Interhospital Conference Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Chiang Mai University

Identification Data Chief Complaint ผู้ป่วยเด็กทารกเพศชาย อายุ 2 เดือน ภูมิลำเนา อ.แม่ลาน้อย จ.แม่ฮ่องสอน ผู้ป่วยมีไข้และงอแงมากขึ้น 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล Chief Complaint

Present Illness 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยไปรับวัคซีน DPT1-HBV2 และ OPV1 เย็นวันนั้นผู้ป่วยมีไข้สูง งอแง ตัวลาย มีอาการตาค้างมองขึ้นบนประมาณ 1 นาที ผู้ป่วยไม่มีอาการเกร็งกระตุก ไม่มีอาการปัสสาวะอุจจาระราด หลังจากหยุดเกร็งผู้ป่วยซึมลง มารดาได้พาไปตรวจที่โรงพยาบาลชุมชน ผู้ป่วยได้รับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 1 สัปดาห์ แพทย์วินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หลังจากอาการดีขึ้น ผู้ป่วยกลับบ้านได้

Present Illness 4 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีไข้ ถ่ายเหลวเป็นน้ำสีเหลืองครั้งละไม่มาก มีฟองปน ไม่มีมูกเลือด วันละ 4-5 ครั้ง และผู้ป่วยงอแงมากขึ้น มารดาได้พาไปตรวจที่โรงพยาบาลชุมชน แพทย์ตรวจร่างกายพบ V/S: BT 39.5 °C, BP couldn’t be measured, RR 50-60 breaths/min, PR 180 beats/min (weak) GA: a male infant looked pale and mottling

Present Illness แพทย์ได้ให้ fluid resuscitation และวินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ผู้ป่วยได้รับ Cefotaxime 300 mg/kg/day ผลการตรวจทาง arterial blood gas พบ pH 6.727, PaCO2 18.1 mmHg, PaO2 168.2 mmHg, HCO3- 2.2 mEq/L, BE -29.3, DTX 211 mg% แพทย์ได้ให้ 7.5% NaHCO3 IV 2 ครั้ง แล้วส่งตัวไปยังโรงพยาบาลศูนย์

Present Illness PE: BT 38 °C, BP 93/57 mmHg, RR 52 breaths/min, PR 152 beats/min, lungs wheezing both lungs, liver 2.5 cm below RCM, spleen couldn’t be palpated LP: CSF sugar 138/295 mg/dL, protein 64.8 mg/dL, CSF culture no growth Hemoculture: coagulase-neg Staphylococci 1 specimen, urine culture no growth

Present Illness ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์ 4 วัน โดยแพทย์วินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด โดยให้ Cefotaxime 300 mg/kg/day ต่อ, IV fluid, PRC transfusion 1 ครั้ง, 7.5% NaHCO3 อีก 2 ครั้ง อาการยังไม่ดีขึ้นจึงส่งตัวมาโรงพยาบาลมหาราช

Past History บุตรคนแรก Antenatal period: มารดาฝากครรภ์ ผลการตรวจเลือดคัดกรองปกติดี ไม่มีโรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ Perinatal and neonatal period: มารดาคลอดครบกำหนดอายุครรภ์ 37+5 สัปดาห์ ด้วยวิธีการ cesarean section เนื่องจากมีภาวะ cephalopelvic disproportion (CPD) Apgar 8, 10 ที่ 1 และ 5 นาทีตามลำดับ น้ำหนักแรกเกิด 3,067 กรัม

Family History พ่อแม่สุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีคนอื่นในครอบครัวมีอาการเหมือนผู้ป่วย

Physical Examination GA: A male infant, active, BW 4.91 kg (P50), Lt 58.5 cm (P50-75), OFC 36.5 cm (P25-50) V/S: BT 36.7 °C, BP 106/58 mmHg, RR 48 breaths/min, PR 118 beats/min HEENT: no pale conjunctivae, no icteric sclerae, anterior fontanelle 1X1 cm not tensed, posterior fontanelle finger tip , no enlarged tonsil, no injected pharynx, tympanic membrane intact both sides

Physical Examination Heart: regular rhythm, normal S1 and S2, no murmur Lungs: clear and equal breath sound Abdomen: mild distension, active bowel sound, soft, no mass, liver 2 cm below right costal margin, liver span 7 cm, spleen can’t be palpated Extremities: no deformity, no edema

Physical Examination Skin: no rash Neurological examination: motor power grade V all extremities, deep tendon reflex 2+ all area, pupil 3 mm RTL BE, no facial palsy

Problem List Recurrent sepsis Metabolic acidosis History of consangunity

Problem List A 2-month male infant with History of sepsis - Postive hemoculture for coagulase-neg Staphylococci 1 specimen, hypotension, mottling Suspect a seizure episode Acidosis Hepatomegaly

Family History I II III IV

Problem List A 2-month male infant with History of sepsis - Postive hemoculture for coagulase-neg Staphylococci 1 specimen, hypotension, mottling Acidosis Hepatomegaly History of consanguinity

Differential Diagnoses

Investigation Like Like Like Like Like Like Like Like Like

Complete Blood Count Hb 10.3 g/dL, Hct 34.2%, WBC 5,100 cells/mm3, Neutrophils 14%, eosinophils 4%, basophils 1%, lymphocytes 74%, monocytes 6%, Platelets 181,000/mm3 RBC 4X106 cells/mm3 MCV 86 fL, MCH 26.2 pg, MCHC 30.3 g/dL, RDW 14.2%

Peripheral Blood Smear Normochromic normocytic RBC Normal number of WBC, lymphocyte predominate, no blast seen Normal platelet count, normal size and staining of platelets

Blood Chemistry BUN 4 mg/dL, Cr 0.5 mg/dL, Na 141 mmol/L, K 5 mmol/L, Cl 107 mmol/L, HCO3- 18 mmol/L, Glucose 20 mg/dL (non-fasting) Ca 9.7 mg/dL, P 3.8 mg/dL, Mg 2.09 mg/dL

Liver Function Test Total protein 6.3 g/dL, albumin 3.6 g/dL, globulin 2.7 g/dL, ALP 375 U/L, Cholesterol 172 mg/dL, AST 216 U/L, ALT 55 U/L, Total bilirubin 0.81 mg/dL, direct bilirubin 0.23 mg/dL

Bone Marrow Examination

Bone Marrow Examination

Bone Marrow Examination Normal cellularity, normal megakaryocytic, myeloid and erythroid series, M:E = 5:1, decreased segmented form, blast < 5% Impression: decreased segmented form

Capillary Blood Gas pH 7.428, pO2 63 mmHg, O2sat 92.7%, pCO2 30.4 mmHg, HCO3- 20.3 mmol/L, BE -2.5

Other Laboratory Test Blood ammonia 212 micromol/L (18-74), Blood lactate 7.34 mmol/L (1.1-2.3), Triglyceride 670 mg/dL (< 200)

Liver Biopsy Severe PAS (+, glycogen material)/PAS with diastase (+, digested) Consistent with glycogen storage disease (GSD)

Liver Biopsy H&E X 160

Liver Biopsy H&E X 160 PAS X 160 PAS with Diastase X 160

Culture Results Hemoculture: no growth X 2 specimens Stool culture: no Salmonella and Shigella

Neutropenia in Children Definition - Absolute neutrophil count (ANC) < 1,000/mm3 in infants - ANC < 1,500/mm3 in children and adolescents Lanzkowsky Manaul of Pediatric Hematology and Oncology, 5th ed.

Evaluation of Patients with Neutropenia History and physical examination emphasis on Related phenotypic abnormalities Determination of bacterial infection is present Evaluation of lymphadenopathy, hepatosplenomegaly and any other sign of an underlying associated chronic illness A history of recent infection and drug exposure Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 7th ed.

Yes Acidosis, Hypoglycemia No hepatomegaly Hepatomegaly Lanzkowsky Manaul of Pediatric Hematology and Oncology, 5th ed. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Characteristic odor Glycogen storage disease Ib Yes No Methymalonic acidemia Proprionic acidemia Isovaleric acidemia Maple syrup urine disease

GSD Type I Von Gierke disease Rare inherited diseases resulting from a defect in the glucose-6-phosphatase (G6Pase) system - GSD type Ia; defect of Glucose-6-phosphatase alpha (G6PC) - GSD type Ib; defect of Glucose-6-phosphate translocase (G6PT) Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Froissart R, et al. OJRD. 2011.

GSD Type I Chou JY, et al. Nature Reviews Endocrinology. 2010.

GSD Type I Annual incidence of around 1/100,000 births Autosomal recessive inheritance The risk of recurrence is 25% at each pregnancy. Froissart R, et al. OJRD. 2011. Segel GB, Halterman JS, Pediatr Rev. 2008.

GSD Type Ib Main diagnostic criteria Hepatomegaly (around 3 months of age) Fast-induced hypoglycemia Hyperlactacidemia Hyperlipidemia Neutropenia Froissart R, et al. OJRD. 2011.

Neutropenia in GSD Type Ib Unknown mechanism Not to be due to defect in bone marrow production Also abnormal neutrophils and/or monocytes functions - Decrease in respiratory burst and motility in response to stimuli - Recurrent infections, mucosal ulcerations and inflammatory bowel diseases (70% of adulthood) Froissart R, et al. OJRD. 2011.

GSD Type Ib Mutation in G6PT gene (SLC37A4) on chromosome 11 at 11q23 Over 160 patients reported worldwide, more than 81 mutations identified (40% missence mutation) Froissart R, et al. OJRD. 2011.

Treatment for GSD Type Ib Preventing hypoglycemia - Continuous nocturnal nasogastric drip feeding - Slow-absorption carbohydrates; uncooked starch G-CSF 5 mcg/kg/dose two to three weekly injection Liver transplantation in patients who are refractory to medical treatment, liver malignancy, multiple liver adenomas and liver failure Froissart R, et al. OJRD. 2011. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.

Progression Date 28/10/53 2/11/53 4/11/53 6/11/53 10/11/53 15/12/53 Hb 10.3 8.4 8.6 9.0 8.5 9.7 Hct 34.2 25.2 26.8 26.6 26.1 30.3 WBC 5,100 8,000 15,900 12,400 11,300 7,000 Platelets 181,000 245,000 268,000 241,000 215,000 279,000 Neutrophils 14 6 3 17 28.9 12.8 Lymphocytes 74 64 85 64.3 61.1 81 Monocytes 18 8 14.6 2.4 2.1 Eosinophils 4 2 3.3 ANC 714 640 477 2,108 3,266 896

Progression Continuous formula drip via nasogastric tube plus uncooked corn starch Genetic counseling Last follow up at age 1 year 6 month BW 10.5 Kg (P25-50), Ht 76 cm (P3) Hb 11.1 g/dL, Hct 34.4%, WBC 4,710 cells/mm3, Neutrophils 18.1% (ANC 853 cells/mm3), platelets 305,000/mm3

Progression Last follow up at age 1 year 6 month BW 10.5 Kg (P10), Ht 76 cm (P3) Hb 11.1 g/dL, Hct 34.4%, WBC 4,710 cells/mm3, Neutrophils 18.1% (ANC 853 cells/mm3), Platelets 305,000/mm3 Blood lactate 6.04 mmol/L (0.8-1.5), AST 68 U/L, ALT 32 U/L

Thank You For Your Attention