C3THER 27/1/58

Case Case 1 ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 53 ปี admit 9/1/58

Case 1

Case 1 ผู้ป่วยชายหญิงอายุ 53 ปี U/D HTN Admit 9/1/58 CC : ผื่นแดงลอกทั่วตัว 1 wk PTA PI : known case severe pemphigus vulgaris Dx ปี 50 skin biopsy: suprabasal separation with acantholytic cell, DIF +IgG, C3 intercellular admit ล่าสุด 3-11/11/57 นัดมารับยา IVIg cycle ที่ 4 แต่ระหว่างให้ยา IVIg พบว่า EKG มี PVC จึงหยุดให้ยา IVIg ต่อ เมื่อ 17/12/57 on pred(5) 2x3, Endoxan 2x1 (off Aza)

Case 1 PI : 1 wk PTA มีไข้ แผลแดงลอกทั่วตัว ขาแดงเป็นหนอง อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อย หายใจหอบเหนื่อย ไปรพ ราชวิถี นอนที่ ER 1 วัน ไม่มีเตียง จึงย้ายมารักษาต่อ PH : แพ้ยา dicloxacillin

Physical examination vital signs : BT = 36 0C PR = 120/min RR = 20 /min BP = 147/81 mmHg GA : A 53-year-old Thai woman, good consciousness Skin : generalized multiple crusted eroded scaly erythematous plaques on face, trunk and extremities Nail: no subungual hyperkeratosis Scalp: as above Oral: whitish patches on buccal mucosa

Physical examination Lungs : clear Heart : normal S1S2, no murmur Abdomen : soft, not tender Neuro : E4V5M6, pupils 3 mmRTLBE, motor gr V all

9/1/58

Problem list Severe Pemphigus vulgaris with R/O sepsis U/D HTN

Investigations CBC : Hb 11.1 Hct 33.3 WBC 17,200 N 69 L 12 plt 363,000 BUN 7.06 Cr 0.53 Na 130 K 3.87 Cl 103 CO2 23.9 Ca 9.1 Mg 1.74 PO4 2.42 BS 128 LFT : TP 5.14 alb 1.88 glob 3.26 TB 0.24 DB 0.16 AST 25 ALT 12 ALP 48

Investigations Pus G/S pus eye : numerous gram positive cocci pus buttock : numerous gram positive bacilli Tzanck’s smear : numerous acantholytic cell, no multinucleated giant cell KOH buccal mucosa : psedohyphae with budding yeast cells

Treatment Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr IV ATB : Amikin, Clindamycin IV fluid Clotrimazole troche Topical steroid Emollient Dressing wound

Progression 13/1/58 S : มีไข้ต่ำๆ ผื่นแดงลอกตามร่างกาย มีตุ่มหนองขึ้นบริเวณไหล่ขวา O : PE - V/S : BT 37.8 C, PR 108, RR 20, BP 146/88 - GA : good consciousness - skin : generalized crusted eroded erythematous plaques on scalp, trunk and extremities lab - Tzanck smear : numerous multinucleated giant cell - HSV Ab IgG : over 1:2560 HSV Ab IgM : neg

Progression 13/1/58 A+P : 1.Pemphigus vulgaris with sepsis - Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr - continue IV ATB 2.Eczema herpeticum - Acyclovir 5oo mg IV q 8 hr 3.U/D HTN

Case 2

Case 2 ผู้ป่วยชายไทยอายุ 44 ปี Admit 7/1/58 CC : ตุ่มน้ำทั่วตัว 3 เดือน PTA PI : 3 เดือน PTA มีตุ่มน้ำใสขึ้นทั่วตัว มีแผลในปาก ไม่มีไข้ ปฏิเสธการ รับประทานยาก่อนมีผื่นขึ้น ไปรักษาที่รพ ประจวบคีรีขันธ์ admit 29/12/57-6/1/58 Dx pemphigus vulgaris (ยังไม่เคยทำ skin biopsy) ได้ prednisolone(5) 2x3 PO (31/12/57-1/1/58) ต่อมาได้เพิ่มยาเป็น pred(5) 5x2 PO (2/1/58) อาการไม่ดีขึ้น จึงย้ายมารักษาต่อที่สถาบันโรคผิวหนัง

Physical examination V/S : BT 37.2 C, PR 108/min, RR 2o/min, BP 145/80 mmHg Skin : multiple discrete flaccid bullae with crusted eroded erythematous plaques on trunk and extremities (BSA 30%) Nail: no distal onycholysis Scalp: as above Oral: multiple whitish macules and patches on buccal mucosa and soft palate

Physical examination HEENT : not injected pharynx, tonsils LN : no lymphadenopathy Lungs : no adventitious sound Heart : normal S1 S2, no murmur Abd : Soft, not tender Ext : no deformities Neuro : E4V5M6, motor gr V all

7/1/58

Problem list Pemphigus vulgaris

Investigations CBC : Hb 16.1 Hct 46 WBC 11,000 N 46 L 35 plt 380,000 BUN 15.1 Cr 1.0 Na 137 K 3.94 Cl 97 CO2 36.9 LFT : alb 3.9 TB 0.58 DB 0.40 AST 38 ALT 104 ALP 76 UA : RBC 0-1, WBC 0-1 Pus G/S (face) : moderate gram positive cocci, gram positive bacilli, gram negative bacilli Tzanck smear (Rt.arm) : no multinucleated giant cell KOH (oral mucosa) : pseudohyphae, budding yeast cells

Treatment Prednisolone(5) 5*2 PO pc (1 MKD) Ceftriaxone 2 g IV OD Clotrimazole troche 1 tab อมในปาก 5 เวลา/วัน Topical steroid Emollient Dressing wound

Progression 13/1/58 S : มีไข้ ผื่นแดงลอกบริเวณลำตัว มีตุ่มหนองบริเวณใบหน้า O : - V/S : BT 38 C, PR 100/min, RR 20/min, BP 134/85 mmHg - skin : multiple eroded erythematous plaques on face, trunk, and extremities with some pustules on face - Tzanck smear : numerous multinucleated giant cell - HSV Ab IgG : over 1:2560 HSV Ab IgM : neg A+P : pemphigus vulgaris with secondary bacterial infection with eczema herpeticum - on pred(5) 5x2 PO pc , IV ATB, IV Acyclovir

Progression

Case 3

Case 3 ผู้ป่วยชายหญิงอายุ 72 ปี U/D HTN, DLP, anemia Admit 7/1/58 CC : ตุ่มน้ำตามร่างกาย 1 wk PTA PI : known case bullous pemphigoid ทำ skin biopsy (27/9/56) Dx : bullous pemphigoid ผล DIF +IgG, C3 at DEJ, IIF + 1:160 on nicotinic, tetracycline (17/10/56), off prednisolone (8/1/57) ขณะนี้มีตุ่มน้ำขึ้น 1-2 ตุ่ม/วัน ไม่ขาดยา มีหลานทำแผลให้ คันมาก แผลที่ขาไม่หาย ไม่มีไข้ ไม่ไอ ไม่หอบเหนื่อย

Physical examination vital signs : BT = 36 0C PR = 104/min RR = 20 /min BP = 142/80 mmHg GA : A 72-year-old Thai woman, good consciousness Skin : some tense bullae on abdomen, multiple erosive patches on both legs Nail: no subungual hyperkeratosis Scalp: normal Oral: normal

Physical examination Lungs : clear Heart : systolic ejection murmur Abdomen : soft, not tender Neuro : E4V5M6, pupils 3 mmRTLBE, motor gr V all

7/1/58

Problem list Bullous pemphigoid U/D HTN, DLP, anemia

Investigations CBC : Hb 9.3 Hct 28.6 WBC 16,000 N 55 L 22 plt 629,000 BUN 9.4 Cr 1.3 Na 131 K 3.88 Cl 99 CO2 26.7 BS 86 LFT : TP 7.8 alb 2.3 TB 0.24 DB 0.16 AST 39 ALT 26 ALP 185 Pus G/S pus Rt.leg : numerous gram positive cocci pus Lt.leg : moderate gram positive cocci

Treatment On Nicotinic 3x3, Tetracycline(250) 2x2 PO pc Topical steroid Emollient Dressing wound

Progression 16/1/58 S : ไม่มีไข้ แผลแห้งลอกบริเวณขา คันตามร่างกาย มีตุ่มหนองบวมบริเวณใบหน้า O : - V/S : BT 36.1 C, PR 84/min, RR 20/min, BP 132/62 mmHg - skin : multiple erosion patches on both legs and pustules on face - Tzanck smear : moderate multinucleated giant cell - HSV Ab IgG : over 1:2560 HSV Ab IgM : neg A+P : 1.Bullous pemphigoid with eczema herpeticum - on nicotinic 3x3, tetracycline 2x2, pred(5) 3x1 - IV Acyclovir

Progression

Eczema herpeticum Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007 Jan-Feb;73(1):33-5.

Eczema herpeticum Kaposi's varicelliform eruption (KVE) is a distinct cutaneous eruption caused by herpes simplex virus (HSV) Type 1 and Type 2 and rarely by coxsackie A16 virus and vaccinia virus over a preexisting dermatosis

Eczema herpeticum The most common predisposing condition for KVE is atopic dermatitis Pemphigus Psoriasis Chronic benign familial pemphigus Darier's disease Allergic contact dermatitis Seborrhoeic dermatitis Neurodermatitis Pityriasis rubra pilaris Ichthyosis vulgaris Rosacea Facial tacrolimus treatment After laser resurfacing

Eczema herpeticum monomorphic, umblicated, grouped vesiculopustular lesions on the face, particularly around the eyes, neck, axillae, chest and upper extremities

Eczema herpeticum The incubation period is usually between 3 to 10 days The eruption is usually accompanied by fever and regional lymphadenopathy The lesions heal with minimal scarring in 2 to 6 weeks Secondary bacterial infection, viremia and multiorgan involvement are the important causes for mortality Ocular complications like blepharitis, conjunctivitis, keratitis, uveitis and loss of vision can also occur

Eczema herpeticum Kaposi's varicelliform eruption is diagnosed mostly clinically and investigations like Tzanck smear and HSV serology are only supportive The polymerase chain reaction of the blister fluid for HSV is confirmatory

Eczema herpeticum Herpes simplex virus (HSV) is an ever-present hazard to patients with skin diseases with compromised barrier function The virus can remain viable in the environment, over the skin surface for two hours, on door handles and taps for two to six hours and for 72 h over gauze pieces and swabs and also in the hospital dust for about two weeks

Eczema herpeticum According to the normal hospital standards the floor area for 20 inpatients should be 120 square meters and inter-bed distance should be 1.2 meters low standards of personal hygiene and noncompliance regarding hand washing by the doctors and paramedical staff were also contributory factors Though HSV spreads as droplet infection or by direct contact

Eczema herpeticum KVE can present as mini-outbreak in dermatology wards resulting in life-threatening nosocomial infections Hence to prevent such life-threatening infections basic infrastructure facilities like adequate bed-spacing, barrier nursing, hand washing of hospital staff should be strictly followed in all dermatology wards

C3THER

Care ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมหรือไม่ ตั้งแต่การประเมิน การวินิจฉัย การรักษาพยาบาล และป้องกันความเสี่ยง

Communication ผู้ป่วยและญาติได้รับข้อมูลที่จำเป็น และเป็นที่เข้าใจหรือไม่

Continuity ผู้ป่วยและญาติได้รับการเตรียมตัวเพื่อการดูแลที่ต่อเนื่องเมื่อกลับบ้านหรือไม่

Team มีการนำสหสาขาวิชาชีพอื่นเข้าร่วมดูแลหรือไม่

Human resource ทีมงานมีความรู้และทักษะเพียงพอในการดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างมีคุณภาพหรือไม่

Environmental and Equipment ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม ปลอดภัย สะดวก สบายหรือไม่ และมีเครื่องมือที่จำเป็นและพร้อมใช้งานในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่

Record บันทึกเวชระเบียนของผู้ป่วยรายนี้สมบูรณ์หรือไม่

C3THER Care Communication Continuity Team Human resource Environmental and Equipment Record

Thank you for your attention