เอชไอวีในแม่และเด็ก: การป้องกันและการดูแลรักษาแม่และเด็ก

งานนำเสนอเรื่อง: "เอชไอวีในแม่และเด็ก: การป้องกันและการดูแลรักษาแม่และเด็ก"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 เอชไอวีในแม่และเด็ก: การป้องกันและการดูแลรักษาแม่และเด็ก
สไลด์โดย พญ. รังสิมา โล่ห์เลขา โครงการเอดส์โลก ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุข รศ พญ ธันยวีร์ ภูธนกิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศ.พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล For NHSO and BATS lectures

2 หัวข้อ มุ่งสู่การยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
สถานการณ์การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและการเข้าถึงระบบบริการในไทย สรุปแนวทางการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก สรุปแนวทางการดูแลรักษาทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ สรุปแนวทางการดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อ

3 เป้าหมายทั่วโลก มุ่งสู่การยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกภายในปีพศ 2558
Global Target #1: ลดจำนวนเด็กติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่จากเดิม 90% Global Target #2: ลดจำนวนแม่เสียชีวิตจากเอดส์จากเดิม 50% ลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก <5% ในประชากรที่กินนมแม่ <2% ในประชากรที่กินนมผง

4 เป้าหมายของการลดจำนวนเด็กติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกรายใหม่และอัตราตายของหญิงติดเชื้อเอชไอวี ภายในปี 2559 ลดการเสียชีวิตจากเอดส์ในเด็กทีติดเชื้อร้อยละ50 1. ลดจำนวนเด็กติดเชื้อรายใหม่ร้อยละ 50 2. ลดจำนวนแม่และเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่เสียชีวิตจากเอดส์ร้อยละ 50 -วินิจฉัยการติดเชื้อในเด็กโดยเร็ว -ให้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษา -พัฒนาคุณภาพการรักษาให้เด็กได้รับยา กินยาอย่างสม่ำเสมอและลดภาวะแทรกซ้อน Prong 1 target Prong 2 target Prong4 target Prong 3 target *ลดอัตราถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเหลือร้อยละ 2 แม่และครอบครัวที่ติดเชื้อร้อยละ 95 ได้รับการส่งต่อเข้าสู่ระบบการรักษา ลดอัตราการติดเชื้อรายใหม่ในหญิง15-45 ปีลง 2/3 ของที่คาดประมาณ ลดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ให้เป็นศูนย์ ( MDG) sarawut boonsuk DOH,MOPH 2555

5 คาดประมาณโอกาสในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในระยะต่างๆ
In utero During labor 4% 12% Post partum through breastfeeding 1% 0-14 wk 14-36 wk 36 wk -labor Delivery 8% 7% 0-6 month 6-24 month 3% ร้อยละของการติดเชื้อในรายที่ไม่ได้ให้นมแม่ 15-30 % ร้อยละของการติดเชื้อในรายที่ให้นมแม่นาน 6 เดือน 25-30 % ร้อยละของการติดเชื้อในรายที่ให้นมแม่นาน เดือน 30-45 % Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

6 ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
ระหว่างตั้งครรภ์ ในแม่ที่มีระดับไวรัสในเลือดสูง เช่น ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ มีระยะภูมิต้านทานบกพร่องมาก ในแม่ที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อน ทั้งแบคทีเรีย ไวรัส ปรสิต เช่นมาลาเรีย ในแม่ที่ขาดอาหาร ระหว่างคลอด ในรายที่หญิงตั้งครรภ์มีระยะโรคเป็นเอดส์และถุงน้ำแตกนานกว่า 4 ชั่วโมง คลอดโดยวิธีที่มีบาดแผลหรือมีการสัมผัสเลือดและสิ่งคัดหลั่งมาก มีการติดเชื้อของรกหรือถุงน้ำคร่ำ

7 ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
หลังคลอด ในแม่ที่ติดเชื้อระหว่างให้นมบุตรหรือมีระดับไวรัสในเลือดสูง ในเด็กที่กินนมแม่ โดยเฉพาะช่วง 6 เดือนแรก หรือกินนมแม่นาน ในเด็กที่กินทั้งนมแม่และนมผสม ในแม่ที่เต้านมอักเสบ หรือเด็กที่มีแผลในปาก ในแม่ที่ให้นมบุตรและมีการขาดอาหาร

8 โอกาสในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในช่วงก่อนคลอดและระหว่างคลอด โดยแบ่งตามสูตรยาต้านไวรัสที่แม่ได้รับและระดับ CD4 ในแม่ (The UNAIDS reference group on estimates, modelling and projections) Incident peripartum infections with no ARV prophylaxis (range of reported transmission probabilities) = 30% (13-30%) ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกสามารถลดต่ำกว่าร้อยละ 2 ได้หากให้ยาสูตร HAART และกินนมผสมแทนนมแม่ Rollins N et al. STI 2012

9 สถานการณ์การป้องกัน HIV จากแม่สู่ลูก การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกและการรักษาทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย

10 การฝากครรภ์ในหญิงไทย
หญิงตั้งครรภ์ทั่วไปมีอัตราฝากครรภ์ > 95% 47% มาฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์* 99% ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์อย่างน้อย 1 ครั้ง และ 80% ฝากครรภ์อย่างน้อย 4 ครั้ง* หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีอัตราการฝากครรภ์ 87%** (No ANC 10-15%) ร้อยละ 73 รู้ว่าติดเชื้อเอชไอวี ในตอนที่มาฝากครรภ์*** 50% มาฝากก่อนอายุครรภ์ 19 สัปดาห์** เกือบ 1 ใน 4 มาฝากครรภ์หลังอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ ประมาณครึ่งหนึ่ง มีระดับ CD4 <350 ตัว/ลบ.มม ประมาณ 80%ได้ตรวจ CD4 ก่อนคลอด แหล่งข้อมูล * รายงานแม่และเด็ก กรมอนามัย 2553 **การประเมินผลโครงการ PMTCT 2552 กรมอนามัย***Teeraratkul. JAIDS 2005;36:206-12

11 สามีมีผลเลือด HIV ที่หลังคลอด 204,553 ราย (38%)
ความครอบคลุมของการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีและซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ เดือนตุลาคม 2555 – กันยายน 2556 (n = 540,153) VDRL+: 0.06% Confirm SY: 0.04% HIV+ 0.62 HIV % HIV+: 2.46% สามีมีผลเลือด HIV ที่หลังคลอด 204,553 ราย (38%) HIV+: 0.47% % แสดงข้อมูลความครอบคลุมของการตรวจเลือดดูซิฟิลิส เอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด หญิงที่มาฝากครรภ์ ไม่ฝากครรภ์ และการให้การปรึกษาแบบคู่รวมทั้งสามีที่มีผลการตรวจเลือด กรมอนามัย ข้อมูลเมื่อ 2 กค. 2557

12 ผลการปฎิบัติงาน ในการให้ยาต้านไวรัสในหญิงติดเชื้อตั้งครรภ์และหลังคลอด
Cascade of ARV-PMTCT/ART among Mothers NAP-Plus Database, NHSO (58.3%) * Under reported หญิงตั้งครรภ์ตรวจ CD4 88% Receipt of ARV (%) by Women Giving Birth with HIV-Seropositive ( ) ร้อยละ 79 ของหญิงตั้งครรภ์ที่รับยา HAART ได้รับยาเพื่อการรักษา 2012: N = 2,461 (65% report) 2013: N = 3,193 (79% report) Source: DOH as of 17/04/2014

13 ผลการปฎิบัติงานการให้การวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment การตรวจเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก ครอบคลุมเพียง 70% ในปี 2013 EID program evaluation : Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand

14 MTCT Rates (GARP Report)

15 แสดงพัฒนาการนโยบายป้องกันการติดเชื้อในไทย
พัฒนาการของนโยบายและแนวทางการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในประเทศไทย DNA PCR ในทารก - การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื้อโดยวิธีแอนติบอดี้ที่ เดือน DNA PCRตามความเสี่ยงทารก การวินิจฉัยในทารก - นมผง (12 เดือน) - นมผง (18 เดือน) นม ยาต้าน PMTCT ลูก ยาลูก AZT x 4 สัปดาห์ AZT x 4 สัปดาห์ หรือ AZT/3TC 6 สัปดาห์ +NVP 2-4 สัปดาห์ AZT/3TC/NVP 6 สัปดาห์ ยาต้าน PMTCT แม่ การให้ยาสูตรสั้น (AZT 34 สัปดาห์) AZT 28 สัปดาห์+ NVP 1 ครั้ง HAARTในหญิง ตั้งครรภ์ติดเชื้อทุกราย (14 wks) และให้ยาต่อตามข้อบ่งชี้ HAART ทุกราย เริ่มยาทันที และให้ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกรายที่สมัครใจ AZT 28 สัปดาห์+ NVP 1 ครั้ง และ HAART ตามข้อบ่งชี้ การให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อโดยสมัครใจและเป็นความลับ(VCT) -การให้การปรึกษาแบบคู่ VCT แสดงพัฒนาการนโยบายป้องกันการติดเชื้อในไทย VCT และนมผสมสำหรับเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื้อ 12 เดือน

16

17 Overall Number Infections Linked Number Infections*
การให้ยาต้านไวรัส สามารถป้องกันการติดเชื้อแก่คู่นอนได้ จึงต้องรีบวินิจฉัยการติดเชื้อในคู่ให้ได้เร็วที่สุด และให้การรักษาทันที Treatment As Prevention Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy (HPTN052) Study Arm Overall Number Infections Linked Number Infections* Follow-up (PY) Immediate 4 1 1,585 Delayed 35 27 1,567 p value <0.0001 <0.001 การให้ยาต้านไวรัสทันที สามารถลดการติดเชื้อแก่คู่นอนได้ 96% เทียบกับการรอรักษาเมื่อ CD4 ต่ำแล้ว Cohen MS. NEJM 2011;1-13.

18 ข้อแนะนำการให้การปรึกษาแบบคู่โดยกรมอนามัยและองค์การอนามัยโลก
ข้อแนะนำในการตรวจเลือดหญิงตั้งครรภ์และสามีในประเทศไทย แนะนำให้ หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับบริการปรึกษาแบบคู่เพื่อคัดกรองโรคต่อไปนี้ หญิงตั้งครรภ์ตรวจ Hct/CBC, VDRL, anti HIV, HbsAg, bl gr, Rh, Thalassemia screening สามีหรือคู่ตรวจ anti HIV, VDRL, thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ) การให้การปรึกษาแบบคู่อาจทำเป็นกลุ่มหรือคู่ก็ได้ กรมอนามัย มีนาคม 2554 WHO 2012

19

20

21 การวางแผนมีบุตรสำหรับผู้ติดเชื้อและครอบครัว
ทางเลือกในการทำให้เกิดการตั้งครรภ์ในครอบครัวผู้ติดเชื้อ ชาย หญิง ทางเลือก ไม่ติดเชื้อ ติดเชื้อ การฉีดอสุจิเข้าช่องคลอดด้วยตนเอง การช่วยมีบุตรโดยใช้เทคนิคในห้องปฏิบัติการ เพศสัมพันธ์วันไข่ตกกรณีฝ่ายหญิงมีระดับ VL<50 cpm อาจใช้วิธีอื่นร่วมด้วย ได้แก่ การใช้ยาต้านไวรัสป้องกันก่อนสัมผัสเชื้อ, การขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย การช่วยเจริญพันธุ์โดยใช้อสุจิบริจาค การช่วยเจริญพันธุ์หลังการล้างอสุจิ เพศสัมพันธ์วันไข่ตกกรณีฝ่ายชายมีระดับ viral load <50 cpm อาจใช้ยาต้านไวรัสป้องกันก่อนสัมผัสเชื้อร่วมด้วย การฉีดอสุจิเข้าช่องคลอดด้วยตนเองในชายที่มีระดับ VL <50 cpm เพศสัมพันธ์วันไข่ตกเมื่อทั้งคู่มีระดับ VL <50 cpm

22 การคุมกำเนิด หญิงติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทาน Efavirenz หรือ ritonavir-boosted PIs อาจเป็นผลให้ประสิทธิภาพการคุมกำเนิดของยาเม็ดคุมกำเนิดลดลง แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำที่มี EE ในแต่ละเม็ดไม่น้อยกว่า 30 ไมโครกรัม และเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ การคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพอื่นๆ สามารถใช้ร่วมกับถุงยางอนามัยซึ่งอาจเป็นถุงยางอนามัยชายหรือถุงยางอนามัยหญิงก็ได้ การเลือกใช้วิธีคุมกำเนิดขึ้นกับปัจจัยต่างๆ เช่น ความต้องการมีบุตร ระยะเวลาในการคุมกำเนิด ความสะดวกในการใช้ และการยอมรับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งควรให้เป็นการตัดสินใจเลือกใช้วิธีคุมกำเนิดของหญิงติดเชื้อเองหลังจากที่ได้ให้ข้อมูลและคำปรึกษาแนะนำแล้ว

23

24 เริ่มยาทันทีโดยไม่คำนึงถึงระดับ CD4
Thai Guidelines 2014 ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก กรณีที่ 1: หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์ ก่อนคลอด เริ่มยาทันทีโดยไม่คำนึงถึงระดับ CD4 ระหว่างคลอด หลังคลอด แม่ ทารก - สูตรแรกที่แนะนำ TDF+3TC+EFV - สูตรทางเลือก# TDF หรือ AZT+3TC+LPV/r ให้ยาชนิดเดิม + AZT* 300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียวจนคลอดเสร็จ ให้ยาต่อหลังคลอดในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย ที่พร้อมจะกินยาต่อเนื่อง ตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ มีคู่ที่ไม่ติดเชื้อ CD4 <500 เป็นวัณโรค ติดเชื้อตับอักเสบบีหรือซี AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มภายใน 1 ชม. หลังคลอดดีที่สุด) *หมายเหตุเสี่ยงสูงในยาเหมือนไม่ได้ฝากครรภ์ -ขนาดยา: AZT mg q 12 ชม.; 3TC 150 mg q 12 ชม.; AZT + 3TC ( ) q 12 ชม.; LPV/r (200/50) 2 เม็ด q 12 ชม.; EFV 600 mg q 24 ชม. # ในกรณีที่มีอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้: ไม่แน่ใจว่าหญิงตั้งครรภ์จะสมัครใจกินยาต่อหลังคลอดหรือไม่ CD4 >500 cells/mm3 มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสงสัยการดื้อยา หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT+SD NVP มาก่อน

25 EFV มีความปลอดภัยแม้ในระหว่างตั้งครรภ์ไตรมาสแรก EFV อาจทำให้เกิด Neural Tube Defect แต่จะเกิดในช่วงครรภ์ 4-6 สัปดาห์แรก ซึ่งเมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์มักจะผ่านช่วงนั้นไปแล้ว Birth defects ไม่ต่างกันในเด็กที่แม่ได้ยา EFV และไม่ได้ยา EFV ในขณะตั้งครรภ์ไตรมาสแรก BHIVA 2012; WHO: technical update on treatment optimization use of efavirenz during pregnancy: public health perspective 2012

26 Thai Guidelines 2014 ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก กรณีที่ 2: หญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์ ก่อนคลอด ระหว่างคลอด หลังคลอด แม่ ทารก ใช้สูตรที่ทำให้ระดับ VL <50 copies/mLกรณีที่ใช้ EFV แม้จะอยู่ในช่วงไตรมาสแรก สามารถใช้ยาสูตรเดิมต่อได้ ให้ยาชนิดเดิม + AZT* 300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียวจนคลอดเสร็จ ให้ยาต่อหลังคลอดในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย ตามแนวทางการรักษาของผู้ใหญ่ AZT (syr) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มภายใน 1 ชม. หลังคลอดดีที่สุด) *หมายเหตุเสี่ยงสูงในยาเหมือนไม่ได้ฝากครรภ์ *พิจารณางด AZT ระหว่างคลอดได้ ถ้า VL <50 copies/mL

27 ระหว่างคลอดกรณี No ANC หลังคลอด เสี่ยงสูงทุกราย
Thai Guidelines 2014 ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก กรณีที่ 3: ไม่ฝากครรภ์หรือเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกจะติดเชื้อ เสี่ยงสูง: ART < 4 wk, poor adherence, VL>50 at 36 wk GA/delivery สถานการณ์No ANC ก่อนคลอด ระหว่างคลอดกรณี No ANC หลังคลอด เสี่ยงสูงทุกราย แม่ ทารก คาดว่าจะคลอดใน 2 ชม - AZT 600 mg ครั้งเดียว ในผู้ป่วยที่สมัครใจกินยาต่อหลัง คลอดได้อย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ ให้ ยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ มีคู่ที่ไม่ติด เชื้อ CD4 <500 เป็นวัณโรค ติด เชื้อตับอักเสบบีหรือซี -AZT+3TC+NVP 6 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะได้ผล PCR เป็นลบอย่างน้อย 1 ครั้ง คาดว่าไม่น่าจะคลอดภายใน 2 ชม. AZT 300 mg ทุก 3 ชม. หรือ 600 mg ครั้งเดียว+ NVP 1 เม็ดช่วงเจ็บครรภ์คลอด (SD NVP) *หากไม่สมัครใจกินยาต่อหลังคลอด หยุดยาตามข้อแนะนำ

28 การหยุดยาหลังคลอด เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่สามารถกินยาได้ต่อเนื่องสม่ำเสมอ และไม่ได้เป็นกรณีที่ควรให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ หากจำเป็นต้องหยุดยา ให้ปฏิบัติดังนี้ กรณีต่อไปนี้ควรแนะนำให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ เนื่องจากมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ/หรือคู่ : ในรายที่ CD4<500 cell/mm3 ในรายที่มีคู่ผลเลือดลบหรือไม่ทราบผลเลือดและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน ในรายที่มีการติดเชื้อร่วมเช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ซี

29 การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในหญิงตั้งครรภ์ระหว่างตั้งครรภ์
CD4 <200 cells/mm3 PCP prophylaxis: TMP-SMX 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ไม่ต้องหยุด TMP-SMX ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาอยู่แล้ว ในกรณีที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัสควรเริ่มยาต้านไวรัสก่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีผลข้างเคียงจากยาแล้วจึงเริ่มให้ TMP-SMX ถึงแม้การตั้งครรภ์จะอยู่ในช่วงไตรมาสแรก ให้เสริม folic acid 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งไปด้วย CD4 <100 cells/mm3 ไม่แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ cryptococcal meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในหญิงตั้งครรภ์

30 การตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัส
ก่อนเริ่มยา ระหว่างได้รับยา CD4 - ตรวจทันทีหลังทราบว่าติดเชื้อ - ตรวจ 6 เดือนหลังเริ่มยา VL - - ตรวจที่ 36 สัปดาห์และกินยาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป CBC - ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย - หาก Hb <8 g/dL หรือ Hct<24% ไม่ควรเริ่มด้วย AZT ให้ใช้ TDF แทน - ตรวจซ้ำหลังได้รับ AZT 4-8 สัปดาห์ - หาก Hb <8 g/dL หรือ Hct <24% ให้เปลี่ยน AZT เป็น TDF Creatinine - หากคำนวณ creatinine clearance < 50 mL/min ไม่ควรใช้ TDF - ตรวจซ้ำหลังได้รับ TDF 3 และ 6 เดือน - หากคำนวณ creatinine clearance < 50 mL/min และได้รับ TDF อยู่ควรเปลี่ยนเป็น AZT ALT - หากผลสูงกว่า 2.5 เท่าของ upper limit ไม่ควรใช้ NVP - ตรวจซ้ำหากมีอาการสงสัยตับอักเสบ - หากผลสูงกว่า 2.5 เท่าของ upper limit และได้รับ NVP อยู่ควรเปลี่ยนเป็น EFV หรือ LPV/r Urine sugar - ทุกครั้งที่มาตรวจครรภ์ - หาก urine sugar เป็นบวกและใช้ยาสูตร LPV/r ควรเปลี่ยนเป็น EFV (ถ้าไม่ดื้อ NNRTI) 50 g GCT - ตรวจก่อนเริ่มยา LPV/r ในรายที่มีความเสี่ยงต่อเบาหวาน หาก blood sugar > 140 mg/dL ให้ทำ 100 g OGTT หรือปรึกษาสูติแพทย์ - ผู้ที่ได้ยาLPV/r ทุกรายตรวจที่ สัปดาห์ หรือหลังเริ่ม LPV/r อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หาก blood sugar > 140 mg/dL ให้ทำ 100 g OGTT หรือปรึกษาสูติแพทย์

31 Thai Guidelines 2014: วิธีคลอด
ข้อพิจารณา การคลอดทางช่องคลอด หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำ (artificial rupture of membranes) หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บหรือเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ การผ่าท้องคลอด ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรือการผ่าท้องคลอดเมื่อปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 4 ซม. พิจารณาที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บครรภ์และน้ำเดินก่อนคลอด ในกรณีดังต่อไปนี้โดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้และในสถานที่ที่มีความพร้อมในการทำการผ่าตัดคลอด มีอายุครรภ์ 38 สัปดาห์แล้วและมีระดับ VL ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ >1,000 copies/mL ในรายที่รับประทานยาไม่สมํ่าเสมอ หรือมาฝากครรภ์ช้า ทำให้ได้รับยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ โดยไม่รู้ระดับ VL ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน ผู้มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดบุตรตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergencyC/S) ในหญิงตั้งครรภ์ที่เริ่มมีอาการเจ็บครรภ์และมีน้ำเดินแล้วสามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม กรณีนี้การติดเชื้อเอชไอวี จากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจนว่าแตกต่างจาก การคลอดทางช่องคลอด  ห้ามให้ยา methergin ในผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาต้านไวรัสที่มียา Protease inhibitor หรือ EFV ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 mg ครั้งเดียว (และยา NVP 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด

32 แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือมาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก
ซักประวัติ พฤติกรรมเสี่ยงช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี แน่ใจว่าไม่มีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่ำ เช่น ไม่มีเพศสัมพันธ์ใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามี VL<50 copies/mL มีความเสี่ยง เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกันใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามียังไม่รักษาหรือ VLสูง หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้) GA<36 สัปดาห์: GA >36 สัปดาห์: ตรวจ anti-HIV ซ้ำ เมื่อ GA สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม แนะนำการป้องกันและถุงยางอนามัย ติดตามผลเลือด anti HIV (4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย 3rd gen) และตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด หากคนไข้ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกันและใกล้คลอด (>32 สัปดาห์) ให้การป้องกันไปก่อนและงดนมแม่ ให้การป้องกันไปก่อนเหมือนหญิงติดเชื้อ งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา) ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ ติดตามผลเลือดแม่ต่อเนื่องจนพ้น window period และให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no ANC จนกระทั่งพ้นระยะ window period (6 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควรจะงดนมแม่ หมายเหตุ การตรวจ HIV DNA หรือ RNA (Qualitative) ในหญิงตั้งครรภ์อาจพิจารณาทาได้ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น 

33 หลักในการดูแลทารก ที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี
หลักในการดูแลทารก ที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี 1. ป้องกันการติดเชื้อให้ดีที่สุด 2. ทำให้เด็กมีสุขภาพแข็งแรง 3. รีบวินิจฉัยโรคให้เร็วที่สุด เพื่อเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็ว จะได้มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ และมีโอกาสหาย

34 การให้นมลูก ทำให้ทารกติดเชื้อได้ 7-10%
ห้ามเลี้ยงลูกด้วยนมแม่โดยเด็ดขาด ให้ใช้นมผงทดแทนนมแม่ (กระทรวงให้ฟรี) และห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง

35 แนวทางการให้ยาและวินิจฉัยทารก ขึ้นอยู่กับความเสี่ยง
ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาทารก ความเสี่ยงทั่วไป (standard risk) แม่ฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส (HAART) >4 สัปดาห์ หรือ ตรวจพบปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้คลอด <50 copies/mL ให้เด็กเริ่มกินยา AZT นาน 4 สัปดาห์ เร็วที่สุด ให้ตรวจ DNA PCR 2 ครั้ง ที่อายุ 1 เดือนและ 2-4 เดือน แต่หากผลเป็นบวก#ให้ตรวจครั้งที่สองทันที ความเสี่ยงสูง (high risk) แม่ไม่ได้ฝากครรภ์ หรือกินยาต้านไวรัส < 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ แม่กินยาไม่สม่ำเสมอ หรือ ปริมาณไวรัสในกระแสเลือดเมื่อใกล้คลอด> 50 copies/mL ให้เด็กเริ่มกินยาต้านไวรัส 3 ตัว (AZT+3TC+NVP) เร็วที่สุด ให้ตรวจ DNA PCR 3 ครั้งที่อายุ 1, 2 และ 4เดือน หากผลเลือดที่อายุ 1 เดือนเป็นลบ ให้หยุดยาทั้ง 3 ตัวพร้อมกัน หากเป็นบวก ให้เปลี่ยน NVP เป็น LPV/r และส่งตรวจซ้ำทันที ไม่หยุดยาจนกว่าจะทราบผล PCR

36 การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก ต้องทำให้เร็วที่สุด และเริ่มรักษาเด็กที่ติดเชื้อด้วย AZT/3TC/LPV/r ให้เร็วที่สุด ความเสี่ยงทั่วไป AZT PCR0 PCR 1 PCR 2 HIV antibody ความเสี่ยงสูง: No ANC, ARV<4wk, poor adherence, VL>50 at delivery PCR0 PCR 1 PCR 2 PCR 3 HIV antibody AZT/3TC/NVP mo mo mo mo age PCR- at 1 mo หยุดยา AZT/3TC/NVP ได้ PCR+ at 1 mo เริ่ม AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 2 mo เริ่ม AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 4 mo เริ่ม AZT+3TC+LPV/r PCR0: ให้เก็บเลือดใส่กระดาษกรองไว้ เมื่อแรกเกิด (DBS) โดยส่งได้ที่กรมวิทย์ (กระดาษเช่นเดียวกับคัดกรองไทรอยด์)และคณะเทคนิคการแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (กระดาษ whatman) ไม่เสียค่าใช้จ่าย โครงการพิเศษ) หากผล PCR เป็นบวก ควรรีบตรวจซ้ำทันที

37 ขนาดยาต้านไวรัสสำหรับป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในเด็กทารกแรกเกิด
น้ำหนัก แรกคลอด (g) AZT ชนิดน้ำ (10 mg/mL)* 3TC ชนิดน้ำ (10 mg/mL) NVP ชนิดน้ำ (10 mg/mL) (เด็กครบกำหนด) 4 mg/kg ทุก 12 ชม. 2 mg/kg ทุก 12 ชม. 4 mg/kg วันละครั้ง (simplified dosing) 18 mg (1.8 mL เช้า เย็น) 9 mg (0.9 mL เช้า เย็น) 18 mg (1.8 mL วันละครั้ง) 16 mg (1.6 mL เช้า เย็น) 8 mg (0.8 mL เช้า เย็น) 16 mg (1.6 mL วันละครั้ง) 14 mg (1.4 mL เช้า เย็น) 7 mg (0.7 mL เช้า เย็น) 14 mg (1.4 mL วันละครั้ง) 12 mg (1.2 mL เช้า เย็น) 6 mg (0.6 mL เช้า เย็น) 12 mg (1.2 mL วันละครั้ง) 10 mg (1.0 mL เช้า เย็น) 5 mg (0.5 mL เช้า เย็น) 10 mg (1.0 mL วันละครั้ง) 4 mg (0.4 mL เช้า เย็น) 8 mg (0.8 mL วันละครั้ง) *ทารกคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์30-35 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็น ทุก 8 ชม. หลังอายุ 2 สัปดาห์ *ทารกคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์<30 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็นทุก 8 ชม. หลังอายุ 4 สัปดาห์

38 Timing of AZT Initiation
การเริ่มให้ยาต้านไวรัสทุกระยะมีประโยชน์ จนถึงอายุ 48 ชม. Transmission Rate in NY State, Timing of AZT Initiation ควรให้ยาในทารกที่อายุน้อยกว่า 48 ชม.เสมอ ไม่ว่ามารดาจะได้รับยามาก่อนหรือไม่ก็ตาม n=423 6% Antepartum n=86 9% Babies <48 hr-old n=38 18% Babies >48 hr-old n=237 20% No AZT Rx AZT can reduce the chance of MTCT even when the treatment start as late as only to the babies at 48 hours old. % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % Transmission Rate Wade, et al. NEJM 1998

39 การตรวจรักษาผลข้างเคียงจากยาที่ได้รับขณะอยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด
AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia, mitochondrial dysfunction d4T / ddI : Safe (limited data) NVP (single dose): Transient anemia EFV: Myelomeningocele PIs: May cause premature labor, hyperglycemia Adverse events of ARV in infants were mostly mild and transient except for efavirenz that may cause myelomeningocele. There was rare report of severe mitochondrial dysfunction associated with AZT and 3TC.

40 การให้วัคซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี
การให้วัคซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี Routine (EPI) Optional BCG (แรกเกิด HBV (แรกเกิด) DTP -HB OPV or IPV MMR (CD4>15%, not ‘C’) JE (inactivated) Influenza Hib HAV VZV (if CD4>15% x2 doses in 3 M) Pneumococcal conjugate vaccine Rota

41 แนะนำการดูแลด้านสุขภาพเด็ก เป้าหมาย : ให้มีสุขภาพดี มีความสุข
แนะนำการดูแลด้านสุขภาพเด็ก เป้าหมาย : ให้มีสุขภาพดี มีความสุข ให้อาหารที่เหมาะตามวัย แนะนำสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้างมือ ดื่มน้ำต้มสุก สะอาด ไม่เลี้ยงสัตว์ที่มีการสัมผัส ให้มีกิจกรรมตามปกติที่เหมาะกับวัย ส่งเสริมให้ไปโรงเรียน ร่วมกิจกรรมได้ ดูแลสุขภาพฟัน ตรวจร่างกายเป็นระยะ ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ผู้ปกครอง ช่วยเหลือทางจิตใจ และสังคม ฟันผุจากการดูดนมขวดตลอดเวลา

42 โรคติดเชื้อฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้าระวังและให้ยา ป้องกัน ในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี
Pneumocystic jiroveci (PCP) เพราะรุนแรง และอาจเป็นอาการแรกของ HIV และ TMP/SMX ช่วยลดการป่วยจากปอดอักเสบอื่นๆในทารกด้วย เริ่ม TMP-SMX ตั้งแต่อายุ 1 เดือน จนกว่าจะเห็นผล PCR เป็นลบอย่างน้อย 1 ครั้ง วัณโรค ให้ INH 9 เดือน ถ้ามีสมาชิกในบ้านหรือผู้ไกล้ชิดเป็นวัณโรค

43 เป้าหมายในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ด้วยยาต้านไวรัสและอื่นๆ
Newborn babies: Able to stop treatment: CURE (in the far future) Preserve brain and growth Prevent OI Children: Preserve growth and quality of life Prevent long-term complications and prognosis Adolescents: Preserve normal life: life-style, education, career, sex, family, self-esteem Contribution to society/country/no spreading of HIV

44 เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี 2014
อายุ < 1 ปี อายุ 1-5 ปี > 5 ปี อาการแสดง ทางคลินิก หรือ เริ่มการรักษาทันที CDC cat B, C หรือ WHO stage 3, 4 (พิจารณาใน A ที่มีVL>100,000 cp/ml) ระดับ CD4 ที่ควรพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัส % CD4 หรือ ระดับ CD4 %CD4 <25 1-3 yr CD4 < 1000 cell 3-5 yr CD4 < 750 cell CD4 <500cells/mm3 เด็กมีโอกาสแพร่เชื้อแก่ผู้อื่นน้อย จึงไม่จำเป็นต้องTreatment as Prevention

45 ทำไมต้องรีบวินิจฉัย และเริ่มการรักษาในทารกเร็วที่สุด
หวังต่อไปหยุดยาได้ อาจหาย หวังผลรอดชีวิตและสุขภาพดี ฉลาด CHER รักษาที่ 6-12 week ตายลดลง 76% VISCONTI 14 pts Mississippi baby รักษาเร็วมี neurodevelopment ดีกว่า

46 รายงานเด็กในรัฐ Mississippi: Functional Cure of HIV
Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB

47 รายงานเด็กในรัฐ Mississippi Fail the hope of functional Cur:ไวรัสกลับมาใหม่หลังหยุดยาได้ 2 ปี
แต่การที่สามารถหยุดยาได้ถึง 2 ปี เป็นเรื่องที่น่าทึ่ง และอาจนานกว่านี้ได้ ถ้ารักษาเร็วขึ้น At 46 month VL 16, 750 copies/ml UD VL for 28 months off Rx Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB

48 ยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี ARV naïve 2014
อายุ < 1 ปี อายุ 1- 3 ปี 3- 12 ปี > 12 ปี สูตรยาที่แนะนำ (preferred regimens) AZT (หรือ ABC) + 3TC + LPV/r 3TC + EFV TDF+ 3TC + EFV สูตรยาทางเลือก (alternative regimens) 3TC + NVP d4T+ 3TC + LPV/r d4T+ 3TC + NVP AZT (หรือ ABC) +3TC + NVP AZT (หรือ ABC)+ 3TC + EFV TDF+ 3TC + NVP TDF+ 3TC + RPV AZT (หรือ ABC)+ 3TC + NVP TDF+ 3TC + EFV TDF+ 3TC + NVP d4T+ 3TC + EFV ควรส่ง genotype ก่อนเริ่มการรักษาด้วย LPV/r ในทารกทุกราย เพื่อเป็นข้อมูลในการ switch ยาเมื่อโตขึ้น

49 LPV/r มีประสิทธิภาพดีกว่า NVP ในทารกอายุ 2-36 เดือน ทั้งที่เคยและไม่เคยได้ NVP มาก่อน: 6 African countries and India (N=288) May be NVP require step-up dosing, or LPV/r is more forgiving. Violari A. NEJM 2012;366:2380-9

50 เด็กที่ติดเชื้อในประเทศไทย น่าจะได้รับ ยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสมหมดแล้ว ดูแลกันจนโตหมดแล้ว......
การดูแลรักษาวัยรุ่นที่ติดเชื้อเอชไอวี ถ้าเป็นการติดเชื้อใหม่ ให้ใช้ยาต้านไวรัสแบบผู้ใหญ่ ควรให้การรักษาทันที เพราะมีโอกาสแพร่เชื้อได้สูง วัยรุ่นที่ติดเชื้อตั้งแต่เด็ก ต้องดูแลภาวะที่เป็นผลจากการติดเชื้อเอชไอวี และผลข้างเคียงจากการใช้ยาต้านไวรัสระยะยาว

51 Thai Guideline ยาต้านไวรัสสูตรแนะนำและสูตรทางเลือกในผู้ใหญ่ 2014
NRTI backbone + NNRTIs  ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยา NNRTIs ได้ ยาตัวที่สามอื่นๆ แนะนำ TDF/FTC* EFV LPV/r TDF/3TC* หรือทางเลือก หรือ ABC + 3TC AZT+3TC RPV NVP ATV/r

52 ยาสูตรรวมเม็ด วันละครั้งสำหรับวัยรุ่น เพื่อหวังผลLong-term adherence
ONCE DAILY DOSING NRTI: TDF/3TC or ABC/3TC NNRTI: EFV, Rilpivirine PI: ATV/r (LPV/r) Tenofovir 300/emtricitabine 200 /efavirenz 600 (Atripla) Age > 12 years and BW > 40 kg Tenofovir 300 /emtricitabine 200 /rilpivirine 25 (Complera) Age > 18 years Tenofovir/emtricitabine/elvitegravir/cobistat (Quad/ Stribild) Age > 18 years

53 การใช้ยา Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) ในเด็ก ต้องระวังผลต่อไตและกระดูก
Jan 18, 2012: US FDA approved tenofovir for treatment of HIV-infected children > 2 years Side effect Renal toxicity (0.2-2%) Bone mineral density Age 2-12 year dose = 8 mg/kg Body weight TDF daily dose 14 - < 20 kg 150 mg once daily 20- < 30 kg 225 mg once daily > 30 kg 300 mg once daily 2012 DHHS guideline recommend TDF for children with Tanner stage 4-5 and consider in stage 3 and use as alternative in stage 1-2 2013: WHO guideline recommend TDF for age > 10 years and BW > 35 kg GS-7340 (TAF) specific uptakes in the lymphoid cells; 25 mg compare to 300 mg TDF

54 การรักษาด้วยยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อฉวยโอกาสร่วมด้วย (antiretroviral therapy in children with opportunistic infection) ควรรักษาการติดเชื้อฉวยโอกาสก่อนเริ่มยาต้านไวรัส โดยแนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสหลังจากรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสประมาณ 2 – 8 สัปดาห์ การติดเชื้อ Cryptococcus และ CMV ก่อให้เกิด IRIS ที่รุนแรง จึงควรคัดกรองการติดเชื้อทั้งสองก่อนเริ่มยาต้านไวรัส โดยเฉพาะเด็กที่มีระดับ CD4 ต่ำมากก่อนเริ่มยาต้านไวรัส การรักษาวัณโรค ให้เริ่มหลัง ART 2-8 สัปดาห์ กรณีเริ่มยา ให้ใช้สูตร NNRTI+2NRTI หรือพิจารณา ABC+2NRTI ซึ่งใช้ร่วมกับ rifampin (RIF) ได้ แต่ถ้าจำเป็นต้องใช้ PIs ให้ดู CD4, ถ้าไม่ต่ำมาก ให้หยุด ART ให้ยาวัณโรคโดยใช้ RIF อย่างน้อย 2 เดือน แต่ถ้าCD4 ต่ำ ให้ART และรักษาวัณโรคโดยไม่ใช้ RIF

55 การติดตามเด็กหลังเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัส
ติดตามอาการทางคลินิก และ วินัยในการกินยา ทุกครั้งที่มาตรวจในคลินิก Plasma HIV Viral load เป็นเครื่องมือหลักในการประเมินประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส แนะนำให้เจาะหลังจากเริ่มยาต้านไวรัสหรือปรับสูตรยาเป็นเวลา 6 เดือน หลังจากนั้นควรตรวจทุก 6-12 เดือน CD4 เป็นการตรวจระดับภูมิคุ้มกัน เพื่อประเมินความเสี่ยงในการป่วยด้วยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสต่างๆ ในระยะแรกแนะนำให้ตรวจทุก 6 เดือน เมื่อเด็กมีอายุ > 5 ปี plasma HIV Viral load < 50 copies/ml, มีระดับ CD4 > 500 cell/mm3 ในการตรวจล่าสุดและกินยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ พิจารณาลดการตรวจ CD4 เป็นปีละครั้ง

56 การติดตามผลการรักษา ต้องตรวจระดับ VL เป็นสำคัญ โดยเฉพาะเมื่อระดับ CD4 เป็นปรกติแล้ว
Less important after immune recovery to threshold level and have HIV virological suppression Adult patient who had CD4 > 300 cell/mm3 and HIV RNA < 200 copies/ml are unlikely to have CD4 drop < 200 cell/mm3, Only 3% in 4 years of follow-up Gale et al.Clin Infect Dis 2013; 56:

57 Thai Guidelines 2014: เกณฑ์การวินิจฉัยการรักษาล้มเหลว
Virological failure ยังตรวจพบระดับ viral load > 200 copies/mL หลังได้ยาต้านไวรัสมาแล้วอย่างน้อย 6 เดือน ยังตรวจพบว่าระดับ viral load > 50 copies/mL หลังการรักษาด้วยยาต้านไวรัสมาแล้วอย่างน้อย 12 เดือน viral load rebound > 1,000 copies/mL Immunologic failure (สำคัญน้อยกว่า virologic failure) กลุ่มที่มีการตอบสนองต่อการรักษาไม่เต็มประสิทธิภาพ โดยประเมินที่ 12 เดือนหลังจากเริ่มยาต้านไวรัส กลุ่มที่มีการลดลงของระดับภูมิคุ้มกันหลังจากเริ่มยาต้านไวรัส Clinical failure (มักเกิดในช่วงท้ายๆ แล้ว) มีการพัฒนาของระบบประสาทผิดปรกติ หรือถดถอยในด้าน ไม่มีการเพิ่มขึ้นหรือมีการลดลงของอัตราการเจริญเติบโตโดยเฉพาะน้ำหนักตัว ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เกิด AIDS defining condition ซ้ำ หรือเป็นเรื้อรัง

58 อัตราการกิดการรักษาล้มเหลวในเด็ก
Data from TreatAsia up to 2009 Rate of switch from NNRTI to PI = 4.1/100 person-year At 36 months, 19% had VL >400 (6%/year) Data from the cohort at Siriraj 3% per year *Hansudewechakul R, Chokephaibulkit K. J Acquir Immune Defic Syndr Dec;55(4):503-9

59 แนวทางปฏิบัติ เมื่อมีการรักษาล้มเหลว

60 หลักการเลือกสูตรยาต้านไวรัส กรณีดื้อยาต้านไวรัสในผู้ใหญ่ ประเทศไทย 2014 พิจารณาในเด็กตามนี้ได้
กรณีการล้มเหลว (VL>1,000) ขณะได้สูตร NNRTI มักจะดื้อยาจริง กรณีการล้มเหลวขณะได้สูตร boosted-PI อยู่ มักจะเกิดจาก poor adherence with transient viremia หากผู้ป่วยตั้งใจกินสม่ำเสมอ VL มักจะต่ำกว่า 50 copies/mL ได้อีก ดังนั้น หาก VL >1,000 copies/mL และผู้ป่วยยืนยันว่ารับประทานยาต่อเนื่องจริง ให้ส่งตรวจจีโนไทป์เชื้อดื้อยา หากพบว่าผลตรวจ viral load >1,000 copies/mL ในขณะที่มีการหยุดทานยา แนะนำให้ทานยาสูตรเดิมสม่ำเสมอ อย่างน้อย 1 เดือน จึงตรวจ VLซ้ำ หากผลตรวจมีค่าลดลงมากกว่า 10 เท่า ให้รับประทานยาสูตรเดิมต่อไป และติดตามอีก 3เดือน จนมีค่า viral load ต่ำกว่า 50 copies/mL

61 Antiretroviral drug mechanism of actions
Fauci Nature Medicine 2003

62 Thai Guidelines 2014: การใช้เมื่อการรักษาล้มเหลวจากการดื้อยา: Second Line ARV
Failing first line Preferred Second line AZT+3TC +NNRTI TDF + 3TC + LPV/r1 TDF or ABC +3TC +NNRTI AZT + 3TC + LPV/r1 AZT+3TC+LPV/r TDF (ABC) + 3TC + EFV (if no NNRTI-R)2 TDF (ABC) +3TC + DRV/r (if NNRTI-R) ABC+3TC+LPV/r TDF + AZT+ EFV (if no NNRTI-R)2 TDF+ AZT + DRV/r (if NNRTI-R) 1If cannot tolerate LPV/r or developed dyslipidemia, replace with ATV/r 2 If there the backbone is weak, add DRV/r Avoid using ddI due to problems of absorption, formulation, interaction, AE

63 Protease Inhibitors in children
Atazanavir/r Lopinavir/r Darunavir/r Age > 6 years > 2 weeks >3 year and BW > 10 kg Formulation capsule solution, tab tablet Dosing/ day Once Twice/Once (if <3 LPV RAM) (if no DRV RAM) Major RAM I50L, I84V, N88S V32I, I47A, L76V I47V,I54M,T74P, I84V Adverse events Hyperbilirubin Prolonged PR interval GI intolerance Hypertriglyceridemia Rash/SJS Hepatotoxicity

64 Acceptable Lopinavir C12hr > 1.0 mg/L
การใช้ยา LPV/r ในเด็กไทย สามารถลดขนาดได้ Dosage of Lopinavir/r in children Body weight FDA dosage of LPV/r1 PEARL study-Thai 2 15 to < 25 kg 200 mg/50 mg N/A 25 to < 35 kg 300 mg/75 mg > 35 kg 400 mg/100 mg Standard dose (N=24) Low dose (N=23) AUC 0-12h (mg.h/L) 102.7 ( ) 87.7 ( ) C min (mg/L) 4.1 ( ) 3.0 ( ) Acceptable Lopinavir C12hr > 1.0 mg/L 1DHHS pediatric ARV guideline Nov 1, 2012 2 Klinklom A, Puthanakit T et al. Antivir ther 2012; 17:283-9.

65 การใช้ยา ATV/r ในเด็กไทย สามารถลดขนาดได้ Dosage of ATV/r in Thai children
Atazanavir/ritonavir dosage: 205 mg/m2/dose once daily Body weight FDA dosage of ATV/r1,2 15 to < 20 kg 150 mg / 100 mg 20 to < 32 kg 200 mg/100 mg 32 to < 40 kg 250 mg/100 mg > 40 kg 300 mg/100 mg French pediatric study3 25-39 kg: 200/100 mg kg: 250/100 mg Thai Pediatric PK study4 25-50 kg: 200 mg/100 mg (with tenofovir) Thai adult PK study 5 ATV 200/100 mg RCT efficacy trial (LASA) 100 mg mg mg mg Thai Pediatric PK study N= 18 Ctrough 0.31 (0.12) approximate 2-fold MEC Thai adult PK study N= 22, median age 42 years, mean BW 59 (IQR 45-67) 68% ZDV/3TC/ATV/r 32% TDF/3TC/ATV/r 1DHHS pediatric ARV guideline Nov 1, Kaiser JJ. AIDS 2011:25: Foissac F.Br J Clini Pharmacol 2011:72:940-7 Bunupuradah T, Puthanakit T et al. 6th ACPID, Dec Avihingsanon A. Clin Pharm ther2009;85:402-8

66 เกณฑ์อนุมัติการใช้ยา Darunavir/r ตามสิทธิ สปสช
ดื้อต่อยา Protease inhibitor มีความจำเป็นต้องใช้ยา PI และไม่สามารถทนยา LPV/r, ATV/r ขนาดยา Darunavir/r ในเด็ก (300 mg/tab) 3. มียาที่มีประสิทธิภาพตัวอื่นร่วมในสูตรด้วย น้ำหนัก (กิโลกรัม) ขนาดยา DRV/r bid กินพร้อมอาหาร ขนาดยา DRV/r od ถ้าไม่มียีนดื้อยา DRV 10 - < 15* 300/50 เช้า เย็น 35/7 มก/กก 15 - < 30* 450/50 เช้า 300/50 เย็น 600/100 30 -<40 450/100 เช้า เย็น > 40 600/100 เช้า เย็น 900/100 หมายเหตุ: สามารถใช้ RTV 100 มก แทน 50 มก ได้

67 ข้อมูลการใช้ยาในเด็กและวัยรุ่น สปสช
ข้อมูลการใช้ยาในเด็กและวัยรุ่น สปสช. National ART program: as of Age < 18 years who received ART (จำนวน 5565 คน) EFV+NRTI PI+NRTI NVP+NRTI

68 ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบในวัยรุ่น Perinatally HIV-Infected
Cardiovascular diseases/coronary heart diseases/stroke: 25% increased of CVD in adults with HIV Dyslipidemia in 20-30% Insulin resistance in 15% Cardiomyopathy detected by Echocardiography in 10% Neuro/psychiatric problems ADHD 24%, Anxiety 29%, Depression 25% Fractures risk/osteopenia, vitamin D deficiency Malignancy: Cervical cancer 2-8 times higher

69 การรักษาวัยรุ่นที่ติดเชื้อ ควรประกอบด้วย
Simplify the antiretroviral regimen: once daily regimen, single tablet regimen Promote healthy life style and risk reduction Regular exercise Eat healthy No addiction to drugs, games, tobacco, alcohol, etc Control weight Avoid high risk behavior Calcium and vitamin D supplement Abstinence / Safe sex Monitor and treat complications: dyslipidemia, glucose intolerance, DM, renal insufficiency, osteoposrosis

70 ระยะเวลาหลังฉีดเข็มแรก
ตารางวัคซีนกระตุ้นสำหรับกรณีที่เคยมี %CD4 <15 แนะนำให้ฉีดวัคซีนซ้ำ เมื่อ CD4 > 25% หรือมากกว่า 350 เซลล์/ลบ.มม. (เด็กอายุ>5 ปี) อย่างน้อย 6 เดือนหรือ CD4 มากกว่าร้อยละ 15 และมี viral load น้อยกว่า 50 copies/ml นานกว่า 1 ปี ระยะเวลาหลังฉีดเข็มแรก เข็มแรก 1 เดือน 2 เดือน 6 เดือน จำนวนครั้ง วัคซีน HBV vaccine HBV1 HBV2 HBV3 3 JE vaccine (ชนิดเชื้อตาย)* JE1 JE2 2 Measles vaccine MMR1 1 dT or Tdap vaccine ในเด็กอายุ > 7 ปี ให้ทุก 10 ปี *วัคซีนไข้สมองอักเสบเจอีชนิดเชื้อตาย ยังไม่มีข้อมูลการศึกษาสำหรับวัคซีนไข้สมองอักเสบชนิดเชื้อเป็น

71 ควรให้วัคซีน HPV แก่วัยรุ่นที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกราย
อุบัติการของมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้นในหญิงที่ติดเชื้อเอชไอวี Invasive cervical cancer risk among HIV-infected women: A North American multi-cohort collaboration prospective study ควรให้วัคซีน HPV แก่วัยรุ่นที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกราย N=13,690 HIV+(66,249 py) 12,021 HIV-(70,812 py) Abraham AG. JAIDS 2012 Dec 18. Risk of Invasive cervical cancer (time of HIV) X X X

72 ควรบอกเด็กให้ทราบถึงโรค ก่อนเข้าวัยรุ่น
Do it as soon as possible with readiness (best timing: year-old) Do it right, planned steps and content Readiness preparation child & caregivers Disclosing, assisting by care team Benefit: Better take care of themselves Have better adherence Have better self esteem Better communicate with caregivers More readily to get education/support Available at

73 หลายเรื่องที่ต้องให้ความรู้และทักษะแก่เด็กวัยรุ่น
เตรียมความพร้อมเพื่อการเป็นผู้ใหญ่ หลายเรื่องที่ต้องให้ความรู้และทักษะแก่เด็กวัยรุ่น Self esteem/self control High risk behavior, alcohol/drugs Sex/STD, HIV transmission Reproductive right and birth control Educations/Schooling Work/Career Transition to adult clinic …Life…

74 Available at the Clinic

75 พยากรณ์โรค มีโอกาสที่จะมีอายุยืนยาวไกล้เคียงคนปรกติหากได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม (ต้องติดตามดูต่อไป) They can live normal life but at a higher risk of some chronic/degenerative diseases

76 เด็กที่เติบโตมากับเอชไอวี อาจพบปัญหาโรคเรื้อรังก่อนวัยอันควร Premature Age-Related Comorbidities Among HIV-Infected Persons Compared With General Population Comparative risk of hypertension, diabetes mellitus, renal failure, cardiovascular disease, and fracture, by age, among patients versus control subjects. Guaraldi G. CID 2011;53:

77 การรักษาตั้งแต่ระดับ CD4 ยังสูง ทำให้มีอายุยืนยาวไกล้คนปกติ (เด็กน่าจะคล้ายผู้ใหญ่) การรักษาล่าช้าทำให้อายุสั้นลง UK Collaborative HIV Cohort Study อายุขัยของผู้ที่มีอายุ ปีที่ได้เริ่มยาต้านไวรัสในปี ตามจำนวน CD4 cell ณ เมื่อเริ่มยาต้านไวรัสเทียบกับประชากรของ UK ( หญิงและชาย) BMJ 2011;343:d6016 doi: /bmj.d6016

78 Thank you for your attention