การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal disorders) อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม.

การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal disorders)
อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม

หน้าที่ของกระดูก เป็นโครงสร้างของร่างกาย ช่วยในการเคลื่อนไหว
ปกป้องอวัยวะสำคัญของร่างกายไม่ให้ได้รับอันตราย ช่วยในการสร้างเม็ดเลือด เป็นที่สะสมของธาตุแคลเซียมและฟอสฟอรัส ซึ่งอาจถูกดึงมาใช้เมื่อร่างกายอยู่ในภาวะขาดแร่ธาตุดังกล่าว

ชนิดของกระดูก กระดูกแท่งยาว (long bone) ทำหน้าที่รองรับน้ำหนักของร่างกายและเคลื่อนไหวได้มาก ได้แก่ กระดูกต้นแขน กระดูกปลายแขน กระดูกต้นขา กระดูกหน้าแข้ง กระดูกน่อง กระดูกไหปลาร้า เป็นต้น กระดูกแท่งสั้น (short bone) ทำหน้าที่ให้ความแข็งแรงเมื่อทำงานแต่เคลื่อนไหวไม่มากนัก ได้แก่ กระดูกข้อมือ ข้อเท้า กระดูกแบน (flat bone) ทำหน้าที่ป้องกันอวัยวะภายใน จึงมักไม่ค่อยเคลื่อนที่ ได้แก่ กระดูกกะโหลก กระดูกเชิงกราน กระดูกสะบัก กระดูกอก กระดูกซี่โครง กระดูกรูปร่างไม่แน่นอน (irregular bone) มักมีรูปร่างเป็นเหลี่ยม มีแง่ มีช่องโค้งไปมามากมาย ทำให้เหมาะสมกับส่วนต่างๆ ของร่างกายได้แก่ กระดูกสันหลัง กระดูกแก้ม กระดูกขากรรไกร เป็นต้น

ที่มา http://www.student.chula.ac.th/~56370179/skeleton.html

การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว
ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน คือ 1) assessment 2) nursing diagnosis 3) planning 4) implementation 5) evaluation

assessment การประเมินภาวะสุขภาพ
ประกอบด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการและอื่นๆ ดังนี้ การซักประวัติ ประกอบด้วย การซักประวัติเพื่อรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการได้รับบาดเจ็บ ความปวดและการบริหารจัดการเกี่ยวกับความปวด ความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ความสามารถในการเคลื่อนไหว การซักประวัติเพื่อการค้นหาปัจจัยเสี่ยง (finding risk factor)

การประเมินภาวะสุขภาพ: การซักประวัติ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past illness) สอบถามเกี่ยวกับการเจ็บป่วยในวัยเด็ก และโรคติดเชื้อ การเจ็บป่วยที่รุนแรง การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล การใช้ยา และ ประวัติการแพ้ ประวัติสุขภาพครอบครัว ได้แก่ ประวัติโรคทางพันธุกรรม โรคติดต่อและโรคเรื้อรังของ สมาชิกในครอบครัว ข้ออักเสบ เก๊าต์ รูมาตอยด์ เป็นต้น ประวัติการใช้ชีวิต ได้แก่ บุคลิกภาพ สิ่งแวดล้อม ที่อยู่อาศัย การออกกำลังกาย ภาวะโภชนาการ อุปนิสัย การเผชิญปัญหาและการช่วยเหลือ

การซักประวัติ ประวัติความเจ็บป่วย
กล้ามเนื้อ: มีอาการปวด ตะคริว อ่อนแรง กระดูกและข้อ: อาการข้อติด บวม ปวด แดง ร้อน เคลื่อนไหวลำบาก การใช้ยา: ที่เกี่ยวกับการแก้ปัญหากระดูกและกล้ามเนื้อ

การตรวจร่างกาย ดูลักษณะรูปร่าง ท่าทาง การเดิน ดูสี (color) ของผิวหนัง ดูระยะเวลาที่สีของเล็บกลับเป็นปกติเมื่อกดเล็บแล้วปล่อย (capillary refill time) ในคนปกติใช้เวลาน้อยกว่า 3 วินาที คลำดูอุณหภูมิ (temperature) ร่างกาย ดูและคลำบริเวณข้อต่อเพื่อประเมินลักษณะการบวม ผิดรูป ก้อน การเคลื่อนไหว การกดเจ็บ เสียงกรอบแกรบขณะคลำ ดูและคลำกล้ามเนื้อเพื่อประเมินขนาด ความสมมาตร ความตึงตัว ความแข็งแรง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Enzyme ของกล้ามเนื้อ: CPK, SGOT Erythrocyte Sedimentation Rate ESR คืออัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดงใน 1 ชั่วโมง เป็นการตรวจที่บ่งบอกว่ามีการอักเสบ แต่ไม่ได้บอกสาเหตุของการอักเสบ Rheumatoid Factor C-reactive protein เป็นโปรตีนชนิดหนึ่งที่ร่างกายสร้างขึ้นมาเพื่อตอบสนองต่อการอักเสบ (การตรวจนี้บอกเพียงว่ามีการอักเสบ แต่ไม่ได้บอกสาเหตุหรืออวัยวะที่เกิดการอักเสบ และไม่สามารถบอกว่าภาวะนั้นเกิดแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง) Uric acid

การตรวจทางรังสี/การตรวจพิเศษอื่นๆ
การ X-Ray เพื่อค้นหาการบาดเจ็บหรือเนื้องอกของกระดูกหรือเนื้อเยื่อ การตรวจ Bone scan เป็นการวัดปฏิกิริยารังสีต่อกระดูกภายหลังจากการฉีดสาร radioisotope นาน 2 ชั่วโมงเพื่อค้นหาเนื้องอกของกระดูก (Osteomyelitis) การพยาบาล ให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อนทำ ให้ผู้ป่วยอยู่นิ่งๆ ขณะตรวจ

การส่องกล้องตรวจข้อ (Arthroscopy) เป็นการสอดกล้อง Fiber optic เข้าไปในข้อ เพื่อตรวจดูลักษณะภายใน ตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ หรือเพื่อนำสิ่งแปลกปลอม เช่น เศษกระดูกออก ทำที่ห้องผ่าตัด โดยใช้หลักปราศจากเชื้อ (Aseptic Technique) การพยาบาล ปิดแผลโดยใช้แรงกดที่แผลนาน 24 ชั่วโมง แนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อนาน 2-3 วัน การเจาะข้อ (Arthrocenthesis) เป็นการสอดเข็มเข้าไปที่ข้อต่อเพื่อดูดเอาของเหลวในข้อต่อ (Synovial fluid) ออกเพื่อการวินิจฉัยหรือการรักษา โดยทำเพื่อลดปริมาณของเหลวที่มีมากเกิน

Electromyelography: EMG วัดและบันทึกความสามารถในการหดตัวของกล้ามเนื้อในการตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้าซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคกลุ่มกล้ามเนื้อจากกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติของ Motor neuron dysfunction การพยาบาล: อธิบายขั้นตอนการตรวจและอาการไม่สุขสบายต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นจากการตรวจให้ผู้ป่วยทราบ

การประเมิน ตรวจและการสังเกต การประเมิน 6 P Pain : อาการปวดเป็นอาการปวดที่รุนแรง โดยเป็นอาการปวดลึกๆ หรือ ปวดตลอดเวลา และจะปวดมากเมื่อมีการเคลื่อนไหว หรือ เปลี่ยนท่านอน อาการจะรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ แม้ได้รับยาแก้ปวด Pallor : อาการซีดของผิวหนังส่วนที่ขาดเลือด โดยจะซีดกว่าปกติ บางรายอาจเขียวคล้ำ โดยเฉพาะในระยะแรก เนื่องจากการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่มีปัญหาของกระดูกได้ไม่ดี หากเป็นการอุดกั้นของหลอดเลือดแดงจะแสดงอาการซีดในระยะท้าย Polar : เย็น เพราะเลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะที่มีปัญหานั้นได้ไม่ดี Paraesthesia : เป็นอาการรู้สึกเจ็บลดลง เนื่องจากเส้นประสาททำงานผิดปกติ เช่น อาการปวดแสบปวดร้อน (burning) หรือคล้ายถูกเข็มแทง (prickling) หรือมีอาการชา (numbness) Paralysis : เป็นอัมพาตซึ่งเกิดจากกล้ามเนื้อขาดเลือดมาเลี้ยง จะพบในระยะ หลังเมื่อกล้ามเนื้อและเส้นประสาทถูกทำลายหมด Pulseless หรือ Pulselessness: คลำชีพจรไม่ได้หรือคำได้แต่เบากว่าอีกข้างหนึ่ง มักพบร่วมกับอาการบวมและแขนขาข้างนั้นเย็นซีดกว่าปกติ ซึ่งเป็นอาการแสดงขั้นสุดท้ายที่เป็นมากแล้ว

ปัญหาที่พบได้บ่อย เสี่ยงต่อการบาดเจ็บ/พลัดตกหกล้ม
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่เคลื่อนไหว การเคลื่อนไหวร่างกายบกพร่อง มีความพร่องในการดูแลตนเองด้าน.... เช่น การแต่งตัว การรับประทานอาหาร การขับถ่าย เป็นต้น สูญเสียภาพลักษณ์ ปวด

การวินิจฉัยการพยาบาล
จะครอบคลุมปัญหาของผู้ป่วย ทั้งในกรณีผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูกหัก ข้อเคลื่อน หรือ เกิดปัญหาการติดเชื้อที่กระดูก ซึ่งปัญหาของผู้ป่วยภายหลังการประเมินภาวะสุขภาพประกอบด้วย ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ ถูกทำลาย หรือ ปวดเนื่องจากกระดูกหักบริเวณ..... เสี่ยงต่อการเกิด compartment syndrome (CPS) เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณ … ได้รับบาดเจ็บ ช่วยเหลือตนเองได้น้อย/มีความพร่องในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน เนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเข้า Traction/เข้าเฝือกปูน เนื่องจากการจำกัดการเคลื่อนไหวเพื่อผลทางการรักษา มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรค การผ่าตัด การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด และการปฏิบัติตนหลังผ่าตัดเนื่องจากขาดความรู้

การวินิจฉัยการพยาบาล
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อคเนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในการผ่าตัด เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัดใส่โลหะยึดตรึงบริเวณกระดูกที่หัก มีโอกาสเกิดแผลกดทับเนื่องจากการจำกัดการเคลื่อนไหว มีโอกาสเกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากการจำกัดการเคลื่อนไหว มีโอกาสเกิดการภาวะท้องผูกเนื่องจากการจำกัดการเคลื่อนไหว ปฏิบัติตนไม่ถูกต้องเกี่ยวกับการฟื้นฟูสภาพภายหลังผ่าตัดและการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้าน เนื่องจากขาดความรู้ มีโอกาสเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากการหัดเดินครั้งแรกภายหลังการผ่าตัด

การวางแผนและการปฏิบัติการพยาบาล
เป้าหมาย (Goals) ปลอดภัยจากการบาดเจ็บ ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนจากการไม่เคลื่อนไหว สามารถเคลื่อนไหวได้ในระดับสูงสุด ปฏิบัติกิจกรรมการดูแลตนเองได้ในระดับสูงสุด ปรับตัวต่อการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์ด้านร่างกาย

การพยาบาล Goal: ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการไม่เคลื่อนไหว
ออกกำลังกายโดยการเคลื่อนไหวของข้อและอวัยวะทุกทิศทางปกติ (ROM) เคลื่อนไหวข้อต่อให้เต็มที่ (Full ROM) เพื่อป้องกันการหดรั้งของกล้ามเนื้อ หรือคงไว้ซึ่งความแข็งแรงและความตึงตัวของกล้ามเนื้อ

ชนิดของ ROM Excercise Active exercise เป็นการบริหารร่างกายที่ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติกิจกรรมด้วยตนเองได้ทุกชนิด Passive exercise เป็นการบริหารร่างกายที่ผู้ป่วยไม่สามารถปฏิบัติกิจกรรมด้วยตนเองได้ ต้องให้พยาบาลหรือผู้อื่นเป็นผู้ช่วยกระทำให้ Active Assistive exercise เป็นการบริหารร่างกายที่ผู้ป่วยยออกแรงได้ส่วนหนึ่งแต่ไม่สุดพิสัยและผู้บำบัดช่วยขยับให้จนเต็มพิสัยของข้อนั้น Active resistive มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้อต้านแรงที่มากระทำ เพื่อช่วยเพิ่มขนาดและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ

Isometric exercise เป็นการบริหารกล้ามเนื้อแบบเกร็งอยู่กับที่มีแรงต้านคงที่ และมีความยาวของกล้ามเนื้อคงที่ โดยปราศจากการเคลื่อนไหวข้อ การเกร็งกล้ามเนื้อ biceps และ triceps การเกร็งกล้ามเนื้อ quadriceps การเกร็งกล้ามเนื้อ gluteus maximus การเกร็งกล้ามเนื้อหน้าอกและหลัง เกร็งค้างไว้ 5-6 วินาที พัก 10 วินาที ทำ 10 ครั้ง/ชุด ประมาณ 1-3 ชุด/วัน

Isometric exercise ข้อเสีย ข้อดี
1. กำลังและความทนทานจะเกิดเฉพาะมุมที่ออกกำลังเท่านั้น 2. การเกร็งกล้ามเนื้อทำให้เพิ่มความดันโลหิตขณะเกร็ง จึงต้องระวังในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงหรือเป็นโรคหัวใจ ข้อดี 1. สามารถทำได้แม้ว่าข้อนั้นจะไม่สามารถขยับได้เนื่องจากการบาดเจ็บ หรือขณะมีอาการปวดข้อ หรือจากการใส่อุปกรณ์ที่ทำให้ขยับข้อไม่ได้ 2. ไม่ต้องใช้อุปกรณ์ใดๆ ที่ซับซ้อนในการบริหาร

การช่วยผู้ป่วยใช้อุปกรณ์พยุงเดิน
Walker การเดินด้วย walker เริ่มจากยก walker ไปข้างหน้า ตามด้วยก้าวขาข้างที่มีพยาธิสภาพ แล้วก้าวขาอีกข้างตามไป ไม้เท้า (Cane) หากผู้ป่วยมีปัญหาปวดสะโพกหรือเป็นอัมพาตครึ่งซีก ควรถือไม้เท้าด้วยมือฝั่งตรงข้ามกับพยาธิสภาพ หากผู้ป่วยมีอาการปวดเข่าสามารถถือด้วยมือฝั่งใดก็ได้ แต่แนะนำให้ถือฝั่งตรงข้ามเนื่องจากมีการเหวี่ยงมือและเท้าสลับกันตามการเดินแบบธรรมชาติ การเดินแบบ cane gait เริ่มต้นโดยเหวี่ยงไม้เท้าไปด้านหน้า ตามด้วยขาข้างตรงข้าม แล้วตามด้วยขาข้างเดียวกับมือที่ถือไม้เท้า

ไม้เท้า (cane) เครื่องช่วยเดิน 4 ขา (walker)

ไม้ค้ำยัน (crutches) axillary crutches สามารถรองรับน้ำหนักได้ถึง 80% เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องกระดูกหัก หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการทรงตัว เช่น เป็นอัมพาตขา 2 ข้างจากไขสันหลังบาดเจ็บ forearm crutches มีขนาดสั้นกว่า axillary crutches มีความคล่องตัวมากขึ้น และสามารถปล่อยมือเพื่อทำกิจกรรมอื่นๆได้โดยที่ไม้ไม่ล้ม แต่การรองรับน้ำหนักลดลงเหลือประมาณ 40-50% จึงเหมาะกับผู้ที่สามารถทรงตัวได้ค่อนข้างดี

การสอนผู้ป่วยใช้ไม้ค้ำยัน
การวัดระดับความสูงที่เหมาะสมของไม้ค้ำยันใต้รักแร้ 1. ท่ายืน ให้ไม้เท้าวางห่างจากนิ้วเท้าไปด้าน anterolateral 6 นิ้ว ระดับความสูงของไม้ค้ำยันควรอยู่ใต้ต่อรักแร้ 2-3 นิ้ว มือจับอยู่ในระดับที่ข้อศอกงอ องศา 2. ท่านอน วัดจากรักแร้ไปจนถึงจุดที่ห่างจากส้นเท้าไปด้านข้าง 15 ซ.ม. น้ำหนักตัวไม่ลงที่รักแร้

Four-point gait การเดินที่มีการสัมผัสพื้น 4 จุด คือ
หนึ่ง ยกไม้ค้ำยันข้างใดข้างหนึ่งไปข้างหน้า สอง ก้าวขาด้านตรงข้ามไประดับเดียวกับไม้ค้ำยัน สาม ยกไม้ค้ำยันอีกข้างหนึ่งไปข้างหน้า สี่ ก้าวขาอีกข้างหนึ่งตามไป การเดินแบบนี้เหมาะกับผู้ป่วยที่ต้องการช่วยในการทรงตัว เช่น incomplete paraplegia หากเป็นผู้ป่วยกระดูกหักต้องใกล้หายแล้วและสามารถลงน้ำหนักได้เกือบเต็มที่

Three-point gait : การเดินแบบสัมผัสพื้น 3 จุด เริ่มจาก
หนึ่ง ยกไม้ค้ำยันไปข้างหน้าพร้อมกันทั้ง 2 ข้าง สอง ก้าวขาข้างที่มีพยาธิสภาพไประดับเดียวกับไม้ค้ำยัน และ สาม ก้าวขาข้างดีเลยระดับไม้ค้ำยัน การเดินวิธีนี้ เหมาะกับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพขาข้างเดียว เช่น กระดูกขาหัก ในกรณีที่ผู้ป่วยสามารถลงน้ำหนักได้บ้าง สามารถเดินวิธีนี้ได้เลย แต่หากแพทย์ห้ามผู้ป่วยลงน้ำหนักขาข้างที่มีพยาธิสภาพเลย หรือการโดนตัดขา จะไม่มีการลงน้ำหนักที่ขาข้างมีพยาธิสภาพเลย

Two-point gait : การเดินที่มีการสัมผัส 2 จุด คือ
หนึ่งยกไม้ค้ำยันข้างหนึ่งไปข้างหน้าพร้อมกับก้าวขาข้างตรงข้ามไปวางที่ระดับเดียวกัน สอง ยกไม้ค้ำยันและขาข้างที่เหลือก้าวไปข้างหน้าที่ระดับเลยจากการก้าวครั้งแรก รูปแบบการเดินคล้ายภาวะปกติ แต่จะเดินได้เร็วกว่า Four-point gait

Swinging (simultaneous) gait pattern
คือการเดินแบบก้าวขาไป 2 ข้างพร้อมกัน โดยไม่มีการสลับเท้า เหมาะกับผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตขา 2 ข้าง Swing to gait เริ่มจากยกไม้ค้ำยันทั้ง 2 ข้างไปข้างหน้า แล้วเหวี่ยงตัว และขาทั้ง 2 ข้างไปยังระดับเดียวกับไม้ค้ำยัน Swing through gait เริ่มจากยกไม้ค้ำยันทั้ง 2 ข้างไปข้างหน้า แล้วเหวี่ยงตัว และขาทั้ง 2 ข้างไปไกลกว่าระดับของไม้ค้ำยัน

การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่เฝือก
เฝือก (Cast) ประกอบด้วยผ้าโปร่ง เมื่อถูกน้ำจะเกิดปฏิกิริยากลายเป็นผลึกยิบซั่ม วัตถุประสงค์การใส่เฝือก พักอวัยวะที่มีกระดูกหักนั้นชั่วคราว (Temporary immobilization) เพื่อลดปวดและช่วยให้เกิดการหาย (Healing) ได้ง่าย ป้องกันความพิการ (Prevent deformity) แก้ไขความพิการ (Correct deformity) มีการเคลื่อนไหวได้เร็ว (Early ambulation) การทำหน้าของอวัยวะนั้นๆ ที่ดีขึ้น (Improve function)

เฝือกแขน เฝือกแขนขนาดยาว (Long arm cast)
เฝือกแขนชนิดสั้น (Short arm cast) Cast

เฝือกถ่วงแขน (Hanging cast)
เฝือกแขนขนาดยาวเหนือข้อมือ (Arm cylinder cast)

เฝือกขา เฝือกขาขนาดยาว (Long leg cast)
เฝือกขาขนาดสั้น (Short leg cast) เฝือกขาทรงกระบอก (cylinder cast) เฝือกพีทีบี (PTB cast) Cast

เฝือกกระดูกสันหลัง เฝือกลำตัว (Body cast หรือ body jacket หรือ Plaster jacket) : (T7 -L2) เฝือกศีรษะ – ลำตัว (Minerva cast) : (C1 –T6) เฝือกคอ – ลำตัว (Calot cast)

เฝือกหุ้มคร่อมกระดูกระยางและกระดูกสันหลัง
เฝือกรูปเลข 8 อารบิค (Fiqure of 8 cast) เฝือกตะโพก (Hip spica cast) Cast

วัสดุในการทำเฝือก เฝือกปูน ใช้เวลา 24-72 ชั่วโมงในการแห้ง
ในกรณีที่เฝือกยังไม่แก้ง อาจทำให้เกิดแผลกดทับได้ เมื่อเฝือกแห้งจะมีสีขาว แข็ง เฝือกพลาสติก ทำจากสารสังเคราะห์ เช่น fiberglass แข็งแรง น้ำหนักเบา ใช้เวลาแห้ง 20 นาที ทำให้แห้งโดยเครื่องเป่าผม กันน้ำได้ แต่ถ้าเปียกน้ำควรทำให้แห้งเพื่อป้องกันการอับชื้นและเกิดปัญหากับผิวหนังใต้เฝือก

การปฏิบัติเมื่อปูนเริ่มแห้ง
ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ให้ใช้อุ้งมือประคอง ไม่ควรใช้นิ้วมือในการยกหรือพยุงเฝือก ควรวางอวัยวะที่เข้าเฝือกบนหมอนจนกว่าเฝือกจะแห้ง พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมงเพื่อป้องกันแผลกดทับ

การประเมินและการพยาบาล
อธิบายวัตถุประสงค์การใส่เฝือก และขั้นตอนการใส่เฝือก เพื่อให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือ ตรวจสอบการไหลเวียนของเลือดและระบบประสาทของอวัยวะส่วนปลาย สังเกตกลิ่นที่ผิดปกติจากเฝือก ซึ่งเป็นสัญญาณของการติดเชื้อ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ซึ่งเกิดจากการบีบรัดของเฝือกโดยรอบ ที่เรียกว่า Compartment syndrome เกิดจากความดันใน Closed tissue เพิ่มขึ้นและทำให้ microcirculation ของเนื้อเยื่อต่างเสียไป ซึ่งมักพบในระยะ ชั่วโมงแรกโดยสังเกต 6 P

การประเมิน 6P Pain ปวด บอกตำแหน่งไม่ได้ชัดเจน Pallor อาการซีด
Polar อุณหภูมิผิวหนังเย็น Paresthesia อาการชาพบได้ในช่วงแรกๆ และมักจะกลับเป็นปกติได้หลังการรักษา Pulselessness การคลำชีพจรไม่ได้ จะเกิดก็ต่อเมื่อ compartment pressure สูง Paralysis อาการอัมพาต หากแก้ไขได้ภายใน 6 ชั่วโมง กล้ามเนื้อก็อาจกลับมาใช้งานได้ตามปกติ

การพยาบาล (ต่อ) การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการนอนบนเตียงนาน ๆ
การดูแลผิวหนังบริเวณรอบๆ เฝือกโดยการนวดเพื่อกระตุ้นการไหลเวียน การออกกำลังกายด้วยตนเองโดยการทำ ROM Quadriceps exercise (QSE) กรณีใส่เฝือกขา ยกอวัยวะส่วนที่ใส่เฝือกให้สูงกว่าระดับหัวใจเพื่อลดอาการบวม

ห้าม สอดวัสดุแปลกปลอมเข้าไปในเฝือก หรือใช้วัสดุทุกชนิดแยงเข้าไปในเฝือกเพื่อเกาเวลาคันเพราะอาจทำให้เกิดแผลกดทับหรือผิวหนังถลอก ถ้าคันใช้แอลกอฮอล์ 75 % หยดลงไปบริเวณที่คันหรือเป่าลมเย็นเข้าไป ถ้าคันมากควรปรึกษาแพทย์

กรณีผู้ป่วยใส่เฝือกแขน
ฝึกการใช้งานแขนข้างปกติ ใช้ผ้าคล้องคอเพื่อพยุงแขนเสมอ เลือกใช้เก้าอี้สำหรับนั่งชนิดที่มีพนักพิงเป็นแนวตรงจะช่วยให้ผู้ป่วยลุกขึ้นยืนได้ง่าย จัดท่านอน โดยยกหัวเตียงให้สูงขึ้น ช่วยให้เฝือกมีแรงถ่วงต่อส่วนที่หักได้มากขึ้น ดูแลขอบเฝือก โดยใช้ผ้าหรือวัสดุนุ่ม ๆรอง บริหารกล้ามเนื้อแขนอย่างสม่ำเสมอ

กรณีใส่เฝือกขา กรณีที่ใส่เฝือกขาทรงกระบอกขนาดยาว ยกเฝือกให้สูงอยู่เสมอ
จัดวางเฝือกขาชนิดยาวในท่านอนหงาย ควรใช้หมอนรองให้เฝือกสูงกว่าระดับหัวใจ ส้นเท้าลอยอิสระ หัวเข่าและหัวแม่เท้าชี้ขึ้น ควรใช้ผ้าหรือหมอนเหน็บที่ขอบนอกของต้นขา พลิกเปลี่ยนท่าทุก 3 – 4 ชั่วโมง และให้ออกกำลังกายกล้ามเนื้อต้นขา (Quadriceps muscle)

การออกกำลังกายแบบ Isotonic exercise ป้องกันข้อติดแข็ง และช่วยระบบไหลเวียน เช่นในกรณีใส่ Cylinder cast โดยการกระดกข้อเท้า การออกกำลังกายแบบ Isokenetic exercise ใช้ในการฟื้นฟูกำลังของกล้ามเนื้อภายหลังถอดเฝือกแล้ว โดยใช้เครื่องช่วย คือ เครื่อง Cydex

กรณีใส่เฝือกกระดูกสันหลัง
ขณะใส่ minerva cast ช่วงที่พันเฝือกบริเวณศีรษะ ต้องอ้าปากให้กว้างพอเพื่อให้ได้รูปร่างเฝือกที่ไม่ขัดขวางการอ้ารับประทานอาหารและทำความสะอาดปากได้ง่าย จัดท่านอนควรจัดในท่าศีรษะและลำตัวสูง เพื่อให้สามารถมองสิ่งแวดล้อมรอบๆ ตัวได้ดี เน้นการบริหารการหายใจเพื่อป้องกันภาวะปอดแฟบ ขณะลุกนั่งใช้วิธีโหน bar จากท่าชันเข่าโดยโน้มตัวขึ้น พร้อมกับเหยียดเข่าออก ประเมินการกดเบียดผิวหนัง บริเวณรักแร้และตะโพก

การพยาบาลผู้ป่วยใส่เครื่องถ่วงดึง (Traction)
เป็นการใช้แรงดึงที่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น แขน ขา ลำตัวและศีรษะ เพื่อให้อวัยวะนั้น ๆ อยู่นิ่งจัดกระดูกให้เข้าที่ บรรเทาอาการปวดและหดเกร็งของกล้ามเนื้อ ป้องกันและแก้ไขความพิการ ใช้ได้ดีในกรณีที่เนื้อเยื่ออ่อนบริเวณรอยหักชอกช้ำมาก แต่มักไม่นิยมใช้รักษาจนหาย เนื่องจากใช้เวลานอนโรงพยาบาลนาน และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ ได้ Traction

ชนิดของการดึงถ่วงน้ำหนัก
1. Skin traction เป็นการดึงถ่วงน้ำหนักผ่านผิวหนัง และ soft tissue ไปยังกระดูก มักใช้ในรายที่กระดูกหักหรือข้อเคลื่อนหลุดภายหลังจากจัดให้เข้าที่แล้ว เช่น ผู้ป่วยที่กระดูกต้นขาส่วนคอหัก (fracture neck of femur) ใช้ดึงชั่วคราวก่อนการผ่าตัดใส่โลหะยึดตรึงภายในหรือผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม

Buck’s extension traction เป็นการดึงชั่วคราวก่อนการผ่าตัด ใช้รักษา hip and knee contractures ข้อสะโพก เคลื่อนหลุด, กระดูกสะโพกหักก่อนการผ่าตัด หลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียม เพื่อ immobilize เพื่อลด muscle spasm และ contracture บริเวณเข่าหรือสะโพก ควรยกท้ายเตียงสูงด้วยบล็อคไม้เพื่อเพิ่มแรงต้านในทิศทางตรงกันข้ามกับแรงที่ดึง (counter traction) และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยไถลลงมาท้ายเตียง

Buck’s extension traction

Skin Traction Skeletal Traction

Russell’s traction ใช้รักษา knee injuries, fractures of the shaft of the femur or hip ใช้ผ้ารองบริเวณเข่าและแขวนไว้กับเชือกมีแรงดึงบริเวณเข่า น้ำหนักจะถ่วงบริเวณปลายเท้า ลักษณะคล้าย Buck’s extension traction ซึ่งทำให้มีแรงดึงกระดูก tibia และ fibular ในแนวนอน ใช้กับผู้ป่วยที่มีกระดูกต้นขาหักแบบ stable และรอการผ่าตัด ควรยกปลายเท้าผู้ป่วยขึ้นเล็กน้อย เพื่อเพิ่มแรงต้านในทิศทางตรงกันข้ามกับแรงที่ดึง (counter traction) บริเวณหัวเตียงควรไขราบ

Russell’s traction

การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ skin traction โดย
ประเมินการไหลเวียนเลือด การเคลื่อนไหวและความรู้สึกของแขน ขา ที่เข้า skin traction ดูแลไม่ให้ผ้ายืดพันแน่นเกินไปเพื่อมิให้บีบรัดหลอดเลือด และเส้นประสาท โดยเฉพาะการพันผ้ายืดที่แน่นเกิดไปบริเวณขาตรงคอของกระดูกฟิบูลา (neck of fibular) และอาจกดทับเส้นประสาทคอมมอนเพโรเนียน (common peroneal nerve) ทำให้ผู้ป่วยกระดกปลายเท้าไม่ขึ้นจึงเกิดปลายเท้าตก foot drop) ได้ สังเกตอาการแพ้พลาสเตอร์ แสบคัน แผลพุพอง น้ำหนักที่ใช้ดึงประมาณ 1 ใน 10 ของน้ำหนักตัว แต่ไม่ควรเกิน 5 กิโลกรัม

ภาวะแทรกซ้อน แพ้แถบกาว ผิวหนังหลุดลอก แผลกดทับบริเวณตาตุ่ม และส้นเท้า
Common peroneal nerve palsy จากแถบกาวมากดทับหัวกระดูก fibula

Cervical traction ใช้ cervical head halter ในการดึงถ่วงน้ำหนัก ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อบริเวณคอ หรือหมอนรองกระดูกบริเวณคอเสื่อมเนื่องจากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อและเพื่อให้กระดูกสันหลังบริเวณคออยู่ในแนวปกติ เป็นการดึงถ่วงน้ำหนักชั่วคราว ควรยกหัวเตียงให้สูงเพื่อเพิ่มแรงต้านในทิศทางตรงกันข้ามกับแรงที่ดึง (counter traction)

Cervical traction

Pelvic traction ใช้รักษา sciatica, muscle spasm of the lower back, minor Fractures ใช้สายรัดบั้นเอว (Pelvic gridle) และเชือกดึงถ่วงน้ำหนัก ใช้ในกรณีผู้ป่วย low back painเพื่อลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อและให้กระดูกสันหลังบริเวณเอวอยู่ในแนวปกติ ควรให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า semi-fowler’s position เข่างอเล็กน้อย

Pelvic traction

Skull traction ใช้รักษา fracture dislocation of cervical spine, immobilize cervical fracture, reduce subluxations of cervical spine จุดมุ่งหมายในการดึงเพื่อดึงกระดูกหักให้เข้าที่ หลีกเลี่ยงการทำลายต่อ cervical cord Halo vest หรือ Halo cast ใช้รักษา cervical dislocations, cervical fractures, cervical fusions, tumor of the head or neck and rheumatoid arthritis

Overhead traction ใช้รักษา supracondylar fracture and dislocations of the elbow, humerus and shoulder Side arm traction ใช้รักษา supracondylar fractures and dislocations of the elbow and shoulder Balanced suspension traction ใช้รักษา fracture of the femoral shaft, hip, and lower leg มีทั้งชนิด Balanced skin traction และ Balanced skeletal traction ในรูปแบบวงแหวน ครึ่งวง และเต็มวง

ลักษณะการดึงที่พบบ่อย
Buck’s traction Russel’s traction Traction

Bohler-Braun frame traction

Bryant’s traction Suspension traction Traction

Gardner – wells tong traction

ที่มา..

Halo vest หรือ Halo cast

Skeletal traction เป็นการดึงถ่วงน้ำหนักโดยตรงที่กระดูกด้วยแท่งโลหะขนาดใหญ่ (pins) สกรู (screws) ลวดขนาดเล็ก (wires) ผ่านเข้าไปในกระดูก ใช้รักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่กระดูกบริเวณข้อศอกหัก (fracture of the olecranon) กระดูกต้นต้นขาส่วนกลางหัก (fracture of the femoral shaft) กระดูกหน้าแข้งหัก (fracture of tibia) เป็นต้น การดึงถ่วงน้ำหนักโดยตรงที่กระดูก ต้องใช้เทคนิคปลอดเชื้อ (aseptic technique) ในการดึงถ่วงน้ำหนักโดยเคร่งครัด ผิวหนังบริเวณที่จะใส่แท่งโลหะต้องไม่มีการติดเชื้อไม่มีแผลหรือรอยถลอก เพราะจะเป็นสาเหตุทำให้กระดูกอักเสบติดเชื้อได้ (osteomyelitis)

Skeletal Traction เป็นการใช้แรงดึงผ่านกระดูกโดยตรง สามารถใช้ แรงดึงได้ 1 ใน 6 ของน้ำหนักตัว น้ำหนักไม่เกิน กิโลกรัม และนาน 3-4 เดือน ข้อบ่งชี้ : Fracture femur Displaced Fracture of pelvis Fracture / Dislocation of C-Spine Traction

ภาวะแทรกซ้อน เป็นทางให้เชื้อเข้าสู่กระดูกได้ อันตรายต่อเอ็นกระดูก
ถ้าแทง pin ไม่ถูก (ไม่ผ่านกระดูก) ไม่ได้ผล

การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ Skeletal traction
ประเมินภาวการณ์ติดเชื้อบริเวณผิวหนังที่ใส่เหล็ก (pin) เกี่ยวกับลักษณะบวม แดง ร้อน กดเจ็บ และสิ่งขับหลั่ง ประเมินความรู้สึก (sensation) การเคลื่อนไหว (motion) และการไหลเวียนโลหิต เพื่อป้องกันการได้รับบาดเจ็บของเส้นประสาทและหลอดเลือด ดูแลมิให้ขอบของเครื่องพยุง Bohler Braun splint Thomas splint กดทับผิวหนังทำให้เกิดแผลและดูแลบริเวณส้นเท้ามิให้ถูกกดทับ เพราะการเกิดแผลกดทับบริเวณเอ็นร้อยหวายจะหายยาก และเป็นปัญหาในการเดิน ออกกำลังกล้ามเนื้อและเคลื่อนไหวของข้อ เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อลีบ ข้อติดแข็ง

การพยาบาล ตรวจสอบอุปกรณ์ที่ใช้ในการดึงถ่วงน้ำหนักเสมอเพื่อให้แน่ใจว่า
เชือกอยู่ในแนวดึงและน้ำหนักแขวนลอยอิสระ เตียงอยู่ในลักษณะที่เหมาะสม แนวในการดึงอยู่ในแนวเดียวกับกระดูกที่ต้องการดึง คงไว้ซึ่งแนวการดึงที่ถูกต้อง จัดให้ผู้ป่วยนอนกลางเตียง ห้ามนอนโดยให้ฝ่าเท้ายันกับปลายเตียง

การพยาบาล (ต่อ) ตรวจสอบระบบประสาทและการไหลเวียนของโลหิตบริเวณอวัยวะส่วนปลาย สังเกตและป้องกันเท้าตก (foot drop) โดย ใช้แผ่นรองกันเท้าตก (foot plate) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยกระดกเท้าขึ้นลงบ่อยๆ สังเกตและป้องกันการระคายเคือง การเกิดบาดแผลบริเวณปุ่มกระดูกและบริเวณที่ดึงถ่วงน้ำหนัก ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน กระตุ้นให้ผู้ป่วยใช้บาร์เหนือศีรษะในการเคลื่อนไหว

การพยาบาล (ต่อ) ดูแลพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย โดย
ผู้ป่วยที่ on Buck extension พลิกตะแคงด้านที่ไม่บาดเจ็บ (ใช้หมอนสอดคั่นระหว่างขาขณะพลิกตะแคงตัว) ผู้ป่วยที่ on Russell’s traction และ.... ผู้ป่วยสามารถ... ได้เล็กน้อย โดยพยายามไม่บิดบริเวณลำตัวต่ำกว่าเอว

ความผิดปกติ ของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ

ข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis)
ข้ออักเสบเรื้อรังที่เป็นหลายๆ ข้อพร้อมกัน เป็นโรคที่เกิดกับข้อที่บุด้วย synovial membrane (synovial joint) เกือบทุกข้อทั่วร่างกาย การอักเสบมักจะเป็นขึ้นพร้อมๆ กัน สองข้างและเป็นไปอย่างช้าๆ และเป็นข้ออักเสบชนิดไม่มีหนอง เป็นการอักเสบเรื้อรังและการเปลี่ยนแปลงของข้อ มักเกิดกับข้อเดียวกันในทั้งด้านซ้ายและขวาของร่างกาย (Rheumatoid arthritis)

ในรายที่รุนแรงจะมีเยื่อบุตา เยื่อหุ้มหัวใจและปอดอักเสบร่วมด้วย
ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 10 จะมีปุ่มเนื้อนิ่มๆ ที่มีชื่อเรียกว่า Rheumatoid nodule เกิดขึ้นตามจุดที่มีการเสียดสีบ่อยๆ เช่นบริเวณข้อศอก ข้อเท้าด้านนอก

สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าปัจจัยส่งเสริมที่อาจเป็นสาเหตุของโรคนี้คือ 1. Infectious agents :- การติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสบางชนิด เช่น Diptheroid bacilli, Mycoplasma เป็นต้น 2. Autoimmune defects :- ร่างกายมีปฏิกิริยาต่อต้านสารกระตุ้นที่เกิดขึ้นภายใน ร่างกายของตนเอง ปัจจัยส่งเสริมคือความเครียดทั้งร่างกายและจิตใจ

อาการ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร มีไข้ต่ำๆ ครั่นเนื้อครั่นตัว น้ำหนักลด
มีอาการปวดข้อ บวม คลำดูรู้สึกร้อน เคลื่อนไหวลำบากมักมีอาการข้อติดในตอนเช้าและภายหลังจากที่ไม่ได้เคลื่อนไหวข้อ มีความพิการของข้อ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ผู้ป่วยบางรายอาจมี Subcutaneous nodule อาการอาจเป็นอยู่เป็นเดือน หรือนานเป็นปี อาการเริ่มรุนแรง และเป็นหลายๆ ข้อทั้งข้อมือและข้อเท้า จนทำให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวลำบาก พบว่าตอนเช้าหลังตื่นนอนใหม่ๆ จะรู้สึกข้อฝืดแข็ง กระดิกไม่ได้เลย (morning stiffness) คล้ายเป็นอัมพาต

อาการ (ต่อ) ระยะที่ข้อถูกทำลายไปมากจนมีลักษณะผิดรูป
มักใช้งานไม่ได้ ข้อหลุดเคลื่อน ขาดความมั่นคง กล้ามเนื้อลีบ ไม่มีแรง สภาพจิตใจที่หดหู่ ท้อแท้

การตรวจวินิจฉัย ผล X-ray แสดงการอักเสบของข้อ
ผล CBC พบค่า Hct, Hb ลดลง ESR สูงขึ้น ผล Rheumatoid (RF) ให้ผลบวก ผล ANA ให้ผลบวก ผล C-reactive protein สูงขึ้น มีอาการปวดที่ข้อ คลำดูรู้สึกร้อน เคลื่อนไหวลำบาก มักมีอาการข้อติดในตอนเช้าและภายหลังจากการที่ไม่ได้เคลื่อนไหวข้อ มีความพิการของข้อ

การรักษา การรักษาตามอาการ
การรักษาด้วยยา ยากลุ่มต้านการอักเสบ (NSAIDs) จะช่วยลดความปวดและการอักเสบ การพักข้อที่มีการอักเสบเพื่อช่วยลดปวดและจากการอักเสบด้วย โดยใส่ splint หรือใส่เฝือกไว้ กายภาพบำบัด เพื่อช่วยให้ข้อต่างๆ ทำงานได้มากขึ้น และกล้ามเนื้อแข็งแรง ใช้ความร้อนประคบเพื่อช่วยให้กล้ามเนื้อคลายตัวและลดอาการปวด และควรออกกำลังกายบริหารข้อ หลังประคบร้อนแล้ว

การรักษา (ต่อ) ยากลุ่ม Methptrexate และ cytoxan เพื่อระงับการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ยาในกลุ่มนี้มีอยู่หลายตัวเช่น ยาเคมีบำบัดบางชนิด เช่น methotrexate และยารักษาโรคมาลาเรีย (antimalaria drugs)ผลข้างเคียงคือ กดไขกระดูก การผ่าตัด (Synovectomy)ช่วยให้เคลื่อนไหวได้ ดีขึ้นและลดบวมลง แต่ถ้าทำไม่ได้ ก็ควรทำให้ข้อติดกัน (Arthrodesis) หรืออาจเปลี่ยนข้อ (Arthroplasty) ใส่ข้อเทียม

การพยาบาล ประเมินความปวด การบวม การกดเจ็บ การเคลื่อนไหวของข้อ
ส่งเสริมและคงไว้ซึ่งความสามารถในการเคลื่อนไหวของข้อและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ สลับเปลี่ยนท่า นั่ง ยืน นอน บ่อยๆ ช่วยให้เกิดความสุขสบายและลดความเจ็บปวด ดูแลให้เกิดความสมดุลระหว่างกิจกรรมและการพักผ่อน ให้พักและดูแลบริเวณข้อต่อที่อักเสบ ถ้าใส่ splint ให้ถอด 1-2 ครั้ง/วัน เพื่อให้ข้อต่อสามารถเคลื่อนไหวได้เต็มพิกัด

การพยาบาล (ต่อ) ดูแลให้พักผ่อนอย่างเต็มที่ถ้ามีอาการกำเริบเฉียบพลัน
จัดที่นอนค่อนข้างแข็ง จัดท่าทางให้เหมาะสม ให้นอนคว่ำ (prone) ครั้งละ 30 นาที วันละ 2 ครั้ง หลีกเลี่ยงการวางหมอนใต้เข่า หลีกเลี่ยงท่างอ (Flexion) ข้อต่อ ไม่อยู่ในท่าเหยียด (Extension)

การพยาบาล (ต่อ) ให้การรักษาด้วยความร้อน (แช่น้ำอุ่น ใช้ขี้ผึ้งพาราฟินประคบบริเวณข้อที่อักเสบ) วิธีนี้จะได้ผลดีในผู้ที่มีการเจ็บปวดเรื้อรัง ลดภาวะข้อฝืด (stiffness) และกล้ามเนื้อกระตุก (muscle spasm) ความเย็นจะได้ผลดีในช่วงที่มีการกำเริบเฉียบพลัน ให้กำลังใจ ให้ความรู้และวางแผนการจำหน่ายผู้ป่วยในเรื่อง การรับประทานยาและติดตามอาการข้างเคียงของยา ใช้เครื่องมือในการช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ให้ข้อต่อต่างๆ ได้เคลื่อนไหวเต็มพิกัด หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้เกิดความเครียดด้านร่างกายและจิตใจมากเกินไป

โรคข้อเสื่อม (Osteoarthritis)
เป็นการเสื่อมสภาพของกระดูกอ่อนผิวข้อที่พบบ่อยที่สุด ทำให้สูญเสียการเคลื่อนไหว และมีอาการปวดเรื้อรังโดยไม่ทราบสาเหตุ ทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆได้ ส่วนใหญ่จะเกิดกับข้อที่ รับน้ำหนักมาก เช่น ข้อสะโพก (hip) ข้อเข่า (Knee) และข้อที่ใช้งานมาก เช่น กระดูกสันหลังบริเวณต้นคอ เอว และข้อนิ้วมือ เป็นต้น พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย ส่วนมากมีอายุระหว่าง ปี โดยพบ มากในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป เมื่อทำ X-ray จะพบว่า มีการเปลี่ยนแปลงที่กระดูกอ่อนผิวข้อ

สาเหตุ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่า เหตุส่งเสริมที่ทำให้เกิดการเสื่อมของข้อ คือ การเสื่อมสภาพของกระดูกอ่อน (cartilage) ซึ่งการเสื่อมของข้อที่พบมี 2 ชนิด คือ 1. Primary osteoarthritis เกิดจากการสึกหรอหรือการเสื่อมของข้อ โดยไม่มีสาเหตุนำมาก่อน มักพบในคนอ้วนหรือคนที่ยกของหนักประจำ นอกจากนี้ อายุยังเป็นปัจจัยที่สำคัญอย่างหนึ่งในการเกิด primary osteoarthritis 2. Secondary osteoarthritis เกิดจากมีความผิดปกติของข้อมาก่อน เช่น มีความผิดปกติมาแต่กำเนิด การได้รับบาดเจ็บ หรือมีการอักเสบของข้อ เช่น hip dislocation, hip displasia, rheumatoid arthritis, และ gout เป็นต้น หรือเป็นผลจากโรคอื่นๆ เช่น hemophilia และ acromegaly เป็นต้น

การประเมิน ซักประวัติ : อาการปวด (กำเริบจากการใช้งานข้อที่อักเสบ ดีขึ้นเมื่อได้พัก) และอาการข้อฝืด Heberden’s node: มีภาวะกระดูกงอกมากกว่าปกติบริเวณส่วนปลายของข้อต่อระหว่างนิ้วมือ พิสัยการเคลื่อนไหวลดลง (Range of Motion: ROM) ลดลง อาจพบเสียงดังกรอบแกรบในข้อเวลาเคลื่อนไหว การ X-Ray พบความผิดปกติของข้อที่มีอาการกำเริบ ESR อาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

การรักษา 1. การรักษาตามอาการ (conservative treatment) 1.1 การอธิบาย
1.2 กำจัดสาเหตุส่งเสริมที่ทำให้ข้อเสื่อมเร็วขึ้น 1.3 ลดหรือพักการใช้งานข้อที่มีอาการ 1.4 การใช้ยา (Drugs) 1.4.1 ยาบรรเทาปวด เช่น paracetamol เป็นยาที่ช่วยลดอาการปวดแต่ไม่ลด การเกิด synovitis 1.4.2 ยาต้านการอักเสบ เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดข้อรุนแรง หรือปวดตลอดเวลาที่มี การเคลื่อนไหวข้อ หรือข้อบวมน้ำยา

1.4 การใช้ยา (ต่อ) 1.4.3 ยา aspirin เป็นยาแก้ปวดที่ได้ผลรวดเร็ว ขนาดที่ให้ 2-3 เม็ด วันละ 4 ครั้ง อีกทั้งช่วยลดการอักเสบ 1.4.4 ยา nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAID) ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ Naproxen, Diclofenac และ piroxicam เป็นต้น ยากลุ่มนี้ปกติใช้รักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ แต่ใช้ได้ผลดีในผู้ป่วยโรคข้อเสื่อมที่มีอาการรุนแรง 1.4.5 ยา indomethacin ให้รับประทานหลังอาหารทันทีหรือร่วมกับยาลดกรด มี ผลข้างเคียงเหมือน aspirin และไม่ควรใช้เกิน 3-7 วัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ เพราะจะทำให้เกิดอาการ ทางระบบประสาท 1.5 กายภาพบำบัด (Physiotherapy) เพื่อบรรเทาอาการปวด ลดการเกร็งของกล้ามเนื้อ และคงไว้ซึ่งความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ช่วยเพิ่มการเคลื่อนไหวของข้อเพื่อป้องกันข้อยึดติดด้วยการประคบ ความร้อน เช่น การใช้กระเป๋าน้ำร้อน infra-red lamp หรือ short wave diathermy บริเวณข้อที่ปวดจะ ช่วยให้อาการปวดบรรเทาลงได้ แต่ถ้าใช้แล้วไม่ดีขึ้น อาจใช้ความเย็นประคบได้

2. การรักษาด้วยการผ่าตัด (operative treatment)
จะทำเมื่อการรักษาตามอาการด้วยวิธีการ ต่างๆ ดังกล่าวแล้ว ยังไม่สามารถทำให้อาการปวดทุเลาลง หรือข้อยังไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ 2.1 Osteotomy การผ่าตัดวิธีนี้จะช่วยแก้ไขส่วนที่ผิดปกติ (correcting the deformity) โดยการตัดกระดูกออกบางส่วนและทำให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง หรือย้ายตำแหน่งการลงน้ำหนักที่กระดูก แต่ไม่ค่อยได้ผล ต้องใช้เวลาในการฟื้นฟูสภาพนาน 2.2 Arthrodesis เป็นการผ่าตัดเชื่อมข้อ มักทำกับข้อที่มีอาการปวดมากและผิดรูปไปจากเดิมมาก ส่วนใหญ่แล้วจะทำกับข้อเล็กๆ เช่น มือและเท้า เป็นต้น ได้ 2.3 Arthroplasty เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนข้อใหม่ (joint replacement) ซึ่งในปัจจุบันข้อที่ นิยมทำกันอย่างแพร่หลายมากที่สุดคือ ข้อเข่าและข้อสะโพก

การพยาบาล ประเมินอาการปวด พิสัยการเคลื่อนไหว
ลดอาการข้อเคล็ดและป้องกันการบาดเจ็บ ดูแลให้ร่างกายอยู่ในท่าทางที่เหมาะสม หลีกเลี่ยงการลงน้ำหนักและการยืนนานๆ ดูแลให้มีการเคลื่อนไหวของข้อและออกกำลังกายชนิด Isometric ส่งเสริมความสุขสบายและลดอาการปวด ให้ยาตามแผนการรักษา ส่วนใหญ่ใช้ NSAID ฉีดยา Corticosteroid เพื่อลดอาการปวด ให้ความร้อนหรือเย็นตามแผนการรักษาเพื่อลดอาการปวด

Gouty arthritis เก๊าท์ (Gout) เป็นความผิดปกติของการเผาผลาญสารพิวรีน ทำให้มีระดับของกรดยูริคในเลือดสูง มีการอักเสบของข้อชนิดเป็นๆ หายๆ จากการที่มีกรดยูริคในเลือดมากกว่าปกติ มีการตกผลึกของสาร Urate ในข้อต่อ ส่วนใหญ่พบในชายวัยกลางคนและหญิงวัยหมดประจำเดือน

ผลึกยูเรตที่สะสมใต้ผิวหนังจะพอกพูนเป็นก้อนทูม โตขึ้นเรื่อย ๆ
ยูเรตที่ตกตะกอนในเนื้อไตจะทำให้เกิดนิ่วในไต ไตอักเสบเรื้อรัง ไตวาย

สาเหตุ เกิดจากความผิดปกติในร่างกายที่มีการสร้างกรดยูริคมากกว่าปกติ หรือมีความบกพร่องในการกำจัดออกจากร่างกาย ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ 1. Primary Gout ชนิดนี้ส่วนใหญ่เกิดกับผู้ชายวัยสูงอายุ สาเหตุที่แท้จริงไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากไตไม่สามารถกำจัดกรดยูริค ออกได้ตามปกติจึงเป็นสาเหตุให้มีกรดยูริคคั่งในเลือด (hyperuricemia) พบได้ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยชนิดนี้ 2. Secondary Gout โรคเก๊าท์ชนิดนี้เกิดในผู้ป่วยที่เป็นโรคที่มีผลิตสารพิวรีน (purine) เพิ่มขึ้นทำให้มี การสังเคราะห์กรดยูริคมากขึ้น พบมากในผู้ป่วยที่เป็นลิวคีเมีย (leukemia)

การวินิจฉัย การซักประวัติ ค้นหาสาเหตุชักนำ การตรวจร่างกาย
พบข้อ บวม แดง ร้อน มีไข้ เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย ถ้าเป็นมานานพบก้อนที่เกิดจากผลึกยูเรตสะสม (Tophi) ข้อที่มีอาการอักเสบได้บ่อยที่สุด ได้แก่ ข้อเท้า ข้อหัวแม่เท้า และข้อเข่า รองลงมา คือ ข้อมือ ข้อศอก ข้อนิ้วมือ ข้อนิ้วเท้า จะมีอาการปวดรุนแรงมากใน 2-3 วันแรกและทุเลาลง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Uric acid สูงกว่าปกติ ESR นานกว่าปกติ WBC สูงกว่าปกติ Synovial fluid พบผลึกเกลือยูเรต X- ray : รายเรื้อรัง จะเห็นกระดูกบริเวณข้อมีลักษณะเป็นรูเกิดขึ้น หรือแหว่งไปบางส่วนเนื่องจากผลึกยูเรตเข้าไปอยู่แทนที่

การรักษา เน้นการควบคุมอาการในระยะที่มีการอักเสบ ขณะเดียวก็มีการกันป้องกันการเกิดซ้ำ โดยไม่ให้มีระดับยูริคสูงเพื่อป้องกันการเกิดก้อน tophi ซึ่งการรักษาจะพิจารณาแบ่งเป็น 1. กรณีเมื่อมีการอักเสบเกิดขึ้น ในระยะที่มีการอักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นยาที่มักใช้กับผู้ป่วยและได้ผลดีคือ Colchicine หลังจากให้ยาแล้วการอักเสบของข้อจะหายไปใน 48 ชั่วโมง แต่ควรหยุดให้ยานี้ เมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น หรือหยุดทันทีเมื่อมีอาการข้างเคียงเกิดขึ้น เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้ อาเจียน Non Steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs) ใช้ในผู้ป่วยที่ไตทำงานได้ดี มักให้ในผู้ป่วยระยะที่มีการอักเสบอย่างเฉียบพลัน Corticosteroid ยานี้จะใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยาประเภท NSAIDs โดยการฉีดยานี้เข้าข้อ (Intraarticular injection)

การรักษา (ต่อ) 2. กรณีมีระดับกรดยูริคสูงในเลือด (Hyperuricemia)
การรักษาในกรณีนี้จะเน้นการป้องกันการอักเสบโดยแก้ไขสาเหตุที่ทำให้มีกรดยูริคเลือดสูง ซึ่งสามารถทำได้โดย การให้ยา Allopurinal เพื่อลด/ห้ามการลังเคราะห์/การหลั่งของเกลือยูเรต หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีสารพิวรีนสูง และดื่มน้ำมากๆ เพื่อเพิ่มการขับปัสสาวะออก หลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เพราะแอลกอฮอล์ยังเป็นตัวป้องกันไม่ให้มีการกำจัดกรดนี้ออกจากร่างกายด้วย รักษาระดับกรดยูริคในเลือดให้น้อยกว่า 5 mg/dl เพี่อป้องกันการเกิดก้อนผลึก tophi และ ไตถูกทำลาย

การรักษาในระยะที่มีอาการอักเสบ
อาจให้การรักษาโดย การพักการใช้งานของข้อที่มีการอักเสบ (Rest and joint immobilization) ประคบด้วยความเย็นจะช่วยลดอาการปวดได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ความร้อนประคบ เพราะจะทำให้กระบวนการอักเสบเพิ่มมากขึ้น

การพยาบาล ประเมินอาการปวดข้อ การเคลื่อนไหว และลักษณะของข้อ
ให้บริเวณข้อได้พักและลดการเคลื่อนไหว ดูแลให้ได้รับประทานยาโรคเก๊าต์ตามแผนการรักษา ให้ดื่มน้ำ ml/day เพื่อป้องกันการเกิดนิ่วในไต ปรับเปลี่ยนการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงอาหารที่มี Purene สูง งดการดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ลดน้ำหนัก (ถ้าจำเป็น)

การป้องกัน การส่งเสริมความสามารถในการปฏิบัติตัวโดยแนะนำเกี่ยวกับโรค ประเภทอาหารที่ควรหลีกเลี่ยง ซึ่งได้แก่ อาหารพิวรีนสูง : กะปิ ตับอ่อน ปลาซาร์ดีน ไข่ปลา อาหารพิวรีนปานกลาง : เนื้อวัว เนื้อหมู แพะ สัตว์ปีกต่างๆ อาหารพิวรีนต่ำ : นม ไข่ และผลไม้เปลือกแข็ง งดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การฟื้นฟูสภาพโดยการบริหารข้อภายหลังอาการปวดบรรเทาลง และการลดน้ำหนักในกรณีที่มีภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน

โรคกระดูกและกล้ามเนื้ออักเสบ Osteomyelitis
เป็นการอักเสบติดเชื้อของกระดูกทุกชั้น ตั้งแต่ bone marrow, cortex จนถึงชั้น periosteum ตำแหน่งที่พบว่ามีการติดเชื้อบ่อยในวัยผู้ใหญ่คือ กระดูกสันหลัง เท้า และกระดูกต้นขา แบ่งออกเป็น 1. กระดูกอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน (Acute Osteomyelitis) เกิดบ่อยในวัยเด็กและเพิ่มมากขึ้นในวัยหนุ่มสาว โดยการติดเชื้อในกระแสเลือด ในวัยเด็ก พบมากในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี เด็กชายเป็นมากกว่าเด็กหญิง ส่วนใน ผู้ใหญ่มักติดเชื้อที่กระดูกสันหลัง โดยการติดเชื้อมักลามไปตาม ligament 1.2 กระดูกอักเสบติดเชื้อเรื้อรัง (Chronic Osteomyelitis) เกิดขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อที่กระดูกและการรักษาในระยะแรกไม่ได้ผล รวมทั้งระยะเวลาที่ กระดูกมีการติดเชื้อนานเป็นเดือนหรือเป็นปี

Osteomyelitis

Chronic Osteomyelitis
Acute Osteomyelitis อักเสบติดเชื้อของกระดูกอย่างเฉียบพลัน เชื้อแพร่กระจายมาตามกระแสเลือด จากบาดแผลหรือฝี เป็นตุ่มหรือมีแผลพุพอง หรือจากการผ่าตัด เป็นต้น เชื้ออยู่ที่บริเวณ metaphysis ของกระดูก รูปยาว (บริเวณส่วนปลายกระดูกใกล้ข้อ ซึ่ง เป็นบริเวณที่มีการไหลเวียนของเลือดช้า) และมีการอักเสบเกิดขึ้น มีการสร้างกระดูกขึ้นใหม่ เรียกว่า Involucrum หนองที่ขังอยู่ใต้เยื้อหุ้มกระดูกอาจมีจำนวนมากขึ้น หนองจะพยายามดันทะลุผ่านกระดูกที่ สร้างใหม่และผ่านเนื้อเยื่อต่างๆ เป็นทาง (tract) ออกมาจนทะลุผ่านผิวหนังออกมา ส่วนกระดูกที่ตาย (sequestrum) ที่ยังค้างอยู่ภายในจะถูกขับออกจากร่างกายผ่าน ทาง sinus ที่อาจปิดชั่วคราวและกลับเป็น ใหม่ได้อีก

Chronic Osteomyelitis
สาเหตุ Acute Osteomyelitis Chronic Osteomyelitis เป็นการอักเสบติดเชื้อที่กระดูก โดยอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย เช่น Staphylococcus, streptococcus, Pseudomonas, หรือ Mycobacterium tuberculosis เป็นต้น ถ้าเป็นพวกเชื้อรา เช่น Actinomycoces, Blastomycoces เป็นต้น หรือ เชื้อไวรัส เช่น Measles, Mumps เป็นต้น แต่เชื้อที่พบว่า เป็นสาเหตุของการติดเชื้อที่กระดูกที่พบบ่อยที่สุดคือ Staphylococcus aureus เป็นการอักเสบติดเชื้อเรื้อรังจากภายนอก โดยเชื้อโรคเข้าทางบาดแผลที่บริเวณกระดูกหัก หรือจากการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดใส่โลหะยึดตรึงภายใน (internal fixation) เป็นต้น หรือเป็นการอักเสบติด เชื้อภายใน อาจจากส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย

การรักษา 1. จัดให้อวัยวะส่วนที่มีพยาธิสภาพอยู่นิ่ง (immobilize) มากที่สุด เพื่อให้การอักเสบอยู่ในวงจำกัด ไม่ลุกลามไปที่ข้อใกล้เคียง อาจมีการใส่เฝือกอ่อน (splint), เฝือกประกบ (bivalved cast), หรืออาจ ใช้ skin traction ในกรณีที่มีพยาธิสภาพเกิดบริเวณต้นขาส่วนต้น 2. การให้ยาปฏิชีวนะ 3. ให้น้ำเกลือ กรณีเกิดภาวะขาดดุลของน้ำและเกลือแร่ 4. ให้อาหาร high protein, high calories และ high vitamin c 5. ทำการผ่าตัดเอาหนองออก โดยทำ Incision and Drainage (I&D) 6. อาจทำผ่าตัดเพื่อเอากระดูกที่ตายออกให้หมด หรือที่เรียกว่า sequestrectomy และทำให้บริเวณที่มีการอักเสบเรื้อรังมีเลือดมาเลี้ยงอย่างทั่วถึง

การพยาบาล ให้ยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดตามคำสั่งการรักษา
ทำแผลด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ อยู่ในท่าที่เหมาะสมให้ขยับบ่อยๆ เพื่อป้องกันการยึดติดของข้อ จำกัด/หยุดการเคลื่อนไหวข้อที่มีอาการปวด เตรียมผู้ป่วยสำหรับการทำผ่าตัด

ข้ออักเสบติดเชื้อ (Septic arthritis)
การติดเชื้อของข้อซึ่งเกิดจาก bacteria หรือ virus ผ่านเข้าไปถึง synovial membrane ข้อที่พบบ่อยได้แก่ ข้อสะโพก ข้อเข่า และข้อศอก สาเหตุที่พบบ่อย Staphylococcus aureus โดย ะเชื้อโรคเข้าข้อได้ 3 ทางคือ ทางกระแสเลือด บาดแผล และจาก การลุกลามจากบริเวณกระดูกที่อักเสบ มักเกิดกับข้อใหญ่ (Septic arthritis)

Septic arthritis เชื้อเข้าไปในข้อ เยื่อบุข้อบวม แดง น้ำในข้อเพิ่มขึ้น WBC > 50, น้ำตาลของน้ำในข้อลดลง โปรตีนของน้ำในข้อเพิ่มขึ้น เยื่อบุข้อถูกแทนที่ด้วย granulation tissue, fibrosis และ fibrin ภายในข้อจะแข็งตัว และ ต่อมากลายเป็นหนอง เกิดการติดแน่นทำให้ข้อเคลื่อนไหวไม่ได้ เมื่อหนองเพิ่มขึ้นทำให้ความดันในข้อสูงขึ้นจนอาจเกิดข้อเหลื่อมหรือเคลื่อนเพียงเล็กน้อย (Subluxation) หรือข้อเคลื่อนได้ (dislocation)

การรักษา Antibiotic ควบคุม sepsis 6 wks. ขึ้นอยู่กับเชื้อ
การระบายหนองจากบริเวณข้อ (drainage) ให้ข้อได้พักเพื่อลดการเกร็งของกล้ามเนื้อรอบๆ ลดการอักเสบโดยใช้ slab, splint, traction (Septic arthritis)

การรักษา (ต่อ) ผ่าตัดเปิดข้อเพื่อสวนล้างข้อ โดย มี indication ดังนี้
Supportive treatment ไม่ได้ผล (ไม่ดีขึ้นหลัง hr) Septic arthritis ของข้อสะโพก พบ staphylococcus aureus ซึ่งทำลายกระดูกอ่อนได้รวดเร็วและรุนแรง Septic arthritis และ Rheumatoid arthritis

กิจกรรมการพยาบาล การพักผ่อนทั้งร่างกายและจิตใจ
ดูแลเมื่อมีไข้สูง ได้แก่ การเช็ดตัวลดไข้ (Tepid sponge) ดื่มน้ำ 3,000 มล./วัน และให้ได้รับสารน้ำ ตามแผนการรักษา จัดให้ได้รับยา ATB ตามแผนการรักษา ซึ่งขึ้นอยู่กับเชื้อโรค จัดอาหาร high Protein, Vitamin C, Calories เพื่อเสริมสร้างเนื้อเยื่อทดแทน

Dressing เพื่อขจัดสิ่งแปลกปลอมลดการอักเสบติดเชื้อ
เมื่อไข้ลง บวมลดลง ให้ออกกำลังข้อทั้งโดยการบริหารข้อแบบ Isotonic exercise และการออกกำลังกล้ามเนื้อแบบ Isometric exercise

กิจกรรมการพยาบาล การบรรเทาปวดและลดอักเสบ โดยการพักข้อและการประคบร้อนสลับเย็นก็ช่วยบรรเทาปวดและช่วยให้กล้ามเนื้อคลายตัวได้ การดำรงไว้ซึ่งหน้าที่ของข้อ ด้วยการเคลื่อนไหวข้อต่อทุกข้อของร่างกาย (ROM) ร่วมกับการออกกำลังกายเป็นการเพิ่มแรงต้าน (progressive resistive exercise) และเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบ ๆ ข้อ การช่วยในการเผชิญความเครียดเนื่องจากเป็นโรคเรื้อรัง พยาบาลควรส่งเสริมให้กำลังใจ

โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
เป็นโรคที่กระดูกมีน้อยลงจนทำให้กระดูกเปราะและหักง่ายแม้ได้รับการกระทบกระแทกเพียงเล็กน้อย โดยสามารถแบ่งออกได้เป็น โรคกระดูกพรุนปฐมภูมิที่เกิดจากการสูญเสียมวลกระดูกเกิดจากอายุที่เพิ่มมากขึ้น หรือไม่ทราบสาเหตุ โรคแบบทุติยภูมิที่เกิดจากการสูญเสียมวลกระดูกจากพฤติกรรมโรคหรือการใช้ยา

โรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ
โรคทางต่อมไร้ท่อ โรคต่างๆ ที่มีความผิดปกติของการดูดซึมแคลเซียม Rheumatological diseases และ collagen metabolism disorders ต่างๆ ยาชนิดต่างๆ ที่เพิ่ม bone resorption

สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน
1. การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนและการหมดประจำเดือน (menopause) 2. การรับประทานยาที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุน ได้แก่ Heparin ในปริมาณมากกว่า 15,000 ยูนิตต่อวัน เป็นระยะเวลา มากกว่า 3 เดือน ในสตรีตั้งครรภ์จะทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนได้ ยาต้านการชัก จะเพิ่มการเผาผลาญวิตามินดี ทำให้ระดับวิตามินดีลดลง ส่งผลให้แคลเซียมในกระดูกลดลงและเป็นโรคกระดูกพรุนได้เช่นกัน ยาสเตียรอยด์ เช่น กลุ่ม prednisolone มีผลลดอัตราการสร้างเนื้อกระดูกและยับยั้งการทำหน้าที่ของลำไส้ในการดูดซึมแคลเซียม ยาลดกรด ทำให้แคลเซียมในกระดูกลดลงจากไปขัดขวางการดูดซึมแคลเซียมของร่างกาย ยาระบาย เพิ่มการสลายแคลเซียมออกจากกระดูกจึงทำให้แคลเซียมในกระดูกลดลง

สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน (ต่อ)
3. นิโคติน มีผลทำให้มวลกระดูกลดลง เพิ่มการทำหน้าที่ของไตในการขับแคลเซียม ทำให้แคลเซียมในกระดูกลดลง จึงเป็นสาเกตุของการเกิดโรคกระดูกพรุน 4. การออกกำลังกายน้อย หรือขาดการออกกำลังกาย ทำให้osteoblast และ osteocyte ทำหน้าที่ได้ลดลง จึงทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนได้ง่าย 5. การรับประทานอาหารประเภทโปรตีนจากสัตว์ในปริมาณมาก เช่น เนื้อหมู เนื้อไก่ เนื้อวัว และ เนื้อควาย เป็นต้น โดยการรับประทานอาหารเหล่านี้จะทำให้ปริมาณของฟอสฟอรัสและปริมาณของกำมะถันในร่างกายเพิ่มสูงขึ้น ร่างกายจะเกิดสภาวะกรด ทำให้ไตขับแคลเซียมออกทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น 6. พาราไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ (hyperparathyroidism) ส่งผลต่อการลดการดูดซึม แคลเซียมของกระดูกทำให้ความแข็งแรงของกระดูกลดลง จึงเกิดกระดูกพรุนได้ในที่สุด

การรักษาโรคกระดูกพรุน
1. ยากลุ่มที่ยับยั้งการสลายของกระดูก ประกอบด้วย Estrogen, Calcitonin, Bisphosphonate, และ Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) 2. ยากลุ่มที่กระตุ้นการสร้างกระดูก ประกอบด้วย Sodium fluoride, Parathyroid Hormone (PTH), Vitamin D, Calcium, และ Strontium ranelate

การป้องกัน 1) ด้านการโภชนาการ ควรรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมให้เพียงพอกับความต้องการของ ร่างกาย โดยอาการที่เป็นแหล่งของแคลเซียม ได้แก่ นม ผลิตภัณฑ์นม ปลาและสัตว์เล็กอื่นๆ ที่สามารถกินได้ทั้งกระดูก และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีผลต่อการดูดซึมและขับแคลเซียมออกจากร่างกาย ได้แก่ โปรตีนจากสัตว์ที่มากเกินไป อาหารจำพวกเส้นใยที่มี สารไฟเตทและออกซาเลตในปริมาณสูง อาหารที่มีเกลือโซเดียมมากเกินไป เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ และ เครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน 2) ด้านการออกกำลังกาย ควรออกกำลังกายตามวัย เพศ และความแข็งแรงของร่างกาย เช่น การวิ่งเหยาะ การรำมวยจีน เต้นรำ หรือการเดินอย่างคล่องแคล่ว 1 ชั่วโมง สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ซึ่งการออกกำลังกายอย่าง ต่อเนื่องจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ทำให้การทรงตัวดีขึ้นนำไปสู่การป้องกันการหกล้ม 3) ด้านพฤติกรรมสุขภาพ ควรงดหรือหลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่ ซึ่งอาจปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับ วิธีการที่ถูกต้องในการงดหรือเลิกการสูบบุหรี่

Bone tumor มะเร็งกระดูกแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม ตามลักษณะของเซลล์ที่ก่อกำเนิด ดังนี้ มะเร็งกระดูกชนิดปฐมภูมิ (primary malignant bone tumor) คือ มะเร็งที่เริ่มเกิดขึ้นในกระดูก โดยมากจะหมายถึงพวก sarcoma ซึ่งหากได้รับการวินิจฉัยและได้รับการรักษาตั้งแต่ในระยะแรก การพยากรณ์โรคดี มะเร็งกระดูกชนิดทุติยภูมิ (secondary malignant bone tumor or metastatic bone tumor) คือ มะเร็งที่แพร่กระจายจากอวัยวะอื่นมายังกระดูก หรือ carcinoma ซึ่งไม่สามารถรักษาให้หายขาด ได้แต่สามารถรักษาโดยการบรรเทาความทุกข์ทรมานและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วยได้

สาเหตุ มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ (secondary malignant bone tumor หรือ
มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ (primary malignant bone tumor) มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ (secondary malignant bone tumor หรือ metastatic bone tumor) - ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าเกิดจากสาเหตุใด แต่มีปัจจัยที่อาจมีความเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค ได้แก่ 1. ความผิดปกติของยีน โดยเชื่อว่ามีการ กลายพันธุ์ของยีนบางตัวทำให้เกิดเป็นเนื้องอก กระดูกชนิดต่างๆ แต่เนื้องอกกระดูกส่วนน้อย เท่านั้นที่จะถ่ายทอดทางพันธุ์กรรมจากแม่สู่ลูก 2. ปัจจัยด้านกายภาพ เช่น การได้รับรังสี การอักเสบติดเชื้อเรื้อรัง หรือประวัติการได้รับ บาดเจ็บบริเวณที่เป็น เป็นต้น 3. ปัจจัยด้านการติดเชื้อ พบว่า ไวรัสบางตัว สามารถถ่ายทอดยีนเข้ามาในเซลล์แล้วทำให้เกิด เป็นเชลล์มะเร็งขึ้นได้ - เป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี จุดกำเนิดมักมาจากมะเร็งเต้านม มะเร็งต่อม ลูกหมาก มะเร็งปอด มะเร็งต่อมไธรอยด์ และมะเร็งไต โดยเซลล์มะเร็งจะแยกตัวจากเนื้อร้ายเดิมผ่าน เข้าสู่กระแสเลือดที่หมุนเวียนอยู่ในร่างกายแล้ว กระจายไปยังอวัยวะต่างๆ สำหรับการแพร่กระจาย มายังกระดูกนั้น เซลล์มะเร็งมักแพร่กระจายไปยัง spine, rib, pelvis, proximal of long bone, sternum และ skull ตามลำดับ

การรักษา ในปัจจุบันมีหลายวิธียกตัวอย่างเช่น
การผ่าตัด ซึ่งเป็นวิธีการรักษาหลักของมะเร็งกระดูกปฐมภูมิ เนื่องจากสามารถผ่าตัดก้อนมะเร็ง ออก โดยมีโอกาสที่จะเก็บรักษาอวัยวะที่เป็นนั้นไว้ได้ แต่โลหะวัสดุสังเคราะห์ที่ใส่ทดแทนกระดูกที่ตัดออกไป นั้นมีราคาสูง การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดนี้มักใช้ร่วมกับการให้เคมีบำบัด เพื่อให้การรักษามีผลดียิ่งขึ้น เคมีบำบัด เป็นวิธีการรักษาร่วมของการรักษามะเร็งกระดูกปฐมภูมิด้วยการผ่าตัด เนื่องจากช่วยลด ขนาดของก้อนมะเร็ง ทำให้ผ่าตัดออกได้ง่าย การรักษาด้วยเคมีบำบัดต้องรักษาต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลานาน ทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด รังสีรักษา ใช้ในกรณีที่เป็นมะเร็งกระดูกทุติยภูมิโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดความทุกข์ทรมานจาก อาการปวด

ความรู้เพิ่มเติม Lower Extremity Amputation
เป็นการตัดขาหรือการตัดรยางค์ส่วนล่างในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดเพื่อรักษาอวัยวะที่อยู่สูงขึ้นไป โดยมักพบในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ แผลเบาหวานเรื้อรัง gangrene necrosis หรือเพื่อการรักษาอื่นๆ Above knee amputation (AK amputation) เป็นการตัดขาในระดับเหนือหัวเข่าในระยะแรกๆ Below-knee amputation เป็นการตัดขาในระดับต่ำกว่าหัวเข่า ที่มีกล้ามเนื้อ quadriceps muscle ที่ควบคุมการบังคับการเคลื่อนไหวของเข่า

กระดูกหัก (fracture : Fx, #)
หมายถึง การที่เนื้อกระดูกแยกหรือขาดจากกัน เกิดจากแรงที่มาทำที่กระดูกเกินกว่าความแข็งแรงของกระดูกที่จะรับแรงนั้นได้ ทำให้กระดูกหัก

สาเหตุของกระดูกหัก 1. การได้รับแรงกระแทกโดยทางตรงหรือทางอ้อม แล้วส่งผลให้กระดูกแตกหรือแยกออกจากกัน 2. อุบัติเหตุจากการจราจร 3. การหกล้มหรือตกจากที่สูง 4. การเล่นกีฬาที่ใช้กำลังมาก 5. โรคกระดูก เช่น เนื้องอกกระดูก ภาวะกระดูกพรุน ซึ่งโรคเหล่านี้แม้ได้รับแรงกระแทกเพียง เล็กน้อยก็มีโอกาสเกิดการหักของกระดูกได้ 6. อาชีพที่เสียงต่อการเกิดกระดูกหัก เช่น ขับรถแข่ง อเมริกันฟุตบอล ฟุตบอล เป็นต้น

สาเหตุ (ต่อ) 7. การหักที่เกิดจากการหดตัวของเอ็นกล้ามเนื้อ (tendon) หรือแรงกระชากของเอ็นยึดข้อ (ligament) แล้วทำให้กระดูกส่วนที่อยู่ใกล้กับที่ยึดเกาะเกิดการหัก เรียกว่า avulsion fracture 8. ความบกพร่องในการมองเห็น 9. การสูบบุหรี่ เพราะในบุหรี่มีสารนิโคตินที่ทำให้การดูดซึมของแคลเซียมลดลง ความหนาแน่น ของกระดูกจึงลดลง เมื่อหกล้มกระดูกจึงมีโอกาสกระดูกหักได้ง่าย 10. ดัชนีมวลกายต่ำ มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหักในผู้หญิงตั้งแต่วัยรุ่น

ชนิดของกระดูกหัก กระดูกหัก แบ่งออกได้เป็น ๒ ชนิด ดังนี้
กระดูกหัก แบ่งออกได้เป็น ๒ ชนิด ดังนี้ ๑. กระดูกหักธรรมดาหรือแบบปิด (Simple or Closed fracture): กระดูกหักชนิดนี้จะไม่มีบาดแผลติดต่อกับภายนอก มีเพียงการแตกของกระดูกแต่ไม่มีการฉีกขาดเหนือบริเวณผิวหนัง แต่เนื้อเยื่อภายใต้ผิวหนังมีการถูกทำลาย ๒. กระดูกหักทะลุหรือแบบเปิด (Compound or Open fracture): กระดูกหักชนิดนี้จะมีบาดแผลเปิดจากผิวหนังผ่านเนื้อเยื่อเข้าไปยังตำแหน่งที่หัก ปลายกระดูกอาจโผล่ออกมาทางบาดแผลหรือไม่ก็ได้ มีการปนเปื้อนเชื้อโรค และเป็นสาเหตุให้มีการติดเชื้อตามมาได้

ชนิดของกระดูกหัก กระดูกแตกหักเป็น 2 ชิ้น แบ่งเป็น รอยหักขวาง
รอยหักเฉียง หักเป็นเกลียว แตกหักเป็นบางส่วน กระดูกไม่แตกหักทั้งชิ้น มีรอยแตกเป็นบางส่วน Comminuted  หักเป็นชิ้นเล็ก ๆ

Classification of fracture
Caused of Fracture Violence Direct or Indirect Fatigue Stress fracture Disease Pathological fracture Closed Simple fracture Open Compound fracture Without perforate of the skin With perforate of the skin

Closed Fracture Open Fracture

ประเภทของกระดูกหัก Complete fracture: กระดูกหกออกจากกันเป็นสองท่อนหรือหลายท่อน Incomplete fracture: กระดูกหักโดยที่มีบางส่วนของกระดูกท่อนนั้นๆ เชื่อมกันอยู่ไม่เป็นสอง Open fractureหรือ compound fracture: กระดูกหักทิ่มออกมานอกเนื้อ มีแผลเปิดที่ผิวหนังจนเห็นกระดูก Close fractureหรือ simple fracture : กระดูกหักแต่ผิวหนังที่คลุมอยู่ไม่มีบาดแผล Comminuted fracture: กระดูกหักแล้วแตกเป็นชิ้นเล็กๆ หลายชิ้น Displaced fracture: กระดูกหักออกจากกันเป็นสองท่อนแล้วแนวของกระดูกชิ้นที่หักเบี้ยวจากแนวเดิม longitudinal fracture: กระดูกหักตามแนวยาวเรียกว่า

ประเภทของกระดูกหัก Pathologic fracture: กระดูกหักที่เกิดขึ้นในกระดูกที่เป็นโรคอื่นๆ อยู่ก่อน transverse fracture: กระดูกหักตามแนวขวาง oblique fracture: กระดูกหักตามแนวเฉียง spiral fracture: กระดูกหักแบบบันไดเวียน compression หรือ impacted fracture: กระดูกหักที่ชิ้นกระดูกอัดเข้าหากัน avulsion fracture: กระดูกหักแยกจากชิ้นกระดูกใหญ่

(ที่มา: http://fat. surin. rmuti. ac
(ที่มา:

อาการและอาการแสดง ปวดและกดเจ็บบริเวณที่หัก และจะปวดมากขึ้นเมื่อมีการเคลื่อนไหวบริเวณที่หัก สูญเสียหน้าที่ (Loss function) บริเวณที่หักจะทำงานไม่ได้ตามปกติ ผิดรูป (Deformity) เมื่อกระดูกหัก รูปร่างของกระดูกจะเปลี่ยนแปลงไป เช่น ขาสั้น ขาบิด หมุนผิดปกติ กระดูกโก่ง ซ้อนเกยกัน บริเวณที่หักบวมมากและฟกช้ำ เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บและมีเลือดออก การเคลื่อนไหวผิดปกติ และมีเสียงจากปลายกระดูกเสียดสีกัน (False movement and crepitation) มีแผลบริเวณผิวหนังเกิดจากกระดูกทิ่มออกมาภายนอก (Inside out) หรือจากภายนอกเข้าสู่ภายใน (outside in)

ตำแหน่งของกระดูกหักที่พบบ่อย
การบาดเจ็บของแขนและข้อศอก (Injury of the wrist, forearm and elbow) Injuries and affections of the lower extremities

การบาดเจ็บของแขนและข้อศอก (Injury of the wrist, forearm and elbow)
Colles Fracture หรือ Fracture distal end of radius เกิดจากการลื่นแล้วล้มลงเอามือท้าวพื้นทำให้กระดูกหักในท่าที่มืออยู่ในลักษณะของ dorsiflexion, pronation เพราะโดยปกติแล้วคนเราจะมีกลไกในการที่จะป้องกันการบาดเจ็บของตัวเองในขณะที่ล้มลง โดยการเอามือยันพื้น

Smith Fracture กระดูกหักที่เกิดบริเวณปลายกระดูกเรเดียสอีกชนิดหนึ่งที่มีลักษณะการผิดรูปไปในทางตรงกันข้ามกับ Colles fracture อาจเรียกว่า reverse Colles fracture เป็นกระดูกหักที่พบไม่บ่อยเท่ากับ Colles fracture โดยในขณะที่ได้รับบาดเจ็บนั้นข้อมือจะอยู่ในลักษณะของการงอมือ

Fracture Shaft of Radius and Ulnar Bone กระดูกหักบริเวณนี้อาจจะพบเป็นลักษณะของกระดูกแขน radius หรือ ulnar หักอันเดียวโดดๆ หรือเป็นกระดูกหักที่เกิดขึ้นกับกระดูกทั้งสองอัน

Galeazzi Fracture Galeazzi fracture เป็นการหักของกระดูกแขนเรเดียส ร่วมกับการเคลื่อนที่ของข้อต่อ distal radio-ulnar joint ลักษณะของกระดูกหักชนิดนี้มักจะพบว่ากระดูก distal ต่อส่วนต้นจะผิดรูปอยู่ในท่าคว่ำ (pronation)

Monteggia Fracture เป็นการหักของกระดูก ulna ร่วมกับการเคลื่อนของข้อ proximal radio-ulnar joint ดังที่ได้กล่าวมาแล้วถึงความสัมพันธ์ระหว่างกระดูก radius และ ulna ดังนั้นเมื่อกระดูก proximal ulna หัก จึงมีโอกาสที่จะพบการเคลื่อนของข้อต่อ proximal radio-ulnar joint ได้บ่อย

Fracture Proximal 2/3 of Radius เมื่อเกิดลักษณะการหักของกระดูกเรเดียสส่วนต้น 2 ใน 3 ก็มักจะพบการเคลื่อนที่เช่นเดียวกันและการคงแนวกระดูกให้ถูกต้อง ภายหลังการจัดกระดูกให้เข้าที่ มักจะกระทำได้ยาก จึงมักจบด้วยการทำผ่าตัดและดามด้วยโลหะเสมอ

Fracture & Dislocation of the Elbow

Injuries and affections of the lower extremities
กระดูกสะโพกหัก Hip Fracture เป็นการแตกหักของส่วนหัว คอ (เป็น intracapsular Fracture) หรือ Trochanteric area (extracapsular Fracture) ของกระดูกต้นขา มักเกิดในผู้หญิงสูงอายุ ภาวะเสี่ยง คือ โรคกระดูกพรุนหรือโรคกระดูกเปลี่ยนแปลงในทางที่เสื่อมลง

ภาวะข้อสะโพกหลุดก็คือ หัวกระดูกของกระดูกต้นขา (head of femur) หลุดออกมาจากเบ้าสะโพก (acetabulum) ซึ่งลักษณะการหลุดที่พบได้ทั่วไปนั้นมีอยู่ 2 แบบคือ แบบที่ 1 ข้อสะโพกหลุดไปด้านหน้า (anterior dislocation) และแบบที่ 2 ข้อสะโพกหลุดไปด้านหลัง (posterior dislocation) ข้อสะโพกเคลื่อน (Hip dislocation)

คอกระดูกต้นขาหัก (Fracture neck of femur) ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการปวดสะโพก ไม่สามารถนั่งหรือยืนได้ มีการหดสั้นและบิดหมุนออกของเท้าและขาด้านที่มีอาการ

Intertrochanteric fracture เป็นการหักระหว่าง greater และ lesser trochanters พบได้บ่อยถึงร้อยละ 50 ของกระดูกหักบริเวณต้นขาส่วนบน (proximal femoral fracture) มีความสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะกระดูกพรุน

Intertrochanteric fracture
อาการแสดง ในผู้ป่วยที่กระดูกหักชนิดไม่เคลื่อน อาจจะนั่งและยืนได้ในระยะใกล้ แต่ในผู้ป่วยที่กระดูกหักชนิดเคลื่อน จะไม่สามารถขยับสะโพกได้เพราะปวด ขาจะหดสั้นและบิดหมุนออก เนื่องจากการหักเกิดขึ้นภายนอกข้อสะโพก จึงตรวจพบการบวม และรอยจ้ำเลือด (ecchymosis) บริเวณต้นขา จากเลือดที่เซาะมาตามชั้นกล้ามเนื้อ

Subtrochanteric fractures of the femur กระดูกบริเวณ subtrochanteric คือกระดูกต้นขาตั้งแต่ระดับ lesser trochanter ต่ำลงมาไม่เกิน 5 เซนติเมตร เป็นบริเวณที่ต้องรับแรงและมีความเค้น (biomechanical stresses) สูงที่สุดในกระดูกต้นขา

กระดูกต้นขาส่วนกลางหัก (Fractures of the femoral shaft) กระดูกต้นขาส่วนกลางคือ ส่วนที่อยู่ระหว่าง 5 เซนติเมตรตํ่ากว่า lesser trochanter ไปจนถึง 5 เซนติเมตรเหนือ ต่อ adductor tubercle

ภาวะข้อสะโพกเคลื่อนถือเป็นภาวะฉุกเฉิน ทางออร์โธปิดิกส์
1. การบาดเจ็บเกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง สามารถเกิดการบาดเจ็บร่วม เช่นการแตกของกระดูกเชิงกราน เส้น เลือดใหญ่ฉีกขาด และกระดูกต้นขาหัก สามารถทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ 2. ภาวะหัวกระดูกสะโพกขาดเลือด เนื่องจากเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวกระดูกต้นขามีปริมาณน้อย การเคลื่อนของสะโพกทำให้เลือดไม่มาเลี้ยงได้ตามปกติ ทำให้เกิดการตายของหัวกระดูก (Osteonecrosis) ซึ่งอัตราการเกิด ภาวะแทรกซ้อนนี้จะแปรผันกับระยะเวลาที่เกิดการเคลื่อนของหัวสะโพกจนได้รับการดึงเข้าที่

Tibial plateau fractures ลักษณะเฉพาะ กระดูก tibia บริเวณนี้เป็นส่วนฐานที่ประกอบเป็น knee joint ดังนั้นกระดูกที่หักบริเวณนี้มักจะกระทบถึง ส่วน articular ด้วย มักเกิดจากแรงที่กระทำในลักษณะเป็น axial loading ร่วมกับ varus หรือ valgus force ทำให้กระดูกที่หักจะมีลักษณะ depression และ displacement มีประวัติอุบัติเหตุที่บริเวณข้อเข่า และมีอาการปวดรอบข้อเข่า ร่วมกับอาการบวม ขาดูผิดรูปร่าง ขาสั้นลง มีจ้ำเลือดและเดินหรือเคลื่อนไหวไม่ได้

Tibial plateau fractures

อาการแสดง พบภาวะผิดรูป บวมและปวดบริเวณต้นขาอย่างชัดเจน ไม่สามารถขยับสะโพกและข้อเข่าได้ ในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุรุนแรง ต้องทำการตรวจประเมินระบบสำคัญต่างๆ ตามหลักการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุ (Basic trauma life support) เพื่อรักษาการบาดเจ็บรุนแรง ที่อาจทำให้ถึงแก่ชีวิตก่อนเสมอ

จุดประสงค์การรักษากระดูกหัก
เพื่อให้กระดูกติดกันสร้างความแข็งแรงของกระดูก สามารถกลับไปใช้งานได้ดังเดิม ซึ่งต้องมีรูปร่างกระดูกที่ปกติทั้งความยาว การบิดหมุน รวมถึงกล้ามเนื้อ เส้นเอ็น และข้อต่อที่ดีด้วย

หลักการรักษากระดูกหัก
มีอยู่ 5 ขั้นตอน คือ 5R Recognition เป็นการตรวจวินิจฉัยเพื่อที่จะรู้แนวทางการรักษา และสื่อสารกับแพทย์ผู้อื่นต่อไป Reduction คือ การจัดกระดูกให้เข้าที่ ให้ใกล้เคียงกับสภาพเดิมให้มากที่สุด Retention คือ การให้กระดูกอยู่นิ่งกับที่หลังจากจัดกระดูกเข้าที่และรอให้กระดูกติดตามธรรมชาติ

หลักการรักษากระดูกหัก (ต่อ)
Rehabilitation คือ การฟื้นฟูสมรรถภาพส่วนที่บาดเจ็บและส่วนร่างกายทั่วไปรวมถึงจิตใจของผู้ป่วย Reconstruction คือ การแก้ไขซ่อมแซมส่วนที่สูญเสียจากการบาดเจ็บหรือผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นเพื่อให้กลับมาใช้งานได้ดีขึ้น สำหรับโรงพยาบาลชุมชนจะเพิ่มจาก 5R เป็น 6R คือ Refer

การรักษากระดูกหัก 1. Conservative methods เป็นการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือโดยการไม่ผ่าตัด 2. Operational methods เป็นการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดแบบเปิด (open reduction) ใช้เมื่อวิธีแรกไม่ได้ผล

Operational methods เป็นการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดแบบเปิด (open reduction) ใช้เมื่อวิธีแรกไม่ได้ผล แบ่งออกเป็น การผ่าตัดแบบยึดตรึง (fixation) การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (joint replacement)

การผ่าตัดยึดตรึง (fixation)
- Internal Fixation เป็นการยึดกระดูกโดยการผ่าตัดใส่เครื่องยึดที่เป็นโลหะภายหลัง การจัดกระดูกเข้าที่ หรือที่เรียกว่า open reduction internal fixation (ORIF) เพื่อยึดตรึงกระดูกจากภายใน ทำให้รูปร่างทางกายวิภาคของกระดูกคงเดิม - Proximal femoral nail antirotation (PFNA) เป็นการผ่าตัดยึดตรึงกระดูกหักด้วยแกนดามกระดูก - External Fixation - External Fixation เป็นการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อยึดตรึงกระดูกที่หักจากภายนอกให้อยู่กับ ที่ หรือที่เรียกว่า open reduction external fixation (OREF) ) ใช้ในกรณีที่กระดูกหักรุนแรง หรือ open fracture ร่วมกับการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ กล้ามเนื้อ และเส้นประสาท

การยึดตรึงกระดูกภายในร่างกาย (Internal fixation)
ประโยชน์การยึดตรึงกระดูกภายใน ช่วยให้กระดูกที่หักติดกันในท่าที่ถูกต้องและมีความมั่นคงดี ป้องกันโรคแทรกซ้อนที่เกิดจากการนอนนานๆ ช่วยให้อวัยวะที่ผ่าตัดใช้งานได้เร็ว ช่วยให้ลุกจากเตียงได้เร็ว Internal fixation

open reduction internal fixation (ORIF)
การผ่าตัด ORIF เป็นการผ่าตัดเพื่อจัดเรียงกระดูกที่หักให้อยู่ในแนวเดิมของกระดูก อาจรวมถึงการใช้วัสดุต่างๆ ยึดตรึง เช่น pins, screw, wire, plates, rods or nails ข้อบ่งชี้ กระดูกหักแบบมีแผลเปิด กระดูกหักที่ส่งผลต่อระบบประสาทและเส้นเลือด กระดูกหักที่แตกเป็นชิ้นเล็กๆฝ แยกจากกันมากๆ กระดูกต้นขาหัก กระดูกหักที่ข้อ

ข้อห้าม มีภาวะกระดูกติดเชื้อ หรือเสี่ยงสูง
เนื้อกระดูกไม่แข็งแรงพอ จากภาวะ Osteoporosis Severe comminuted Fracture Internal fixation

กิจกรรมการพยาบาล การประเมิน neurovascular status โดยหลัก 6 Ps (Pain, Pallor, Polar, Paralysis, Paresthesia , Pluselessness) และการทดสอบ blanching test (capillary refill) ประเมินภาวะช็อกจากการเสียเลือดที่ออกจาก radivac drain ถ้ามากกว่า ร้อยละ 30 ของเลือดในร่างกาย หรือประมาณ 1.5 – 2 ลิตรในผู้ใหญ่รีบรายงานแพทย์ ยกบริเวณอวัยวะที่เป็นแขนหรือขาที่ได้รับการทำผ่าตัดให้สูงเพื่อส่งเสริม Venous return ประเมินรูปร่างของอวัยวะที่ถูกดามด้วยโลหะภายในว่า อยู่ในแนวปกติ ไม่มีการโค้งงอ หรือการบิดพลิก ไม่มีการผิดรูป ไม่มีเสียงผิดปกติภายในอวัยวะขณะเคลื่อนไหว ไม่มีความเจ็บปวดและบริเวณผ่าตัดไม่มีอาการบวม

กิจกรรมการพยาบาล ตรวจสอบการพัน Elastic bandage ที่แผลผ่าตัดว่าแน่นหรือหลวม ดูแลให้มีการจำกัดการเคลื่อนไหว อวัยวะที่ถูกดามด้วยโลหะอย่างถูกต้อง โดยให้นอนพักบนเตียงไม่ใช้งานอวัยวะนั้น ในกรณีที่ผู้ป่วยเริ่ม ambulate ได้ ต้องมีการแนะนำวิธีการเดินที่ถูกต้อง แนะนำให้หลีกเลี่ยงสิ่งต่างซึ่งจะมีผลให้เกิดการเลื่อนหลุดหรือการหักของโลหะที่ใช้ดามไว้ภายใน เช่น การเตะฟุตบอล การนั่งยองๆ การใช้ส้วมซึม เป็นต้น Internal fixation

การยึดตรึงกระดูกภายนอกร่างกาย (External fixation)
เป็นการยึดตรึงกระดูกภายนอกร่างกาย โดยใช้ pin อย่างน้อย 2 อัน แทงทะลุกระดูกนั้น แล้วยึดตรึงปลายแยกด้วยเครื่องมือ ประโยชน์ สามารถทำความสะอาดและรักษาแผลกระดูกหักแบบเปิดได้ง่าย ป้องกันอันตรายจากการทิ่มแทงของกระดูกหัก ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวช่วยเหลือตัวเอง (ambulation) ได้เร็วและสามารถเคลื่อนย้ายผู้ป่วยได้ง่ายโดยไม่ทำให้เจ็บปวด ข้อต่อใกล้เคียงบริเวณที่หัก สามารถเคลื่อนไหวได้อย่างมีอิสระ External fixation

ข้อบ่งชี้ ข้อเสีย กระดูกหักแบบเปิด ที่ใหญ่และรุ่งริ่ง
มีการติดเชื้อของกระดูกและข้อ เพิ่มความยาวของระยางค์ multiple injury ข้อเสีย อาจเกิดการติดเชื้อตรงบริเวณ pin ที่โผล่พ้นผิวหนัง External fixation

กิจกรรมการพยาบาล ตรวจผ้าปิดแผลว่ามี Bleeding ซึมหรือไม่
ประเมิน Level of consciousness ของผู้ป่วย พลิกตะแคงตัวข้างที่ไม่ผ่าตัดเท่านั้น วางหมอนระหว่างขาในขณะพลิกตะแคงตัวและขณะนอนตะแคง ป้องกันการเกิดเส้นเลือดอุดตัน ใช้ elastic stockings ออกกำลังกายโดยการกระดกเท้าและจิกเท้าลง ให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดถ้าจำเป็นตามคำสั่ง

กิจกรรมการพยาบาล ส่งเสริมให้ออกกำลังกล้ามเนื้อต้นขา (Quadriceps) และกล้ามเนื้อสะโพก (Gluteal) เมื่อแพทย์อนุญาต ให้นั่งห้อยขาหรือนั่งบนเก้าอี้ตามแผนการรักษา หลีกเลี่ยงการลงน้ำหนักจนกว่าแพทย์จะอนุญาต

กิจกรรมการพยาบาล การป้องกันการติดเชื้อของกระดูกเข้าทางเนื้อเยื่อรอบเหล็กแหลม (Pin tract) และการเกิดแผลกดทับของอวัยวะที่ใส่โลหะยึดตรึง โดยดูแล สอนและแนะนำเกี่ยวกับการประเมินลักษณะการติดเชื้อที่ปรากฏบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ เหล็กแหลม ดูแลและแนะนำอย่าให้เหล็กแหลมที่ปักไว้เลื่อนเข้าออก ทำความสะอาดโครงเครื่องมือด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ ทำแผลรอบๆ เหล็กแหลมและใช้ ผ้าก๊อสชุบ povidone iodine พันรอบๆ โคนเหล็กแหลม External fixation

กิจกรรมการพยาบาล การจัดวางและเคลื่อนย้ายส่วนที่ใส่โลหะยึดตรึงอย่างถูกต้อง ถ้าเครื่องมือยึดตรึงแน่นดีสามารถจับยก หรือผูกห้อยอวัยวะให้ยกสูงขึ้นโดยจับ bars ที่วางตามแนวยาวของอวัยวะที่ใส่โลหะยึดตรึง แต่ถ้าโลหะยึดตรึงไม่ติดแน่นพอต้องยกพยุงที่ส่วนต้นและส่วนปลายของอวัยวะที่ใส่ External fixation

กิจกรรมการพยาบาล การป้องกันการบวมโดย ยกอวัยวะที่ใส่โลหะยึดตรึงให้สูงโดยใช้เชือกยึดที่ longitudinal bars หรือ fixator rod ห้อยสูงไว้กับโครงเตียง หรืออาจจะใช้หมอนรองพยุงให้สูงขึ้น พร้อมทั้งการบริหารข้อต่อและเกร็งกล้ามเนื้อ ส่งเสริมกำลังกล้ามเนื้อและความสามารถในการเคลื่อนไหว การเดินลงน้ำหนักบางส่วน หรือลงน้ำหนักเต็มที่ขึ้นกับสภาพของอวัยวะที่แพทย์จะพิจารณา

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (joint replacement)
ที่นิยมเปลี่ยนกันบ่อยๆ คือ บริเวณข้อสะโพกและข้อเข่า เช่น Hip arthroplasty แบ่งออกเป็น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมแบบทั้งหมด (total hip replacement, THR หรือ total hip arthroplasty, THA) เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนทั้งส่วนหัวของกระดูกต้นขา (femur) และเบ้าสะโพก (acetabulum) โดยเอาส่วนของกระดูกที่ตายหรือเสื่อมออก แล้วแทนที่ด้วยข้อเทียมเป็นชุด (prosthesis) ที่ประกอบด้วยเบ้าเทียม หัวกระดูกต้นขาเทียม การผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมเพียงบางส่วน (hemiarthroplasty of the hip) เป็นการผ่าตัดเอาเฉพาะส่วนหัวของกระดูกต้นขาออกโดยไม่เปลี่ยนเบ้าสะโพก แล้วใส่ข้อเทียมเฉพาะส่วนที่เป็นหัวกระดูกและส่วนก้านเท่านั้น ทำในกรณีที่หัวสะโพกผิดรูป โดยเบ้า สะโพกปกติหรือใกล้เคียงปกติและผู้ป่วยต้องรักษาเบ้าสะโพกเดิมไว้

การพยาบาลภายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก
ให้การดูแลก่อนผ่าตัดทั่วไป ภายหลังการผ่าตัด ให้ขาข้างที่ผ่าตัดกางออกตลอดเวลา ระวังการหมุนแบะออกของขา ป้องกันไม่ให้งอข้อตะโพก ให้นอนราบ ไขหัวเตียงไม่เกิน 45 องศาขณะรับประทานอาหาร ตะแคงข้างที่ไม่ผ่าตัด ใช้หมอนสอดคั่นระหว่างเข่าเมื่อพลิกตัวนอนตะแคง ระวังการหุบขาและข้อตะโพก (ห้ามนั่งเก้าอี้เตี้ย)

การเตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน
ระวังการหุบขาและข้อตะโพก ห้ามไขว่ห้าง ใช้ห้องน้ำแบบโถชักโครก ไม่ก้มลงใส่ถุงเท้าหรือรองเท้า ไม่นั่งเก้าอี้เตี้ย ลงน้ำหนักที่ขาบางส่วนเท่านั้นจนกว่าแพทย์จะอนุญาตให้ลงน้ำหนักได้เต็มที่

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อ (joint replacement)
Knee arthroplasty – การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบทั้งหมด (total Knee replacement, TKR หรือ total knee arthroplasty, TKA) เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนผิวที่คลุมกระดูกข้อเข่าทั้งหมด ทั้งกระดูก femur และ tibia อาจรวมถึงกระดูกสะบ้า (patella) ด้วย โดยการนำข้อเทียมเข้าไปครอบกระดูกที่เสื่อม จึงเหมาะสม กับผู้ป่วยที่มีปัญหาข้อเข่าเสื่อมขั้นรุนแรง โครงสร้างของข้อเข่าถูกทำลายมาก ข้อไม่มั่นคง หรือข้อแข็งผิดรูป ทำให้เกิดความเจ็บปวด และความทรมานอย่างมาก เป็นการเปลี่ยนผิวข้อเข่าใหม่ทั้งหมด เพื่อให้ข้อเข่าเคลื่อนไหวได้ดีขึ้นโดยปราศจากอาการปวด

Rehabilitation เป็นการฟื้นฟูสภาพร่างกายภายหลังกระดูกหัก ซึ่งควรทำทันทีที่สามารถทำได้หรือภายหลังได้รับการจัดกระดูกในส่วนที่หักให้เข้าที่แล้ว โดยการให้ผู้ป่วยออกกำลังกายได้ทั้งแบบ active exercise และ passive exercise ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับข้อจำกัดและความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละบุคคล โดยมีวัตถุเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังกระดูกหัก เช่น ข้อติดแข็ง (joint stiffness) หรือกล้ามเนื้อลีบ (muscle atrophy) จากการไม่ได้ใช้งาน และเพื่อเป็นการส่งเสริมให้กระดูกติดเร็วขึ้น ตลอดจนช่วยรักษาพิสัยการเคลื่อนของกระดูก เพิ่มองศาการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion) ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้เร็วขึ้น

หมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน Herniated Nucleous Pulposus-HNP
มักเกิดในผู้ชาย มักเกิดในกระดูกไขสันหลังส่วนบั้นเอวที่ 4,5 ปัจจัยเสี่ยง คือ การยกของหนัก การดึงรั้ง และอุบัติเหตุ

การประเมิน หมอนรองกระดูกบริเวณบั้นเอว (Lumbosacral disc)
อาการปวดหลัง ปวดร้าวลงไปที่ขา (ตาม Sciatic nerve) กล้ามเนื้อขาและเท้าฝั่งที่เป็นมีการอ่อนแรง มีอาการชา เหน็บ ที่เท้าและนิ้วเท้า การตรวจ Straight Leg Raise Test. ให้ผลบวก (เจ็บเมื่อยกขาข้างนั้นขึ้น) มี Achilles reflex ลดลงหรือหายไป กล้ามเนื้อบริเวณ Lumbar กระตุก

การประเมิน หมอนรองกระดูกบริเวณคอ อาการปวดไหล่ ปวดร้าวลงไปที่แขนและมือ
กล้ามเนื้อของแขนฝั่งที่เป็นมีการอ่อนแรง มีอาการชา และการรับความรู้สึกผิดปกติ

การรักษา การรักษาแบบประคับประคอง นอนนิ่งบนเตียง การดึง (traction) ยา
บริเวณเอว (Lumbosacral disc) ให้ใช้ pelvic traction บริเวณคอ (Cervical disc) ให้ใช้ Cervical traction ยา ยาต้านการอักเสบ ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาแก้ปวด

การรักษา การรักษาแบบประคับประคอง (ต่อ) ใช้ความร้อนประคบ
ใส่แผ่นรัดประคองบริเวณบั้นเอว (Corset) ใส่ Cervical Collar สำหรับบริเวณคอ ฉีด Corticosteroid เข้าบริเวณ epidural

การรักษา การผ่าตัด ผ่าตัด Disectomy อาจจะทำร่วมกับ Spinal fusion หรือไม่ก็ได้ Chemonucleolysis ฉีด Chemopapain เข้าไปใน disc เพื่อลดขนาดและความดันที่กดเส้นประสาทไขสันหลัง ใช้ร่วมกับการผ่าตัด Laminectomy โดยเลือกเป็นกรณีไป

การพยาบาล นอนพักนิ่งๆ ในเตียงที่มีที่นอนไม่นิ่มจนเกินไป
ช่วยเหลือผู้ป่วยในการใส่ Pelvic traction/Cervical traction ให้ร่างกายอยู่ในแนวที่เหมาะสม ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการไม่เคลื่อนไหว การดูแลก่อนผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยเตรียมทำ Chemonucleolysis ให้ยา cimetidine และ benadryl ทุก 6 ชั่วโมงตามคำสั่ง เพื่อลดโอกาสเกิดการแพ้ อาจฉีด Corticosteroid ก่อนทำหัตถการ

การดูแลหลังผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ Chemonucleolysis
สังเกตอาการแพ้ (anaphylaxis) สังเกตอาการแพ้อื่นๆ เช่น ผื่นแดง หายใจลำบาก น้ำมูกใส คัดจมูก ติดตาม สังเกตอาการทางระบบประสาท อาการชา หรือเหน็บที่แขน ขน หรืออาการปัสสาวะไม่ได้

การดูแลผู้ป่วยผ่าตัดที่ได้รับ Chemonucleolysis
การบริหารกล้ามเนื้อหลังให้แข็งแรง (back strengthening exercise) ตามคำแนะนำ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง ขณะทำกิจกรรมต่างๆ ร่างกายต้องอยู่ในท่าที่เหมาะสม ให้แนวกระดูกสันหลังอยู่ในแนวตรง งอเข่าและสะโพก ขณะก้ม ให้น้ำหนักตกลงใกล้ตัวมากที่สุด ใส่ Corset หรือ Cervical Collar ให้พอดี

การผ่าตัดหมอนรองกระดูกสันหลัง (Dissectomy/Laminectomy)
Laminectomy ตัดเลาะส่วน lamina เพื่อลดความกดดันที่กดทับไขสันหลัง เส้นประสาทไขสันหลัง เพื่อเอาหมอนรองกระดูกส่วนที่ผิดปกติออก

ข้อบ่งชี้ ส่วนใหญ่ผ่าตัดเพื่อรักษาหมอนรองกระดูกสันหลังเคลื่อน โดยที่รักษาโดยวิธีประคับประคองไม่ได้ผลหรือมีปัญหาอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหรืออาการชา มีข้อบ่งชี้ในกรณีประสาทไขสันหลังถูกกดทับจากอุบัติเหตุ เพื่อเอาเศษชิ้นส่วนกระดูกออกหรือผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก อาจทำการเชื่อมข้อกระดูกสันหลัง (spinal fusion) ในเวลาเดียวกัน ถ้ากระดูกสันหลังข้อนั้นไม่แข็งแรง

การพยาบาล ก่อนผ่าตัด สอนการพลิกตัวแบบท่อนซุง log roll เป็นการหมุนตัวไปเพื่อให้สันหลังอยู่ในแนวตรง และสอนการใช้ bed pan สำหรับการขับถ่ายบนเตียง หลังผ่าตัด จัดท่าผู้ป่วย จัดท่านอนราบสำหรับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนล่าง ให้นอนราบยกศีรษะสูงเล็กน้อยสำหรับการผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนคอ เพื่อลดการบวมบริเวณหลอดลม

การพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ)
จัดร่างกายให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม ในกรณีผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนคอต้องระวังการก้มคอและใส่ cervical collar ไว้ พลิกตัวผู้ป่วยแบบท่อนซุง วางหมอนหนุนระหว่างขาขณะนอนตะแคง ประเมินการปัสสาวะและการทำงานของลำไส้ ในกรณีผ่าตัดกระดูกสันหลังส่วนคอผู้ป่วยอาจจะกลืนและไอลำบาก ต้อง เฝ้าสังเกตการหยุดหายใจ เตรียมเครื่องมือดูดเสมหะและเจาะคอให้พร้อม

การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal disorders) อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

เรื่องโครงการ

การติดต่อกลับ

เข้าสู่ระบบ

ลงทะเบียนผ่านเครือข่ายสังคม:

การพยาบาลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาโรคของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (musculoskeletal disorders) อ. วรุณศิริ ปราณีธรรม.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

งานนำเสนอที่คล้ายกัน

เรื่องโครงการ

การติดต่อกลับ