ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
โดย Tuberculin Test รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์
รศ.(พิเศษ)นายแพทย์ทวี โชติพิทยสุนนท์ ผู้ทรงคุณวุฒิระดับ 11, สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข วันที่ 11 เมษายน จ.อุบลฯ
2
ประวัติของ Tuberculin Test
ค.ศ Robert Koch ค้นพบเชื้อ TB ค.ศ Robert Koch พบสาร tuberculin ตั้งใจไว้รักษาคนไข้ TB ฉีดสาร tuberculin ในผู้ป่วย TB ทุกวัน พบมีปฏิกิริยาเฉพาะที่ และทั่วไป ฉีดสาร tuberculin ในคนปกติทุกวัน มีปฏิกิริยาน้อย หรือไม่มีเลย ไม่พบผลการรักษาคนไข้ TB จากสาร tuberculin เลยแต่มี ข้อมูลทางวิชาการเกิดขึ้น ใช้ในการ diagnosis
3
Methods of Diagnosis of Tuberculosis in Children
1. Clinical diagnosis eg. using criteria 2. Confirmed diagnosis eg. AFB+ve, culture+ve 3. Diagnostic new laboratory techniques eg. PCR, immunoassay etc.
4
“Gold Standard” for Diagnosis of Childhood TB
Triad : Contact to an infectious case 2. positive tuberculin test 3. abnormal CXR or physical examination (“bias” is the most important point)
5
Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection (LTBI) = วัณโรคระยะแฝง
เป็นการติดเชื้อวัณโรค (ไม่มีอาการ) ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน บวก (หรือ ลบ ก็ได้ ) ผล CXR ปกติ (ยกเว้นเคยเป็น TB มาก่อน) เพาะเชื้อเป็นลบ (ยกเว้นผู้ป่วยติดเชื้อ HIV บางราย)
6
Pathogenesis of Tuberculosis
inhaling of M.tb implantation at alveoli 4-8 wk. DTH TT+ multiplication of M.tb CMI SPREADING adequate (Tuberculous inf.) Lympho-hematogenous inadequate (Tuberculosis) Unfavorable to growth Favorable to growth eg. BM, liver, spleen eg. Upper lung, renal epiphysis, cerebral cortex
7
ปฏิกิริยา Tuberculin “ Delayed type hypersensitivity (DTH) reaction
of the host to tuberculoprotein (M tb component)” ผลบวก มักมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ TB หรือโรค TB ผลลบ มักมีความสัมพันธ์กับการไม่ติดเชื้อ mycobacteria, อาจเกิดจากการติดเชื้อ TB หรือโรค TB ก็ได้ (= false negative)
8
“LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF) Redness, Induration of skin
BCG M. Tuberculosis Atypical Mycobacteria T Lymphocyte Activated T-Lym Tuberculoprotein “LYMPHOKINES” (eg.MIP, SRF) Redness, Induration of skin (DTH)
9
น้ำยา Tuberculin 1. Old Tuberculin (OT) = tuberculoprotein +
lipid + glycerol + others (not available now) 2. Purified protein derivative (PPD) = tuberculoprotein (+ Tween 80) ใช้ในปัจจุบัน
10
Standardization of PPD
2 T.U. of PPD-RT23 (not available) 5 T.U. of PPD-S (standard) 10 T.U. of PPD-TRC (not avaliable, 1999) 10 T.U. of PPD-Chiron (Thai red cross) (all formulation amount ≈ 0.1 ml. for one testing)
11
วิธีการทำ Tuberculin Test
1 Multiple Puncture Skin Test (MPT) eg. Tine test® (Lederle), Monotest® (Pasture-Aventis) ไม่นิยมใช้ false positive 10-20% (USA), 42% (QSNICH) false negative > 10% (USA), 0% (QSNICH) 2 Mantoux test เป็นวิธีมาตรฐาน นิยมและเชื่อถือได้ false positive- rare false negative- more common
12
Multiple Puncture skin test (Tine Test)
Adventage easy (no need of expert : equipments) convenience Disadvantage more unreliable interpretation bias reading (cut off 2 mm. induration) need repeat by Mantoux test
13
Mantoux Tuberculin Test
intradermal 0.1 ml. (5 TU or bioequivalent) reaction – induration in m.m. at hrs. (reaction > 72 hr. also useful) 10% of culture provened TB disease is negative < 50% of TBM, miliary TB had initially non-reactive when TB disease is suspected any reaction should be suggestive
14
การแปลผล TT
15
Tuberculin Skin Test (1)
Practical point “การทดสอบทุเบอร์คุลินไม่ใช่การวัคภูมิคุ้มกัน มันไม่ได้บ่งบอกว่า การมีหรือความรุนแรงของวัณโรค บอกเพียงว่ามีการติดเชื้อ” (TB/HIV; clinical manual, 2nd edition-WHO)
16
Tuberculin Skin Test (2)
“การศึกษาวิจัยเมื่อเร็วๆ นี้ บ่งบอกว่า ปฏิกิริยาขนาด 10 มม. เป็นจุดตัดที่เหมาะสม (เป็นบวก) ไม่ว่าเด็กคนนั้นจะเคยฉีด BCG หรือไม่” 1. Palme IB, et al. PIDJ 2002;21: 2. Almeida LM, et al. PIDJ 2001;20: 3. Lockman S, et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999;3:23-30.
17
การแปลผล TT ในเด็กที่ฉีด BCG แล้ว
“การแยกระหว่างผล TT จากเชื้อ M.tuberculosis หรือ M.bovis และเกิดจากเชื้อ BCG นั้นยากมาก” ( Red Book 2006;P 683. )
18
การใช้ TT ในการประเมินความเสี่ยงของเด็กที่
สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ใหญ่ที่เป็นวัณโรคใน ประชากรที่ฉีด BCG สูงๆ TT ยังเป็นการทดสอบที่มีประโยชน์ในการบ่งบอกว่าเด็กติดเชื้อ TB แล้ว ไม่ว่าเด็กจะเคยได้รับ BCG หรือไม่ ความเสี่ยงของการติดเชื้อวัณโรคขึ้นกับความใกล้ชิดกับผู้ป่วยวัณโรคและปริมาณเชื้อในเสมหะ ( PIDJ 2001;20: )
19
Mantoux test Reaction 0 - 4 mm. ≈ NEGATIVE (uninfected mycobacterium
or TB infection ?, TB disease ?) 5 – 9 mm. ≈ DOUBTFUL. (BCG, nontuberculous mycobacterium or TB infection ?, TB disease ? ) > 10 mm. ≈ POSITIVE (BCG, TB infection, TB disease)
20
Summary of Interpretation of POSITIVE TT. in Children
WHO BTS AAP Positive : Positive : Positive : > 10 mm (no BCG) 5-14 mm (no BCG) > 5 mm if > 15 mm (BCG) > 15 mm (BCG) close contact or 2. suspected TB disease or 3. immunosuppressive condition > 10 mm if 1. younger than 4 yo. or 2. other chronic illness or 3. exposed to TB disease > 15 mm if ( Lancet Infect Dis 2003;3: ) children > 4 yo. without risk factors
21
ความแปรปรวนในการทดสอบทุเบอร์คุลิน
Tine test มากกว่า Mantoux Test การอ่านผล-เป็นปัจจัยแปรปรวนมาก inter-reader variability SD ≈ mm. intra-reader variability SD ≈ 1.3 – 1.9 mm. Biologic response, differences in administration and reading SD < 3 mm. (2 DS < 6 mm.)
22
“False negative” Tuberculin Test
Incubation of viral Infection – most common Overwhelming TB ~ 50% Recent administration of lived vaccine Severe malnutrition Anergy Extremes of age Technic of testing
23
“False Positive” Tuberculin Test
Infection by environmental non-M.tb BCG vaccination vaccinated at birth, years vaccinated at adult, – 15 years
24
การทำ Tuberculin Test ซ้ำ
จะได้ปฏิกิริยาทุเบอร์คุลิน เพิ่ม หรือ ลด ก็ได้ เพราะ ความแปรปรวนในการวัด booster phenomenon การติดเชื้อ TB ใหม่
25
“Booster” phenomenon (ตรวจซ้ำ)
ผลจากการเตือนความจำของ CMI ที่เลือนลางไป เห็นผลสูงสุดในช่วง 1-5 สัปดาห์ เห็นผลต่ำสุดในช่วง < 48 และ > 60 วัน พบในเด็กคลอดต่างประเทศ, คนแก่, คนฉีด BCG แล้ว boosting พบในกลุ่มฉีด BCG มากกว่ากลุ่มไม่ได้ฉีด 7%
26
Rate of Tuberculin Reactivity in Closed Contact
Contact smear + , culture increase 30 – 50 % Contact smear - , culture increase 5% Contact smear - , culture increase 0-8%
27
สรุป Tuberculin Test ยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัย LTBI, TB disease ในเด็ก (ผู้ใหญ่มีประโยชน์น้อยมาก) มีทั้ง False positive และ False negative ควรทดสอบโดยผู้มีความชำนาญในการฉีดและอ่านผล Mantoux Test เป็นวิธีการทดสอบที่เป็นมาตรฐาน
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
