ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ
1
The Child with Renal Dysfunction
อ.นภิสสรา ธีระเนตร
2
1.1ไตอักเสบเฉียบพลัน (Acute Glomerulonephritis)
ภาวะที่มีการอักเสบเฉียบพลันของโกลเมอรูลัส ทำให้มีจำนวนเซลล์เพิ่มขึ้นภายในโกลเมอรูลัส เม็ดเลือดขาวและ endothelial cells ส่งผลให้เกิดอาการบวม ปัสสาวะออกน้อย ความดันโลหิตสูง ภาวะปัสสาวะมีเลือดและโปรตีน และ azotemia พบบ่อยในเด็กอายุ 2-12 ปี และพบในเด็กชาย>หญิง 2:1
3
สาเหตุ เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อที่พบบ่อยคือ pharyngitis จากเชื้อ Streptococcus group A. (post-streptococcal glomerulonephritis) หรือการติดเชื้อจากผิวหนัง และการติดเชื้ออื่นๆ
4
ตำแหน่งของการติดเชื้อก่อนปรากฏอาการ
การติดเชื้อทางเดินหายใจ : ทอนซิลอักเสบ ไข้หวัด คอหอยอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบจากเชื้อ Group A β hemolytic Streptococcus การติดเชื้อที่ผิวหนัง : แผลตุ่มหนองพุพอง แผลจากการเป็นสุกใส แผลจากแมลงกัดต่อย ซึ่งมักพบเชื้อ staphylococcus
5
พยาธิสรีรภาพ เมื่อมีการติดเชื้อในร่างกายจะมีแอนติเจนกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดีขึ้น ปริมาณของเซลที่มีการอักเสบที่เพิ่มขึ้น และความสามารถในการผ่านของสารในเซลล์ (basement membrane permeability) ที่ลดลงทำให้พื้นที่การกรอง (glomerular filtration surface) และอัตราการกรอง (glomerular filtration rate: GFR) ลดลง ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงที่ไตจะลดลงในอัตราส่วนเดียวกับอัตราการกรอง
6
อาการทางคลินิก ภายหลังการติดเชื้อประมาณ 7-14 วัน ผู้ป่วยเด็กจะมีอาการบวมที่หน้า โดยเฉพาะขอบตา ต่อมาบวมที่ขาและท้องชนิดกดไม่บุ๋ม และบวมไม่มาก โดยมีปริมาณน้ำมากในหลอดเลือด ปัสสาวะน้อยมีสีเข้ม เด็กจะมีอาการซีด กระสับกระส่าย อ่อนเพลียมาก เด็กโตอาจบอกได้ว่ามีอาการปวดศีรษะ แน่นอึดอัดท้องและถ่ายปัสสาวะไม่ค่อยออก (dysuria)
7
อาการและอาการแสดง บวมร้อยละ 85 gross hematuria ร้อยละ 25-33
ความดันโลหิตสูง ร้อยละ 60-80 ร่วมกับอาการอื่นๆ เช่น อาการของหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) ซึ่งเป็นผลจากการได้รับน้ำเกินร้อยละ 20 อาการปวดท้อง พบหลังstreptococcal pharyngitis 7-14 วัน และทางผิวหนัง วัน (อาจนานถึง 6 สัปดาห์)
8
หลักการวินิจฉัยโรค จากประวัติ อาการและการตรวจร่างกาย Lab
การตรวจปัสสาวะ ตรวจพบเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว casts และอัลบูมิน ไม่พบแบคทีเรีย หรือเพาะเชื้อไม่ขึ้น การตรวจเลือด ตรวจพบระดับ Na+, K+, Cl- ปกติหรือสูงในรายที่มีอาการรุนแรง ระดับ BUN ครีเอตินิน และกรดยูริคสูง การตรวจอื่นๆได้แก่ การเพาะเชื้อจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายทำ renal biopsy, EKG และการถ่ายภาพรังสีเพื่อดูภาวะแทรกซ้อน
9
ภาวะแทรกซ้อน Hypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation
Acute renal failure
10
การรักษา การพักผ่อน BP>150/100 มิลลิเมตรปรอท ปัสสาวะมีเลือดปน หรือมีอาการเหนื่อยหอบ >> absolute bed rest อาหารและน้ำดื่ม การจำกัดน้ำดื่ม ปัสสาวะน้อยกว่า 250 ml/m2/d หรือ<0.5-1 ml/kg/hr หรือมีภาวะ HT สูตรการคำนวณพื้นที่ผิวกาย พื้นที่ผิวกาย = 4W+7 W+90 (W = น้ำหนักตัวของผู้ป่วย) ได้เท่าไรบวกด้วยจำนวนปัสสาวะของเด็กใน 1 วัน
11
การรักษา(ต่อ) การจำกัดเกลือ ลดปริมาณเกลือโซเดียมและโปตัสเซียม
การจำกัดสารอาหารโปรตีน การรักษาด้วยยา การรักษาอื่นๆ
12
การดำเนินโรคและพยากรณ์โรค
ผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่หายเป็นปกติ โดยทั่วไปผู้ป่วยเด็กมักมีอาการดีขึ้นในราว 1 สัปดาห์ gross hematuria ควรหายไปภายใน 2-3 สัปดาห์ proteinuria ควรหายไปภายใน 3-6 เดือน microscopic hematuria ควรหายไปภายใน 1 ปี
13
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ปัสสาวะออกน้อย อาจมีเลือดออกในปัสสาวะ (hematuria) ความดันโลหิตสูง และเสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากความดันโลหิตสูง เช่น hypertensive encephalopathy, cerebral ischemia เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน และหรืออันตรายจากสภาวะของโรคเช่น hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failure มีความไม่สุขสบายสภาวะของโรคและวิธีการตรวจรักษา เช่น อาการบวม แน่นอึดอัดท้อง ไข้สูง อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ตาพร่ามัว และมองเห็นไม่ชัด วิธีการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษาบางอย่างที่ทำให้เกิดความเจ็บปวด
14
1.2 กลุ่มอาการโรคไต (Nephrotic syndrome : NS)
ภาวะที่มีความผิดปกติของ glomerular basement membrane (GBM) เป็นเหตุให้มีไข่ขาวรั่วออกมามากผิดปกติในปัสสาวะ ทำให้ปริมาณโซเดียมในเลือดต่ำลงมากกว่าปกติร่วมกับมีอาการบวมและระดับไขมันในเลือดสูงขึ้น พบมากที่สุดในเด็กวัยก่อนเรียน
15
กลุ่มอาการประกอบด้วย
โปรตีนในปัสสาวะสูง มี proteinuria มากกว่า 50มก/กก/วัน หรือมากว่า 40 มก./ตรม./ชั่วโมง โปรตีนในเลือดต่ำ โดยเฉพาะอัลบูมิน มีไข่ขาวในเลือดต่ำกว่า 2.5 กรัม/ดล. บวมทั่วตัวชนิดกดบุ๋ม ไขมันในเลือดสูง มีไขมันในเลือดมากกว่า 250มก./ดล.
16
สาเหตุ ความผิดปกติที่ไต (primary renal cause) ซึ่งอาจเป็นมาแต่กำเนิด หรือไม่ทราบสาเหตุ เกิดร่วมกับโรคระบบอื่นๆ (secondary nephrotic syndrome) เช่น โรคติดเชื้อ หรือได้รับสารพิษต่างๆ
17
พยาธิสรีรภาพ การเปลี่ยนแปลงที่ glomerular basement membrane (GBM) ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเพิ่มขึ้น มีอัลบูมินออกมาในปัสสาวะจำนวนมาก อาการบวม อัลบูมินในเลือดต่ำและไขมันในเลือดสูง
18
อาการและอาการแสดง อาการบวม 95% ต้อง adm. บวมหนังตา >>หน้า เช้า บ่ายหาย ท้องเสีย การเจริญเติบโตช้า เด็กจะตัวเตี้ย แขนขาลีบเล็ก เนื่องจากมีการสูญเสียโปรตีนอย่างเรื้อรังร่วมกับมีอาการเบื่ออาหาร
19
หลักการวินิจฉัยโรค จากประวัติ อาการ การตรวจร่างกายอย่างละเอียด และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจปัสสาวะ โดยการตรวจหาโปรตีน การตรวจเลือด ตรวจพบซีรั่มอัลบูมินต่ำกว่า 2.5 มก./ดล. ซีรั่มโคลเลสเตอรอลสูงประมาณ มก./ดล. ค่า ฮีโมโกลบินและฮีมาโตคริตพบว่าปกติหรืออาจสูงเล็กน้อย ซีรั่มโซเดียมปกติหรือต่ำ พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพิ่มขึ้นทำให้เลือดแข็งตัวได้ง่าย การตรวจชิ้นเนื้อของไต (renal biopsy)
20
ภาวะแทรกซ้อน Hypovolemia การติดเชื้อ Thrombosis ไตวายเฉียบพลัน
ไตวายเรื้อรัง การเจริญเติบโตและภาวะพร่องฮอร์โมนอื่น
21
การรักษา การรักษาทั่วไป อาหาร
ผู้ป่วยเด็กควรได้โปรตีนที่มีคุณภาพดีร้อยละ ของความต้องการปกติในแต่ละวันตามอายุ และได้แคลอรีตามอายุ
22
รักษาและป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อย
1.2.1 ภาวะขาดน้ำในหลอดเลือด 1.2.2 ผู้ป่วยที่มีภาวะบวมมาก 1.2.3 thromboembolism 1.2.4 การติดเชื้อ 1.2.5 ไตวายเฉียบพลันและเรื้อรัง 1.2.6 ความดันโลหิตสูง 1.2.7 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและผู้ดูแล เรื่องอาหาร ยา การปฏิบัติตัว และการป้องกันโรคแทรกซ้อน
23
การรักษาจำเพาะ (specific treatment)
2.1 การให้ยาสตีรอยด์ 2.2 การให้ยากดภูมิต้านทานชนิดอื่น เช่น cyclosporine, levamisole หรือ ยาในกลุ่ม alkylating agents เช่น cyclophosphamide, chlorambucil หรือ cyclosporine
24
การดำเนินโรคและพยากรณ์โรค
ตัวบ่งชี้ถึงการพยากรณ์โรคที่ดีที่สุดคือ การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสตีรอยด์ ในผู้ป่วยเด็ก NS ที่ตอบสนองกับยาสตีรอยด์ร้อยละ กลับเป็นซ้ำอีก ร้อยละ 60 ของเด็กกลุ่มนี้มีการกลับเป็นซ้ำมากกว่า 5 ครั้ง ผู้ป่วยที่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำน้อยได้แก่ เริ่มมีอาการป่วยเมื่ออายุน้อยกว่า 4 ปี และหลังได้รับยาสตีรอยด์ โปรตีนในปัสสาวะหายไปใน 7-9 วัน และไม่พบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ
25
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
มีภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตีน เกิดการติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะผิวหนัง ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะและไต มีภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโตรไลท์ในร่างกาย (hypovolemic, hypokalemia) มีความดันโลหิตสูง และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง มีความไม่สุขสบายสภาวะของโรคและวิธีการตรวจรักษา เช่น อาการบวม (โดยเฉพาะที่หนังตา ท้อง และอวัยวะสืบพันธุ์) เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย การแตกคันของผิวหนัง
26
ตารางเปรียบเทียบ AGN กับ NS
ข้อมูล AGN NS 1. อายุ 2-12 ปี 3-7 ปี 2. เพศชาย:เพศหญิง 2:1 3. สาเหตุ หลังการติดเชื้อ Group A β -streptococcus Viral URI, Unknown 4. ระยะเวลาก่อนเริ่มอาการ 2-3 สัปดาห์ 2-3 วัน 5. อาการบวม เกิดเฉียบพลัน ไม่เคยบวมมาก่อน เกิดขึ้นซ้ำๆ อาจเคยบวมมาก่อน 6. ลักษณะการบวม บวมที่หนังตาและทั่วตัว กดไม่บุ๋ม (nonpitting edema) มี pleural effusion, pulmonary congestion, cardiomegaly บวมมาก กดบุ๋ม (pitting edema) มี ascites ชัดจน 7. ความดันโลหิตสูง เกือบทุกราย เป็นบางราย, สูงชั่วคราว 8. blood for β,C ต่ำในระยะแรก ปกติ
27
ตารางเปรียบเทียบ AGN กับ NS (ต่อ)
ข้อมูล AGN NS 9. การคั่งในระบบไหลเวียน พบได้บ่อย ไม่พบ 10. Proteinuria เล็กน้อย-ปานกลาง (moderate) พบมาก (massive) 11. Hematuria Gross hematuria/microscopic hematuria/numerous RBC บางรายและชั่วคราว Microscopic hematuria/none 12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty 13. Azothemia พบได้ 14. Serum Potassium เพิ่มขึ้น ปกติ 15. serum cholesterol ปกติหรือสูงเล็กน้อย สูงกว่า 250 mg% 16. Serum total protein& Albumin protein ค่อนข้างปกติ, ต่ำเล็กน้อย ต่ำกว่า 4 mg% Albumin < 2.5 mg% 17. การรักษา ตามอาการ บางรายอาจให้ยาปฏิชีวนะ รักษาด้วย corticosteroid
28
1.3 กรวยไตอักเสบเฉียบพลัน (acute pyelonephritis)
เป็นการอักเสบติดเชื้อของไตและกรวยไต
29
อาการแสดง (clinical presentation)
อาการจะมีจากแบคทีเรียแกรมลบเข้ากระแสเลือด (gram-negative sepsis) จนถึงกระเพาะปัสสาวะอักเสบร่วมกับปวดเอวเล็กน้อย อาการแสดงทั่วไป ประกอบด้วยไข้ หนาวสั่นทันที และปวดเอวข้างเดียวหรือสองข้างซึ่งจะเรียกว่าอาการของระบบปัสสาวะส่วนบน และมักพบร่วมกับปวดแสบเวลาปัสสาวะ ปัสสาวะบ่อย และต้องรีบปัสสาวะ
30
2. Renal Failure 2.1 ไตวายเฉียบพลัน (Acute Renal Failure: ARF)
ภาวะไตวายเฉียบพลัน เป็นภาวะที่การทำงานของไตลดลงอย่างรวดเร็ว จนถึงระดับที่ไม่สามารถรักษาสมดุลของน้ำ เกลือแร่ และความเป็นกรด-ด่าง ของร่างกายได้
31
สาเหตุ 2. Acute intrinsic renal failure
1. Prerenal azotemia ซึ่งเกิดจากภาวะต่างๆ เช่น ภาวะขาดน้ำรุนแรงจากการสูญเสียน้ำ เสียเลือดมาก แผลไฟไหม้รุนแรง 2. Acute intrinsic renal failure - Ischemic acute tubular necrosis (ATN) ไตขาดเลือดอยู่นานจนเกิดเนื้อตาย Nephrotoxic ATN ได้รับสารหลายชนิดรวมทั้งยาที่มีพิษต่อไต 3. Postrenal ARF การอุดกั้นของทางเดินปัสสาวะ
32
การดำเนินของโรค มี 3 ระยะ
ระยะปัสสาวะออกน้อย (Oliguric phase) ระยะเวลาระหว่าง 3วันถึง 3 สัปดาห์ ระยะปัสสาวะมาก (diuretic phase) ปัสสาวะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งต้องเฝ้าระวังการขาดสารน้ำ โซเดียม โปแตสเซียม และทำการทดแทนให้เพียงพอ ระยะฟื้นตัว (recovery phase) ผู้ป่วยจะค่อยฟื้นตัวจนกลับเข้าสู่ภาวะปกติ แต่พบว่าผู้ป่วยบางราย การทำหน้าที่ของ GFR ไม่กลับเป็นปกติเช่นเดิม
33
ลักษณะทางคลินิก ภาวะไตวายเฉียบพลัน ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย บวมจากน้ำและเกลือคั่ง ความดันโลหิตสูง ภาวะ Uremia เช่น ซึม คลื่นไส้ อาเจียนและชัก ภาวะเลือดเป็นกรด hyperkalemia และ hypocalcemia มีกรดยูริคและฟอสเฟตในเลือดสูง อาการจากภาวะแทรกซ้อน pulmonary edema, arrhythmia, GI bleeding
34
การป้องกัน 1. ค้นหาและกำจัดปัจจัยเสี่ยง 2. แก้ไขภาวะที่ทำให้เกิด renal hypoperfusion การขาดน้ำ และภาวะ low cardiac output การให้สารน้ำทดแทนอย่างรวดเร็ว และการรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุ ถือว่าเป็นหัวใจสำคัญของการรักษา prerenal failure 3. หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไต หากมีความจำเป็นที่ต้องใช้ยาดังกล่าว ควรมีการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ
35
การรักษา การรักษาแบบประคับประคองและการแก้ไขภาวะแทรกซ้อน
ให้สารอาหารที่เหมาะสม ทำ dialysis ถ้าจำเป็นและในเวลาที่เหมาะสมนับว่ามีความสำคัญ เพื่อรอให้ไตฟื้นจากภาวะ ARF จนสามารถทำงานได้ตามปกติ
36
การรักษาภาวะแทรกซ้อน
ภาวะน้ำเกิน : จำกัดน้ำและเกลือ ให้ยาขับปัสสาวะ ความดันโลหิตสูง : ให้ยาลดความดัน อาการชัก : แก้ไขสาเหตุพร้อมให้ยาควบคุมการชัก Hyponatremia : ให้ 3% NaCl และจำกัดน้ำ Hyperkalemia : จำกัดการให้K ร่วมกับการกำจัดออกจากร่างกาย Metabolic acidosis : ให้ NaHCO3 Hyperphosphatemia : aluminium hydroxide หรือ calcium carbonate
37
การรักษาแบบประคับประคอง
ปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยต้องการ ปริมาณแคลอรี่ ให้แคลอรี่เพียงพอเพื่อป้องกันการเผาผลาญโปรตีน โดยแคลลอรี่ที่ให้อยู่ในรูปคาร์โบไฮเดรต โปรตีนคุณภาพสูง เช่น ไข่ขาว เนื้อสัตว์ จำกัดโซเดียม โปตัสเซียม ฟอสฟอรัส ระมัดระวังยาที่ขับออกทางไตหรือมีพิษต่อไต การทดแทนการทำงานของไต ได้แก่ peritoneal dialysis
38
ข้อบ่งชี้ในการทำ dialysis
ภาวะน้ำเกิน>>ภาวะหัวใจล้มเหลว/น้ำท่วมปอดซึ่งไม่สามารถรักษาด้วยการประคับประคองหรือยาขับปัสสาวะ ภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ โดยเฉพาะภาวะ hyperkalemia ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ต้องการเพิ่มปริมาณสารน้ำให้แก่ผู้ป่วย เช่น ส่วนประกอบของเลือด หรือการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (intravenous alimentation) ต้องการกำจัด toxin ออกจากร่างกาย
39
การพยากรณ์โรค ผู้ป่วยภาวะ ARF ชนิด prerenal และ postrenal มีพยากรณ์โรคที่ดี ส่วน ARF ชนิด intrinsic การพยากรณ์โรคขึ้นกับสาเหตุโรคที่เป็นอยู่เดิม
40
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1 : เสี่ยงต่อภาวะไตวาย เนื่องจากการขาดเลือดไปเลี้ยงที่ไต 2 : มีความไม่สมดุลของกรดด่างและอิเลคโตรไลท์ 3 : เสี่ยงต่อการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะเนื่องจากผู้ป่วยได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ 4 : เสี่ยงต่อการขาดสารอาหารเนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะ catabolism สูงขึ้น
41
ไตวายเรื้อรัง (Chronic Renal Failure)
ภาวะไตวายเรื้อรัง (Chronic Renal failure, CRF) หมายถึงการสูญเสียการทำงานของไตลดลงตามลำดับและไม่สามารถกลับมาสู่สภาพเดิมได้ แต่พบได้ค่อนข้างน้อยในเด็ก
42
สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา
CRF ในเด็กเกิดจากการพัฒนาที่ผิดปกติของไตหรือทางเดินปัสสาวะ หรืออาจเกิดจากภาวะ hemolytic-uremic syndrome, glomerulonephritis, หรือโรคอื่นๆ การสูญเสียการทำหน้าที่ของไตมีลักษณะค่อยเป็นค่อยไป โดยการทำหน้าที่ของไตลดลง (น้อยกว่า 5% จากปกติ) uremic syndrome, anemia, และผลการตรวจเลือดผิดปกติ
43
อาการทางคลินิก อาการชัดเจนเมื่อการสูญเสียการทำหน้าที่ของไตเพิ่มมากขึ้น
ระยะแรก พบอาการซีด ผู้ป่วยบ่นปวดศีรษะ คลื่นไส้และอ่อนล้า ความตื่นตัวลดลง และสมาธิเสียได้ง่าย ภาวะซีดทำให้ผู้ป่วยเกิด tachycardia, tachypnea และหายใจหอบเหนื่อยเมื่อออกแรง ระยะรุนแรง ความอยากอาหารลด
44
การรักษา conservative treatment ประกอบด้วยการจัดการการผสมผสานเรื่องอาหาร สารน้ำ และอิเลคโตรไลท์ การควบคุมภาวะ hypertension หากการรักษาด้วยวิธีไม่ได้ผล สุดท้ายผู้ป่วยต้องได้รับการทำการล้างไต (dialysis) การจัดการด้านอาหาร โดยการให้อาหารที่มีพลังงานสูงเพื่อการเจริญเติบโตและจำกัดการทำงานของไตเพื่อไม่ให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสารน้ำและอิเลคโตรไลท์ การให้ยาขับปัสสาวะ (diuretic) เพื่อลดอาการบวมจากไตวาย
45
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1 : ความทนต่อกิจกรรมลดลงจากภาวะซีด อ่อนเปลี้ย 2 : มีการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์จากแผนการรักษาและรูปร่างที่เปลี่ยนไป
งานนำเสนอที่คล้ายกัน
