นางอุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล สำนักระบาดวิทยา

งานนำเสนอเรื่อง: "นางอุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล สำนักระบาดวิทยา"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 นางอุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล สำนักระบาดวิทยา
การสอบสวนทางระบาดวิทยา (Epidemiological investigation) นางอุบลรัตน์ นฤพนธ์จิรกุล สำนักระบาดวิทยา

2 ประเด็น ความหมาย ทำไมจึงสอบสวนโรค การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย
การสอบสวนการระบาด

3 ความหมาย เป็นการค้นหาข้อเท็จจริง ของเหตุการณ์ การระบาด โดยการรวบรวมข้อมูลต่าง ๆ อธิบายรายละเอียด ของปัญหา ค้นหาสาเหตุ เพื่อนำไปสู่ การควบคุมป้องกันปัญหาการระบาดครั้งนั้นๆ และครั้งต่อไป เพื่อตอบคำถามว่า เกิดอะไรขึ้น เกิดกับใคร เกิดที่ไหน เกิดเมื่อไหร่ และเกิดอย่างไร (What, Who, Where, When, How, Why)

4 สอบสวนโรคไปทำไม ควบคุมโรคในขณะนั้นไม่ให้ลุกลามกว้างขวางต่อไป (Disease control) ป้องกันการเกิดโรคในอนาคต (Disease prevention) เพื่อให้ได้ความรู้ที่ไม่เคยรู้มาก่อน (Gaining unknown knowledge) เพื่อพัฒนาบุคลากร (Human capacity building)

5 Source/Mode of transmition แหล่งโรค/วิธีการถ่ายทอดโรค
Disease control รู้ตัวโจร และ ทำลายรังให้ได้ Source/Mode of transmition แหล่งโรค/วิธีการถ่ายทอดโรค รู้ ไม่รู้ ควบคุมได้ มาตรการทั่วไป ปูพรม ควบคุมได้ เช่นอหิวาตกโรคที่ลอนดอน ควบคุมไม่ได้ แน่นอน รอให้หยุดเอง รู้ ไม่รู้ Causative Agent (สาเหตุ)

6 ทุกครั้งที่เกิดการระบาด
Disease prevention ทุกครั้งที่เกิดการระบาด แสดงถึง ระบบการป้องกันโรค มีจุดบกพร่อง หากไม่แก้ไข ก็จะเกิดปัญหาขึ้นได้อีก และปัญหาครั้งต่อไปมักจะรุนแรงกว่าเดิม วางแผนเพื่อการป้องกันในอนาคต

7 Gaining unknown knowledge
การสอบสวนโรค จะทำให้ได้รู้ข้อมูลลึกๆ ที่ไม่เคยรู้มาก่อน (new knowledge) ทำให้สามารถจะจัดการ กับปัญหาต่าง ๆ ให้ราบคาบได้ในอนาคต

8 Human capacity building
หากได้ลงมือปฎิบัติจริง ๆ จะได้เรียนรู้ และเพิ่มทักษะ ของการสอบสวนโรคได้ดียิ่งขึ้น ยิ่งผ่านประสบการณ์มาโชกโชนมากเท่าใด ก็ยิ่งจะมีประสิทธิภาพในการสืบหาตัวต้นเหตุและจัดการได้ดีขึ้น ดังนั้นเมื่อเกิดการระบาด ต้องถือว่าเป็นโอกาสของการพัฒนาบุคลากร และเพิ่มทักษะการบริหารจัดการของการแก้ปัญหา

9 ชนิดของการสอบสวนทางระบาดวิทยา
การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual case investigation) การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation)

10 ของการสอบสวนเฉพาะราย
วัตถุประสงค์ ของการสอบสวนเฉพาะราย เพื่อ ยืนยันการเกิดโรค ป้องกันไม่ให้เกิดการแพร่กระจายของโรคต่อไป เข้าใจถึงลักษณะการเกิดโรคในผู้ป่วยแต่ละราย

11 ขั้นตอนการสอบสวนเฉพาะราย
รวบรวมข้อมูลการป่วยของผู้ป่วย ค้นหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน การเก็บวัตถุตัวอย่างส่งตรวจ ควบคุมโรค เขียนรายงาน

12 1. รวบรวมข้อมูลของผู้ป่วย
ซักประวัติ อาการ การวินิจฉัยของแพทย์ ผลการตรวจทางห้องชันสูตร สภาพแวดล้อมของผู้ป่วย ปัจจัยอื่นๆ ทางระบาดวิทยา

13 2. ค้นหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน
ผู้สัมผัส ในครอบครัว ในชุมชน ในสถานที่ทำงาน ผู้ป่วยรายอื่น เพื่อให้แน่ใจว่า เกิดการระบาดขึ้นหรือไม่ หากมีลักษณะว่าเกิดการระบาด จะต้องเปลี่ยนเป็น สอบสวนการระบาดแทน

14 3. การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ
จากผู้สัมผัส และ สิ่งแวดล้อม ซึ่งสัมพันธ์กับโรคที่พบในผู้ป่วย ที่เป็น index case โดยอาศัยข้อมูลการ วินิจฉัยโรคของผู้ป่วยเป็นหลัก ในการ พิจารณาตัดสินใจว่าจะเก็บ ตัวอย่างอะไร จากที่ไหน ส่งตรวจด้วยวิธีใด

15 หลักการเก็บวัตถุตัวอย่างส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
จะเลือกเก็บตัวอย่างอะไร บริเวณไหนที่จะมีโอกาสพบเชื้อสูง ช่วงระยะเวลาที่เก็บ เมื่อใด ใส่ภาชนะอะไร อาหารเก็บรักษาเชื้อที่เหมาะสม การนำส่งวัตถุตัวอย่างไปตรวจ อย่างไร ข้อมูลของคนไข้

16 4. ควบคุมโรค เมื่อทำการสอบสวน จนทราบถึงขอบเขตการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม และกลุ่มผู้สัมผัสแล้ว ต้องรีบดำเนินการทำลายเชื้อ เพื่อควบคุมโรค ไม่ให้มีการ แพร่กระจายต่อไป จนอาจ เกิดการระบาดขึ้น

17 5. เขียนรายงาน เป็นการเสนอรายละเอียด การดำเนินงานทั้งหมดให้ผู้เกี่ยวข้องได้ทราบ เมื่อนำข้อมูลการสอบสวนผู้ป่วยแต่ละราย มา รวบรวมและวิเคราะห์ จะทำให้เห็นลักษณะการเกิดโรค ที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงไปตามช่วงเวลา ในปัจจัยต่างๆ ซึ่งแตกต่างไปจากผลการวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จากระบบเฝ้าระวังฯ

18 ชนิดของการสอบสวนทางระบาดวิทยา
การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual case investigation) การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation)

19 การระบาด การที่มีเหตุการณ์เกิด มากกว่าปกติ ในพื้นที่เดียวกัน เมื่อเปรียบเทียบกับระยะเวลาเดียวกันในปีก่อน ๆ หรือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับคนตั้งแต่ 2 คนขึ้นไปในระยะเวลาอันสั้น หลังจากร่วมกิจกรรมด้วยกันมา Outbreak, epidemic Endemic, hyperendemic, pandemic

20 อย่างไรจึงจะเรียกว่า “มากกว่าปกติ”
โดยทั่วไปใช้วิธีเปรียบเทียบกับค่าเฉลี่ยของจำนวนผู้ป่วยย้อนหลัง 3-5 ปี ในช่วงเวลาเดียวกัน ของพื้นที่เดียวกัน “ค่าเฉลี่ยของจำนวนผู้ป่วย” อาจใช้ ค่ามัธยฐาน (median) หรือ ค่าเฉลี่ย เลขคณิต (mean) + 2 S.D.

21 จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน จ. สกลนคร ปี พ. ศ
จำนวนผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน จ. สกลนคร ปี พ.ศ เปรียบเทียบกับค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง จำนวน 2545 มัธยฐานปี When we looked at the trend of acute diarrhea as a warning sign for severe diarrhea, we found that the number of cases of acute diarrhea in 2002 did not markly increase when compared with the median of the previous 5 years. แหล่งข้อมูล : สำนักระบาดวิทยา เดือน

22 ผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน อ. อากาศอำนวย จ. สกลนคร พ. ศ
ผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน อ. อากาศอำนวย จ. สกลนคร พ.ศ เปรียบเทียบกับค่ามัธยฐาน 5 ปีย้อนหลัง จำนวน 2545 มัธยฐานปี When we looked at the number of diarrhea cases, it is interesting that the acute diarrhea cases in the year 2002 was higher than the median of previous 5 years since February. แหล่งข้อมูล : สำนักระบาดวิทยา เดือน

23 ป่วยด้วยโรคที่ไม่เคยพบมาก่อน
การระบาด ผู้ป่วยหนึ่งราย แต่ ป่วยด้วยโรคที่ไม่เคยพบมาก่อน A 3-year old boy, case of Avian Influenza (H5N1) in Hongkong alerted the public health people around the world to start a full scale investigation.

24 ชนิดของการระบาด (Outbreak patterns)
ชนิดแหล่งโรคร่วม (Common source outbreak) Point: มีการแพร่โรคในช่วงเวลาสั้นๆ Continuous: มีการแพร่โรคแบบต่อเนื่อง ชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak) ประโยชน์คือ ช่วยเป็นแนวทางในการควบคุมป้องกันโรค

25 การระบาดชนิดมีแหล่งโรคร่วม
Common source outbreak

26 เส้นโค้งการระบาด (Epidemic Curve) ชนิดแหล่งโรคร่วม
Point source เวลาที่รับปัจจัยเสี่ยง จำนวนผู้ป่วย วันเริ่มป่วย

27 การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย

28 เส้นโค้งการระบาด (Epidemic Curve) ชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย
Source 3 จำนวนผู้ป่วย Source 2 Source 1 วันเริ่มป่วย

29 Epidemic curve มีประโยชน์อย่างไร
ให้ข้อมูลที่แสดงลักษณะเฉพาะของการระบาด :- ขนาดของปัญหา รูปแบบของการระบาด Outliers (case outside expected time frame) แนวโน้มของการระบาด ช่วงระยะเวลาที่รับเชื้อ (Exposure period) และ/หรือ ช่วงระยะฟักตัวของโรค

30 การสร้าง Epidemic curve
เทคนิค แกน X เป็นหน่วยของเวลา ซึ่งขึ้นอยู่กับระยะฟักตัวของโรค ช่วงเวลาที่ใช้ประมาณ ¼ ของระยะฟักตัวของโรค ถ้าไม่รู้ระยะฟักตัวของโรค ให้ลองทำหลายช่วงเวลาเพื่อหาอันที่ดีที่สุด แกน x ส่วนใหญ่ใช้หน่วยเป็นวันเริ่มป่วย ถ้าระยะฟักตัวของโรคสั้น : ชั่วโมง ถ้าระยะฟักตัวของโรคยาว : สัปดาห์ เดือน ไม่มีช่องว่างระหว่างข้อมูลแต่ละชุด เขียนชื่อแต่ละแกน บรรยายหัวเรื่องของกราฟ ควรรวมช่วงเวลาก่อนเกิดการระบาด เพื่อแสดงให้เห็นจำนวนผู้ป่วยในช่วงเวลาปกติ One of the trickier aspects of creating an epi curve is choosing the unit of time for the x-axis. This choice is usually based on the the time it takes once a person is exposed for the illness to develop. This period of time is known as the incubation period. In general, a time unit that is approximately a quarter of the incubation period is usually a good place to start. For example, the mean incubation period for influenza is 36 hours. Therefore, for an outbreak of influenza lasting for several days, an epi curve with nine hour intervals on the x-axis may be a good interval to begin with. If the incubation period of the illness (or the illness itself) is not known, several epi curves with different time intervals on the x-axis should be examined to see which one best represents the data.

31 การคาดประมาณช่วงเวลาที่สัมผัสปัจจัย
Max. IP จำนวนผู้ป่วย Median. IP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Min. IP (Point source outbreak) วันเริ่มป่วย ตัวอย่าง: โรคไวรัสตับอักเสบ เอ มีระยะฟักตัวสั้นที่สุด 15 วัน ยาวสุด 45 วัน ระยะฟักตัวเฉลี่ย 30 วัน

32 จำนวนผู้ป่วยโรคตับอักเสบ เอ ในโรงงานแห่งหนึ่ง
ระยะฟักตัวที่ยาวที่สุด จำนวนผู้ป่วย ระยะฟักตัวเฉลี่ย ระยะฟักตัว ที่สั้นที่สุด ระยะฟักตัว วัน ระยะฟักตัวเฉลี่ยประมาณ 1 เดือน ช่วงของการได้รับปัจจัยเสี่ยงควรจะมีการขยายออกไปประมาณ 10-20% กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน วันเริ่มป่วย

33 ประโยชน์ของการทราบชนิดการระบาด
กำจัดแหล่งโรค แหล่งโรคร่วม ให้สุขศึกษา ปรับปรุงสุขาภิบาล แหล่งโรคแพร่กระจาย

34 การค้นหาการระบาด ข้อมูลในระบบเฝ้าระวัง ข้อมูลนอกระบบเฝ้าระวัง
การวิเคราะห์ที่เป็นประจำสม่ำเสมอ ทันเวลา เช่น การรายงานโรครายสัปดาห์พบจำนวนผู้ป่วยมากผิดปกติหรือมีกลุ่มผู้ป่วยในบางสถานที่ ข้อมูลนอกระบบเฝ้าระวัง สื่อสารมวลชน อินเตอร์เน็ต การแจ้งโดย หน่วยงานเอกชน การแจ้งโดยไม่เป็น ทางการ

35 รายงานโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในจังหวัด “A”
ระบบเฝ้าระวังสามารถบอกการระบาดได้ รายงานโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในจังหวัด “A” ม.ค ก.ค. 2542 2538 2539 2540 2541 2542

36 สื่อมวลชน เป็นแหล่งข่าวการระบาด ที่สำคัญอีกแหล่งหนึ่ง
สื่อมวลชน เป็นแหล่งข่าวการระบาด ที่สำคัญอีกแหล่งหนึ่ง

37 เหตุการณ์ที่มักจะพบ ช่วงเวลาที่มีโอกาส ในการควบคุมโรค จำนวน ผู้ป่วย
เริ่มมีผู้ป่วย รายแรก ทราบผล การตรวจ วันที่รายงานโรค วันที่ผู้ป่วย มาพบแพทย์ ส่งตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ ดำเนินมาตรการ ควบคุมโรค จำนวน ผู้ป่วย ช่วงเวลาที่มีโอกาส ในการควบคุมโรค จำนวนวัน

38 “อุดมคติ”- การออกสอบสวนเร็ว
เริ่มมีผู้ป่วย รายแรก ดำเนินมาตรการ ควบคุมโรค จำนวนผู้ป่วยที่ป้องกันได้ จำนวน ผู้ป่วย จำนวนวัน

39 แนวคิดในการสอบสวนโรค
เตรียมให้พร้อม ตรวจให้พบ ตีให้เร็ว ตามให้หมด

40 ขั้นตอนการสอบสวนโรค 1. เตรียมการปฏิบัติงานภาคสนาม
2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัยโรค 3. ตรวจสอบยืนยันการระบาด 4. ค้นหาผู้ป่วย  รายแรก ๆ  รายใหม่ 5. รวบรวมข้อมูลระบาดวิทยาเชิงพรรณนา - ข้อมูลผู้ป่วยตาม เวลา สถานที่ และบุคคล 6. ตั้งสมมุติฐานการเกิดโรค และพิสูจน์สมมุติฐาน 7. ศึกษาสภาพแวดล้อมและอื่นๆ เพิ่มเติมถ้าจำเป็น 8. สรุปสาเหตุ&เสนอมาตรการควบคุมป้องกันโรค 9. เขียนรายงาน ส่งให้ผู้เกี่ยวข้องใช้ประโยขน์ 10. ติดตามผลการดำเนินงานสอบสวนโรค

41 1.เตรียมการปฏิบัติงานภาคสนาม
เตรียมความรู้เกี่ยวกับโรค เตรียมทีมสอบสวนโรค นักระบาดวิทยา นักวิชาการสุขาภิบาล/ นักวิชาการควบคุมโรค นักสุขศึกษา เจ้าหน้าที่สำหรับตรวจทางห้องปฏิบัติการ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง (ในบางกรณี) เตรียมประสานงานกับห้องปฏิบัติการ

42 2. ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัยโรค

43 ตรวจสอบยืนยันการวินิจฉัยโรค
ดูจากอาการ อาการแสดง และ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในกรณีที่ยังไม่รู้ว่าเป็นโรคอะไร การพยายามตรวจให้ทราบชนิดของโรคต้องเป็นวัตถุประสงค์หนึ่งในการสอบสวน

44 3. ยืนยันการระบาดของโรค
เป็นขั้นตอนที่จำเป็น เพื่อให้แน่ใจว่าเป็นการระบาดจริง ไม่ใช่ข่าวลือ หรือเป็นโรคที่พบเป็นประจำอยู่แล้วในฤดูกาลนั้นๆ มักใช้วิธีสอบถามข้อมูลจากเจ้าหน้าที่ในพื้นที่เกี่ยวกับจำนวนผู้ป่วยรวมทั้งรายละเอียดอื่นๆ เพื่อช่วยในการตัดสินใจว่าควรจะออกสอบสวนโรคหรือไม่

45 4. การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม
Outbreak, epidemic Endemic, hyperendemic, pandemic

46 เสี่ยง Iceberg Phenomenon รายงานโรค ไป รพ. ติดเชื้อ ... มีอาการ
แต่ไม่ไป รพ. ติดเชื้อ ... เสี่ยง

47 (Passive case detection) (Active case detection)
การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติม (Case finding) การค้นหาเชิงรับ (Passive case detection) การค้นหาเชิงรุก (Active case detection) ผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลโดยผ่านการวินิจฉัยของแพทย์ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมีอาการหนักและชัดเจน เป็นผู้ป่วยที่ยังอยู่ในชุมชน อาจจะมีอาการไม่มาก หรืออาจจะมีเชื้อแต่ไม่มีอาการ พร้อมที่จะแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้

48 กำหนดนิยามผู้ป่วย (Case definition)
อาการทางคลินิก สถานที่ บุคคล เวลา พื้นที่ที่เกิดโรค หรือ พื้นที่เสี่ยง คนที่ร่วมใน เหตุ การณ์หรือกลุ่มที่เสี่ยงต่อโรค ระยะ เวลาที่ทำการค้นหาผู้ป่วย อาการที่ยืนยันจากการเกิดโรคจริงในขณะนั้น อาการตามทฤษฎีในกรณีที่รู้ว่าสิ่งก่อโรคคืออะไร จากการปรึกษาผู้เชี่ยว ชาญ

49 ตัวอย่าง นิยามผู้ป่วย
การสอบสวนโรคผิวหนังอักเสบจากแมลง นิยามผู้ป่วย คือผู้ที่มีอาการในช่วงเวลาตั้งแต่ เข้าพัก โดยมีรอยผื่นแดง (erythema) ร่วมกับ อาการแสบร้อนขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยไม่เคย มีอาการเช่นนี้ มาก่อนเข้าพักในที่พักนักกีฬา เขต 7 ในช่วงระหว่างวันที่ 11 ถึง 19 กุมภาพันธ์ 2529

50 นิยามผู้ป่วย (Case definition)
ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case) : อาการ/อาการแสดงชัดเจน ร่วมกับมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการยืนยัน ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable case) : อาการ/อาการแสดงชัดเจน ผู้ป่วยสงสัย (Suspected case) : อาการ/อาการแสดงไม่ชัดเจนมากนัก

51 โรคคอตีบ (Diphtheria)
ผู้ป่วยยืนยัน (Confirmed case): ผู้ป่วยที่ มีไข้ มีแผ่นเยื่อสีขาวเทาในลำคอ และมีผลเพาะเชื้อจากลำคอพบเชื้อ Corynebacterium diphtheriae, toxigenic strain ผู้ป่วยน่าจะเป็น (Probable case): ผู้ป่วยมีไข้และแผ่นเยื่อสีขาวเทาในลำคอ ผู้ป่วยสงสัย (Suspected case): ผู้ป่วยมีไข้ เจ็บคอ คอแดง

52 การสอบสวนโรคอาหารเป็นพิษ
ระหว่างวันที่ เมษายน 2541 ได้รับรายงานผู้ป่วย ซึ่งน่าจะเป็นโรคโบทูลิซึ่ม จาก 2 หมู่บ้าน ข้อมูลเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่รับประทานหน่อไม้อัดปี๊บ นิยามผู้ป่วยที่เหมาะสมคือ ผู้ป่วย หมายถึง  ประชากรในหมู่บ้านทั้ง 2 แห่ง  ที่มีอาการอย่างน้อย 3 ใน 10 อย่างต่อไปนี้ ได้แก่ หนังตาตก กลืนลำบาก พูดไม่ชัด เสียงแหบ ปากแห้ง เจ็บคอ อุจจาระร่วง อาเจียน และแขนขาอ่อนแรงแบบสมมาตร  ในระหว่างวันที่ เมษายน 2541

53 ตัวอย่าง การสอบสวนโรคไข้เลือดออก
วันที่ 22 มกราคม 2550 ได้รับรายงานจาก รพ.หนึ่ง ว่า มีผู้ป่วยสงสัยไข้เลือดออกเข้ารับการรักษา 1 ราย เป็น ด.ช. อายุ 14 ปี อยู่ที่ หมู่ 1 ต.คง อ.เมือง จ.หนึ่ง โดย เริ่มมีไข้สูงเมื่อวันที่ 19 ม.ค.2550 นิยามผู้ป่วย หมายถึง ประชากรใน หมู่ที่ 1 ต.คง อ.เมือง จ.หนึ่ง ที่มีอาการไข้สูงเฉียบพลันตั้งแต่ 2 วันขึ้นไป ร่วมกับ อาการอย่างน้อย 2 อย่างต่อไปนี้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้อง ผื่น จุดเลือดออก มีเลือดออก ทางจมูก ทางเหงือก ระบบทางเดินอาหาร โดยมีอาการในระหว่างวันที่ 11 มกราคม 2550 จนถึง ขณะที่สอบสวน

54 5. ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา
การกระจายของผู้ป่วย ตาม บุคคล เวลา สถานที่ บุคคล - อายุ เพศ อาชีพ ประวัติกิจกรรม เวลา epidemic curve มีลักษณะเป็นการระบาด ชนิดใด ประมาณระยะเวลาการได้รับเชื้อ สถานที่ - พื้นที่ใดมีอัตราป่วยสูงสุด พื้นที่ใดมีการป่วย ก่อนหลัง สัมพันธ์กับกิจกรรมใดหรือไม่ Outbreak, epidemic Endemic, hyperendemic, pandemic

55 การวิเคราะห์การกระจายตามบุคคล
ลักษณะของบุคคล เช่น อายุ, เพศ, เชื้อชาติ, อาชีพ สถานภาพสมรส, การได้รับภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว ชนิดของยาที่ใช้ เศรษฐฐานะ, การศึกษา หาอัตราป่วยตามตัวแปรนั้น ๆ (Specific attack rate) จะทำให้ทราบว่า “ใครคือกลุ่มที่เสี่ยงสูง?”

56 ตารางที่... จำนวนผู้ป่วย และอัตราป่วย ด้วยไข้หัดเยอรมันในแผนกกลางและแผนกขายส่ง จำแนกตามกลุ่มอายุและเพศ ม.ค.-ก.พ. 2537 กลุ่มอายุ ( ปี ) จำนวนผู้ป่วย จำนวนเจ้าหน้าที่ Attack rate (%) ชาย หญิง 1 6 16.67 3 8 29 10.34 2 22 25 9.09 11 40 – 44 4 25.00 45 – 49 50 + รวม 27 74 10.81

57 วิเคราะห์การกระจายตามเวลา
นำข้อมูล เวลาเริ่มป่วยของผู้ป่วยแต่ละราย นำมาวิเคราะห์ความถี่ของการป่วย ตามหน่วย เวลาที่เหมาะสม แล้วนำเสนอด้วย Histogram จะได้กราฟแสดงลักษณะการระบาด มีชื่อ เฉพาะเรียกว่า “Epidemic Curve” ซึ่งแสดง ให้เห็นว่า ผู้ป่วยรายแรกเริ่มเมื่อไร และราย ต่อ ๆ มาเกิดในช่วงเวลาใด และสามารถช่วย บอกถึง ชนิดของแหล่งโรคที่เป็นสาเหตุของ การระบาดครั้งนั้น ๆ ได้

58 รูปที่ 1 จำนวนผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ จำแนกตามเวลาเริ่มป่วย
รูปที่ 1 จำนวนผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ จำแนกตามเวลาเริ่มป่วย หมู่ 4 ตำบลสากล อำเภอสุไหงปาตี จังหวัดนราธิวาส 30 มิถุนายน 2539 จำนวน (ราย) นาฬิกา 30 มิถุนายน 2539

59 รูปที่ 2 จำนวนผู้ป่วยโรคบิด ตามวันเริ่มป่วย ต.คูตัน
รูปที่ 2 จำนวนผู้ป่วยโรคบิด ตามวันเริ่มป่วย ต.คูตัน อ.กาบเชิง จ.สุรินทร์ พ.ค. – ส.ค. 2531 จำนวน (ราย) พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. วันเริ่มป่วย

60 การวิเคราะห์การกระจายตามสถานที่
การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ของจำนวนผู้ป่วยกับสถานที่ที่เริ่มป่วย แล้วนำเสนอข้อมูลในรูปแผนที่ (mapping) จะช่วยให้เห็นลักษณะ ทิศทาง การกระจายของโรคในพื้นที่ได้

61 การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)
ผู้ป่วยโรคคางทูมแยกตามวันเริ่มป่วยและห้องเรียน ในโรงเรียนอนุบาลแห่งหนึ่ง, พ.ค. – ก.ย 2542 (จำนวนผป.ทั้งหมด 38 ราย) NS 1 NS 2 1 / 1 1 / 2 3 / 2 3 / 1 Weekly interval 2 / 1 2 / 2 Kit. นักเรียน 1 คน ครู 1 คน การระบาดชนิดแหล่งโรคแพร่กระจาย (Propagated source outbreak)

62 การกระจายของผู้ป่วยโรคอัมพาตใบหน้า (facial palsy) อำเภอ ท. ระหว่าง มค
เส้นเขตตำบล อำเภอ ท. แม่น้ำ ผู้ป่วย 1 ราย

63 6. ตั้งสมมุติฐานการเกิดโรค
และพิสูจน์สมมุติฐาน

64 ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลทั้งหมดของการระบาด
ผู้ป่วย บุคคล สถานที่ เวลา วิเคราะห์ข้อมูล ชนิดของเชื้อ? แหล่งโรค? การแพร่ของโรค? ตั้งสมมติฐาน: จากข้อมูลทั้งหมดของการระบาด 32

65 ตั้งสมมุติฐานของการเกิดโรค
โรคแพร่ได้อย่างไร (Transmission) แหล่งแพร่เชื้ออยู่ที่ใด ปัจจัยเสี่ยงของบุคคล (Risk factor)

66 ศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์
เพื่อพิสูจน์สมมุติฐานที่ได้จากการศึกษาเชิงพรรณนา เป็นการเปรียบเทียบปัจจัยเสี่ยงที่สงสัยเป็นสาเหตุของการระบาด ระหว่างกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มที่ไม่ป่วย

67 การพิสูจน์สมมุติฐาน โดยการใช้กลุ่มเปรียบเทียบ วิธีการที่ใช้บ่อยคือ
@ Case-control study เปรียบเทียบดูว่า ผู้ป่วย และผู้ไม่ป่วย มีประวัติการได้รับ ปัจจัยเสี่ยงแตกต่างกันกี่เท่า @ Cohort study เปรียบเทียบดูว่า ผู้ที่ ได้รับปัจจัยเสี่ยง กับ ผู้ที่ไม่ได้รับปัจจัย เสี่ยง มีโอกาสป่วยแตกต่างกันกี่เท่า

68 Case - control study 1. ศึกษาจาก ผล ย้อนกลับไปหา สาเหตุ
1. ศึกษาจาก ผล ย้อนกลับไปหา สาเหตุ 2. เริ่มต้น คัดเลือก กลุ่มผู้ป่วย (Case) และกลุ่มผู้ไม่ป่วย (Control)

69 3. ถามประวัติย้อนหลัง เพื่อหาสาเหตุของโรคในอดีต
กลุ่มผู้ป่วย ถามประวัติย้อนหลัง กลุ่มผู้ไม่ป่วย ถามประวัติย้อนหลัง มีองค์ประกอบ ไม่มีองค์ประกอบ มีองค์ประกอบ ไม่มีองค์ประกอบ

70 นำเสนอ p-value และ Odds ratio
4. วิเคราะห์ข้อมูล - เปรียบเทียบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของสัดส่วนการมีองค์ประกอบในประชากรทั้ง 2 กลุ่ม - หาค่า Odds ratio นำเสนอ p-value และ Odds ratio หรือนำเสนอ Odds ratio (95 % CI)

71 กลุ่มผู้ป่วยอาหารเป็นพิษ (50 คน)
ถามประวัติย้อนหลัง กลุ่มผู้ไม่ป่วย 100 คน กินลาบหมู 44 คน (75.0 %) ไม่กินลาบหมู 6 คน กินลาบหมู 20 คน (20.0 %) ไม่กินลาบหมู 80 คน

72 เปรียบเทียบร้อยละที่กินลาบหมู ในกลุ่มผู้ป่วย กับ
กลุ่มผู้ไม่ป่วย โดย X2 – test ได้ p < .01 หาค่า Odds ratio = = 29.3 หาค่า 95 % CI ของ Odds ratio = 10.1 – 89.6 (44 / 6) (20 / 80) สรุป การกินลาบหมูมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคอาหารเป็นพิษ (p < .01, OR = 29.3) หรือ การกินลาบหมูมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคอาหารเป็นพิษ (OR=29.3, 95 % CI = )

73 Cohort study 1. ศึกษาจาก สาเหตุ ไปหา ผล
1. ศึกษาจาก สาเหตุ ไปหา ผล 2. เริ่มต้นแบ่งกลุ่มประชากรที่ปกติดี (ยังไม่เป็นโรค) เป็นกลุ่มที่มีองค์ประกอบ (Exposed) และ กลุ่มที่ไม่มีองค์ประกอบ (Non - exposed)

74 3. ติดตามดูประชากรทั้ง 2 กลุ่ม ไประยะหนึ่ง เพื่อดูการเกิดโรค
ประชาชนมีองค์ประกอบ ติดตามไปข้างหน้า ประชาชนไม่มีองค์ประกอบ ติดตามไปข้างหน้า เกิดโรค ไม่เกิดโรค

75 4. วิเคราะห์ข้อมูล - เปรียบเทียบ ความแตกต่างอย่างมี นัยสำคัญทางสถิติ ของอัตราการเกิด โรคในประชากรทั้ง 2 กลุ่ม - หาค่า Relative risk นำเสนอ p-value และ Relative risk หรือนำเสนอ Relative risk (95 % CI)

76 กลุ่มที่กินลาบหมู 30 คน ต่อมา กลุ่มที่ไม่กินลาบหมู 20 คน
เกิด โรคอาหารเป็นพิษ 27 คน ( 90.0 % ) ไม่เกิด โรคอาหารเป็นพิษ 3 คน เกิด โรคอาหารเป็นพิษ 2 คน ( 10.0 % ) ไม่เกิด โรคอาหารเป็นพิษ 18 คน

77 แล้ว สรุป - หาอัตราป่วยในกลุ่มที่กินลาบหมู = 90 %
- หาอัตราป่วยในกลุ่มที่กินลาบหมู = 90 % - หาอัตราป่วยในกลุ่มที่ไม่กินลาบหมู = 10 % แล้ว เปรียบเทียบความแตกต่างกันทางสถิติ ได้ p < .01 หาค่า Relative risk = 90 / 10 = 9 หาค่า 95 % CI ของ Relative risk = 2.4 – 33.7 สรุป กลุ่มที่กินลาบหมู มีโอกาสเกิดโรคอาหารเป็นพิษ 9 เท่าเมื่อ เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้กินลาบหมู (p < .01) หรือ กลุ่มที่กินลาบหมูมีโอกาสเกิดโรคอาหารเป็นพิษ 9 เท่า (95 % CI = ) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่กินลาบหมู

78 7. ศึกษาสภาพแวดล้อม และสิ่งประกอบอื่นๆ
การศึกษาทางห้องปฏิบัติการ-การเพาะเชื้อ การตรวจทางซีโรโลยี ฯลฯ การศึกษาทางสภาพแวดล้อม-การตรวจคุณภาพน้ำ การสำรวจพื้นที่ ฯลฯ การศึกษาอื่น ๆ

79

80

81 8. สรุปสาเหตุ และ เสนอแนะ มาตรการควบคุมป้องกันโรค
8. สรุปสาเหตุ และ เสนอแนะ มาตรการควบคุมป้องกันโรค

82 หลักการควบคุมโรค การควบคุมแหล่งโรค: ตัดวงจรการถ่ายทอดโรค:
กำจัดแหล่งโรค เคลื่อนย้ายคนออกจากพื้นที่เสี่ยง แยกผู้ป่วยและให้การรักษา ทำลายเชื้อ ตัดวงจรการถ่ายทอดโรค: ปรับปรุงสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อม ควบคุมพาหะนำโรค ให้สุขศึกษาประชาสัมพันธ์ เพิ่มภูมิคุ้มกันในคน: ให้วัคซีนหรือให้ยาป้องกัน

83 การแพร่เชื้อ Dengue virus
ไวรัสในกระแสโลหิต ยุงมีเชื้อตลอด 1- 2 เดือน ระยะฟักตัวในยุง 8 -10 วัน กัดเด็ก คนไข้ ขณะมีไข้สูง ระยะฟักตัวในคน 5 - 8 วัน

84 ไข้เลือดออก Vector แพร่กระจายโรค recover Exposure Infection Disease
เชื้อไวรัสเด็งกี่ ในเซลยุงลาย Vector Exposure Infection Disease Death Disability Recover Vaccine Symptomatic treatment แพร่กระจายโรค Breeding sites Insecticides วิถีแห่งโรค Death recover

85 มาตรการควบคุมและป้องกันโรค
มาตรการเฉพาะ แก้ที่สาเหตุการระบาด มาตรการทั่วไป เป็นการป้องกันการระบาดใหม่

86 ทำไมต้องรายงานผลการสอบสวน
9. เขียนรายงานผลการสอบสวน ทำไมต้องรายงานผลการสอบสวน เพื่อให้ข้อเสนอแนะ มาตรการควบคุมและป้องกันโรค เพื่อแลกเปลี่ยนความรู้ หรือประสบการณ์เรียนรู้ใหม่ ๆ เป็นหลักฐานการสอบสวนโรค เป็นตัวอย่างในการสอบสวนโรคให้กับพื้นที่อื่น ๆ ที่ยังไม่เกิดโรค เผยแพร่ให้สาธารณะรับทราบเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น - เพื่อป้องกันการระบาดในอนาคต

87 องค์ประกอบของรายงาน บทนำหรือความเป็นมาของการสอบสวน
วัตถุประสงค์ของการสอบสวน วิธีการสอบสวน และผลการสอบสวน อภิปรายผล และสรุป บทเรียนที่ได้จากการสอบสวน ข้อเสนอแนะ เพื่อการควบคุมและป้องกันโรค กิตติกรรมประกาศ The report of an outbreak investigation should be structured as follows (We’ll go through each of these sections individually): These sections may be as short as a couple sentences or a paragraph, or pages long and very detailed, depending on the audience you are writing for. Generally, an internal report can provide all the necessary details in 2-3 written pages. A write-up for a peer-reviewed journal would be much longer, containing more detail and discussion. First, present a summary of the problem and the findings. Next, give an introduction to the disease or health problem and appropriate background information. Then, give a description of the outbreak situation, Describe the methods used to investigate the outbreak, and the results of the investigation. Next, discuss the important aspects of this investigation. Wrap up the conclusions with lessons learned from this investigation and any recommendations that should or have been made. Include acknowledgements to the people and organizations that assisted in controlling the outbreak or investigating its cause. You may also include documents that were used during the investigation.

88 ส่งกลับให้ผู้เกี่ยวข้องได้ใช้ประโยชน์
* กลุ่มผู้บริหารที่มีหน้าที่ในการควบคุมโรค * กลุ่มเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่มีหน้าที่เฝ้า ระวังและควบคุมโรคในชุมชน * กลุ่มประชาชนและชุมชนที่เกิดโรค หรือ ประชาชนทั่วไป

89 10. ติดตามผลการดำเนินงานสอบสวนโรค
ตามข้อเสนอแนะที่ได้จาก การสอบสวนโรค

90 ? ขั้นตอนภาคปฏิบัติ นพ.ธวัช จายนียโยธิน เตรียมตัวให้พร้อม
น้อมรับเรื่องราว กรองข่าวให้ใส ไปที่เกิดเหตุ สังเกตว่าจริง สิ่งนั้นคืออะไร ใครคือผู้ป่วย หาด้วยรายแรก แบ่งแยกสัมพันธ์ ตั้งฐานสมมุติ พิสูจน์โดยใช้ PLACE TIME PERSON อย่าเนิ่นแนะนำ อาจทำให้เห็น เขียนเป็นรายงาน ? นพ.ธวัช จายนียโยธิน

91 สวัสดี