บทบาทหน้าที่ของ Care Manager และการจัดการในการดูแลผู้ป่วยระยะยาว

งานนำเสนอเรื่อง: "บทบาทหน้าที่ของ Care Manager และการจัดการในการดูแลผู้ป่วยระยะยาว"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 บทบาทหน้าที่ของ Care Manager และการจัดการในการดูแลผู้ป่วยระยะยาว
นุสรา ประเสริฐศรี, PhD, RN ภาควิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สรรพสิทธิประสงค์

2 Outline หลักการพื้นฐานการบริหารจัดการดูแล (Care management)
บทบาท Care manager การดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Long Term Care)

3 Why care manager? Care management Care manager Case management
Case manager

4 การบริหารจัดการพยาบาลดูแล (Care management )
การส่งเสริมการพยาบาลดูแลชุมชน วิเคราะห์อุปสรรคการดำรงชีวิตประจำวันของบุคคลผู้เป็นเป้าหมาย แนะนำบุคคลผู้เป็นเป้าหมายใช้ทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ให้เป็น ประโยชน์ ผู้จัดการพยาบาลดูแล (Care manager)

5 โครงสร้างของ Care Management
Care Manager ผู้ใช้ประโยชน์ ประสานงาน /จัดสรร ขอคำปรึกษา/ ขอความช่วยเหลือ สนับสนุน ทรัพยากรสังคม ค้นหา /พัฒนา

6 Why care management? Acute care ------Long term care
Hospital-based care------Community-based care

7 Clinical Information Systems Self- Management Support
Chronic Care Model Community Health System Resources and Policies Health Care Organization Clinical Information Systems Self- Management Support Delivery System Design Decision Support You are here. Wagner EH, Davis C, Schaefer J, Von Korff M, Austin B. A survey of leading chronic disease management programs: Are they consistent with the literature? Managed Care Quarterly. 1999;7(3):56-66. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002 Oct 16; 288(15): Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A., Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Aff (Millwood) Nov-Dec;20(6):64-78. Family Caregiver Prepared, Proactive Practice Team Informed, Activated Patient Productive Interactions Improved Outcomes

8 Why care management?

9 Care management ช่วยเหลือผู้สูอายุ ผู้เจ็บป่วย คนพิการ ให้สามารถดำรงชีวิตอยู่ใน สังคมชุมชนของตน ปรับความเหมาะสมในการใช้ทรัพยากรทางสังคมให้เป็นประโยชน์ Holistic approach คำนึงถึงสิทธิมนุษยชน เคารพในความเป็นปัจเจกบุคคล ความ เสมอภาพ ความเป็นกลางในการช่วยเหลือ

10 Care manager คำนึงถึงสิทธิมนุษยชน เคารพในความเป็นปัจเจกบุคคล
ความเสมอภาพ ความเป็นกลางในการช่วยเหลือ พิทักษ์ข้อมูลส่วนตัว

11 Care management by care manager
Quality of Life Patients Caregiver Cost control

12 individual beliefs, values and moral
Psychological e.g. mood and behavior, emotions, sensory information, thoughts, memory and language Spiritual individual beliefs, values and moral Social e.g. relationships with friends and family, occupation, education, recreational activities, culture, lifestyle et Biological fluid intake and nutrition, rest, exercise, systems of the body such as nervous, hormonal, skin, blood, breathing

13 Mean age caregivers = 66.1 ± .88 Caregivers’ physical QoL ~ depressive state of impaired elderly Caregivers’ QoL ~ Care manager provide care Care manager support caregivers who provide continuing home care is important for caregivers’ HRQOL.

14 Persistence of traditional values and norms Geographical isolation
Rank order of the most important role functions for public health nurses (PHN) in the Long-Term Care Insurance (LTCI) program Role function % Facilitate health promotion and prevention of disease services 86 Establish standards and monitor needed services 60 Identify isolated elderly and their families 26 Become a care manager in the LTCI program 20 Disseminate knowledge about eligibility for the LTCI 9 Persistence of traditional values and norms Geographical isolation Increase in the number of elderly people who live alone or live with only their spouse, Decrease in the availability of family and neighbours The LTCI is an opportunity to empower the community and it gives nurses an opportunity to reconsider expanding and creating their roles in caring for elders and their caregivers in rural Japan.

15 ขั้นตอนการปฏิบัติงาน Care management
การคัดกรอง (Screening) ประเมิน (Assessment : ICF, TAI) จัดทำแผนการพยาบาลดูแล (Care plan) เตรียมงานตามแผนการพยาบาล และเริ่มปฏิบัติ (Implementation) กำกับการดูแล (Monitoring) ประเมิน แผนการพยาบาลดูแล (Evaluation) ทบทวน แผนการพยาบาลดูแล (Revising)

16 การประเมิน ร่างขั้นตอนการประเมินขั้นตอนการวางแผนการดูแล
ระบุอุปสรรคในการประเมินเพื่อให้มีประสิทธิภาพ มุ่งเน้นความต้องการแต่ละบุคคล สำรวจเกี่ยวกับการรักษา

17 จัดทำแผนการพยาบาลดูแล (Care plan)
สำรวจขั้นตอนจัดทำแผนการพยาบาลดูแล หารือเกี่ยวกับบทบาทของทีมสหสาขาวิชาชีพ ระบุอุปสรรคต่อการจัดทำแผนการพยาบาลดูแลพื่อให้มีประสิทธิภาพ ร่างความต้องการที่ต้องใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการปฏิบัติ

18 เตรียมงานตามแผนการพยาบาลดูแล และเริ่มปฏิบัติ (Implementation)
ระบุบทบาทของบุคคลในการดำเนินการตามแผนดูแล สะท้อนคิด (reflection) การปฏิบัติ ความรู้ และทักษะที่ต้องการในการปฏิบัติ ระบุความสำคัญของการบันทึกและการจัดเก็บ

19 กำกับการดูแล (Monitoring)
เยี่ยมติดตาม โทรศัพท์ ปัญหาอุปสรรคการปฏิบัติแผนการพยาบาลดูแล

20 ประเมิน แผนการพยาบาลดูแล (Evaluation)
ระบุความสำคัญของการประเมินกับทุกคนที่เกี่ยวข้อง ประเมินแลกเปลี่ยนความคิดเห็นในสหสาขาวิชาชีพ และภาครัฐ ส่วนที่เกี่ยวข้อง แลกเปลี่ยนความคิดเห็นเกี่ยวกับความรับผิดชอบและการ เสริมสร้างศักยภาพของทีมในการประเมินผล แผนการพยาบาล ดูแล

21 ทบทวนแก้ไข แผนการพยาบาลดูแล (Revising)
สรุปขั้นตอนแผนการพยาบาลดูแล ระบุส่วนที่สำคัญของการวางแผนการดูแล แลกเปลี่ยนความคิดเห็นเกี่ยวกับความรู้และทักษะ ให้คำแนะนำในการแผนการพยาบาลดูแล ในอนาคต SWOT

22 Screening Monitoring Revising

23 การสะท้อนคิด (Reflection)
กระบวนการคิดไตร่ตรองทบทวน (Reflective Thinking) พิจารณาสิ่งต่างๆอย่างรอบคอบโดยใช้สติและมีสมาธิ เป็นวิธีการที่ทำให้บุคคลได้ทบทวนและสะท้อนการกระทำของตน (Reflective Practice) ช่วยให้เกิดความเข้าใจและเกิดการเรียนรู้จากประสบการณ์ นำไปสู่การพัฒนาปรับปรุงตนเอง ปรับปรุงงาน และการแก้ปัญหาต่างๆได้้อย่าง มีประสิทธิภาพมากขึ้น

24

25 การสะท้อนคิด (Reflection)
การสะท้อนคิด มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดหรือเป็นส่วนหนึ่งของ กระบวนการคิดอย่างมีวิจารณญาณ (Critical Thinking) การสะท้อนคิดจากการปฏิบัติ (Reflective Practice or Reflection on Practice) จึงมีความส าคัญต่อ การคิดตัดสินใจแก้ปัญหาในสถานการณ์ ต่างๆที่เกี่ยวข้องกับผู้ รับบริการโดยจะช่วยให้เกิดทักษะในการ แก้ปัญหา โดยยึดผรู้ับบริการเป็นศูนย์กลาง

26 การสะท้อนคิด (Reflection)
การสะท้อนคิดสามารถทำได้หลายวิธี เช่น 1. การเขียนบนัทึก (Memo Writing) 2. การสนทนา(Dialogue) 3. การวิเคราะห์ อุบัติการณ์ (Incident Analysis) 4. การอ่านงานเขียนอย่างพินจิพิเคราะห์ (Reading With Reflection) 5. การเขียนบัตรคำ (Talking Cards/ Index Cards) 6. การเขียนแผนผงัความคิด (Reflection Mapping) 7. การวิเคราะห์ กระบวนการตัดสินใจ (Decision-Making Analysis) 8. การสนทนาโต๊ะกลม (Reflection Roundtables) กระบวนการกลุ่มแบบหมวกหกใบ

27 การสะท้อนคิด (Reflection)
การอธิบายประสบการณ์ที่ได้จากการดูแลผู้สูงอายุ การบรรยายความรู้สึกที่เกิดขึ้น จากการดูแลผู้สูงอายุ อธิบายเหตุผลของการกระทำหรือความรู้สึก การวิเคราะห์เชื่อมโยงประสบการณ์กับองค์ความรู้ที่ผ่านมาและการเรียน ในภาคทฤษฎี การสรุปประสบการณ์เรียนรู้และวางแผนนำ ความรู้ไปใช้ในอนาคต

28 การสะท้อนคิด (Reflection)
EVENT model Evaluate Visualize Evidence Notify What happen How to improve practice For improvement The client and caregiver Take all above to team Evaluate Visualize Evidence Notify ไม่เคลื่อนไหว ออกกำลังกาย มีปัญหาปวดข้อเข่า จัดการความปวด การใช้ยา และไม่ใช้ยา อธิบายแจ้งผู้ป่วยและผู้ดูแล Take all above to team

29 Care manager support is only effective for female caregivers living with elderly relatives.
Ineffective or works poorly for female caregivers living separately and male caregivers living with elderly relatives. Information giving’ by care managers may not have fit the needs of family caregivers. Memory and behavior problems’ significantly affected the burden of females living with elderly relatives. Information provided by care managers did not affect the burden of female caregivers living with elderly relatives. Care managers do not currently function sufficiently as a source of social support for family caregivers under the LTCI.

30 การดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Long Term Care; LTC)
Healing need ศักยภาพสูงสุดของร่างกาย จิตใจ อารมณ์สังคม จิตวิญญาณรับรู้ค้นพบตัวเองผ่านการเจ็บป่วยเแสวงหาความหมายชีวิต Treatment of stable conditions Rehabilitative therapies Assistance with activities of daily living Improvement of physical, emotional, mental and social function and well being Provision of highest possible quality of life Holistic needs harmony of mind, body, and spirit ป้องกันความผิดปกติ ภาวะแทรกซ้อน ส่งเสริมการดูแลตนเอง การออกกำลังกาย สิทธิส่วนบุคคล ความสามารถในการตัดสินใจ เชื่อมโยงชุมชนทั้งภายในและนอกเพื่ออำนวยความสะดวก Basic needs ความพึงพอใจของความต้องการด้านร่างกาย ฟื้นฟูหรือการรักษาสภาพของสุขภาพร่างกายและจิตใจ ความปลอดภัยของสภาพแวดล้อม การรักษา ข้อมูลเพื่อการตัดสินใจ

31 ปัญหาที่พบบ่อยในผู้ป่วย Long Term Care
Delirium Nutrition status Cognitive loss/ dementia 12. Feeding tube Visual function Dehydration / fluid maintenance Communication Dental care ADL pressure ulcer Urinary incontinence Psychotropic drug use Psychosocial well –being Physical Restraints Mood status Pain Activities Fall

32 Service to assist Community –based Individual
Adult day service Care and case management Financial aid Food Home monitoring Housing Social support and activities Telephone reassurance Transportation

33

34

35 ผู้จัดการพยาบาลดูแลผู้สูงอายุ
สามารถประเมินสถานการณ์ผู้สูงอายุภายในพื้นที่รับผิดชอบของตนได้ มีผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงจำนวนเท่าไร ขาดการเข้าถึงบริการมากน้อยแค่ไหน ต้องจัดบริการลงไปช่วยดูแลผู้สูงอายุแต่ละคนอย่างไร ดำเนินการตรวจคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุในพื้นที่ ดำเนินการดูแลสุขภาพของคนวัยชราเหล่านั้นต่อได้อย่างไร ด้วยระบบ Care Management เพื่อให้มีสุขภาพที่ดีขึ้น เข้าถึงบริการมากขึ้น และไม่มีภาวะแทรกซ้อน

36 แบ่งกลุ่ม ๆละ 10 คน วิเคราะห์โครงสร้างของโครงสร้างของ Care Management
Reflection เพื่อข้ามผ่านปัญหาและอุปสรรคของ Care Management ในพื้นที่ นำเสนอรายกลุ่ม

37 โครงสร้างของ Care Management
Care Manager ผู้ใช้ประโยชน์ ประสานงาน /จัดสรร ขอคำปรึกษา/ ขอความช่วยเหลือ สนับสนุน ทรัพยากรสังคม ค้นหา /พัฒนา

38 Thank you