ระบบ DRGs กับ สวัสดิการข้าราชการ พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย

งานนำเสนอเรื่อง: "ระบบ DRGs กับ สวัสดิการข้าราชการ พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ระบบ DRGs กับ สวัสดิการข้าราชการ พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย
พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย โรงพยาบาลศิริราช 30 มีนาคม 2550

2 ที่มา : ค่าใช้จ่ายบริการสุขภาพของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง หนังสือด่วนที่สุดที่ กค 0417/ว101 ลงวันที่ 16 พ.ย เรื่อง แนวทางการเบิกค่ารักษาพยาบาลในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ  เริ่มใช้ DRG ~ เมษายน 2550

3 การปรับตัวรองรับ DRG ข้าราชการ
จุดแข็ง/ จุดอ่อนของระบบ ความเหมาะสมในการใช้ DRG กับ IPD ทุกโรค/ ทุก รพ. SWOT analysis ประเมินสถานการณ์/ คาดการณ์ผลกระทบ วิเคราะห์ตัวเรา จุดแข็ง/ จุดอ่อน  ปรับตัว

4 วิเคราะห์ DRG ข้าราชการ
Strength  Standardized payment Weakness  Standardized payment ความเหมาะสมในการใช้ DRG กับ IPD ทุกโรค/ ทุก รพ.  การพัฒนา DRG อย่างต่อเนื่อง จะทำให้ DRG เหมาะสมในการใช้กับทุกโรงพยาบาล ที่มี input ต่างกันจริงหรือ?, การพัฒนาของโรค

5 ข้อพิจารณา DRG ความแม่นยำของระบบ DRG
ความเหมาะสมของอัตรา Base rate ในแต่ละกองทุน การกำหนดมาตรฐานการรักษา Exclusion list (รายการบัญชียกเว้น)  อยู่นอก DRG คุณภาพและผลลัพธ์การรักษาพยาบาล

6 DRG Mechanism การจ่ายเงินระบบ DRG เหมือนการจ่ายเงินซื้อของเหมา หรือ ซื้อแบบชั่งเป็นกิโล หากของที่ขายมีความแตกต่างกันมาก DRG จะไม่เป็นธรรม เลือกซื้อบางชิ้น ไม่ได้ เมื่อต่อราคาแล้ว ต้องตกลงตามนั้น  ไม่มีส่วนลดอีกตอนจ่ายเงิน หากมาตรฐานเหมือนกัน ไม่ต้องเลือก

7 DRG ที่มีประสิทธิภาพ มาตรฐานต่าง ๆ ของไทย ?
ได้มาจาก โรคมาตรฐาน/ความถี่ของกลุ่มโรค มาตรฐานการรักษาพยาบาล มาตรฐานการคิดราคา (Charge) มาตรฐานการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการกำหนดรหัส ICD สะท้อน…….. Severity/Comorbidity/ผลลัพธ์การรักษา มาตรฐานต่าง ๆ ของไทย ? เราสามารถปรับปรุงอะไรได้บ้าง ?

8 DRG - สถานการณ์ปัจจุบัน
มาตรฐานการรักษาพยาบาล ???... มาตรฐานการคิดราคา (Charge)  กำลังเริ่มระบบ Group Itemize ในกลุ่ม UHosNet มาตรฐานการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการกำหนดรหัส ICD  แตกต่างกัน ความถี่ของกลุ่มโรค ขึ้นกับธรรมชาติของโรค การประเมิน Severity / Comorbidity ???... ขึ้นกับศักยภาพของทรัพยากร.. จะพัฒนาการบันทึกข้อมูลให้ทุก รพ. บันทึกด้วยกติกาเดียวกันได้หรือไม่ ? ทีม สกส.กำลังพัฒนาอย่างต่อเนื่อง...

9 การปรับตัวของ UC เมื่อเริ่มใช้ DRG
โรงเรียนแพทย์ดูแลโรคตติยภูมิซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง ในปี 2545 – 2546 มีตัวคูณเพื่อคำนวณยอดชดเชย ปี 2547 UC ยกเลิกการใช้ตัวคูณ ทำให้ผลกระทบต่อโรงเรียนแพทย์รุนแรงขึ้น (ได้รับ ~40% charge) มาตรฐานการรักษามีหลายระดับ

10 FACTORS INFLUENCING DRG Payment
ปัจจัยที่มีผลกระทบ DRG (RW / AdjRW) คือ ICD และ LOS ปัจจัยที่มีผลกระทบ Reimbursement คือ AdjRW และ Base rate ปัจจัยที่มีผลกระทบ Base rate คือ Total AdjRW (Workload) และ ระบบ Global budget

11 CS – หมวดรายจ่ายประเภทผู้ป่วยใน
หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร หมวดที่ 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค หมวดที่ ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด หมวดที่ ค่ายากลับบ้าน หมวดที่ ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา หมวดที่ ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต หมวดที่ ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา หมวดที่ ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หมวดที่ ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หมวดที่ 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางแพทย์ หมวดที่ 11 ค่าทำหัตถการ และวิสัญญี หมวดที่ 12 ค่าบริการทางพยาบาล หมวดที่ 13 ค่าบริการทางทันตกรรม หมวดที่ 14 ค่าบริการทางกายภาพบำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู หมวดที่ 15 ค่าบริการฝังเข็ม และค่าบริการการให้การบำบัดของผู้ประกอบโรค ศิลปะอื่น หมวดที่ 16 ค่าบริการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง

12 CS – DRG version 4.0 การคำนวณ RW ไม่รวม ข้อสังเกต
หมวด 1 ค่าห้องและค่าอาหาร  เลือกได้ หมวด 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค  หลากหลาย / ราคาแพง ข้อสังเกต หมวด 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หมวด 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ หมวด 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางแพทย์  บริการเหล่านี้ มีความหลากหลาย และราคาแพง ควรจะแยกออกจาก DRG หรือไม่???...

13 CS – DRG version 4.0 ข้อพึงระวัง หมวด 4 ค่ายากลับบ้าน  คชจ. OPD
ให้ยากลับบ้านจำนวนมาก  ค่าบริการ IPD สูง  Charge/AdjRW สูง พฤติกรรมแพทย์ที่อยากช่วยผู้ป่วย (เดิมผู้ป่วยสำรองจ่ายค่ายา OPD แล้วจึงเบิก) ระบบ DRG รวมค่ายากลับบ้าน

14 CS – DRG version 4.0 การเบิกจ่าย
เบิกค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัด รักษาโรค ตามประกาศ ว.77 (15 กพ.2548) คำถาม รายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ ที่ไม่อยู่ในประกาศ ว.77 ???  Exclusion list

15 SWOT Analysis เพื่อวิเคราะห์ตัวเรา
Strength  บริการทางการแพทย์เป็นความจำเป็น, ประชาชนเชื่อถือ รพ.รัฐ Weakness  ระบบบริการ, พฤติกรรมการใช้ทรัพยากรสุขภาพ, Severity of illness Opportunity  DRG กระตุ้นโอกาสในการปรับตัวของโรงพยาบาล Threat  ความคล่องตัวในการบริหาร, Potential loss of income

16 DRG ข้าราชการ กับ Historical Data ของโรงพยาบาล
? นำข้อมูลในอดีตมาคำนวณ Base rate ของแต่ละโรงพยาบาล ? นำค่า Average RW (Case mix index) มาเป็นตัวคูณ ข้อมูลของ UHOSNET เป็นอย่างไร? Back to The FUTURE...

17 ค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการ

18 ค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการ

19 ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหาร และค่าอวัยวะเทียมฯ

20 ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหาร และค่าอวัยวะเทียมฯ

21 ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหาร และค่าอวัยวะเทียมฯ

22 เปรียบเทียบ IPD – CS และ UC ของโรงพยาบาลในกลุ่ม UHOSNET ปี 2548

23 IPD 2548 – No. of Admission

24 IPD 2548 – LOS LOS ต่ำ  ประหยัดทรัพยากรสุขภาพ หากได้ AdjRW เท่ากัน  ขาดทุนลดลง LOS ต่ำ และ AdjRW ต่ำกว่า RW  อาจขาดทุนมากขึ้น เพราะใช้เทคโนโลยีทำให้รักษาหายเร็วขึ้น แต่ได้เงินน้อยลง

25 IPD 2548 – RW  สะท้อนความรุนแรงของโรคที่รักษา

26 IPD 2548 – AdjRW บอกถึงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่จะเปลี่ยนเป็นตัวเงิน
AdjRW < RW  รักษาหายเร็วเกินไป หรือ ตายเยอะ...

27 IPD 2548 – Charge ใช้ทรัพยากรสุขภาพมาก หรือน้อย? คิดราคาแพง หรือ ถูก?
คิดเงินครบ หรือ ไม่ครบ?

28 แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 1
ระบบบริหารลูกค้าสัมพันธ์  วิเคราะห์ Patient segmentation ระบบติดตาม/ประเมินคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง กำหนดมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง

29 แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 2
ระบบควบคุมภายในเพื่อตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูล (Internal auditor  ICD, Charge) และนำมาใช้ในการบริหาร สอบทานการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (Utilization management) อย่างต่อเนื่อง  ต้นทุนบริการ

30 แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 3
ร่วมพัฒนาเกณฑ์มาตรฐาน (ICD, บริการ)เพื่อให้ระบบ DRG มีประสิทธิภาพในการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลโรคมาตรฐาน ร่วมพัฒนาวิธีการจ่ายชดเชยโรคที่ไม่เข้าเกณฑ์มาตรฐาน :- Addition payment, R&D or Technology assessment ระบบร่วมจ่าย (Cost sharing) เพื่อเพิ่มเม็ดเงินในระบบ

31 การวิเคราะห์ Patient segmentation 2 มุมมอง ข้อมูล UHOSNET 2548

32 IPD 2548 – Pt. Segmentation I by Medical Benefit Scheme
เดิมมีผลกระทบจาก DRG ของ UC CS and UC Patient segment  รพ.ที่ segment ของ CS สูงกว่า UC ผลกระทบจาก DRG ของ CS รุนแรงกว่า รพ.ที่ segment ของ CS น้อยกว่า UC

33 IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

34 IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

35 IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

36 IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

37 IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

38 IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

39 DRG ข้าราชการ ? Base rate ควรเป็นเท่าไร ? จะมีตัวคูณหรือไม่ ?
ระบบร่วมจ่าย ? Base rate ไม่เหมาะสม  Global budget/Global AdjRW

40 ขอบคุณ