาล 9. ผู้ป่วยเสียชีวิตโดยไม่คาดคิด (unexpected death) ขณะรับการรักษาในโรงพยาบาล 10. อุบัติการณ์ที่คาดว่าอาจมีผลกระทบร้ายแรงกับโรงพยาบาลหรือผู้ป่วย เช่น ไฟไหม้ อุบัติภัยต่างๆ

9

10 1.โปรแกรมความเสี่ยงทางคลินิก 2.โปรแกรมความเสี่ยงทางอาชีวเวชกรรม
ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค 2.โปรแกรมความเสี่ยงทางอาชีวเวชกรรม 3.โปรแกรมความเสี่ยงในระบบ IC 4.โปรแกรมความเสี่ยงในระบบยา 5.โปรแกรมความเสี่ยงทั่วไป (สิ่งแวดล้อม / เครื่องมือ /ระบบข้อมูล/การเงิน/จริยธรรม) โปรแกรมความเสี่ยงของโรงพยาบาลกาฬสินธุ์ survillance servey Kalasin Hospital July 2012

11 ความเสี่ยงทั่วไป (General Risk)
ตัวอย่าง ไฟไหม้ น้ำท่วม เอกสารการเงินสูญหาย ทรัพย์สินสูญหาย การคุกคาม/ขมขู่ สิ่งแวดล้อมเป็นอันตราย/ปนเปื้อน คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

12 ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป(Common Clinical Risk)
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ/เอกซ์เรย์ผิดพลาด การให้เลือดผิดพลาด การให้ยาผิดพลาด การให้สารน้ำผิดพลาด การติดเชื้อในโรงพยาบาล แผลกดทับ ตกเตียง ฆ่าตัวตาย/ถูกฆาตกรรม ตัวอย่าง

13 ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค ของPCT
ภาวะไม่พึงประสงค์เฉพาะโรค /สาขา กุมารเวชกรรม การเกิด ROP ใน Pre-Term สูติกรรม ภาวะ Shock ในผู้ป่วยหลังคลอด ศัลยกรรม ภาวะ IICP ในผู้ป่วย HI อายุรกรรม ภาวะ Shock ในผู้ป่วย AMI ศัลยกรรมกระดูกและข้อ Compartment Syndrome EENT ภาวะติดเชื้อ ในผู้ป่วย Cataract จิตเวช การฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเวช

14 วิเคราะห์จากกระบวนการดูแลผู้ป่วย ทบทวนเวชระเบียน( Trigger)
การค้นหาความเสี่ยง วิเคราะห์จากกระบวนการดูแลผู้ป่วย ทบทวนเวชระเบียน( Trigger) ประสบการณ์ของสมาชิกในหน่วยงาน เรียนรู้จากประสบการณ์ของคนอื่น เช่นข่าวหน้าหนังสือพิมพ์ สำรวจสิ่งแวดล้อม เรียนรู้ระหว่างทำงาน (รายงานอุบัติการณ์) ทบทวนการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ บันทึกข้อมูลที่มีอยู่แล้ว คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

15 การค้นหาความเสี่ยงจากบันทึกที่มีอยู่แล้ว
รายงานตัวชี้วัด รายงานการติดเชื้อในโรงพยาบาล รายงานเวรตรวจการ บันทึกประจำวันของหน่วยงาน บันทึกการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน รายงานการตรวจสอบเพื่อป้องกันอัคคีภัย บันทึกการควบคุมคุณภาพของห้องปฏิบัติการ รายงานการควบคุมคุณภาพของอาหาร รายงานด้านอาชีวอนามัย รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยในการทำงาน รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยด้านรังสีวิทยา รายงานของหน่วยรักษาความปลอดภัย

16 การประเมินความเสี่ยง
เป้าหมาย เพื่อ : สามารถ บอกระดับความรุนแรงของผลกระทบที่ตามมาได้ คาดการณ์แนวโน้ม โอกาสเกิดของความเสี่ยงได้ สามารถประเมินระดับและจัดลำดับความสำคัญของความเสี่ยง เพื่อวางแนวทางป้องกัน แก้ไขให้เหมาะสมในแต่ละระดับ คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

17 การแบ่งระดับความรุนแรงทางคลินิก 9 ระดับ ความเสี่ยงทั่วไป 4ระดับ
การแบ่งระดับความรุนแรงทางคลินิก 9 ระดับ ความเสี่ยงทั่วไป 4ระดับ ระดับ คำจำกัดความ 1 (A) มีโอกาสเกิดอุบัติการณ์/ความเสี่ยงได้แต่ยังไม่ เกิด ( เช่น รู้ว่าผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจแต่มีการดูแลตามแนวทางอย่างเคร่งครัด ผู้ป่วยปลอดภัย ) 1 (B) เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ตรวจพบได้ก่อนจะ เกิดอุบัติการณ์หรือตรวจพบก่อนโดยยังไม่ถึง ผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน เช่น จัดยาผิดแต่ตรวจพบ ก่อนให้ยาผู้ป่วย

18 ระดับ คำจำกัดความ 2 (C) เกิดอุบัติการณ์ แต่ผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน/สิ่งของ
เกิดอุบัติการณ์ แต่ผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน/สิ่งของ ไม่ได้รับอันตราย/ไม่มีผลกระทบ ไม่เสียหาย เช่น ให้ยาผิดแต่ไม่มีอันตรายหรือสูญเสีย ทรัพย์สินของโรงพยาบาล≤1,000 บาท 2 (D) เกิดอุบัติการณ์ ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวัง ติดตาม เพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายหรือ สูญเสียทรัพย์สินของโรงพยาบาลตั้งแต่ 1, ,000 บาท คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

19 ระดับ คำจำกัดความ 3 (E) เกิดอุบัติการณ์ส่งผลให้เกิดอันตราย/เสียหายชั่วคราว ต้องได้รับการรักษา/แก้ไข/ซ่อมแซม 3 (F) เกิดอุบัติการณ์ส่งผลให้เกิดอันตราย/เสียหายต้องได้รับการรักษา/แก้ไข/ซ่อมแซม หรือต้องอยู่โรงพยาบาลนานขึ้น หรือสูญเสียทรัพย์สินของโรงพยาบาลตั้งแต่ 5, ,000 บาท คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

20 ระดับ คำจำกัดความ 4(G) เกิดอุบัติการณ์ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรหรือทุพพลภาพ 4 (H) เกิดอุบัติการณ์ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต หรือเสื่อมเสียชื่อเสียงของโรงพยาบาล 4 (I) เกิดอุบัติการณ์เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตโดยไม่คาดคิดขณะผู้ป่วยอยู่ในความดูแลทางการแพทย์ในโรงพยาบาลหรือเกิดความเสียหาย/สูญเสียร้ายแรงมาก ก่อให้เกิดการฟ้องร้อง ส่งผลต่อความเสื่อมเสียชื่อเสียงของโรงพยาบาลหรือสูญเสียทรัพย์สิน > 20,000 บาท คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

21 ประเมินระดับความเสี่ยง (จัดทำตารางประเมิน Risk Metrix)
1 2 3 4 2 4 6 8 3 6 9 12 4 8 12 16

22 การจัดลำดับความสำคัญความเสี่ยงแต่ละระดับ
คะแนน แทนด้วยสี การจัดการ เกือบพลาด 1-2 เขียว เฝ้าระวัง ยกเว้น Sentinel ต้องทบทวนมาตรการ รุนแรงต่ำ 3-6 เหลือง กำหนดมาตรการป้องกัน ควบคุมไม่ให้สูงขึ้น รุนแรงสูง 8-9 ส้ม ทบทวนระบบวางแนวทาง แก้ไขปัญหา ลดความรุนแรงของสถานการณ์ /กำหนดมาตรการป้องกันการเกิดซ้ำ วิกฤต 12-16 แดง ทบทวนระบบป้องกันการเกิดซ้ำ /ทำแผนลดความรุนแรง /กำหนดแนวทางดูแลเจ้าหน้าที่ เยียวยาผู้ป่วย/ ลดการฟ้องร้อง

23 การจัดการระดับวิกฤต การช่วยเหลือ ผู้ป่วย & การเยียวยา การป้องกัน
การทบทวน & ปรับปรุงระบบ เพื่อป้องกัน การเกิดซ้ำ การป้องกัน การฟ้องร้อง & การดูแล บุคลากรที่ ประสบปัญหา

24 จัดทำบัญชีความเสี่ยงระดับหน่วยงาน

25 ระบบรายงานอุบัติการณ์และคำร้องเรียน
หลักการ : Damage control ควบคุมการสูญเสีย /ลดความรุนแรง (Immediate) รู้เร็ว จัดการเป็น

26 ระบบรายงานอุบัติการณ์ เชิงรับ :
เป้าหมาย : มีการรายงานเหตุการณ์ผิดปกติจำนวนมาก การรายงานทันการ (ระบบดี, มีประสิทธิภาพ) เหตุการณ์ที่สำคัญ/มีความเสี่ยงสูงได้รับการรายงาน (Specific clinical risks)

27

28 ช่องทางการรายงาน ใบรายงานอุบัติการณ์ ใบแสดงความคิดเห็น/บันทึกข้อความ
คอมพิวเตอร์(โปรแกรมความเสี่ยง) วาจา โทรศัพท์

29 ระยะเวลาการรายงาน Stat คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

30 คณะกรรมการ RM ภายใน 3 วัน
ขั้นตอนการรายงาน ความรุนแรงระดับ 1 / A-B รายงานหัวหน้างาน คณะกรรมการ RM ภายใน 3 วัน หน่วยงานหาแนวทางป้องกันละแก้ไขภายในรวบรวมสถิติ /จัดทำบัญชีความเสี่ยง คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

31 รายงานอุบัติการณ์ หัวหน้างาน คณะกรรมการ RM ภายใน 2 วัน
ความรุนแรงระดับ 2 / C-D รายงานอุบัติการณ์ หัวหน้างาน คณะกรรมการ RM ภายใน 2 วัน หน่วยงาน/ทีมที่เกี่ยวข้อง หาแนวทางป้องกันละแก้ไขภายใน เฝ้าระวังการเกิดซ้ำ /รวบรวมสถิติ /จัดทำบัญชีความเสี่ยง

32 คณะกรรมการ RM ภายใน 1 วัน
ความรุนแรงระดับ 3 / E-F รายงานหัวหน้างาน คณะกรรมการ RM ภายใน 1 วัน ทีมที่เกี่ยวข้อง ทบทวนเชิงระบบ ( RCA) หาแนวทางป้องกันและแก้ไข ส่ง คกก.RM ที่ศูนย์คุณภาพ ภายใน 15 วัน เฝ้าระวังการเกิดซ้ำ /รวบรวมสถิติ /พัฒนาคุณภาพงาน /จัดทำบัญชีความเสี่ยง

33 ผู้พบเห็น /หัวหน้าเวร รายงาน หัวหน้างาน/แพทย์เจ้าของไข้
ความรุนแรงระดับ 4 / G-H-I รายงานทันทีด้วยวาจา ผู้พบเห็น /หัวหน้าเวร รายงาน หัวหน้างาน/แพทย์เจ้าของไข้ หัวหน้างาน/แพทย์เจ้าของไข้ รายงาน หัวหน้ากลุ่มงาน หัวหน้ากลุ่มงาน/แพทย์หัวหน้ากลุ่มงาน รายงาน ผู้อำนวยการ ทีมที่เกี่ยวข้อง ทบทวนเชิงระบบ ( RCA) หาแนวทางป้องกันและแก้ไขส่ง คกก.RM ที่ศูนย์คุณภาพ ภายใน 30 วันหลังเหตุการณ์สงบ เฝ้าระวังการเกิดซ้ำ /รวบรวมสถิติ/ พัฒนาคุณภาพงาน /จัดทำบัญชีความเสี่ยง

34 บทบาทการจัดการความเสี่ยง วิเคราะห์สาเหตุ ระดับหน่วยงาน
พบเหตุการณ์ แก้ไขปัญหาบื้องต้น ลดความรุนแรง รายงาน หัวหน้างาน/หัวหน้าฝ่าย/แพทย์เจ้าของไข้ บันทึกอุบัติการณ์ ส่ง ทีม RM หน่วยงานและทีมที่เกี่ยวข้อง ร่วมทบทวน กรณีรุนแรงระดับสูง ทบทวน RCA ให้แล้วเสร็จภายใน 15 วันหลังเหตุการณ์สงบ สรุปแนวทางป้องกันและแก้ไข / กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ ระบบที่สำคัญ ติดตาม การเกิดซ้ำ

35 การจัดการความเสี่ยงของทีมนำ
บทบาทของ RM Team การจัดการความเสี่ยงของทีมนำ รายงานอุบัติการณ์ แยกประเภท ทีม RM รวบรวมสถิติ ตอบกลับ ประสานหน่วยงาน/ทีมที่เกี่ยวข้อง เพื่อจัดการความเสี่ยงแต่ละระดับ ติดตาม การเกิดซ้ำ รวบรวมแนวทางการป้องกันแก้ไข / จัดทำบัญชีความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล

36 อุบัติการณ์ที่ต้องวิเคราะห์หาสาเหตุ (RCA)
อุบัติการณ์ระดับความรุนแรง 3- 4 หรือ ระดับ E ขึ้นไป Sentinel events ทุกระดับ อุบัติการณ์ระดับ 2 หรือ C-D ที่เกิดซ้ำ > 3-5 ครั้ง/เดือน

37 การประเมินผล/ติดตาม การติดตามตัวชี้วัดความเสี่ยงของหน่วยงานประจำเดือน
การทบทวนเหตุการณ์ โดยให้ความสำคัญกับอุบัติการณ์ ทางคลินิกระดับวิกฤต และอุบัติการณ์ที่เกิดซ้ำ คำถาม - อุบัติการณ์เกิดขึ้นได้อย่างไรทั้งที่มีมาตรการแล้ว - อุบัติการณ์เกี่ยวข้องกับปัจจัย /ระบบใด - มีแนวทางหรือระบบใหม่เกิดขึ้นจากการทบทวน อย่างไรบ้าง

38 ตัวชี้วัด จำนวนรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง
อัตราการเกิดซ้ำในความเสี่ยงระดับ G-H-I อัตราอุบัติการณ์ความเสี่ยงระดับความรุนแรง E ขึ้นไป ได้รับการ RCA อัตราส่วนอุบัติการณ์ Near miss : Miss คณะกรรมการบริหารความเสี่ยง

39 จำนวนรายงานอุบัติการณ์ ปี 53-56

40 จำนวนอุบัติการณ์แยกตามระดับความรุนแรง

41 สัดส่วนการเกิดอุบัติการณ์โปรแกรมต่าง ๆ
การดูแลรักษา 53.44% การผ่าตัด/วิสัญญี 41.54% การคลอด 5.01% VAP SSI

42 สัดส่วนการเกิดอุบัติการณ์ด้านการดูแลรักษา
survillance servey Kalasin Hospital July 2012

43 ความเสี่ยงทางคลินิกทั่วไป ( Clinical Risk )
การเกิด VAP อุปกรณ์ในตัวผู้ป่วยเลื่อนหลุด การแพ้ยาซ้ำ การผ่าตัดซ้ำ การเลื่อนผ่าตัด

44 บัญชีความเสี่ยง ปี 2556 ความเสี่ยงทั่วไป ( Common Risk)
เอกสาร/หลักฐานการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลไม่ครบถ้วน ความไม่พร้อมของวัสดุ /อุปกรณ์ 3. เวชระเบียนผิดพลาด 4. ทรัพย์สินสูญหาย 5. ความล่าช้าของระบบซ่อมบำรุง

45 Specific Clinical Risk
อุบัติการณ์ทางคลินิกเฉพาะสาขา 3 อันดับแรก ปี 56 ภาวะ Septic shock หลังคลอด ภาวะแทรกซ้อนทางสมองในหญิงหลังคลอด ภาวะ shock ในผู้ป่วยไข้เลือดออก Sentinel Event การให้เลือดที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ (C ) การผ่าตัดตาผิดข้าง ( C ) การฆ่าตัวตายในผู้ป่วยจิตเวช ( I )

46

47

48 การเชื่อมโยงข้อมูลสู่คุณภาพการดูแลผู้ป่วย
ตัวชี้วัดด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย ( Patient Safety Goal ) แนวทางการป้องกันความเสี่ยงทางคลินิกที่สำคัญ (Risk Prevention) การจัดการอุบัติการณ์ในระดับรุนแรง (Critical Incident Management) การทบทวนการดูแลผู้ป่วย ค้นหา สาเหตุ แก้ไขปัญหาเชิงระบบ (RCA)

49 การเตรียมพร้อมของหน่วยงานทางคลินิก
นโยบายบริหารความเสี่ยง คู่มือบริหารความเสี่ยง / Early Warning sign ในโรคที่สำคัญ ( Specific Clinical Risk ) 3. รายงานอุบัติการณ์ ซ้อมรายงานทางInternet หรือ รายงานอุบัติการณ์ทางเอกสาร 4. บัญชีความเสี่ยง ผลการทบทวน RCA แนวทางเชิงระบบ /CQI นวัตกรรม ที่ได้จากการทบทวน เตรียม SIMPLE Gap Analysis Patient safety ที่เกี่ยวข้อง

50 สรุป ระดับหน่วยงาน สามารถวิเคราะห์ความเสี่ยงในหน่วยงานตนเอง ตลอดจนทบทวนความเสี่ยงต่างๆ ที่เกิดขึ้นเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ มีการรายงานเมื่อพบความเสี่ยง โดยไม่มีการจับผิด ( รวบรวมอุบัติการณ์ / RCA /จัดทำ Risk Profile ) การทบทวน case ที่มีปัญหาโดยเฉพาะกลุ่มความรุนแรงระดับ GHI ควรมีการทำ RCA 100%

51 การเตรียมของทีมนำ /หน่วยงาน ทางคลินิก
การทบทวน Clinical population ที่เป็นบริบทของ รพ.กาฬสินธุ์ และกลุ่มที่เป็น Population เฉพาะสาขา จัดทำและปรับปรุง Clinical tracer ในกลุ่มโรคที่สำคัญ ตลอดจนมีการกำหนด treatment goal ในแต่ละกลุ่มโรค และให้มองเห็นความสัมพันธ์เชื่อมโยงกับหน่วยงานหรือ ทีมงานต่างๆ ในการดูแลแต่ละกลุ่ม

52 เราเคยพบปัญหาการเฝ้าระวังและประเมินอาการเปลี่ยนแปลงต่อเนื่อง
เตรียม การจัดระบบเฝ้าระวัง และประเมินความเปลี่ยนแปลงความรุนแรงการเจ็บป่วยของผู้ป่วย ที่รัดกุม โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงเพื่อให้ปรับแผนการรักษาให้ทันต่อการเปลี่ยนแปลง และบันทึกเวชระเบียนเพื่อการสื่อสารในทีมได้อย่างมีประสิทธิภาพ

53 ตัวอย่างประเด็นคุณภาพ ความเสี่ยง ของหน่วยงาน BACK OFFICE

54 ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวนพัฒนา
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของ หน่วยจ่ายกลาง ประเด็นคุณภาพ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวนพัฒนา การป้องกันการปนเปื้อน การรวบรวม การเคลื่อนย้าย การจัดแบ่งพื้นที่ การจัดระบบไหลเวียน การทำความสะอาด การห่อเครื่องมือ การจัดเก็บ ความเพียงพอ ปริมาณเครื่องมือ ระบบการหมุนเวียน ระบบการสำรองเครื่องมือ ประสิทธิภาพ การใช้น้ำยา การดูแลบำรุงรักษาเครื่องมือ/เครื่องนึ่ง การติดตามประสิทธิภาพของการนึ่ง/การทำให้ปราศจากเชื้อ การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ ความถูกต้อง ครบถ้วน เพียงพอ ทันเวลา สะอาดปราศจากเชื้อ อาชีวอนามัย/ความปลอดภัย การป้องกันการติดเชื้อ การยศาสตร์ อันตรายทางกายภาพ (การถูกของมีคม เสียง ความร้อน สารเคมี )

55 ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวนพัฒนา
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของ หน่วยซักฟอก ประเด็นคุณภาพ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวนพัฒนา การป้องกันการปนเปื้อน การคัดแยก/การจัดเก็บผ้าเปื้อน การขนย้าย การแยกทำความสะอาด การตากผ้า การพับ การจัดเก็บ การจัดแบ่งพื้นที่ในหน่วยงาน ความเพียงพอ ปริมาณผ้า ระบบหมุนเวียน ระบบสำรองในกรณีฉุกเฉิน/นอกเวลา ความเพียงพอตามฤดูกาล ประสิทธิภาพ การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อ การถนอมเนื้อผ้า การบำรุงรักษาเครื่องมือ การใช้พลังงาน การตอบสนองผู้รับบริการ ความสะอาด ความทันเวลา ความเพียงพอ ความถูกต้อง การชำรุดของผ้า อาชีวอนามัย/การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันการติดเชื้อ การยศาสตร์ อันตรายทางกายภาพ (การถูกของมีคม เสียง ความร้อน ฝุ่นผ้า สารเคมี )

56 ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของ หน่วยโภชนาการ ประเด็นคุณภาพ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน การป้องกันการปนเปื้อน การจัดสถานที่ การจัดระบบไหลเวียน การล้างทำความสะอาด การจัดเก็บของสด/ของแห้ง การเคลื่อนย้าย สถานที่และระบบผลิตอาหารเหลว ประสิทธิภาพ การประเมินผู้ป่วย การสั่ง การรับคำสั่ง การกำหนดรายการ/ประเภท กระบวนการปรุงอาหารทั่วไป อาหารเฉพาะโรค/การจัด แจกอาหาร โภชนบำบัด คุณภาพของอาหาร ความสด การควบคุมอุณหภูมิในการจัดเก็บ ความสะอาดของวัตถุดิบ การปนเปื้อน ปริมาณอาหารคุณค่าอาหารตามหลักโภชนาการ การตอบสนองผู้รับบริการ ความทันเวลา ความสะอาด รสชาด เพียงพอตามความต้องการ อาหารตรงตามหลักศาสนา อาชีวอนามัย/การสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ อันตรายทางกายภาพ(การถูกของมีคม เสียง ความร้อน )

57 ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของ หน่วยซ่อมบำรุง ประเด็นคุณภาพ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ประสิทธิภาพ (ความรวดเร็ว ความคงทน) ระบบการซ่อมใน กรณีเร่งด่วน กรณีปกติ การส่งซ่อมภายนอก การสำรองอะไหล่ ความสามารถในการซ่อม การบำรุงรักษาเครื่องมือช่าง ระยะเวลาในการซ่อม การซ่อมซ้ำ การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ ความพร้อมใช้ของเครื่องมือ ความรวดเร็วในการเข้าถึงงานซ่อม ความรวดเร็วในการซ่อม ความคงทนในการใช้งาน ความประหยัด อาชีวอนามัย/การสร้างเสริมสุขภาพ การจัดสถานที่ในการทำงาน อุปกรณ์ในการป้องกันตนเอง(แสง เสียง ท่าทางในการทำงาน) การป้องกันตนเองและผู้ที่เกี่ยวข้องในขณะซ่อม การตรวจสุขภาพ การรวบรวมข้อมูลการเจ็บป่วยในการทำงาน

58 ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของ หน่วยพัสดุ ประเด็นคุณภาพ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ประสิทธิภาพของการจัดหา การมีส่วนร่วมของผู้ใช้ การวางแผนความต้องการ ระบบการจัดหา (ถูกต้อง ทันเวลา ครบถ้วน) ประสิทธิภาพการคงคลัง แผนการสำรอง ระบบการบันทึกบัญชี ระบบการเบิก-จ่าย ระบบการสำรอง(รายการที่สำรอง จำนวนที่สำรอง) ระบบการตรวจสอบการคงเหลือของพัสดุ ระบบการจำหน่ายพัสดุ การจัดเก็บที่ปลอดภัย สถานที่ มิดชิดป้องกันสัตว์/แมลงกัดแทะ/ถูกโจรกรรม อุณหภูมิที่เหมาะสม การจัดเรียงเป็นระเบียบ การป้องกันภาวะฉุกเฉินอัคคีภัย/น้ำท่วม การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ ความรวดเร็ว ถูกต้อง ทันเวลา คุณภาพของพัสดุ ความเป็นมิตร กฎหมายที่เกี่ยวข้อง ความโปร่งใสตรวจสอบได้ ข้อมูลพัสดุที่เป็นปัจจุบัน อาชีวอนามัย การค้นหาความเสี่ยงในการทำงาน

59 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของหน่วยการเงินและบัญชี ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ประสิทธิภาพ (ถูกต้อง ทันเวลา เป็นปัจจุบัน) ระบบการรับ-จ่าย-บันทึกบัญชี การติดตามหนี้สิน ระบบรายงานข้อมูลทางการเงิน ระบบควบคุมภายใน การติดตามแผนการใช้จ่ายเงิน ความปลอดภัย การก็บรักษาเงิน ระบบการนำเงินส่งธนาคาร การจัดเก็บเอกสาร/ข้อมูลทางการเงิน การป้องกันการถูกโจรกรรม การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ การเบิก - จ่ายที่ถูกต้อง ตรงเวลา ระบบรายงานเป็นปัจจุบัน ถูกต้องตามระเบียบ อาชีวอนามัย/การสร้างเสริมสุขภาพ การค้นหาความเสี่ยงในการทำงาน

60 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สาคัญของ หน่วยธุรการ ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ประสิทธิภาพ(ถูกต้อง ทันเวลา ไม่สูญหาย) การคัดแยกหนังสือ การเสนอหนังสือ การส่งหนังสือ การจัดเก็บหนังสือ การติดตามหนังสือ การค้นหา การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ การสื่อสารแนวทางการปฏิบัติ ความรวดเร็ว ถูกต้อง ทันเวลาในการให้บริการ ความเป็นมิตร อาชีวอนามัย/การสร้างเสริมสุขภาพ การจัดสถานที่ในการทำงาน ท่าทางในการทำงาน การค้นหาความเสี่ยงในการทำงาน

61 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของหน่วย ทรัพยากรบุคคล ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ประสิทธิภาพ การสรรหา การพัฒนา การประเมินผลการปฏิบัติงาน การจัดการสิทธิประโยชน์/สวัสดิการ การจัดทำประวัติและข้อมูลเจ้าหน้าที่ การรักษาความลับ การเข้าถึงข้อมูลระบบ การยืมประวัติ

62 ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของหน่วยยานพาหนะ ประเด็นคุณภาพ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ความพร้อมใช้ การรับคำสั่ง การจัดรถ/พนักงานขับรถ การตรวจสอบเตรียมความพร้อมใช้ประจำวัน การบำรุงรักษายานพาหนะ การเปลี่ยนอะไหล่ตามระยะเวลา การตรวจสอบอุปกรณ์ในรถพยาบาล (เครื่องมือ ออกซิเจน) ความปลอดภัย การจัดเวร ความพร้อมของพนักงานขับรถ การพักผ่อนของพนักงานขับรถ ความเร็ว วิธีการขับขี่ที่ปลอดภัย การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ ความพร้อมใช้รถ ความสะอาดของรถ ถึงที่หมายทันเวลา ขับขี่ปลอดภัย มีความเป็นมิตร และการให้ความช่วยเหลือ อาชีวอนามัย ท่าทางในการขับรถ การคาดเข็มขัดนิรภัย อุปกรณ์ในการขับรถ การตรวจสุขภาพที่จำเป็น

63 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน
ประเด็นคุณภาพที่สำคัญของ ระบบบำบัดน้ำเสีย ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ ประเด็นย่อยที่ต้องทบทวน ประสิทธิภาพระบบบำบัด น้ำเสีย ประเภท ชนิดของระบบบำบัด ความสามารถในการรองรับปริมาณน้ำเสีย ปริมาณน้ำเสียสูงสุดในแต่ละวัน การดูแล บำรุงรักษาระบบบำบัดน้ำเสีย ผู้ดูแลระบบมีความรู้/เข้าใจในการดูแล น้ำที่ผ่านการบำบัดมีคุณภาพ ตามมาตรฐาน การตรวจคุณภาพน้ำที่ผ่านการบำบัด (ประจำวัน ประจำสัปดาห์ ส่งตรวจภายนอกตามมาตรฐาน) ผลการตรวจสอบคุณภาพน้ำทิ้งที่เป็นไปตามมาตรฐาน การตอบสนองความต้องการของผู้รับบริการ คุณภาพน้ำทิ้งได้มาตรฐาน ไม่ปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อมและชุมชน

64 อย่ากังวลกับการประเมินรับรองซํ้า แต่...
อย่ากังวลกับการประเมินรับรองซํ้า แต่... ให้ใส่ใจกับผู้คน ใส่ใจกับข้อมูลต่างๆ ที่จะสร้างการเรียนรู้ เพื่อการพัฒนาคุณภาพได้อย่างยั่งยืน

65 Criteria Re-Accredit ประเมินการบรรลุเป้าหมายองค์กร ( Part 4)
ผลลัพธ์ทางคลินิกดีขึ้น (ผลการดำเนินงาน 7 PCT ) ประเมินประสิทธิภาพระบบ ( ผลการดำเนินงานระบบที่สำคัญ การสื่อสาร เชื่อมโยง ทีมนำ – หน่วยงาน) นวตกรรมการเรียนรู้ วัฒนธรรมความปลอดภัย ( การค้นหาความเสี่ยง การรับรู้ รายงาน การจัดการความเสี่ยงในแต่ละระดับ การทบทวนเชิงระบบเพื่อนำสู่การพัฒนาคุณภาพ การแลกเปลี่ยน เรียนรู้หน้างาน และระหว่างทีม อย่างสม่ำเสมอ ในเรื่องความปลอดภัย การเยี่ยมในพื้นที่ของผู้นำทุกระดับ –หัวหน้าเวร -หัวหน้างาน –หัวหน้าทีม – ผู้นำองค์กร )

66 PCT ที่เกี่ยวข้อง ทบทวนกลุ่มผู้ป่วยเสียชีวิตจากภาวะ Sepsis ( Specific Clinical Risk ) ทบทวนแนวทางการดูแลรักษา Early warning sign Early Goal Directed Therapy และ Sepsis Management Bundle การเฝ้าระวังและติดตามการดูแลต่อเนื่อง ผลลัพธ์ที่เป็นปัจจุบัน

67 5) การทบทวนกลุ่มผู้ป่วยที่ Re-Admit แต่ละสาขา โดยการตามรอยกระบวนการที่ส่งผล ต่อการป่วยกลับซ้ำและ การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย ตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งจำหน่ายกลับบ้าน และต่อเนื่องไปยังในชุมชน โดยมีการประสานความร่วมมือกับชุมชนที่ดูแลต่อเนื่อง มีการวางแผนจำหน่าย และดูแลต่อเนื่องที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละรายชัดเจน

68 6) ทบทวนแนวทางการดูแลผู้ป่วยด้าน การจัดการความปวด การบันทึก หรือแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และ ระยะสุดท้าย (Palliative care) 7) ทบทวนการประเมินสมรรถนะเฉพาะที่เป็นความเชี่ยวชาญขององค์กร และหน่วยงาน

69 8) ทุกทีมตรวจสอบความครบถ้วน สมบูรณ์ของเวชระเบียน และการบันทึกที่สอดคล้องกับปัญหา และสหวิชาชีพ ที่ร่วมดูแลผู้ป่วย แบบบันทึกที่เป็นแนวทางเดียวกัน 9) การบันทึกอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยที่เป็นปัจจุบัน และสอดคล้องกับระดับความรุนแรงของผู้ป่วย