ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา

งานนำเสนอเรื่อง: "ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา
Administration Error ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา

2 ความมุ่งหมายของกระบวนการคุณภาพ
การมุ่งป้องกันและการจัดการกับความสูญเสีย(RM= risk management) การมุ่งยกระดับการปฏิบัติและผลลัพธ์ให้ได้ตามเกณฑ์หรือมาตรฐาน(QA=quality assurance) การมุ่งเน้นพัฒนาต่อเนื่อง (CQI = continuous quality improvement)

3 ความผิดพลาดในการปฏิบัติ
ความบกพร่องของผู้ปฏิบัติ (active failure) ความบกพร่องของระบบ (latent failure) เช่น ระบบงานซับซ้อน

4 ระบบการใช้ยา การคัดเลือก และจัดหายา การสั่งใช้ยา
การเตรียมยาและการจ่ายยา การให้ยา การติดตามการใช้ยา สร้างบัญชียา ประเมินความจำเป็นของการใช้ยา จัดซื้อ เก็บรักษา ทบทวนและยืนยันคำสั่ง เตรียมยา กระจายยาถึงจุดที่ผู้ป่วยอยู่ ตรวจสอบคำสั่ง ประเมิน ผู้ป่วย ให้ยา ประเมินการตอบสนองต่อยาของ ผู้ป่วย รายงานอาการและความคลาดเคลื่อน ผู้บริหารหรือ PTC แพทย์ เภสัชกร พยาบาล พยาบาล ผู้ป่วย/ญาติ

5 ความคลาดเคลื่อนในการให้ยา หมายถึง
การให้ยาที่แตกต่างไปจากคำสั่งใช้ยา ความคลาดเคลื่อนที่ทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ผิดไปจากความตั้งใจในการสั่งใช้ยา

6 ประเภทของความคลาดเคลื่อนในการให้ยา
ขั้นตอนการตัดสินใจทางคลินิกก่อนให้ยาและการเตรียมยา ขั้นตอนการให้ยา ขั้นตอนหลังการให้ยา

7 ประเภทของความคลาดเคลื่อนในการให้ยา
ขั้นตอนการตัดสินใจทางคลินิกก่อนให้ยาและการเตรียมยา ขั้นตอนการให้ยา ขั้นตอนหลังการให้ยา การให้ยาแก่ผู้ป่วยที่ทราบว่าแพ้ยา การให้ยาที่มีหลักฐานชัดว่าจะเกิดปฏิกิริยาระหว่างกันของยา การเตรียมยา เช่น ผสมยาผิดความเข้มข้น ใช้ยาเสื่อมสภาพเนื่องจากไม่ป้องกันแสงสำหรับยาที่มีความไวต่อแสง ตวงหรือชั่งยาในปริมาณที่ผิด การขาดการติดตามผลหรืออาการผิดปกติ

8 ขั้นตอนการให้ยา การให้ยาไม่ครบ (omission error)
การให้ยาผิดชนิด (wrong drug error) การให้ยาซึ่งผู้สั่งใช้ยาไม่ได้สั่ง (unauthorized drug) การให้ยาผู้ป่วยผิดคน (wrong patients) การให้ยาผิดขนาด (wrong dose error) การให้ยาผิดทาง (wrong route error) การให้ยาผิดเวลา (wrong time error) การให้ยามากกว่าจำนวนครั้งที่สั่ง(extra-dose error) การให้ยาในอัตราเร็วที่ผิด(wrong rate of administration error) การให้ยาผิดเทคนิค (wrong technique error) การให้ยาผิดรูปแบบยา (wrong dosage-form error)

9 สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการให้ยาคลาดเคลื่อน
ปัจจัยทั่วไป การตัดสินใจทางคลินิกก่อนการให้ยาและการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วย การให้ยา

10 ปัจจัยทั่วไป ไม่เข้าใจแนวทางปฏิบัติในการให้ยาของโรงพยาบาล
การมีภาระงานมากเกินกำลัง การขาดการสื่อสารระหว่างผู้สั่งยา ผู้จ่ายยา ผู้ให้ยาและผู้ป่วย การขาดระบบการตรวจสอบซ้ำเมื่อมีการเตรียมยา การสั่งยาด้วยลายมือที่อ่านยาก การขาดการจัดระบบยาที่ดี เช่น แพทย์เยี่ยมผู้ป่วยช้า ใบสั่งยาไปห้องยาช้า จ่ายยาไม่ทันเวลา ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้ง่าย

11 การตัดสินใจทางคลินิกก่อนการให้ยาและการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วย
การขาดความรู้เกี่ยวกับยา ชื่อยา ขนาดที่ใช้ การใช้กับโรคต่างๆ การขาดข้อมูลจำเพาะของผู้ป่วย เช่น การแพ้ยา การคำนวณขนาดยาเพื่อเตรียมยาแต่ละมื้อผิด การเตรียมยาไม่ถูกต้อง หยิบยาผิดขนานจากยาที่เก็บในหอผู้ป่วย ยาฉีดที่ต้องละลายด้วยตัวละลายที่ไม่เหมาะสม ยาที่ให้ทางสายยางโดยการบดบางตัวอาจเป็นอันตรายกับผู้ป่วยได้ การเตรียมยาเพื่อให้ได้ขนาดตามที่ผู้สั่งยาต้องการ เช่น 1/3 เม็ด เทคนิคการเตรียมยาฉีดไม่ถูกต้อง การเตรียมยาฉีดหรือยากินไม่มีฉลากระบุ

12 การให้ยา ระบบการให้ยาของรพ.ไม่มีการกำหนดผู้ให้ยากับผู้ป่วยแต่ละคน
ความบกพร่องในการระบุตัวผู้ป่วยก่อนให้ยา การให้ยาด้วยเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่ไม่คุ้นเคย บัตรให้ยา (medication card) ไม่ครบถ้วน ไม่ถูกต้อง การปล่อยให้ผู้ป่วยรับประทานยาเองโดยไม่เฝ้าดู การไม่มียาที่ต้องการในหอผู้ป่วย การเก็บรักษายาบนหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม การเปลี่ยนยาบ่อยหรือยาในโรงพยาบาลมีหลายขนาน

13 ระบบการใช้ยา การคัดเลือก และจัดหายา การสั่งใช้ยา
การกตรียมยาและการจ่ายยา การให้ยา การติดตามการใช้ยา สร้างบัญชียา ประเมินความจำเป็นของการใช้ยา จัดซื้อ เก็บรักษา ทบทวนและยืนยันคำสั่ง เตรียมยา กระจายยาถึงจุดที่ผู้ป่วยอยู่ ตรวจสอบคำสั่ง ประเมิน ผู้ป่วย ให้ยา ประเมินการตอบสนองต่อยาของ ผู้ป่วย รายงานอาการและความคลาดเคลื่อน ผู้บริหารหรือ PTC แพทย์ เภสัชกร พยาบาล พยาบาล ผู้ป่วย/ญาติ

14 การใช้ประโยชน์ ประกอบการการศึกษาแบบประเมินตนเอง
สถิติการใช้ยาต่างๆในแบบประเมินตนเอง การแนะนำโรงพยาบาล