แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ

งานนำเสนอเรื่อง: "แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ 2557 - 2566
เป้าประสงค์หลักกระทรวงสาธารณสุข ระยะ 10 ปี อายุคาดเฉลี่ย ไม่น้อยกว่า ๘๐ ปี และมีสุขภาพดี ไม่น้อยกว่า ๗๒ ปี ยุทธศาสตร์ ยุทธศาสตร์ที่ 1 สนับสนุน การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ และการคัดกรอง Geriatric Syndromes ยุทธศาสตร์ที่ 2 การพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเชื่อมโยงจากสถานบริการสู่ชุมชน ยุทธศาสตร์ที่ 3 พัฒนาการมีส่วนร่วมของ สถานพยาบาล ครอบครัว ชุมชน และท้องถิ่น ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ เป้าหมาย ผู้สูงอายุสามารถดำเนินชีวิตประจำวันได้ดี มาตรการ 1 คัดกรองปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ ทั้งด้านร่างกาย/จิตใจ 2 การวิเคราะห์จำแนกกลุ่มผู้สูงอายุเพื่อการดูแลที่เหมาะสมตามสภาพปัญหา 3 พัฒนาศูนย์ข้อมูลสุขภาพผู้สูงอายุด้วยกลไก District Health System 4 การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุ มาตรการ 1.การบริการผู้สูงอายุ โดยเริ่มต้นที่การคัดกรอง/ประเมินโรคที่พบบ่อยและ Geriatric Syndromes 2 การเพิ่มประสิทธิภาพในการรับ-ส่งต่อ ผู้สูงอายุจากชุมชนสู่สถานพยาบาล เพื่อการดูแล รักษา และฟื้นฟูสภาพ ตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละระดับ มาตรการ 1.ส่งเสริมให้ชุมชน/ท้องถิ่นมีระบบการส่งเสริมและดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ 2. ชุมชนท้องถิ่นมีการส่งเสริมสุขภาพและปรับสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดเป้าหมาย 1.ร้อยละของผู้สูงอายุที่สามารถดำเนินกิจวัตรประจำวันพื้นฐานด้วยตนเองได้ เพิ่มขึ้น 2.ร้อยละของผู้สูงอายุที่ต้องการความช่วยเหลือในการดำเนินกิจวัตรประจำวันพื้นฐานด้วยลดลง ตัวชี้วัด 1.ร้อยละ ของผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ 2. บุคลากรหลักด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาทักษะ/องค์ความรู้ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ 3.มีระบบการลงทะเบียนการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ 4.ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุได้รับการพัฒนาทักษะทางกายและใจ 5.ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ตัวชี้วัด 1. ร้อยละ ของ รพท./รพศ.มีคลินิกผู้สูงอายุ 2. ร้อยละ ของโรงพยาบาลชุมชนมีคลินิกผู้สูงอายุที่ให้บริการประเมิน/คัดกรองและรักษาเบื้องต้น ตัวชี้วัด 1.มีการนำระบบการประเมินผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแล ไปใช้ 1 เครือข่าย/แห่ง 2. ร้อยละ ของตำบลดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ เครื่องมือวัด: ความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน : Activity of Daily Living : ADL

2 แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ พ.ศ. 2557 - 2566
ยุทธศาสตร์ที่ 1 : สนับสนุน การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ และการคัดกรอง Geriatric Syndromes มาตรการที่ 1 คัดกรอง ปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ ทั้งด้านร่างกาย / จิตใจ มาตรการที่ 2 การวิเคราะห์จำแนกกลุ่มผู้สูงอายุ เพื่อการดูแลที่เหมาะสม ตามสภาพปัญหา มาตรการที่ 3 พัฒนาศูนย์ข้อมูลสุขภาพผู้สูงอายุ ด้วยกลไก District Health System มาตรการที่ 4 การส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดมาตรการ : 4.ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุได้รับการพัฒนาทักษะทางกายและใจ 5.ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมสุขภาพที่พึงประสงค์ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 30 ตัวชี้วัดมาตรการ : 1.ร้อยละ ของผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพ ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ตัวชี้วัดมาตรการ : 3.มีระบบการลงทะเบียนการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดมาตรการ : 2. บุคลากรหลักด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ได้รับการพัฒนาทักษะ/องค์ความรู้ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ

3 แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ พ.ศ. 2557 - 2566
ยุทธศาสตร์ที่ 2 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเชื่อมโยงจากสถานบริการสู่ชุมชน มาตรการที่ 1 การบริการผู้สูงอายุ โดยเริ่มต้นที่การคัดกรอง/ประเมิน โรคที่พบบ่อย และ Geriatric Syndromes มาตรการที่ 2 การเพิ่มประสิทธิภาพในการรับ-ส่งต่อผู้สูงอายุ จากชุมชนสู่สถานพยาบาล เพื่อการดูแล รักษา และฟื้นฟูสภาพ ตามศักยภาพของสถานพยาบาลแต่ละระดับ

4 แผนบูรณาการพัฒนาสุขภาพกลุ่มวัยผู้สูงอายุ พ.ศ. 2557 - 2566
ยุทธศาสตร์ที่ 3 : พัฒนาการมีส่วนร่วมของ สถานพยาบาล ครอบครัว ชุมชน และท้องถิ่น ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ มาตรการที่ 1 ส่งเสริมให้ชุมชน/ท้องถิ่น มีระบบการส่งเสริมและ ดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ มาตรการที่ 2 ชุมชน ท้องถิ่น มีการส่งเสริมสุขภาพ และปรับสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อผู้สูงอายุ ตัวชี้วัดมาตรการ : 1.ตำบลดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุผ่านเกณฑ์อย่างน้อย ร้อยละ 30 2. ร้อยละ 60 ของตำบลมีกระบวนการดูแลและส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ 3. จำนวนผู้ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัว (ผสค.)ได้รับการพัฒนาทักษะ ในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ

5 กรอบแนวทางการคัดกรอง ประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ
กระทรวงสาธารณสุข

6 กรอบการคัดกรอง ประเมิน
ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ คัดกรองปัญหาสำคัญและโรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ (ไม่น้อยกว่าร้อยละ60) เบาหวาน คัดกรองโรคเบาหวาน : การตรวจเลือด คัดกรอง HT คัดกรองโรค HT : วัดความดัน ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง คัดกรองความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือดสมอง สุขภาพช่องปาก ประเมินสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ ตรวจช่องปาก โดยทันตบุคลากร สุขภาวะทางตา คัดกรอง ประเมินการมองเห็น : Snelen Chart

7 กรอบการคัดกรอง ประเมิน
ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ คัดกรอง Geriatric syndromes สมรรถภาพสมอง ทดสอบสมองแบบ AMT ทดสอบสมอง แบบ MMSE-T2002 ภาวะซึมเศร้า คัดกรองฯ ด้วย 2 Q ด้วย 9 คำถาม ข้อเข่าเสื่อม คัดกรองโรค ทางคลินิก

8 กรอบการคัดกรอง ประเมิน
ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ คัดกรอง Geriatric syndromes ภาวะหกล้ม คัดกรองภาวะหกล้ม :TUGT การกลั้นปัสสาวะ คัดกรองภาวะ กลั้นปัสสาวะ ตรวจประเมิน การกลั้นปัสสาวะโดยแพทย์ ภาวะโภชนาการ คัดกรองภาวะโภชนาการ ประเมินภาวะโภชนาการ ปัญหาการนอน ประเมินปัญหา การนอน ตรวจประเมินปัญหาการนอนโดยแพทย์

9 กรอบการคัดกรอง ประเมิน
ประเด็น รายการประเมิน สำหรับชุมชน สำหรับ หน่วยบริการ ประเมินสมรรถนะ เพื่อการดูแล สมรรถผู้สูงอายุ ( AD L ) ประเมินความสามารถ ในการทำกิจวัตรประจำวัน คัดกรองที่ต้องได้รับการดุแลระยะยาว ประเมินผู้สูงอายุที่ต้องได้รับดูแลระยะยาว

10 การพัฒนาสุขภาพกลุ่มสูงอายุ

11 ตัวชี้วัด : ร้อยละผู้สูงอายุที่ต้องการช่วยในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐานไม่เกินร้อยละ15
จ..สุรินทร์มีประชากรผู้สูงอายุ 170,090 คน (ร้อยละ ) (จาการสำรวจ) รับคัดกรอง ADL มีกลุ่มติดสังคมร้อยละ ติดบ้านร้อยละ 5.33 กลุ่มติดเตียงร้อยละ 0.98 เสี่ยงเป็นDM ร้อยละ7.57 เสี่ยงHT ร้อยละ 17.39 เป็น Blinding cartarac ร้อยละ เป็น Low vision ร้อยละ 85.82 มีภาวะซึมเศร้า ร้อยละ 14.57 ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ ร้อยละ 54.02 -จำนวนผู้สูงอายุมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น และมีอายุยืนยาวขึ้น ส่งผลให้เสี่ยงต่อการ เกิดโรคมากขึ้น -ระบบคัดกรองผู้สูงอายุมีจำนวนมาก ไม่มีระบบการจัดเก็บเชื่อมโยงฐานข้อมูล 43 แฟ้ม -การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุตรงตามปัญหาและยังไม่เชื่อมโยงในสถานบริการ ทุกระดับ สถานการณ์/สภาพปัญหา ลำดับความสำคัญของสาเหตุ 1. ระบบสุขภาพอำเภอ 2. ตำบลจัดการสุขภาพ 3. มีระบบการดูแลในสถานบริการทุกระดับ และต่อเนื่องที่บ้านในรพ.ทุกระดับ 1. พัฒนาระบบการคัดกรอง/ประเมินสุขภาพ 2. ค้นหาปัญหาและนำไปวางแผนดูแล 3. พัฒนาระบบริการสุขภาพให้เชื่อมโยงจากสถาน บริการสู่ชุมชน 4. ส่งเสริมความเข้มแข็ง ครอบครัว ชุมชนในการ ดูแลส่งเสริมสุขภาพ มาตรการ ประเมินคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ -โครงการส่งเสริมสนับสนุนการปรับเปลี่ยน พฤติกรรมสุขภาพผู้สูงอายุ - โครงการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง แผนงาน/โครงการ KSF 1.นิเทศ/ ดิดตามผลการดำเนินงานทุก 3 เดือน 2. บูรณาการ /กำกับติดตามโดยระบบDHS 3. รายงานความก้าวหน้าในเวประชุมคปสจ. 4. รายงานผลดำเนินงานดูแลต่อเนื่องตามโปรแกรม COCR9 M&E ผลลัพธ์ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน -มีฐานข้อมูล อำเภอ/ตำบล มีผลคัดกรอง/ประเมิน 3 ด้าน >ร้อยละ 50 มีผลคัดกรอง /ประเมิน 3 ด้าน >ร้อยละ 70 ผู้สูงอายุกลุ่มเสี่ยง ได้รับการดูแลส่งเสริมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม >ร้อยละ 80

12 ตัวชี้วัด : ร้อยละของตำบลต้นแบบ Long Term Care ผ่านเกณฑ์
ลำดับความสำคัญของสาเหตุ สถานการณ์/สภาพปัญหา รับคัดกรอง ADL มีกลุ่มติดสังคมร้อยละ ติดบ้านร้อยละ 5.33กลุ่มติดเตียงร้อยละ 0.98 เสี่ยงเป็นDM ร้อยละ7.57, เสี่ยงHT ร้อยละ 17.39 เป็น Blinding cartarac ร้อยละ เป็น Low vision ร้อยละ 85.82 มีภาวะซึมเศร้า ร้อยละ 14.57 ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมที่พึงประสงค์ ร้อยละ 54.02 1. ผู้สูงอายุมีจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆส่วนใหญ่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง มีสภาพติดบ้านติดเตียง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ขาดผู้ดูแล 2. ระบบบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงขาดความเชื่อมโยง จากสถานบริการสู่ชุมชน 3. ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงไม่ได้รับการดูแลสุขภาพที่บ้านต่อเนื่อง 4. ศักยภาพของครอบครัว ชุมชนในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพิ่งพิง ถดถอยลง /ขาดองค์ความรู้การดูแล 1. ระบบสุขภาพอำเภอ 2. ตำบลจัดการสุขภาพ 3. จัดตั้งศูนย์ LTC และมีศูนย์ดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง 4.การพัฒนาระบบสารสนเทศผู้ป่วยLTC KSF 1) พัฒนาระบบคัดกรองประเมินสุขภาพผู้สูงอายุ 2) การพัฒนาระบบฐานข้อมูล 3) พัฒนาระบบบริการผู้สูงอายุระยะยาวในหน่วยบริการ และดูแลต่อเนื่องในชุมชน 4).พัฒนากำลังคน ประชุมชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน ประชุมคณะกรรมการ/คณะทำงาน - ประชุมเชิงปฏิบัติการพัฒนาระบบฐานข้อมูลผู้สูงอายุ ในโปรแกรม Cocr9 โครงการอบรมพัฒนา Care giver ดูแลผู้อายุระยะยาว - โครงการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง แผนงาน/โครงการ มาตรการ ผลลัพธ์ 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน 12 เดือน มีฐานข้อมูลผู้สูงอายุ กลุ่มติดบ้าน ติดเตียง ระดับอำเภอ/ตำบล -มีฐานข้อมูลกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง -มีCare Giverผ่านการอบรมหลักสูตร 2 วันในพ.ท.ตำบล LTC นำร่องอย่างน้อย 10 คนต่อตำบล -กลุ่มติดบ้านติดเตียงในพท.ตำบลLTC นำร่องได้รับการทำCare planรายบุคคล 50 % -มี Care giver ผ่านการอบรมหลักสูตร 70 ชั่วโมง ครบทุกr r พ.ท.ตำบล LTC นำร่อง -กลุ่มติดบ้าน ติดเตียงได้รับทำCare plan รายบุคคล 100% มีตำบลต้นแบบผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 30 ตำบล LTC ผ่านเกณฑ์ ร้อยละ 40 1.นิเทศ ดิดตามประเมิน ตำบลLTC 2. บูรณาการ /กำกับติดตามโดยระบบDHS 3. รายงานผลความก้าวหน้าในเวที ประชุมคปสจ. 4. รายงานผลดำเนินงานดูแลต่อเนื่องตาม โปรแกรม COCR9 M&E

13 สวัสดีคะ